Sample Format of Sworn Statement (Question and Answer)

MALAYA AT KUSANG LOOB NA SALAYSAY NI (Name and address of the Affiant) NA

IBINIGAY SA PAGSISIYASAT NI (Name of the Investigator), DITO SA TANGGAPAN NG
Name and address of the Office, NGAYON IKA- (Month, Date and Year), SA GANAP NA IKA(Time) NG UMAGA/HAPON/GABI, SA HARAP NINA (Name of Witnesses-at least 2) , SA
PAMAMAGITAN NG MGA TANONG AT SAGOT.
(Ang nagsasalaysay ay pinahiwatigan o pinaalalahanan ng lahat ng kanyang mga karapatan
alinsunod sa itinatadhana ng ating Bagong Saligang Batas).
MGA TANONG AT SAGOT
01.
TANONG Ginoong/Ginang __________________, ikaw ba ay magsasabi ng
buong katotohanan at pawang katotohanan lamang sa pagsisiyasat
na ito?
SAGOT 02.

TANONG SAGOT

03.

TANONG SAGOT

04.

Ikaw ba ay handang magbigay ng iyong malaya at kusang loob na

salaysay?

T -

Maaari mo bang sabihin sa pagsisiyasat na ito ang iyong tunay na

pangalan at iba pang mapagkikilanlan sa iyong tunay na pagkatao?

Ano naman ang dahilan at ikaw ay naririto sa aming tanggapan at

nagbibigay ng iyong malaya at kusang loob na salaysay?

S 05.

T S -

Saan at kailan nangyari ang naturang insidente?

06.

T S -

Sinu-sino ang may kinalaman sa naganap na _______________?

07.

T S -

Paano naman nangyari ___________________?

08.

T S -

Kilala mo ba itong mga biktima?

09.

T -

Sa ikaliliwanag ng pagsisiyasat na ito, maaari mo bang isalaysay o sabihin

kung ano ang tunay na nangyari sa naganap na ____________?

S 10.

T S -

Sa iyong pagkakaalam, ilan sa mga _____________ ang may mga dalang

baril at anu-ano ang mga kalibre nito?

Pahina 2.
Karugtong ng malaya at kusang loob na
____________________________, ngayong ika-___ ng _____, 20___.

11.

T -

salaysay

ni

Bukod sa iyo, may mga alam ka bang mga tao na nakakita ng naturang
________________?

S 12.

T -

Ano naman ang iyong ginawa matapos mong masaksihan ang naturang
insidente?

S 13.

T S -

Kung muli mo silang makita at makaharap, makikilala mo ba ang mga ito?

14.

T -

Pansamantala ay wala na akong itatanong sa iyo, mayroon ka bang ibang

ibig idagdag o bawasan sa salaysay mong ito?

S 15.

T -

Ikaw ba ay tinakot, pinangakuan, o binigyan ng pabuya sa pagbibigay mo

ng salaysay na ito?

S 16.

T -

Handa mo bang lagdaan ang salaysay mong ito na binubuo ng (Number of

Pages) pahina?

S WAKAS NG SALAYSAY: (Date and Time)

__________________________
Nagsalaysay
SUBSCRIBED AND SWORN TO before me this (Date) at (Place)
_________________________
Administering Officer
CERTIFICATION
I HEREBY CERTIFY THAT I have personally examined the herein affiant under oath and
that I am fully satisfied that he/she voluntarily executed and understood his/her statement.
_________________________
Administering Officer