Borang KT 1/Pin98

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

KURSUS INDUKSI/MENGULANG UJIAN AKHIR
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
__________________________________________________
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI :
1. Nama :
2. No.KP : (Lama) :

(HURUF BESAR)
(Baru)

3. Jantina :

4. Bangsa :

5. Tarikh & Tempat Lahir :

*6. Status :

Bujang
Kahwin

8. Alamat Pejabat/Sekolah :

7. No. Tel :
10. No. Fail Peribadi :

9. Alamat Rumah :

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN :
1. Gelaran Jawatan :

2. Gred Jawatan

3. Tarikh Lantikan Tetap (Ke Skim Sekarang) :

4. No.Rujukan SPP :
5. Lantikan :

Biasa
KPSL

6. Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

*7. Kumpulan Perkhidmatan :

Pengurusan dan Profesional
Sokongan
Mahir/Separuh Mahir/Tidak Mahir
C. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN :
1. Nama Institusi Berkursus ( Maktab Perguruan / Universiti )

2. Kelulusan Perguruan (KPLI/Dip, Pendidikan/KPLD/Dip. pengurusan Msia)

D. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI

SEBELUM INI :
1. Tarikh : Dari

Hingga

2. Anjuran :
*3. Keputusan :

Lulus
Gagal
Belum Diketahui

*4. Jika gagal nyatakan Bahagian :

PSK (Untuk Kumpulan 1 sahaja.Sertakan salinan slip
UAK keputusan gagal)

Tarikh :
(Tandatangan Permohon)
* (Sila tandakan pada petak yang berkenaan)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Disokong sepenuhnya

Tandatangan
Ketua Jabatan :
Nama :
Tarikh :

Cop Jabatan :