Plasticidad neuronal funcional

S. Hernndez-Muela, F. Mulas, L. Mattos

FUNCTIONAL NEURONAL PLASTICITY
Summary. Introduction. Thanks to the contributions made by neuroscientific research and the clinical evidence regarding the
functional recovery of the central nervous system in the different motor, cognitive, linguistic and sensory spheres, we now know
more about how the brain is built and its modifications. This recovery is possible due to the plasticity of the brain, its capacity
to reorganise itself and to modify functions in order to adapt to both external and internal changes. This capacity is inherent to
brain cells and allows cortical circuits to be repaired, integrates other cortical areas to carry out modified functions and
responds to different disorders. It depends on genetic, neuronal and neurochemical factors and its limits can be manipulated
through clinical and pharmacological intervention. Development. The brains capacity to adapt itself to changes is crucial in
the development of the nervous system and has important repercussions on learning. The neuroanatomical, neurochemical and
functional changes that take place during the reorganisation made possible by plasticity will facilitate the recovery-acquisition
of the functions involved (adaptive plasticity) and may hinder the development of others (maladaptive plasticity). This
variability of the possible responses is related to the chronology of the lesion, the site that is affected, the state of the substrata
that can take on the function and the type of function that is altered. The mechanisms responsible for facilitating this plasticity
are different at any given time (fast and late plasticity), depending on the function that is altered, with expansion of the
somatotopic representations in the motor cortex adjacent to the damage, interhemispherical transfer of language or crossed
plasticity in the auditory or visual function. The neuropsychological pathology can appear linked to the lesion or secondary to
a maladaptive plasticity. Conclusions. Advancing in our knowledge of the intrinsic mechanisms of brain plasticity and synaptic
regulation will lead us to understand the recovery of damaged or lost functions in the brains of children with special needs, and
thus allow us to implement favourable clinical and pharmacological interventions. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68]
Key words. Brain plasticity. Crossed plasticity. Early attention. Fast plasticity. Functional recovery. Late plasticity. Maladaptive
plasticity. Neuropsychological pathology.

INTRODUCCIN: ENTENDIENDO LA ATENCIN

PRECOZ EN NIOS CON NECESIDADES ESPECIALES
La atencin temprana es un trmino general que describe los
programas de intervencin teraputica y educativa, a distintos
niveles, dirigidos a nios de 0 a 6 aos con problemas en su desarrollo, sus familias y entorno, destinados a prevenir o minimizar las posibles alteraciones o deficiencias ya existentes [1].
Surge en sus orgenes de la evidencia de que, a travs de la
generacin de un ambiente rico en estmulos de diverso tipo,
podemos intervenir positivamente en la adquisicin de funciones o capacidades que se han visto mermadas por problemas
acaecidos a lo largo del desarrollo o en problemas surgidos a lo
largo de la maduracin de las mismas. Desde la neurologa, el
Dr. Katona (Instituto Peditrico de Budapest) fundamenta lo
que denomina neurohabilitacin o rehabilitacin temprana
en la plasticidad del cerebro en los primeros meses de vida, en
base a la activacin y aprovechamiento funcional de todas las
estructuras del sistema nervioso central (SNC), que conserven
su funcionalidad normal e incluso de aquellas que presentan
funciones incompletas en relacin con el dao cerebral [2].
Los estmulos a utilizar (input) son diversos, y en la generacin de las respuestas (output) se consigue establecer o reforzar
circuitos neuronales que facilitan la adquisicin de funciones
cerebrales dificultadas por diversas lesiones o problemas. Las
lesiones tempranas de las estructuras nerviosas o la privacin de
la estimulacin sensorial procedente del ambiente pueden afecRecibido: 28.01.04. Aceptado: 13.02.04.
Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Valencia, Espaa.
Correspondencia: Dra. Sara Hernndez Muela. Instituto Valenciano de Neurologa Peditrica (INVANEP). Artes Grficas, 23. E-46010 Valencia. E- mail:
sarahmuela@hotmail.com
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tar la maduracin neuropsicolgica, por lo que aprovechar la

plasticidad neuronal en estadios precoces es decisivo para optimizar el desarrollo posterior. As, la eficacia de los programas
de atencin temprana se basa, por una parte, en la precocidad de
la intervencin, y por otra, en la consecucin de un diagnstico
precoz de los problemas o patologas que van a derivar en patologa de neurodesarrollo posterior, y cuya presencia define las
poblaciones de riesgo subsidiarias de aplicacin de programas
de atencin temprana [3]. El diagnstico precoz permite iniciar
un trabajo de forma temprana y por tanto ms eficaz, puesto que
la capacidad de asimilar e integrar nuevas experiencias es mucho mayor en etapas precoces del desarrollo, gracias a la posibilidad de aumentar las interconexiones neuronales, en respuesta
a ambientes enriquecidos con estmulos debidamente programados. Por ello, la aplicacin de los programas de trabajo con
el nio de riesgo no es arbitraria, sino que cumple dos condiciones: es sistemtica, en cuanto a la adecuacin del programa a su
edad de desarrollo y a las expectativas reales que determinemos
para cada nio en particular, y es secuencial, puesto que cada
etapa superada es punto de apoyo necesario para iniciar la siguiente [4].
Los mecanismos por los cuales la intervencin temprana
ejerce su efecto, y las orientaciones tericas que sustentan su
aplicacin prctica, han venido clarificndose a travs de las
neurociencias y son recogidas por lo que se denomina neurologa evolutiva. Su comprensin pasa por conocer la anatoma
funcional del cerebro, su organizacin, la relacin entre las
diversas reas y niveles, y la naturaleza intrnseca de las respuestas generadas y cmo stas, siguiendo un programa de trabajo y estimulacin secuencial, son capaces de establecer cambios estables en la organizacin cerebral que permiten la adquisicin de funciones no desarrolladas o la maduracin de las
mismas. En los ltimos aos, las lneas experimentales de las

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Tabla I. Principios de organizacin funcional del sistema nervioso central.

Interconectividad
Intrahemisfrica: fibras arqueadas, fascculo longitudinal
superior e inferior, fibras en U
Interhemisfrica: cuerpo calloso, trgono, comisura blanca anterior
Centralizacin
Jerarqua neuroaxial
Lateralidad cerebral
Especializacin estructural y funcional
Organizacin topogrfica
Plasticidad cerebral

neurociencias, tanto en animales como en humanos, se han encaminado a desvelar los mecanismos por los cuales el cerebro
se va construyendo en un continuo en el tiempo, acomodndose
a las diferentes etapas de desarrollo, permitiendo el aprendizaje
y la recuperacin funcional tras lesiones de distinta naturaleza.
El anlisis de todos estos mecanismos de neuroplasticidad y
restauracin funcional como base neurobiolgica que apoya y
justifica la intervencin temprana, constituye el objetivo del
presente tema. Se ha demostrado ampliamente la eficacia de la
intervencin temprana en nios con necesidades especiales en
diversos mbitos: motor, lingstico, cognitivo, sensorial [3].
En general, y bsicamente, los mecanismos responsables de los
fenmenos plsticos para las diferentes funciones y en las distintas reas del crtex motor, somestsico y las redes relacionadas con la cognicin y el lenguaje, son los mismos. Sin embargo, existen investigaciones al respecto que inducen a pensar que
el fenmeno de plasticidad neuronal y reorganizacin funcional
es mucho ms complejo y muestra particularidades segn el
rea y funcin interesada.
ORGANIZACIN ANATMICA Y FUNCIONAL
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
A pesar de que el cerebro humano muestra una complejidad
anatmica considerable, los principios que rigen su funcionamiento son muy simples (Tabla I).
Todas las regiones sensoriales y motoras primarias del cerebro relacionadas desde un punto de vista funcional, se encuentran
conectadas por fibras de asociacin y comisurales. Las reas de
asociacin cortical estn directamente conectadas entre s, mientras que las reas corticales primarias se hallan conectadas entre
s indirectamente a travs de las reas de asociacin. Las reas
homlogas de ambos hemisferios se conectan a travs de fibras
interhemisfricas. Esta interconectividad cerebral permite una
interaccin constante dentro de cada hemisferio y entre ambos
hemisferios, y adecuar las respuestas de forma global y dinmica.
La capacidad para analizar y sintetizar mltiples fuentes de
informacin y generar respuestas diferentes ilustra la organizacin centralizada y la funcin del cerebro.
Existe una jerarqua en la organizacin neuroaxial de forma
que los segmentos inferiores llevan a cabo funciones especficas
sometidas al control y modulacin de estamentos superiores, de
modo que la complejidad del procesamiento de la informacin

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aumenta progresivamente a medida que el nivel llega a ser ms

ceflico. Desde la periferia pueden provocarse, con determinados estmulos, respuestas en niveles superiores que fuercen la
organizacin o la adquisicin de determinadas funciones.
La lateralidad cerebral se expresa en tres aspectos: simetra
anatmica, diferencias funcionales unilaterales (como la localizacin del lenguaje, el habla y el procesamiento analtico en el
hemisferio izquierdo, y las habilidades temporoespaciales, musicales y el repertorio emocional y humorstico, en el derecho) y
control sensoriomotor contralateral. Comprender la funcionalidad del cerebro en estos tres aspectos es bsico para entender
los procesos que tienen lugar en la reorganizacin del cerebro
tras una lesin.
La especializacin estructural y funcional es una caracterstica destacada de la organizacin cortical. Los sistemas sensitivos
y motores poseen clulas especializadas y distinguibles desde un
punto de vista funcional, y ello permite una mayor velocidad de
procesamiento de informacin y adecuacin de respuestas.
Las vas neuronales y sus proyecciones se someten a una
organizacin topogrfica, de forma que cada rea visual se proyecta de manera diferente sobre la corteza visual occipital a travs del tlamo. Las fibras que conducen la informacin visual
procedente de la retina retienen esta distinta informacin conforme progresan hacia el tronco cerebral, el tlamo y la corteza
visual, existiendo una continuidad en la representacin sobre la
corteza visual de reas adyacentes del campo visual que se
organizan en zonas con sensibilidad a una misma orientacin y
en forma de molinillo. La misma relacin existe entre un rea
definida de la corteza auditiva organizada en franjas de isofrecuencia y las clulas especficas de frecuencia de la cclea. Del
mismo modo, para la informacin somatosensorial se distribuyen mapas topogrficos o somatotpicos de las diferentes funciones en el rea motora primaria.
Por ltimo, el principio de organizacin que fundamenta la
aplicacin de programas de intervencin teraputica para la
recuperacin funcional es la plasticidad cerebral. Es la capacidad de reorganizar y modificar funciones, adaptndose a los
cambios externos e internos. La plasticidad inherente a las clulas cerebrales permite la reparacin de circuitos corticales, integra otras reas corticales para realizar funciones modificadas y
responde a diversas afecciones. La capacidad del cerebro de
adaptarse a los cambios tiene, adems, importantes implicaciones en el aprendizaje [5].
Las distintas manifestaciones observadas en los nios afectados por lesiones o patologas del SNC dependen de la organizacin anatmica y funcional del cerebro. Interesa analizar el
locus hemisfrico que permite reconocer la distribucin de las
funciones en diferentes reas corticales y especializacin de los
hemisferios; el lbulo afectado, que permite situar la lesin
segn las manifestaciones clnicas observadas, gracias a la organizacin funcional de los diferentes lbulos; la citoarquitectura
del rea involucrada, que nos lleva a suponer la afectacin de
reas sensoriales (capa granulosa), motoras (rea motora primaria) o asociativas; los circuitos cortos y largos a los que pertenece en cada lbulo y que modulan la sintomatologa presente en
cada caso, y por ltimo, la edad de aparicin del trastorno.
Ramn y Cajal, a principios del siglo XX, determin que el
dao estructural en el cerebro adulto era irreparable y derivara
necesariamente en dficit o secuelas neurolgicas, quedando
nicamente posibilidad de recuperacin en el cerebro del nio.
A pesar de que clsicamente se conceba un cerebro esttico e

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invariable, hoy sabemos que no es as y que la plasticidad cerebral ni siquiera se limita a la infancia o a edades tempranas,
como en principi se atribuy, sino que permanece incluso en la
edad adulta, aunque de forma ms limitada que en el nio, de
forma que algunos pacientes, en la prctica clnica, sorprenden
con recuperaciones funcionales espectaculares casi ad integrum. Las diferentes regiones cerebrales estn genticamente
determinadas para dedicarse a funciones especficas, pero en
concreto, en la corteza cerebral, esto es modulable a travs de la
experiencia y el aprendizaje diarios y puede modificarse en los
nios. Dado que la plasticidad es mayor en los primeros aos de
vida y disminuye gradualmente con la edad, el aprendizaje y la
recuperacin se vern potenciados si se proporcionan experiencias o estmulos precoces al individuo, lo cual nos introduce en
el concepto de perodo crtico para la plasticidad cerebral, que
se analizar ms adelante. Se considera edad temprana los primeros cuatro aos de vida, de forma que se acotan los lmites de
eficacia de intervencin de los programas de atencin temprana,
aunque hoy sabemos que no son lmites absolutos porque ya
hemos comentado que son reconocibles tambin en menor medida en el cerebro adulto. Sin embargo, especialmente en los
nios, las estructuras nerviosas en los primeros aos de vida se
encuentran en un proceso madurativo en el que continuamente
se establecen nuevas conexiones sinpticas y tiene lugar la mielinizacin creciente de sus estructuras, de modo que en respuesta a los estmulos procedentes de la experiencia, y mediante
procesos bioqumicos internos, va conformndose el cerebro
del nio. Durante este tiempo, y por dicho periodo crtico, los
circuitos de la corteza cerebral poseen gran capacidad de plasticidad y la ausencia de un adecuado aporte de estmulos y experiencias tiene importantes consecuencias funcionales futuras.
Ejemplos prcticos de este perodo ventana para la plasticidad
cerebral nos lo dan la ambliopa, el aprendizaje de una segunda
lengua y la adquisicin ms rpida de Braille en los nios ciegos congnitos o afectados por su ceguera en etapas tempranas.
Retomando la edad de aparicin del trastorno o de la lesin,
sabemos que los nios ms pequeos tienen mayores posibilidades de suplir funciones por plasticidad neuronal que los nios
ms mayores. Esto es particularmente cierto para el lenguaje y
los procesos sensoriales elementales. La capacidad de la plasticidad neuronal depender de la maduracin previa de la zona
funcional daada y del estado de los sustratos alternativos que
van a asumir dicha funcin. Dado que los trastornos funcionales
van a depender del estadio que se haya alcanzado en el momento en que se produzca la lesin, la cronologa de la lesin es fundamental a la hora de analizar las secuelas motoras, neurolingsticas, conductuales y neuropsicolgicas en general.
Los cambios neuroanatmicos, neuroqumicos y funcionales que acontecen durante la reorganizacin por plasticidad, en
algunos casos facilitarn la recuperacin-adquisicin de funciones afectadas (plasticidad fisiolgica o adaptativa) y en otras
ocasiones como consecuencia de esta reorganizacin, en pro de
algunas funciones, se dificultar el desarrollo de otras (plasticidad patolgica o maladaptativa). La capacidad plstica del cerebro es mayor en ambos sentidos en edades precoces. Dicha
situacin resulta favorable por tanto en estas edades, pero con la
posibilidad de que se generen circuitos anmalos con implicaciones clnicas futuras.
Los procesos mediante los cuales el cerebro del nio e incluso el cerebro adulto es capaz de repararse y reorganizarse
han sido motivo de investigacin en los ltimos aos y a pesar

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de que queda mucho por comprender, vamos aproximndonos

cada vez ms a los mecanismos intrnsecos que rigen el funcionamiento cerebral. A travs del conocimiento de los mecanismos que median la plasticidad neuronal y los que la limitan
dependiendo de la edad, podremos intervenir facilitando la plasticidad cortical con fines teraputicos [6].
Analizar desde esta perspectiva, con posibilidades reparadoras y adaptativas, la patologa compleja del neurodesarrollo,
intentando localizar en qu momento tiene lugar un determinante o desencadenante de estas enfermedades, no es tan sencillo
como reconocer el inicio de una epilepsia, el momento de un
infarto isqumico, una hipoxia perinatal o un traumatismo craneoenceflico. En el desarrollo, un nmero de cambios ocurren
al mismo tiempo y es imposible predecir la funcin de una sola
estructura en un determinado comportamiento. La maduracin
cerebral es un proceso caracterizado por innumerables y progresivas transformaciones que van desde la concepcin y gestacin, hasta completarse posteriormente. Si el cerebro del nio
normal se expresa en cada edad en relacin con el grado de
maduracin alcanzado, con unos patrones de conducta dados,
ante cualquier trastorno funcional o estructural va a expresarse
de forma diferente. Esta consideracin se extiende a toda la
patologa del neurodesarrollo [7].
En el neurodesarrollo se asiste a dos fases, cuyo potencial
inicial esta condicionado por factores genticos. En una primera fase, el comportamiento expresado no depende de la experiencia externa. Sin embargo posteriormente se inician situaciones especficas dependientes de la edad, en las cuales los estmulos aferentes juegan un papel primordial. Desde este punto
de vista, los nios con dao neurolgico prenatal o perinatal, los
nios afectados por parlisis cerebral infantil (PCI) o los nios
con trastornos del desarrollo en general van a expresar conductas estereotipadas, producto de un limitado repertorio de trabajo
dependiente de neuronas subcorticales, muy primarias. Estos
nios tambin tendrn problemas de procesamiento de la informacin sensorial, que llevan a problemas para seleccionar la
actividad neuronal eficiente. La intervencin precoz en estos
nios podra aumentar la capacidad de trabajo de las neuronas
primarias subcorticales, y conforme la edad aumenta, ante las
limitaciones de la plasticidad cerebral para recuperar la funcin
o habilidad, la intervencin va ms dirigida a adquirir capacidades compensatorias [8].
MECANISMOS DE PLASTICIDAD NEURONAL
La plasticidad de las estructuradas nerviosas es un hecho evidente y es la base terica que respalda la intervencin precoz
con programas de atencin temprana. Es evidente que muchos
nios afectados por patologas neurolgicas logran un desarrollo aceptable a pesar de la existencia de factores de riesgo y mal
pronstico asociados a su patologa. En muchas ocasiones, el
dao estructural apreciable en la neuroimagen o los resultados
de los tests predictivos iniciales no necesariamente se relacionan con el resultado y pronstico final. Existe evidencia acerca
de la influencia que sobre la plasticidad cerebral tiene la estimulacin, pero no se conoce exactamente qu ocurre en el cerebro
humano. Estn implicados en la plasticidad cerebral tanto factores externos (la calidad de la rehabilitacin y trabajo ofertados), como factores propios de la ecologa del nio (percepcin de su enfermedad y ambiente familiar que lo rodea, factores demogrficos, etc.) [9] .

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Tabla II. Resumen de los principales mecanismos descritos como implicados en el inicio y modulacin de los procesos de neuroplasticidad.
Seales procedentes de la gla daada
Excitotoxicidad mediada por glutamato
Disminucin del tono inhibidor gabrgico
Proliferacin de clulas madre remanentes
en el hipocampo y la zona periventricular
Sistema de fibras de proyeccin generalizada
Sistemas de neurotransmisin moduladores de plasticidad
NMDA estimulado por glutamato
GABA
Sistema colinrgico
Sistema serotoninrgico

Figura 1. Ejemplo de funcionamiento de sinapsis glutaminrgica. La activacin del receptor NMDA por la accin de dos molculas de glutamato
provoca la entrada de calcio al interior de la neurona postsinptica y la
salida de magnesio, responsable de la facilitacin de la expresin de protenas en la neurona postsinptica, necesaria para promover cambios
estructurales (expresin de receptores, desenmascaramiento o establecimiento de nuevas sinapsis, sprouting...). Esta accin es potenciada y
modulada por la accin de las neurotrofinas. As, la activacin de sinapsis
de forma mantenida y coherente es la base de la LTP y el mecanismo por
el que se promueven y favorecen cambios estructurales a travs del
mantenimiento de sinapsis preferentes, frente a la menor estimulacin
de otras sinapsis, base de la LDP.

Vamos a intentar analizar, a la luz de las ltimas investigaciones, cuatro puntos clave a la hora de entender cmo el cerebro se adapta y se reorganiza para permitir funcionalidad. Hablaremos de los mecanismos neuronales implicados en la plasticidad cerebral, el papel de los principales sistemas de neurotransmisin como mediadores de plasticidad, los factores que se
han implicado en el mantenimiento y cese de la plasticidad neuronal (Tabla I), delimitando el perodo crtico, y por ltimo, de
las tcnicas a travs de las cuales tenemos nocin de todos estos
acontecimientos.
Mecanismos neuronales
El tejido nervioso puede responder a la lesin de forma aguda
por mecanismos mediados por la reabsorcin del edema perilesional y del tejido necrtico, la mejora de la irrigacin local por

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apertura de circulacin colateral y el probable desenmascaramiento de sinapsis latentes que redunda en una mayor eficacia
sinptica. Sin embargo, la plasticidad a largo plazo, aquella que
implica cambios estructurales estables, depende de diversos
mecanismos como: la creacin de nuevas sinapsis por crecimiento y expresin de dendritas, encaminadas a ayudar a recuperar la funcin; la reorganizacin funcional en la propia zona
daada, cambiando la naturaleza de su funcin preprogramada
para facilitar un funcionamiento adecuado; y la participacin de
zonas vecinas o contralaterales para suplir la funcin por reorganizacin funcional del crtex, quiz mediante la desinhibicin de vas y circuitos redundantes.
La base fisiopatognica de esta recuperacin hay que buscarla en la capacidad de la gla daada para generar seales que
faciliten o inhiban el crecimiento axonal, el brote de colaterales
o sprouting, demostrado en el sistema nervioso perifrico y
tambin en la sustancia gris central, aunque limitado a distancias cortas (250 m), y en los procesos de proliferacin de clulas madre nerviosas remanentes en la zona subgranular del
hipocampo y las zonas ventricular y periventricular de los ventrculos laterales, adyacentes al ncleo estriado. Estas clulas
son capaces de responder al dao con capacidades migratorias y
reparadoras [10].
A su vez, el sistema de fibras de proyeccin generalizada,
que se ramifica enormemente y se distribuye por diversas regiones del cerebro, se relaciona con el mantenimiento de las sinapsis durante el neurodesarollo y tambin en el cerebro adulto. Se
ha demostrado la implicacin de la va serotoninrgica, y concretamente del receptor 5-HT2A, que se expresa en todas las
neuronas del crtex, en relacin con la formacin de nuevas
sinapsis y su mantenimiento. Estudios experimentales demuestran que, tras disminuir los niveles de serotonina y acetilcolina,
el nmero de sinapsis cay drsticamente en el hipocampo.
Modelos fisiopatognicos humanos de esta teora los encontramos en el cerebro del nio fenilcetonrico, con sndrome de
Down y autista, donde se supone que existe una reduccin en el
nmero de sinapsis. Sin pretender simplificar, en estas patologas, a las bases genticas preexistentes se aaden factores ambientales como la nutricin y el estrs.
Principales sistemas de neurotransmisin
en la plasticidad neuronal
Sistema N-metil-D-apartato (NMDA) receptor para glutamato: est implicado en los mecanismos de facilitacin intracortical y su inhibicin es capaz de bloquear la capacidad
plstica del crtex.
Sistema gabrgico (GABA): la inhibicin ejercida por el sistema GABA es vencida por los cambios neuroqumicos que
siguen a la lesin en los que est implicado el glutamato,
para dar paso a los cambios plsticos necesarios para la
recuperacin en la plasticidad rpida. A largo plazo, la disminucin del tono inhibidor mediado por GABA precede al
desenmascaramiento de sinapsis silentes y la consolidacin
de vas alternativas vecinas o contralaterales, para preservar
o suplir la funcin daada. Se tiene evidencia de que tanto la
privacin sensorial como la estimulacin ejercen cambios
en diferentes sentidos sobre la actividad gabrgica.
Sistema colinrgico (Ach): en relacin con el sistema glutaminrgico, desempea un papel en la morfognesis cortical.
Sistema serotoninrgico: implicado en la formacin y mantenimiento de nuevas sinapsis (5HT2A).

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Existe evidencia clnica y experimental

acerca de la facilitacin farmacolgica
de algunos de estos mecanismos, que actuaran modulando el nivel de excitabilidad de la corteza cerebral. En este sentido, los estimulantes inducen cambios neuroplsticos en la corteza, relacionados
con el aumento de noradrenalina tisular,
y la utilizacin de inhibidores del tono
gabrgico facilitan los mecanismos de
plasticidad neuronal [11].
Perodo crtico
Los ltimos estudios experimentales
han intentado correlacionar la actividad
de estos sistemas con el perodo crtico de
plasticidad neuronal y la facilitacin de
cambios estructurales en la corteza. Morales et al analizan estos aspectos en la
corteza visual y los extrapolan ante las
evidencias clnicas al resto de la corteza
cerebral. Estos estudios se basan en modelos animales, pero pueden servirnos
para establecer hiptesis de recuperacin funcional en humanos [7]. Se ha
destacado el papel de las neurotrofinas:
factor de crecimiento nervioso (NGF),
neurotrofina 3 (NT3) y factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF), como promotoras de la viabilidad y maduracin de las neuronas, pero tambin
como implicadas en la formacin de
2. Esquema representativo de las relaciones interneuronales en la sinapsis y su modulacin
nuevas dendritas y sinapsis y en el des- Figura
como base de neuroplasticidad. Mediante la seleccin de sinapsis preferentes por actividad neuroenmascaramiento de sinapsis silentes o nal (LTP), mediada por la accin glutaminrgica sobre el receptor NMDA, se facilitan cambios
regulacin de la eficacia sinptica. El estructurales, mediados por la sntesis proteica. La disminucin de la transmisin por otras vas
(LDP) modula vas de transmisin alternativas y disminuye el tono gabrgico (neurona gabrgica
BNDF acta como factor limitante du- sombreada) de inhibicin retrgrada y, consecuentemente, esto facilita los cambios secundarios al
rante el perodo crtico, pues las aferen- fortalecimiento de la va preferente.
cias preferentes promueven su liberacin en la corteza de forma dependiente
de actividad, con lo cual sus niveles seran bajos para estmu- rales por el mantenimiento de sinapsis preferentes [12] (Fig. 1).
los que llegan con posterioridad, constituyendo la base de la El mecanismo dependiente de NMDA une la experiencia sennaturaleza competitiva de la plasticidad. Por ello, la disponibi- sorial con la plasticidad neuronal durante el perodo crtico y
lidad de BNDF es baja durante el perodo crtico, intervinien- es extensible a otras modalidades como el aprendizaje, la medo en la seleccin de sinapsis preferentes, y aumenta una vez moria y el desarrollo en general.
El trmino del perodo crtico en este modelo podra depentranscurrido el mismo, dejando de ser factor limitante. A pesar
de estos conocimientos, el papel de las neurotrofinas en la der del apagamiento de LTP y LTD, adems de la maduracin de
plasticidad y el neurodesarrollo sigue suscitando lneas de in- la inhibicin gabrgica que coincide con este momento. En este
sentido, la experiencia clnica avala estas hiptesis porque la
vestigacin.
Las investigaciones atribuyen una importancia relevante a manipulacin que acelera o retrasa la inhibicin gabrgica afecla actividad del receptor NMDA en la regulacin y limitacin ta de forma paralela al perodo crtico, alterando la induccin de
de la plasticidad neuronal dependiente de uso o entrenamien- LTP y LTD. Se tiene evidencia de que en el adulto, mediante la
to, a travs de la modificacin de las sinapsis excitatorias glu- inhibicin de la regulacin gabrgica, se facilitan los cambios
taminrgicas. La consolidacin y el debilitamiento sinptico neuroplsticos, por lo que la posibilidad de recuperacin existe
que dan paso a la plasticidad se explican con el modelo de tambin pasado el perodo crtico, pero se encuentra restringida
long term potentiation (LTP) y long-term depression (LTD). por los mecanismos de inhibicin cortical (Fig. 2).
Otros factores han de tenerse en cuenta, como las aferencias
La induccin de estas formas de plasticidad depende de la
entrada de calcio intracelular mediada por la actividad del colinrgicas, adrenrgicas y serotoninrgicas, que modularan
glutmico sobre el receptor NMDA, responsable de la facilita- la reorganizacin de la corteza y adems, han dado pie a las
cin de la expresin de protenas sinpticas. As, detectando hiptesis sobre la influencia del estado conductual cuyo tono
transmisiones coherentes y mantenidas (deteccin de coinci- regula dichas sustancias, sobre la regulacin o la induccin de
dencias sinpticas), se promueven y favorecen cambios estructu- LTP y LDP, y con ello, la reorganizacin y plasticidad cortical.

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Por ltimo, experimentalmente, en ratas se han descrito genes implicados en la plasticidad estructural y el perodo crtico,
entre los que se encuentran genes del complejo mayor de histocompatibilidad y el CPG 15 (candidate plasticity gene 15), cuya
expresin coincide con el perodo crtico. Otros factores extraneuronales se han relacionado con el establecimiento del perodo crtico, como la maduracin de la matriz extracelular compuesta por proteoglicanos, que dificulta el crecimiento de nuevas
dendritas. En este sentido, el bloqueo de la funcin de los proteoglicanos condroitn-sulfato, muy abundantes en la matriz extracelular, ampliara el perodo crtico en animales adultos.
Mtodos de evidencia
La aplicacin de diversas tcnicas neurofisiolgicas ha permitido describir estas caractersticas reorganizativas que tienen lugar tanto en animales como en humanos. Entre ellas estn la
magnetoencefalografa (MEG) de gran resolucin temporoespacial al combinarla con neuroimagen por resonancia magntica (RM), sobretodo en la patologa de la cognicin, la resonancia magntica funcional (RMf), la tomografa por emisin de
positrones (PET) y de fotn nico (SPECT) y, por ltimo, la
estimulacin magntica transcraneal (TMS) [13].
Mediante estas tcnicas se ha podido ir construyendo mapas
de activacin cortical durante la realizacin de diversas funciones motoras, cognitivas, de integracin sensorial etc., que se
validan por contraste entre las diferentes tcnicas. Ello permite
explorar su funcionamiento en individuos normales y las variaciones que tienen lugar como consecuencia de los mecanismos
de plasticidad y adaptacin ante diferentes patologas, observando las transferencias de funciones entre diferentes reas
cerebrales o la expansin de los mapas somatotpicos de representacin de un dominio motor en la corteza motora o de la
zona responsable del procesamiento del lenguaje.
PLASTICIDAD NEURONAL: PARTICULARIDADES
EN LA RECUPERACIN FUNCIONAL
El patrn de reorganizacin cortical en la recuperacin funcional
de las diversas capacidades no es la misma, a pesar de que los mecanismos bsicos de plasticidad son compartidos por todo el crtex. Las peculiaridades en estos patrones sustentan las diferentes
modalidades de intervencin teraputica para las distintas deficiencias: motoras, lingsticas, sensoriales, neuropsicolgicas, etc.
Recuperacin motora
La estructura de la corteza cerebral est cambiando continuamente en respuesta a el entrenamiento, las adquisiciones conductuales y motoras.
La construccin de mapas funcionales de reas motoras con
TMS mediante la estimulacin de puntos sobre el cuero cabelludo para la activacin de un msculo determinado y su correlacin con los hallazgos en RMf y PET, ha posibilitado la comprensin de la forma en que la corteza motora y somatomotora
se adapta y cambia en respuesta a las lesiones y a la intervencin teraputica.
Varios estudios realizados sobre sujetos con hemipleja central (PCI hemipljica), demuestran que, en la recuperacin funcional a travs de la rehabilitacin, los mecanismos de plasticidad difieren dependiendo de la cronologa respecto a la lesin.
Pueden llevarse a cabo de dos formas: plasticidad rpida y plasticidad a largo plazo.

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Plasticidad de aparicin rpida

La plasticidad de aparicin rpida, a los pocos minutos tras la
lesin, se debe a cambios inducidos en la corteza motora, facilitados por el ejercicio (rehabilitacin), y se basa en el desenmascaramiento de sinapsis latentes que depende de la disminucin
del tono gabrgico. Diversos estudios demuestran que la plasticidad de las neuronas motoras del crtex tras una lesin experimental depende del tono inhibitorio modulador gabrgico en
estas neuronas, de forma que un aumento en el tono gabrgico
disminuira considerablemente la plasticidad inducida por la
prctica o ejercicio, mientras que una disminucin en la transmisin gabrgica se asocia a mayores cambios plsticos en la
corteza motora. [14]. Siguiendo esta misma lnea investigadora,
otros grupos encuentran que la disminucin de los niveles de
GABA en las neuronas de la corteza motora tras la lesin puede
demostrarse mediante RM con espectroscopia [15]. Esta disminucin de los niveles de GABA podra relacionarse con el principio de su cascada de sntesis a partir de glutamato y cido glutmico en las neuronas gabrgicas. Sin embargo, no hay variacin en los niveles de glutamato neuronal, por lo que su control
debe estar en otros puntos de su metabolismo. Concretamente
se ha relacionado con una rpida modulacin de la actividad de
la GABA transaminasa (GABAT), que cataboliza el GABA tras
su produccin a partir de glutamato y cido glutmico en los
terminales gabrgicos de las neuronas [16]. Tras el dao neurolgico se asiste a un aumento en la actividad GABAT, con la
consecuente disminucin de GABA, facilitndose as la plasticidad cerebral rpida dependiente del ejercicio.
Plasticidad tarda
En la modalidad de plasticidad tarda, donde se generan cambios permanentes en la corteza cerebral, los cambios comprenden mecanismos como potenciacin de sinapsis a largo plazo, la
regeneracion axonal y el sprouting [17]. En la mayora de ocasiones aparecen nuevas vas motoras que arrancan de la corteza
motora del hemisferio sano y se dirigen de forma ipsilateral al
hemicuerpo afectado, de forma que tiene lugar la recuperacin
funcional del hemicuerpo afectado, supongamos la mano. En
otro grupo menos numeroso de pacientes, los nuevos axones
corticoespinales procedentes de la corteza motora no daada se
proyectan errneamente de forma bilateral, produciendo una
menor recuperacin funcional con intensos movimientos en
espejo, como ejemplo de plasticidad maladaptativa. En slo un
pequeo grupo de pacientes no se encuentra respuesta, para lo
cual quedan distintas posibilidades: la rehabilitacin no es la
adecuada o fracasa, la edad del paciente limita la recuperacin,
o factores endgenos, como su base gentica, explican la variabilidad de respuesta y de pronstico que se observa en clnica.
El pronstico en cuanto a respuesta clnica podra adelantarse al
observar la respuesta electromiogrfica en la mano hemipljica
tras la estimulacin magntica del crtex contralateral: si est
ausente, la respuesta funcional ser pobre o el paciente presentar intensos movimientos en espejo, secundarios a plasticidad
aberrante de proyeccin bilateral [18,19].
En los pacientes hemiesferectomizados o con defectos hemisfricos congnitos, como los trastornos congnitos y las epilepsias graves patologas de inicio temprano en la infancia, el
patrn de plasticidad y recuperacin podra ser diferente que en
el adulto con accidentes isqumicos, por ejemplo. En este control unilateral por parte del hemisferio sano que aprende a manejar el funcionamiento motor de ambos hemicuerpos, la preco-

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cidad de la lesin facilita el aprendizaje de la funcin deficitaria

por otras reas alternativas con mayor calidad, dependiendo del
perodo crtico y de la eliminacin de la regin disfuncional, por
la existencia de vas ipsilaterales que empobreceran el pronstico funcional [20].
Recuperacin lingstica
Los estudios neurobiolgicos que aportan datos sobre las reas
correspondientes al lenguaje y su configuracin en un momento
determinado del neurodesarrollo nos han permitido ir conociendo y entendiendo cada vez mejor la funcin del lenguaje y su
comportamiento tras la lesin. Sabemos que nios de 4 aos de
edad tienen muy bien localizada la representacin del lenguaje,
en el hemisferio izquierdo, prcticamente igual que en el adulto.
Sin embargo, la corteza cerebral involucrada en las funciones
lingsticas tambin es sensible a la experiencia, de forma que
los locus relacionados con los procesos de lenguaje no son estables en el tiempo incluso en el adulto, y se expanden o contraen segn la experiencia y las necesidades. Inicialmente ocupan reas ms amplias en el crtex perisilviano, que van concentrndose conforme se alcanza la competencia en el lenguaje,
en base a una mayor complejidad y nivel de especializacin, de
forma que las reas perifricas que originariamente se relacionaron con el lenguaje retienen esta habilidad como capacidad
secundaria latente, capaz de suplir o completar la funcin lingstica en caso de lesin del rea primaria.
A este respecto, son interesantes los estudios sobre lateralizacin cerebral llevados a cabo en nios afsicos. Inicialmente, y en condiciones fisiolgicas, la especializacin del
lenguaje en un hemisferio u otro es igual de buena y tras una
lesin puede establecerse en el lado contralateral, con mayor
facilidad en el nio que en el adulto. Mediante la obtencin de
mapas funcionales cerebrales durante la realizacin de tareas
lingsticas, la demostracin de cmo es posible la trasferencia de las funciones del lenguaje al hemisferio derecho cuando
los circuitos de lenguaje, clsicamente localizados en el hemisferio izquierdo, se han daado durante la etapa prenatal
[21]. Con la maduracin cerebral, el lenguaje va establecindose gradualmente en el hemisferio izquierdo, hasta que en la
pubertad se alcanza el modelo adulto de lateralizacin. Si en
algn momento tiene lugar una lesin en el hemisferio izquierdo, la cronologa de la lesin la edad del nio cuando
tiene lugar el dao es la que marca el pronstico futuro, tanto en cuanto a funcin del lenguaje como a alteraciones neuropsicolgicas asociadas.
Ya hemos hablado de la existencia de una pronunciada plasticidad cerebral poslesional durante la maduracin posnatal del
cerebro. Las lesiones del hemisferio izquierdo se asociaran a
una mayor participacin de la normal actividad del hemisferio
derecho y de una atpica asimetra en las activaciones de la zona
perisilviana durante las actividades lingsticas, de forma ms
llamativa cuando la lesin tiene lugar en etapas precoces que
cuando sucede en etapas ms tardas en la vida. Estos postulados son demostrables por PET, ya que existe una diferencia en
los patrones de activacin por regiones implicadas en el lenguaje entre el grupo de pacientes con lesin temprana del hemisferio izquierdo y el grupo en el que se produce la lesin de forma
tarda. Es decir, las lesiones producidas de forma temprana desencadenan una reorganizacin ms profunda que incluye la
transferencia del lenguaje al hemisferio derecho; en lesiones
acontecidas ms tardamente, lo que tiene lugar es una reorgani-

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zacin cortical intrahemisfrica, sobre todo a costa de reas vecinas. Como resultado de la plasticidad cerebral ms pronunciada que sucede tras lesiones acontecidas en etapas tempranas, se
ha evidenciado un aumento en la activacin de regiones prefrontal, frontal inferior y parietal inferior, para el lenguaje expresivo, y regiones temporales inferior, temporal frontal y temporal superior, para el lenguaje receptivo [22]. Probablemente,
estas zonas corresponden a la amplia zona responsable de las
funciones relacionadas con el lenguaje en etapas precoces, que
con la maduracin y complejidad creciente de las conexiones
neuronales quedan libres en relacin con este tipo de tareas, pero conservan de forma latente esta capacidad.
Por tanto, una lesin temprana, acontecida antes del ao de
vida, lleva a una reorganizacin extensa tanto del hemisferio
derecho como del izquierdo. En esta amplia reorganizacin asistimos a una plasticidad adaptativa, pero tambin y como consecuencia del gran potencial del cerebro a una plasticidad patolgica o maladaptativa. La consecuencia de esta plasticidad patolgica es la disminucin tanto de las capacidades verbales como
de las no verbales, con mayor morbilidad neuropsicolgica. El
dao tardo, por encima del ao de edad, origina una reorganizacin ms limitada, ms organizada, con menos secuelas
secundarias. Sin embargo, estos fenmenos estn sujetos a una
amplia variabilidad de respuesta individual dependiente de factores demogrficos y clnicos (entre los que se encuentra la intervencin temprana), adems de la edad en el momento de la
lesin. Esta variabilidad de respuesta est influida adems por
factores hormonales, de forma que, como describi Galaburda
[23], los estrgenos protegeran frente a una plasticidad patolgica; los varones seran el grupo donde se observaran los mayores estragos neuropsicolgicos debido a este mecanismo maladaptativo de reorganizacin.
En conclusin, y al igual que ocurre en el crtex motor,
existe evidencia de plasticidad cerebral en las regiones responsables del lenguaje tras un dao neurolgico. Sin embargo, los
mecanismos de plasticidad pueden ser diferentes que en el caso
del dominio motor, siendo homotpico para el lenguaje y predominantemente no homotpico para el rea motora, aunque no
de forma exclusiva teniendo en cuenta la existencia de vas ipsilaterales. Estudios realizados con PET en nios y adolescentes
demuestran un mayor potencial para la reorganizacin interhemisferica homotpica (en el mismo hemisferio) en el caso del
lenguaje en relacin con el dominio motor. La reorganizacin
interhemisferica de funciones motoras es generalmente ms
limitada y propia de edades tempranas [24].
Recuperacin sensorial
Los cambios plsticos no se limitan nicamente a la corteza
motora, sino que tienen lugar en otros sistemas. Vamos a analizar qu ocurre cuando se lesionan las vas o la corteza cerebral
responsable de procesar la informacin sensorial, como la visin y la audicin involucradas en el acceso y la internalizacin
de la informacin procedente del medio, bsica para lograr un
desarrollo neurolgico y neuropsicolgico adecuados.
Capacidad auditiva
El principal determinante de la importancia de la audicin es que
supone la conexin con estmulos ambientales en forma de sonidos, cuyo procesamiento nos habilita para la comunicacin verbal. En este sentido, la capacidad auditiva es limitante para la
adquisicin del lenguaje verbal. Podemos hablar de que existe un

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NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

perodo auditivo critico para la adquisicin del lenguaje, que viene avalado por estudios realizados en nios sordos tras la aplicacin de implantes cocleares por el grupo de la Universidad de
Navarra. A este respecto, en cuanto a las dificultades del lenguaje secundarias a la existencia de un dficit sensorial por prdida
de audicin, es necesario considerar dos situaciones: la primera
de ellas, cuando la prdida de audicin tiene lugar de forma previa a la adquisicin del lenguaje, en etapas muy tempranas, y una
segunda situacin, cuando la prdida de audicin ocurre de forma posterior a la adquisicin del lenguaje. El estmulo auditivo
necesario para inducir plasticidad cerebral en la corteza auditiva
se obtiene a travs de los implantes cocleares. El implante de los
mismos tiene mayor inters si se realiza en etapas precoces y esto
se relaciona directamente con la plasticidad en la corteza auditiva
y con mayores posibilidades para la adquisicin del lenguaje.
Este procedimiento muestra mayor tasa de xito en el grupo de
nios en los que se aplica de forma temprana, incluso con mejores resultados que en el grupo de enfermos que perdieron la audicin despus de la adquisicin del lenguaje, y en los cuales la
rehabilitacin es ms dificultosa. Se establece que el perodo de
respuesta crtico para estimulacin auditiva con implante coclear
abarca los primeros 6 aos de vida, perodo fuera del cual es difcilmente recuperable la prdida de plasticidad neuronal [25].
Capacidad visual
La plasticidad de los campos visuales no se conoce bien, pero
estudios realizados recientemente arrojan luz sobre estos fenmenos.
Podemos hablar de dos situaciones: cuando la corteza visual
est daada por una lesin displsica o traumtica, y cuando, a
pesar de la indemnidad de la corteza occipital, por razones perifricas o centrales, no se desarrolla la visin.
Respecto a la primera situacin, estudios descriptivos demuestran el traslado de la funcin de la corteza visual a zonas
adyacentes a la corteza occipital, como regiones posteriores de
lbulos parietales y temporales, reconocible mediante obtencin de potenciales evocados visuales (p100) y RMf, en lesiones de la corteza visual [26].
Respecto a la segunda situacin cegueras perifricas, tumores de quiasma, etc., determinantes de una ceguera en etapas
muy tempranas, se ha demostrado la existencia de la modalidad
denominada plasticidad cruzada (cross-modal plasticity), que
aparece para incrementar o facilitar percepciones alternativas
compensatorias de dficit sensoriales. Estos cambios implican
mecanismos neuroplsticos en los que reas que procesan determinada informacin, aceptan, procesan y dan respuesta a otro
tipo de informacin procedente de otra modalidad sensorial.
Esto es exactamente lo que ocurre en la corteza occipital de
nios ciegos desde etapas tempranas, que facilita y a la vez es
consecuencia del aprendizaje de la lectura Braille, al ampliar y
variar la capacidad perceptiva del crtex occipital, en compensacin por la ausencia de visin. Se ha demostrado la expansin,
en el crtex somatosensorial, de la representacin del dedo ndice, fundamental en la lectura Braille [17].
El ensanchamiento de la representacin cortical del dedo
ndice puede deberse a dos mecanismos: el primero, por desenmascaramiento de conexiones silentes (aumento de eficacia sinptica), en la misma zona lesionada o deficitaria y adyacentes, y
el segundo, por plasticidad estructural, es decir, reorganizacin
permanente que dota de capacidades en principio no propias a un
rea determinada (plasticidad cruzada). La lectura Braille activa

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sobre esto existe evidencia por TMS regiones occipitales primarias y secundarias (conexiones intracorticales entre reas somestsicas y visuales), que pueden ser bloqueadas por pulsos
repetitivos mediante TMS, interrumpiendo la lectura Braille.
El grupo de Morales et al [6] plantea la discusin sobre si la
entrada de informacin de una determinada modalidad y, por
tanto, la activacin neuronal por la misma ejerce un papel permisivo o instructivo sobre la reorganizacin cortical. Si cumpliese un papel permisivo, aceptaramos que la actividad neuronal permite el mantenimiento de una determinada organizacin
neuronal, que est genticamente especificada; luego, la experiencia se requerira fundamentalmente para el mantenimiento
de dicha organizacin cortical. Sin embargo, si aceptamos un
papel instructivo, suponemos que la actividad neuronal mediada
por la experiencia contiene la informacin necesaria para especificar los patrones de conectividad y organizacin neuronal, de
forma que ser diferente dependiendo de la informacin que se
procese, sin limitacin en cuanto a predisposicin gentica. La
evidencia experimental se obtiene tras la eliminacin del ncleo
geniculado medial del tlamo (tlamo auditivo). La aferentizacin de la corteza auditiva se realiza ahora a travs de la vehiculizacin de estmulos visuales por el ncleo geniculado lateral
del tlamo (tlamo visual) a la corteza auditiva de ratas, y se
observa que esta corteza se organiza segn el patrn propio de
la corteza visual (en zonas con sensibilidad a una misma orientacin y en forma de molinillo, en contraste con la organizacin
en franjas de isofrecuencia propia de la corteza auditiva). ste
sera el modelo de plasticidad cruzada animal y se construye
sobre la base de considerar el papel instructivo de la experiencia
sensorial sobre el crtex.
Patologa neuropsicolgica
Podemos plantearnos el problema de la patologa neuropsicolgica desde dos puntos de vista y anlisis. El primero de ellos,
cuando la patologa neuropsicolgica aparece ntimamente ligada al dao neurolgico [27], ya sea en lesiones evidenciables (malformaciones cerebrales, displasias y defectos de migracin, epilepsias tempranas, cromosomopatas...) o en disfunciones cerebrales en las que no podemos demostrar una
alteracin por los mtodos de diagnstico actuales (trastornos
del espectro autista, trastornos del aprendizaje, trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad...). En segundo lugar,
debemos hablar de la patologa neuropsicolgica como morbilidad de la plasticidad neuronal, inherente al proceso de reorganizacin cortical en la recuperacin de funciones, que se
desarrolla de forma ms profunda y con mayores posibilidades funcionales e implicaciones neuropsicolgicas a la vez, en
los nios en edad temprana.
Respecto a la primera premisa, la problemtica neuropsicolgica aparece frecuentemente ligada a lesiones o enfermedades
que afectan al desarrollo del sistema nervioso, al neurodesarrollo, ya sean de causa determinada o no determinada.
En el caso de los trastornos generalizados del desarrollo, el
problema podra ser consecuencia de una sinaptognesis anormal o, como se ha venido a denominar, cableado neuronal errneo. Como ya hemos comentado, las sinapsis cambian de forma
constante, se establecen, se refuerzan y se mantienen, se modifican y, en algunos casos, desaparecen. Dado que la sinapsis es el
sustrato de la neurotransmisin qumica, la transferencia de
informacin en el cerebro depende de que los axones inerven sus
objetivos correctos. Una vez establecida la inervacin, el funcio-

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namiento cerebral correcto depende del mantenimiento de la sinapsis adecuada, proceso en el que tienen especial importancia la
experiencia y la aferencia de estmulos favorables.
Las terapias de intervencin precoz y la farmacologa pueden modificar la neurotransmisin y podran interactuar con la
plasticidad neuronal. Explotar la neuroqumica de la plasticidad
neuronal constituye un importante objetivo del desarrollo farmacolgico [12].
En el caso de la segunda premisa, conocemos que la plasticidad cerebral del cerebro inmaduro tras una lesin acaecida de
forma precoz puede conducir a serias consecuencias en el desarrollo posterior. En este sentido, la edad temprana en el
momento de la lesin determina mayores secuelas secundarias a
la misma plasticidad cerebral, sobre todo en el desarrollo neuropsicolgico, aparte de dficit focales segn el hemisferio daado que, en algunas ocasiones, pueden persistir como secuela
[28]. La plasticidad cerebral que facilita la recuperacin motora
muchas veces lleva asociados efectos deletreos, como las secuelas neuropsicolgicas, o somatosensoriales, como el miembro fantasma, en el caso de lesiones perifricas.
Puyuelo-Sanclemente ha analizado la patologa neuropsicolgica que presentaban los nios afectos de PCI. Dada la
variabilidad clnica del cuadro, las posibilidades de afectacin
y pronstico tambin son muy variables. Sin embargo, llama
la atencin que aparecen problemas de visin en un 30-40%
de casos, retraso mental o deterioro cognitivo de diferente grado hasta en un 70% con la limitacin de la heterogeneidad de
la muestra analizada, problemas de atencin y memoria cuya
incidencia no queda aclarada en la literatura mdica, y problemas de recepcin, procesamiento de la informacin, secuenciacin... Destacan dos datos: por un lado, la presencia de trastornos del lenguaje hasta en un 70-80%, tanto en la ejecucin
motora del mismo, claramente en relacin con la patologa,
como los relacionados con la funcin lingstica en s, trastornos stos ltimos que se incrementan con el tiempo. Y, por otro
lado, el desarrollo cognitivo, cuyos problemas se acrecientan
con la edad [29]. El anlisis de estos datos desde la perspectiva de la plasticidad cerebral puede explicar cmo determinados aspectos neuropsicolgicos del desarrollo se ven afectados directamente por la patologa, mientras que en otros aspectos, sobre todo el lenguaje y el desarrollo cognitivo, los
efectos deletreos se asientan con la edad, lo que sugiere que
son consecuencia de la reorganizacin cerebral compensatoria
del dficit establecido, o sea, secuelas de la plasticidad cerebral, tanto mayores cuanto menor es el nio en el momento de
establecerse la lesin.
La comprensin de los mecanismos de plasticidad cerebral
y de la afectacin derivada en el mbito neuropsicolgico y de
procesamiento cognitivo, ayudar a desarrollar programas de
tratamiento ms adecuados para lograr un mejor pronstico funcional [17]. En este sentido, habr que prestar atencin a las
investigaciones que surjan de aplicar tcnicas como la MEG y
la TMS en la valoracin de funciones neuropsicolgicas en un
futuro cercano.
DE LA NEUROCIENCIA A LA REHABILITACIN:
POSIBILIDADES DE INTERVENCIN. EL FUTURO
DE LA ATENCIN TEMPRANA
A pesar de que los avances en las neurociencias nos ofrecen
cada vez un conocimiento mayor acerca de la maduracin cere-

S66

bral y los principios que rigen su funcionamiento y adaptacin a

las lesiones, queda mucho por entender y comprender. Se abren
cada da nuevas lneas de investigacin intentando describir y
descifrar las respuestas que el cerebro va dando a lo largo de la
vida a los diferentes acontecimientos vitales. Slo conocemos y
aprovechamos un leve porcentaje del potencial del cerebro que
hoy no alcanzamos a comprender. Conforme avancemos en el
conocimiento de los mecanismos neuroqumicos y neuroanatmicos que dirigen la plasticidad cerebral y la capacidad de recuperacin funcional, podremos disear estrategias especficas de
actuacin temprana cada vez ms adecuadas y adaptarlas a la
poblacin infantil con alto riesgo de sufrir secuelas derivadas de
patologas neurolgicas.
A la luz de los ltimos estudios, surge la posibilidad de intervenir y modular la plasticidad cerebral con distintas estrategias:
Desde el punto de vista fsico, adecuando los programas de
intervencin, estimulacin y rehabilitacin a los conocimientos sobre los diferentes mecanismos con los que el crtex es capaz de adaptarse, la capacidad de plasticidad interhemisfrica del crtex motor, la plasticidad cruzada para el
crtex visual y auditivo, la reorganizacin homotpica o la
transferencia contralateral en el crtex relacionado con el
lenguaje, etc.
Desde el punto de vista farmacolgico, se puede apoyar o
combinar la terapia fsica con la administracin de frmacos
que prolonguen o abran el perodo crtico para fomentar
cambios neuroplsticos, como los inhibidores o antagonistas del tono gabrgico. Los estimulantes noradrenrgicos
como las anfetaminas, incrementan la LTP por vas adrenrgicas y dopaminrgicas, favoreciendo la plasticidad sinptica que subyace a los procesos mnsicos y el aprendizaje
[30]. Tambin parecen mejorar la recuperacin de la funcin motora mediante terapia fsica.
Desde el abordaje cognitivo y conductual, trabajando la
atencin durante la ejecucin de las tareas, se aprende y se
recuperan funciones ms rpidamente. En cuanto a la recuperacin de dficit cognitivo y funciones mentales superiores, incluyendo el lenguaje, antes de disear las estrategias
de rehabilitacin es imprescindible realizar una valoracin
neuropsicolgica completa para determinar los componentes afectados del sistema, y cules son los conservados que
pueden servir como apoyo y punto de partida a la terapia.
Adems, si conductualmente conseguimos un tono ms adecuado, los estudios sugieren que este tono conductual actuara facilitando la plasticidad neuronal a travs de la estimulacin noradrenrgica y serotoninrgica, fundamentalmente.
La utilizacin de tcnicas fsicas como la TMS abre la posibilidad de aumentar la excitabilidad de la corteza que interese, facilitando su entrenamiento y posibilitando un incremento de la capacidad de aprender aquello que se entrene en
las horas subsiguientes. La TMS preparara a la corteza para
la sesin de terapia, sea fsica o cognitiva, aumentando la
capacidad y la velocidad de recuperacin y aprendizaje.
Siguiendo en esta lnea, recientes estudios con tcnicas neurofisiolgicas que ofrecen la neuroimagen funcional de redes neuronales implicadas en funciones cognitivas como la MEG,
abren un campo de investigacin para el conocimiento de patologas de la cognicin y neuropsicolgicas, y para el conocimiento del papel que podemos estar desempeando con nuestra
intervencin, mediante estrategias cognitivas y farmacolgicas,

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NEURODESARROLLO Y TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

en la recuperacin o no recuperacin de las funciones implicadas. A travs de este conocimiento se abre la posibilidad de ayudar al cerebro a construirse, facilitando sus propios mecanismos
de neuroplasticidad.
Quiz logremos demostrar que las armas que la neurociencia ofrece hoy para fomentar la recuperacin funcional del crtex motor o somatosensorial pueden aplicarse a los mecanismos
que rigen la cognicin y la patologa neuropsicolgica. Esto nos
abrira las puertas al conocimiento de patologas complejas del
neurodesarrollo que tienen su origen en etapas precoces, como
las derivadas de la privacin de estmulo en algunos grupos de

nios (dficit neurosensoriales, privacin de experiencias en

nios adoptados, nios afectos de parlisis cerebral que no han
tenido la experiencia de un esquema motor normal...). Recordemos que tanto la falta de estimulacin como la intervencin
temprana y la estimulacin son capaces de modular la actividad
gabrgica bsica para iniciar los cambios neuroplsticos implicados en la recuperacin funcional, lo cual permite nuevas posibilidades de estudio y acercamiento a diversas patologas y su
recuperacin, y quiz nos ayude a encontrar, desde la humildad
del desconocimiento, la clave para entrar en el cerebro de los
nios con necesidades especiales.

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PLASTICIDAD NEURONAL FUNCIONAL

Resumen. Introduccin. Gracias a las aportaciones de la investigacin en neurociencias y las evidencias clnicas en relacin con la
recuperacin funcional del sistema nervioso central, en las distintas
esferas motora, cognitiva, lingstica y sensorial, conocemos ms
sobre la construccin del cerebro y sus modificaciones. La base de
esta recuperacin reside en la plasticidad cerebral, capacidad de
reorganizar y modificar funciones adaptndose a los cambios externos e internos. Es inherente a las clulas cerebrales, permite la
reparacin de circuitos corticales, integra otras reas corticales
para realizar funciones modificadas y responde a diversas afecciones. Depende de factores genticos, neuronales y neuroqumicos, y
sus lmites pueden manipularse desde la intervencin clnica y farmacolgica. Desarrollo. La capacidad del cerebro de adaptarse a
los cambios es crucial en el neurodesarrollo y tiene importantes
implicaciones en el aprendizaje. Los cambios neuroanatmicos, neu-

PLASTICIDADE NEURONAL FUNCIONAL

Resumo. Introduo. Graas aos contributos da investigao em
neurocincias e s evidncias clnicas em relao recuperao
funcional do sistema nervoso central, nas distintas esferas motora,
cognitiva, lingustica e sensorial, conhecemos mais sobre a construo do crebro e suas modificaes. A base desta recuperao
reside na plasticidade cerebral, capacidade de reorganizar e modificar funes adaptando-se s mudanas externas e internas.
inerente s clulas cerebrais, permite a reparao de circuitos corticais, integra outras reas corticais para realizar funes modificadas e responde a diversas afeces. Depende de factores genticos, neuronais e neuroqumicos, e os seus limites podem manipular-se desde a interveno clnica e farmacolgica. Desenvolvimento. A capacidade do crebro de se adaptar s mudanas crucial no desenvolvimento neuronal e tem importantes implicaes
na aprendizagem,. As alteraes neuroanatmicas, neuroqumicas

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S. HERNNDEZ-MUELA, ET AL

roqumicos y funcionales que acontecen durante la reorganizacin

por plasticidad facilitarn la recuperacin-adquisicin de funciones afectadas (plasticidad adaptativa) y podrn dificultar el desarrollo de otras (plasticidad maladaptativa). Esta variabilidad de
respuesta tiene relacin con la cronologa de la lesin, el locus afectado, el estado de los sustratos que pueden asumir la funcin y el
tipo de funcin alterada. Los mecanismos responsables de facilitar
esta plasticidad son diferentes en cada momento (plasticidad rpida
y tarda), dependiendo de la funcin alterada con expansin de
representaciones somatotpicas en el crtex motor adyacente al
dao, transferencia interhemisfrica de lenguaje o plasticidad cruzada en funcin auditiva o visual. La patologa neuropsicolgcia
puede aparecer de forma asociada a la lesin o de forma secundaria a una plasticidad maladaptativa. Conclusin. Aproximarnos a
los mecanismos intrnsecos de plasticidad neuronal y regulacin
sinptica nos llevar a comprender la recuperacin de funciones
daadas o perdidas en el cerebro de los nios con necesidades especiales, y a intervenir favoreciendo la misma desde el plano clnico y
farmacolgico. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68]
Palabras clave. Atencin temprana. Patologa neuropsicolgica.
Plasticidad cerebral. Plasticidad cruzada. Plasticidad maladaptativa. Plasticidad rpida. Plasticidad tarda. Recuperacin funcional.

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e funcionais que ocorrem durante a reorganizao por plasticidade facilitaro a recuperao/aquisio de funes envolvidas
(plasticidade adaptativa) e podero dificultar o desenvolvimento
de outras (plasticidade maladaptativa). Esta variabilidade de resposta est relacionada com a cronologia da leso, o locus afectado, o estado dos substratos que podem assumir a funo e o tipo de
funo alterada. Os mecanismos responsveis por facilitar esta
plasticidade so diferentes em cada momento (plasticidade rpida
e tardia), dependendo da funo alterada com expanso de representaes somatotpicas no crtex motor adjacente leso, transferncia inter-hemisfrica da linguagem ou plasticidade cruzada
em funo auditiva ou visual. A patologia neuropsicolgica pode
aparecer de forma associada leso ou de forma secundria a
uma plasticidade maladaptativa. Concluso. Aproximar-nos aos
mecanismos intrnsecos da plasticidade neuronal e regulao sinptica levar-nos- a compreender a recuperao de funes danificadas ou perdidas no crebro das crianas com necessidades
especiais, e a intervir favorecendo a mesma nos planos clnico e
farmacolgico. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S58-68]
Palavras chave. Ateno precoce. Patologia neuropsicolgica. Plasticidade cerebral. Plasticidade cruzada. Plasticidade maladaptativa.
Plasticidade rpida. Plasticidade tardia. Recuperao funcional.

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