CANCERUL ESOFAGIAN OPTIMIZAREA DIAGNOSTICULUI

Dr. Ana-Maria Singeap

Prof. Dr. Anca Trifan
U.M.F. Gr. T. Popa Iasi
Institutul de Gastroenterologie si
Hepatologie
Spitalul Clinic Judetean de Urgente Sf.
Spiridon Iasi

TRATAMENT OPTIM

DIAGNOSTI
C
CORECT SI
PRECOCE

STADIALIZA
RE
EXACTA SI
COMPLETA

EVALUARE
TEREN
PRETRATAM
ENT

OBIECTIVE PRACTICE
DIAGNOSTIC CORECT SI PRECOCE
Diagnostic prezumtiv
Diagnostic pozitiv documentat

STADIALIZARE EXACTA SI COMPLETA

Imagistica
Sistematizare TNM (AJCC ed a VII-a, 2010)

EVALUARE ADECVATA A TERENULUI

PRETRATAMENT
Status de performanta (ECOG)*
Status nutritional
Disfunctii de organ (cardio-vascular, pulmonar, hepatic,
renal)
* Eastern Cooperative Oncology
Group

DIAGNOSTIC CORECT SI PRECOCE

DIAGNOSTIC PREZUMTIV =
TABLOU CLINIC
SIMPTOME

SEMNE

Disfagie, odinofagie
Paloare
Scadere ponderala
Denutritie
Dureri retrosternale/
Adenopatii
epigastrice/
Hepatomegalie
interscapular
tumorala
hematemeza,
regurgitatii
tuse, simptome
respiratorii
deDE SUSPICIUNE
INDICELE
aspiratie
90% = disfagie progresiv (sptmni-luni); >60% din
paralizia
vocale
lumen corzii
afectat
drepte,
paralizie
FACTORI
DE RISC:
Fumat, alcool
diafragm
Achalasia > 20 ani, stenoze post-caustice
Tylosis

DIAGNOSTIC POZITIV
ESMO Clinical Practice Guidelines:
endoscopic biopsy
ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA: vizualizare T +
biopsie
Descriere : localizare (distanta de la a.d. si pana la
jonctiunea
eso-gastrica),
lungimea,
extensia
circumferentiala, gradul obstructiei; extensia la nivelul
cardiei; arii de metaplazie
Biopsii: evitarea zonelor de necroza, fibroza; > 6 100%
randament diagnostic; brush citology inaintea biopsiilor
Oncol(2013)24

Ann

Metode endoscopice noi

Screening incidenta
crescuta/supraveghere esofag Barrett
Cromoendoscopia
Endoscopia cu magnificatie
NBI
Autofluorescenta
Endomicroscopia confocala,
endocitoscopia
Tomografia prin coerenta optica

STANDARDIZAREA REZULTATELOR

The Society of Thoracic Surgeons

Guidelines on the
Diagnosis and Staging of Patients With

CLASIFICAREA ENDOSCOPICA A CANCERULUI ESOFAGIAN

Tip 0 cancer esofagian precoce

I-polipoid
II-plat:
IIa-elevat
IIb-plan
IIc-excavat

III-eroziv
Cancer esofagian avansat
1 - polipoid
2 - ulcerativ neinfiltrativ
3 - ulcerativ infiltrativ
4 - difuz infiltrativ
5 - neclasificabil

Japanese Classification of Esophageal Cancer,

2009

DIAGNOSTIC POZITIV
- metode
/aditionale/complementare
alternative

EXAMENUL RADIOLOGIC
CU SUBSTANTA DE
CONTRAST
Anatomia si lungimea
stenozelor
Axul luminal la nivelul tumorii
Tumori de jonctiune esogastrica T gastrice
Hernie hiatala, diverticuli
Suspiciune de fistula esotraheala/eso-bronsica

STADIALIZARE
STABILIREA PLANULUI TERAPEUTIC
APRECIEREA PROGNOSTICULUI
AJCC (The American Joint Committee on
Cancer) editia a VII-a, 2010
Stadializarea anatomica
T : invazia in profunzime a tumorii
N: ganglionii regionali
M: metastaze la distanta

Caracteristici nonanatomice
Tip histologic
Grad histologic G1-G4
localizare

AJCC EDITIA a VII-a, 2010

DEFINITII TNM

Tx: tumora primara nu poate

fi evaluata
T0: tumora primara nu poate
fi evidentiata
Tis: displazie de grad
inalt*
T1: invadeaza lamina propria,
muscularis mucosae sau
submucoasa
T1a: invadeaza lamina
propria sau muscularis
mucosae
T1b: invadeaza
submucoasa
T2: invadeaza muscularis
propria
T3: invadeaza adventicea
T4: invadeaza structurile
adiacente
T4a: T rezecabila, care
invadeaza pleura,
pericard sau diafrgam

* toate neoplaziile epiteliale noninvazive, anterior denumite carcinom

in situ

AJCC EDITIA a VII-a, 2010

DEFINITII TNM

Nx: ganglionii regionali*

nu pot fi evaluati
N0: absenta metastazelor
in ganglionii regionali
N1: metastaze in 1-2
ganglioni regionali
N2: metastaze in 3-6
ganglioni regionali
N3: metastaze in 7
ganglioni regionali
*ganglioni regionali: de la ganglionii
cervicali la ganglionii celiaci

M0: absenta metastazelor

la distanta
M1: metastaze la distanta

AJCC EDITIA a VII-a, 2010

STADIALIZARE - ADENOCARCINOAME
Stadi
u

Grad
histolo
gic

Tis*

N0

M0

1,X

IA

T1

N0

M0

1-2, X

IB

T1

N0

M0

T2

N0

M0

1-2, X

IIA

T2

N0

M0

IIB

T3

N0

M0

Oricare

T1-2

N1

M0

Oricare

T1-2

N2

M0

Oricare

T3

N1

M0

Oricare

T4a

N0

M0

Oricare

IIIB

T3

N2

M0

Oricare

IIIC

T4a

N1-2

M0

Oricare

T4b

Oricare

M0

Oricare

Oricare

N3

M0

Oricare

oricare

oricare

M1

oricare

IIIA

IV

*displazie de grad inalt

AJCC EDITIA a VII-a, 2010

STADIALIZARE CARCINOAME SCUAMOASE
Stadi
u

Grad
histologi
c

Localizare

Tis

N0

M0

1, X

Oricare

IA

T1

N0

M0

1, X

Oricare

IB

T1

N0

M0

2-3

Oricare

T2-3

N0

M0

1, X

Inferior, X

T2-3

N0

M0

1, X

Superior, mediu

T2-3

N0

M0

2-3

Inferior, X

T2-3

N0

M0

2-3

Superior, mediu

T1-2

N1

M0

Oricare

Oricare

T1-2

N2

M0

Oricare

Oricare

T3

N1

M0

Oricare

Oricare

T4a

N0

M0

Oricare

Oricare

IIIB

T3

N2

M0

Oricare

Oricare

IIIC

T4a

N1-2

M0

Oricare

Oricare

T4b

Oricare

M0

Oricare

Oricare

Oricar
e

N3

M0

Oricare

Oricare

oricare

Oricare

M1

Oricare

Oricare

IIA
IIB
IIIA

IV

METODE IMAGISTICE ROLURI,

LIMITE
METODA

ROL

LIMITE

EDS

DIAGNOSTIC (biopsie)

INVAZIVA

RX BARITATA

DIAGNOSTIC
- complementar
- stenoze, cardia

CT TORACOABDOMINAL

STADIALIZARE
- INVAZIE LOCALA
- N,M

Criteriul de dimensiune N
- fals + (adenopatii benigne)
- fals (mts<1cm)

ECO-ENDOSCOPIE

STADIALIZARE T, N
Acuratete >: T3, T4
T1/T2

Pasajul stenozelor (
standard 13 mm)
Disponibilitate aparat/expert

PET-CT

STADIALIZARE M

T1
Fals+ (inflamatii)
Mts < 1 cm
cost, disponibilitate

Rezectie
endoscopica
mucosala

STADIALIZARE
- EUS T mucoasa-submucoasa

Risc complicatii

Bronhoscopie

Suspiciune invazie arbore

respirator

Invaziva

T3/T4 jonctiune

Anestezie, risc peri-operator

Laparoscopie

Dublu contrast dificila

tehnic
Evaluare distal de obstructie

STADIALIZARE

STADIALIZ
ARE

CT
TORACOABDOMIN
AL
M la
distanta
sau T4

Fara M la
distanta
si T<4

paleatie

PET scan

MTS

Absenta
MTS

Eco-EDS

T1/2

T3, orice
N

Identificarea cazurilor
A priori curabile chirurgical
Abordabile
chirurgical,
precedat
de
chimio+/radioterapie
inoperabile
paleative
In
candidates
for
surgical
resection
endoscopic
ultrasound and positron emission
tomography (PET)-CT should be
added
In locally advanced (T3/T4) ACs of
the oesophago-gastric junction
(OGJ) infiltrating the anatomic
cardia, laparoscopy can be added
to rule out peritoneal metastases

<T3,
adenopat
ii celiace

ESMO Clinical Practice Guidelines

EVALUARE TEREN PRETRATAMENT

CANCER
ESOFAGIAN

Denutritie
Anemie

Alcool, fumat
vrst
AFECIUNI
PULMONARE,
CARDIOVASCULARE

COMPLICAII
POSTTRATAMENT
POSTOPERATORII
POSTCHIMIOTERAPIE
POSTRADIOTERAPIE

EVALUARE PRETRATAMENT
EVALUARE GENERALA
Status nutritional
Status de performanta

Anemie, hipoalbuminemie,
diselectrolitemie
Clasificare ECOG

EVALUARE SPECIFICA
Afeciuni cardiovasculare

ECG, test de efort,

ecocardiografie

Afectiuni hepatice

Evaluarea functiei hepatice

Afectiuni respiratorii

Spirometrie

Consult preanestezic complex

EVALUARE PREANESTEZICA

STADIALIZAREA STANDARDIZATA
Avantaje:
Decizie terapeutica unitara, corecta
Aprecierea realistica a prognosticului

Limite:
Accesibilitatea metodelor (aparate/specialisti
- PET scan, ecoendoscopie)
Complicatii
Ecoendoscopie
Rezectie mucosala endoscopica

Abordare multidisciplinara

OPTIMIZAREA
DIAGNOSTICULUI Accesibilitate metode imagistice
DEZIDERATE

Pregatire specialisti eco-endoscopie

Protocol adresare PET-SCAN

Abordare multidisciplinara conjugata

Gastroenterolog
Chirurg
Oncolog
Radiolog
Anatomo-patolog
Radioterapeut
Anestezist
Nutritionist

NIVELURI DE COMPETENTA IN
ABORDAREA CANCERULUI
NIVEL
COMPETENTA
ESOFAGIAN
- Recunoasterea factorilor de risc
Medic de familie
- Emiterea diagnosticului clinic de
suspiciune
- Trimitere catre EDS
- Urmarire posttratament
Spital judetean

- Diagnostic de certitudine
endoscopic si histologic
- Stabilirea criteriilor de
operabilitate prin excluderea
mts la distanta (rg torace, eco
abdominala, CT)

Spital regional, centru universitar

Centre supraspecializate

- Efectuare PET-CT
-

Stadializare ecoendoscopica
Esofagectomie
Chimioterapie, radioterapie
Gastrostome, proteze
esofagiene