JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA, MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENTAULIAHAN PROGRAM INDUK

No. Rujukan Permohonan
Jenis permohonan

:
:

i.

Permohonan Baharu (Kali Pertama)

ii.

Permohonan Tambahan PB Cawangan (Bagi Program Yang Telah Ditauliah)

iii.

Pentauliahan Program Latihan Tambahan

iv.

Permohonan Pembaharuan Pentauliahan Program

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1.

Bahagian A, Bahagian B, Bahagian C dan Bahagian G perlu diisi oleh Pentadbir Induk.

2.

Bagi Bahagian B, sila baca arahan berikut :

Sila isikan B1(a) ATAU B1(b), dan isikan B2(a) ATAU B2(b) :
i.
B1(a) dan B2(a) - bagi pelaksanaan program mengikut tahap
ii.

3.

B1(b) dan B2(b) - bagi pelaksanaan program secara tahap tunggal

Bahagian D dan Bahagian E perlu diisi oleh PB Cawangan - berasingan untuk setiap PB
cawangan.

4.

Bahagian F perlu diisi Oleh PB Cawangan - berasingan untuk setiap PB cawangan :

F1 - diisi sekali sahaja bagi setiap PB Cawangan
F2 - diisi bagi setiap program yang berbeza di PB Cawangan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pusat
Kod Pusat
Kod/Nama Program Dimohon
No Fail Rujukan PLK / PB
Tarikh Penerimaan Dokumen Lengkap

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

Senarai Dokumen Lampiran Yang Perlu Dikemukakan

Pemohon mesti mengemukakan dokumen seperti di bawah:

Semakan
Pentadbir
JPK
Induk

Maklumat Permohonan
1.
Cetakan slip permohonan dan borang permohonan yang telah lengkap diisi.
2.
* Bayaran dalam bentuk bank draft atau Kiriman Wang atas nama Ketua Pengarah Pembangunan
Kemahiran
Maklumat Pentadbir Induk
1. Salinan kad pengenalan pemohon
2. Pemilikan Pentadbir Induk:
a.
Salinan sijil pendaftaran syarikat atau agensi berkaitan beserta Form
24 Companies Act 1965, Form 49 Companies Act 1965 dan Memorandum & Article
of Association yang telah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pegawai
Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional
b.
Salinan surat atau sijil kelulusan premis oleh Majlis Tempatan, Jabatan
Bomba / Jabatan Kesihatan
c.
Salinan maklumat pemilikan premis atau salinan perjanjian sewaan jika
premis tersebut disewa
3.
Pelan lantai premis dan peta lokasi premis
Maklumat Setiap PB Cawangan
1. Premis latihan bagi setiap PB cawangan :
a.
Salinan surat atau sijil kelulusan premis oleh Majlis Tempatan, Jabatan
Bomba / Jabatan Kesihatan
b.
Salinan maklumat pemilikan premis atau salinan perjanjian sewaan jika
premis tersebut disewa
c.
Pelan lantai premis dan peta lokasi premis
2. Personel pentauliahan bagi setiap PB cawangan mengikut program:
a. Salinan surat lantikan dan penerimaan lantikan sebagai Pengurus Pusat Bertauliah
(PPB), Pegawai Pengesah Dalaman (PPD) dan Pegawai Penilai (PP)
b. Salinan surat Perakuan Pengiktirafan Kelayakan Sebagai Personel Pentauliahan ; atau
i.
Salinan sijil kursus induksi pentauliahan untuk setiap personel. (Pengurus Pusat
Bertauliah (PPB),Pegawai Pengesah Dalaman (PPD) dan Pegawai Penilai (PP)
ii.
Salinan sijil SKM / akademik (bagi Tahap 4 & 5) bagi setiap PPD dan PP ; dan
iii.
Salinan sijil I-031-3 bagi PP atau lain-lain sijil mengajar yang diiktiraf oleh JPK
c.
Carta organisasi Pentauliahan (PP, PPD dan PPB)
3. Pakej pembelajaran bagi setiap program dimohon:
b.
NOSS Matrix (bagi NOSS format lama) & Training Pathway untuk program
kemahiran (Mengikut Program yang dimohon)
c.
NOSS Matrix dan Training Pathway untuk NCS Core Abilities
d.
Pakej pembelajaran lengkap (contoh : Course of Study (COS) (bagi NOSS
format lama sahaja)
e.
Satu contoh modul lengkap beserta dokumen penilaian teori & amali (bagi
NOSS format lama dan format baharu).
f.
Jadual perancangan pelaksanaan latihan yang lengkap (bagi NOSS format
lama dan format baharu).
4. Kemudahan fizikal
a.
Senarai inventori peralatan dan kemudahan latihan utama
b.
Salinan lesen penggunaan peralatan atau perisian dari pihak/agensi
penguatkuasa berkaitan (jika berkenaan)
c.
Salinan MoU dengan lain-lain agensi/ syarikat (jika berkenaan)
Senarai keanggotaan Technical Advisory Committee (TAC) bagi setiap program dimohon termasuk
surat lantikan dan surat setuju terima lantikan
Kegagalan mengemukakan dokumen di atas boleh menyebabkan permohonan ditolak.
* Fi Permohonan pentauliahan baru
: RM 1,500.00
Fi Pentauliahan Program Tambahan
: RM 200.00/program/tahap
Fi Permohonan Pembaharuan Pentauliahan
: RM 200.00/program/tahap

10

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

BAHAGIAN D
MAKLUMAT PUSAT BERTAULIAH CAWANGAN
(Perlu diisi Oleh PB Cawangan - berasingan untuk setiap PB cawangan)

D1 : Maklumat Penyedia Latihan Kemahiran / Pusat Bertauliah Cawangan

1.

Nama PLK/Pusat
Bertauliah Cawangan

2.

Kod Pusat (jika ada)

3.

Alamat Premis Pusat Bertauliah

Cawangan:

4.

Alamat Surat-Menyurat:

5.

No. Telefon:

6.

No. Faks :

7.

E-mail :

8. Laman Web:

9.

Nama Ketua
Penyelaras :

10.

No. K/P :

11.

Jawatan :

12.

E-mail :

13.

No. Telefon
Pejabat :

14.

No. Faks:

15.

No. Telefon
Bimbit :

D2 : Butir-Butir Premis Di Luar Pusat (Jika Ada)

15.
Bil

Senarai premis di luar pusat :

Nama & Alamat premis

Jenis Premis

Kod/ Nama Program

11

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

D3 : Butir-Butir Program Yang Telah Ditauliahkan (Jika berkaitan)

16.
Bil
.

Senarai Program Yang Telah Ditauliahkan:

Nama Program

Kod
Program

Tempoh
Pentauliahan
Tarikh
Mula

Tarikh
Tamat

Bil Pelatih (Bagi tempoh 3 tahun lepas)

No. Pengambilan

Jumlah

D4 : Maklumat Staf Latihan (Sedia ada)

17. Staf Latihan (Sedia Ada)
Status

Kelayakan Tertinggi
dimiliki

Bilangan Staf Latihan

Warganegara

Sepenuh Masa

Bukan
Warganegara

Jumlah

Akademik
Profesional
PhD
Sarjana
Ijazah
Diploma
Kemahiran
DLKM
DKM
SKM 3
SKM 2
Lain-lain
Jumlah

Separuh Masa
(sila abaikan ruangan ini)

Akademik
Profesional
PhD
Sarjana
Ijazah
Diploma
Kemahiran
DLKM
DKM
SKM 3
SKM 2
Lain-lain
Jumlah
Jumlah Keseluruhan

12

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

D5 : Maklumat Staf Pentadbiran Dan Sokongan

18. SStaf Pentadbiran Dan Sokongan
Bil
.

Jawatan

Bilangan Staf

13

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

BAHAGIAN E
MAKLUMAT PERSONEL PENTAULIAHAN
(Perlu diisi Oleh PB Cawangan - berasingan untuk setiap PB cawangan)
Senarai Maklumat Lantikan Personel Pentauliahan :

No.

i.

Kod PB

: ..................................

ii.

Nama PB Cawangan

: ..................................

iii.

Kod program

: ....................................................................................................................

iv.

Nama Program

: ....................................................................................................................

Nama

No. Kad
Pengenalan

Jawatan
lantikan
(PPB/PPD/PP)

Kod Program Yang

Di Lantik

*Kursus
Induksi
PP/PPD
Ada

Tiada

Kelayakan
Kemahiran

Kelayakan
Akademik

I-O31-3 / VTO /
Pedagogi
Ada

Tiada

Pengiktirafan
Personel oleh
JPK
Ada

Tiada

Nota : Sila tambahkan ruangan sekiranya ruangan sedia ada tidak mencukupi

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

BAHAGIAN F
MAKLUMAT KEMUDAHAN LATIHAN
( Perlu diisi Oleh PB Cawangan - berasingan untuk setiap cawangan )

F1 :

Butir-Butir Kemudahan Fizikal

Kod PB

: ..

Nama PB Cawangan

: ..

1.

Senarai kemudahan fizikal :

Bil

Nama Kemudahan
fizikal

Disediakan di PB?
Ada

Bilangan

Catatan

Tiada

Bilik kuliah
Bengkel
Pusat sumber
Surau
Kafetaria
Kemudahan rekreasi
Kemudahan ICT
Pejabat pengajar
Asrama
Lain-lain (Nyatakan) :

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

F2 : Butir-Butir Peralatan & Kelengkapan Latihan

(Perlu diisi Oleh PB Cawangan mengikut program - berasingan untuk setiap PB cawangan)

10

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

Kod PB

: ................................

Nama PB Cawangan

: ................................

Kod program

: ....................................................................................................................

Nama Program

: ...................................................................................................................

Senarai peralatan & kelengkapan latihan utama :

Bil
.

Nama Peralatan / Kelengkapan Latihan

Bilangan

Catatan

Nota: Sila tambahkan ruangan sekiranya ruangan sedia ada tidak mencukupi

11

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

BAHAGIAN G
PERAKUAN PEMOHON
(Perlu Diisi Oleh Pentadbir Induk)
Saya mengaku, saya telah membaca dan memahami segala peraturan dan syarat permohonan pentauliahan sebagaimana digariskan
dalam Syarat-syarat Pentauliahan. Saya juga telah menyemak dan mengemukakan segala keperluan permohonan seperti berikut;
Maklumat Permohonan
4.
Cetakan slip permohonan dan borang permohonan yang telah lengkap diisi.
5.
* Bayaran dalam bentuk bank draft atau Kiriman Wang atas nama Ketua Pengarah Pembangunan
Kemahiran
Maklumat Pentadbir Induk
3. Salinan kad pengenalan pemohon
4. Pemilikan Pentadbir Induk:
a.
Salinan sijil pendaftaran syarikat atau agensi berkaitan beserta Form 24 Companies Act 1965,
Form 49 Companies Act 1965 dan Memorandum & Article of Association yang telah disahkan oleh Pesuruhjaya
Sumpah atau Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional
b.
Salinan surat atau sijil kelulusan premis oleh Majlis Tempatan, Jabatan Bomba / Jabatan Kesihatan
c.
Salinan maklumat pemilikan premis atau salinan perjanjian sewaan jika premis tersebut disewa
6.
Pelan lantai premis dan peta lokasi premis
Maklumat Setiap PB Cawangan
5. Premis latihan bagi setiap PB cawangan :
d.
Salinan surat atau sijil kelulusan premis oleh Majlis Tempatan, Jabatan Bomba / Jabatan Kesihatan
e.
Salinan maklumat pemilikan premis atau salinan perjanjian sewaan jika premis tersebut disewa
f.
Pelan lantai premis dan peta lokasi premis
6. Personel pentauliahan bagi setiap PB cawangan mengikut program:
d. Salinan surat lantikan dan penerimaan lantikan sebagai Pengurus Pusat Bertauliah (PPB), Pegawai Pengesah
Dalaman (PPD) dan Pegawai Penilai (PP)
e. Salinan surat Perakuan Pengiktirafan Kelayakan Sebagai Personel Pentauliahan ; atau
iv.
Salinan sijil kursus induksi pentauliahan untuk setiap personel. (Pengurus Pusat Bertauliah (PPB),Pegawai
Pengesah Dalaman (PPD) dan Pegawai Penilai (PP)
v.
Salinan sijil SKM / akademik (bagi Tahap 4 & 5) bagi setiap PPD dan PP ; dan
vi.
Salinan sijil I-031-3 bagi PP atau lain-lain sijil mengajar yang diiktiraf oleh JPK
f.
Carta organisasi Pentauliahan (PP, PPD dan PPB)
7. Pakej pembelajaran bagi setiap program dimohon:
g.
NOSS Matrix (bagi NOSS format lama) & Training Pathway untuk program kemahiran (Mengikut
Program yang dimohon)
h.
NOSS Matrix dan Training Pathway untuk NCS Core Abilities
i.
Pakej pembelajaran lengkap (contoh : Course of Study (COS) (bagi NOSS format lama sahaja)
j.
Satu contoh modul lengkap beserta dokumen penilaian teori & amali (bagi NOSS format lama dan
format baharu).
k.
Jadual perancangan pelaksanaan latihan yang lengkap (bagi NOSS format lama dan format baharu).
8. Kemudahan fizikal
d.
Senarai inventori peralatan dan kemudahan latihan utama
e.
Salinan lesen penggunaan peralatan atau perisian dari pihak/agensi penguatkuasa berkaitan (jika
berkenaan)
f.
Salinan MoU dengan lain-lain agensi/ syarikat (jika berkenaan)
9. Senarai keanggotaan Technical Advisory Committee (TAC) bagi setiap program dimohon termasuk surat lantikan
dan surat setuju terima lantikan
Saya............................. No. Kad Pengenalan: ..................
(Nama Orang Yang Membuat Pengakuan)
bagi pihak (*) agensi/ jabatan/syarikat yang bernama ..........................................................
dengan sesungguhnya mengaku bahawa :(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar
sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;
(b) sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan dan lain-lain personel yang diambil kerja dalam pusat ini adalah bebas
daripada apa-apa rekod jenayah.
(c) saya faham sekiranya saya tidak memenuhi mana-mana keperluan yang dinyatakan di atas, maka permohonan ini akan ditolak dan
bayaran fi TIDAK akan dikembalikan.
Tandatangan
: ................................................
No. Kad Pengenalan : ................................................
Jawatan
: ...............................................
Tarikh
: ...............................................

JPK/T/KAPPK/01 (TAULIAH INDUK)

Cop syarikat/pusat

: ...............................................