BORANG MAKLUMAT DIRI PEMAIN

PUSAT:
JURULATIH :
A. MAKLUMAT DATA PERIBADI
Arahan: Sila isikan maklumat data peribadi anda di ruang yang telah disediakan dan tandakan
() jika berkenaan.

Nama Penuh
No. KP/ No. Sijil

Tarikh Lahir

Kelahiran
Tempat Lahir
Kewarganegaraan
Jantina

)Lelaki

Bangsa

)Melayu

) Perempuan
(

)Cina

)India

)Lain- lain: ________

Agama
Alamat Rumah

Poskod
Nama sekolah
Negeri
Email
No. Telefon

(HP) :
(R) :

B. MAKLUMAT KELUARGA

Bandar
Negeri

** Wajib di isi oleh ibu, bapa atau penjaga bagi tujuan rekod dan kecemasan.
Nama Penuh Ibu
Pekerjaan
Nama Penuh Bapa
Pekerjaan
Hubungan
No. Telefon

( )Ibu (
(HP) :
(R) :

)Bapa (

)Penjaga (

)Lain-lain:__________

C. MAKLUMAT PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

Arahan: Sila isikan maklumat penglibatan dan tahap pencapaian sukan (satu atau lebih) yang
diceburi pada ruangan di bawah.
Bi
l

Sukan

Tahun

Program

Penglibatan

Pencapaian

D. MAKLUMAT KELAINAN UPAYA (OKU)

Arahan: Sila isikan maklumat kecacatan anda (jika ada) pada ruangan yang telah disediakan di
bawah.

Jenis Kelainan Upaya (contoh: lumpuh)

Sebab Kelainan Upaya (contoh: kecacatan)

E. MAKLUMAT PERUBATAN
Arahan: Sila isikan maklumat sejarah perubatan anda (jika ada) pada ruangan yang telah
disediakan di bawah.
Jenis Penyakit (contoh:

Jenis kecederaan (contoh:

Alahan (contoh: penisilin,

asma, leukemia)

hamstring pull)

makanan laut)

** Semua maklumat yang telah diberikan hendaklah lengkap dan tepat.

Perhatian:

Borang maklumat ini hendaklah di hantar ke pejabat Secretariat

1MAS

Hoki sebelum 13hb Jun 2014.