PUSAT INTERNET 1MALAYSIA (Pi1M)

BORANG PENDAFTARAN
PUSAT INTERNET 1MALAYSIA (Pi1M)
MAKLUMAT PENDAFTAR
Nama

Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga bagi

No K/P

kanak-kanak berumur 12 tahun dan ke bawah

Umur

Nama

Pekerjaan

No K/P

No HP

No HP

No Tel

No Tel

Emel

Alamat

Alamat
Mukim
Daerah

Hubungan

Negeri

dengan pendaftar

Sila tandakan (
pada ruangan

A) TAHAP PENGETAHUAN DAN PENGUNAAN ICT

TIADA
ASAS
SEDERHANA MAHIR
MAHIR

(
(
(
(

)
)
)
)

B) ANGARAN JARAK RUMAH KE Pi1M

KM

Sila tandakan

C) TARAF PENDIDIKAN
RENDAH
MENENGAH
SIJIL
IJAZAH
LAIN_LAIN
*NYATAKAN

(
(
(
(
(

( ) pada kotak
berkenaan

Ya / Tidak
ADAKAH ANDA PELANGGAN TALIAN TETAP
ADAKAH ANDA PELANGGAN BROADBAND TALIAN TETAP (NYATAKAN JENIS TALIAN & NO TEL)
ADAKAH ANDA MEMPUNYAI KOMPUTER SENDIRI
ADAKAH ANDA PELANGGAN TALIAN MUDAH ALIH (NYATAKAN JENIS TALIAN)
ADAKAH ANDA PELANGGAN 3G BROADBAND (NYATAKAN JENIS TALIAN)
Saya bersetuju untuk menjadi

ahli

di Pi1M ini dan akan mengikuti segala garis panduan yang ditetapkan

UNTUK KEGUNAAN Pi1M SAHAJA

Je
Ta

PUSAT INTERNET 1MALAYSIA (Pi1M)

NAMA :
TARIKH :
* Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang
diberikan adalah benar bagi kegunaan pihak Pi1M sahaja

NAMA :
JAWATAN :
TARIKH :
*Saya dengan ini mengesahkan pendaftar
telah diterima menjadi ahli Pi1M
pada tarikh (

No. Ahli: