BORANG TEMU DUGA

ARAHAN: Lengkapkan ruangan di bawah dengan maklumat terkini. Gunakan HURUF BESAR. Tandakan “TB”
jika tidak berkaitan.

MAKLUMAT PERIBADI
Nama (seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan

Alamat Surat Menyurat

Poskod :

No. Telefon Rumah

No. Telefon Bimbit

Status Perkahwinan Bujang Kahwin Bilangan anak :

MAKLUMAT AKADEMIK
Pencapaian Akademik Tertinggi SPM / STPM / Matrikulasi / Sijil / Diploma / Sarjana Muda

Nama IPTA / IPTS

Bidang / Program CGPA :

Tarikh Tamat Belajar

PENGESAHAN MENYAMBUNG PELAJARAN PERINGKAT LEBIH TINGGI

Tidak menyambung pelajaran ketika ini

Peringkat : Jangkaan Tamat :

Sedang menyambung
IPTA / IPTS :
pelajaran ketika ini
Lokasi Pusat Pembelajaran :

MAKLUMAT PEKERJAAN TERKINI

Jawatan

Majikan

Alamat Majikan

Jawatan Pasangan

Majikan Pasangan

Alamat Majikan Pasangan

SAYA DENGAN INI MENGAKU SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR. SAYA BERSETUJU DAN
MENERIMA BAHAWA JIKA MANA-MANA DARI PENGAKUAN INI DIDAPATI PALSU ATAU TIDAK BENAR, LEMBAGA HASIL DALAM
NEGERI MALAYSIA BERHAK MENAMATKAN PERKHIDMATAN SAYA DENGAN SERTA-MERTA TANPA APA-APA SYARAT.

_______________________ _______________________
(TANDATANGAN CALON) (TARIKH)
PERHATIAN: Calon perlu membawa dokumen ASAL dan SALINAN serta sijil-sijil lain mengikut turutan
seperti di bawah.

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA

BIL DOKUMEN
ASAL SALINAN CATATAN

1 KAD PENGENALAN

2 SIJIL KELAHIRAN

SIJIL BERHENTI SEKOLAH

3
(Sekolah terakhir)

4 SPM / STPM / SIJIL MATRIKULASI

5 SIJIL / DIPLOMA / SARJANA MUDA

6 TRANSKRIP AKADEMIK

SURAT PENGESAHAN TAMAT BELAJAR

7
(Bagi calon yang belum konvokesyen)

PENGIKTIRAFAN IJAZAH / DIPLOMA

8
(http://app.mohe.gov.my/iktiraf/semakan.php)

SIJIL KOMPUTER / KEMAHIRAN / MLVK /

9
KEKOMPETENAN

LESEN MEMANDU
10
(Bagi jawatan Pemandu dan Penghantar Notis)

SURAT KELULUSAN HADIR TEMU DUGA DARI

11
KETUA JABATAN*

SURAT PENGESAHAN JAWATAN

12
(Bagi pegawai LHDNM sedang berkhidmat)

DOKUMEN PERKHIDMATAN ANGGOTA

13
KESELAMATAN (Jika Berkaitan)

LAPORAN PENILAIAN PRESTASI KHAS

14
(Bagi pegawai LHDNM bertaraf Sambilan / Kontrak)

NO. PANEL NO. GILIRAN

TINGGI BERAT

CATATAN

NAMA TANDATANGAN

2/2