12VBM

vonalkd helye

Adatlap belfldi magnszemly rszre

kizrlag vmhatsgi eljrs keretben trtn vmazonost szm
(VPID) kiadshoz

Nemzeti Ad- s
Vmhivatal

A vmhatsg tlti ki
H
I
V
A
T
A
L
(A)

rvnyessg kezdete:

VPID szm:
v

H U

nap

Iktatszm:
Eljr szerv kdja:
tvev kdja:

tvtel dtuma:
v

nap

A bejelent tlti ki
1

j adatbejelents

Orszg (ISO kd):

EORI-szmknt:

I=Igen
N=Nem

I=Igen
N=Nem

Kzzteend:

Adazonost jel:

H U

Csaldi nv:

Utnv:

Szletsi
csaldi nv:

Szletsi
utnv:

llampolgrsg(ok):
Anyja szletsi
csaldi s utneve:
Szletsi hely:

Szletsi id:
v

nap

Lakhely cmadatok
Orszg (ISO kd):
4

H U

Irnyt szm:
Terlet megnevezse

Helysg
Terlet
jellege

Hzszm/
Helyrajzi szm

Szint

Ajt

Postafik:

Helysg:

Kelt:
v

Bntetjogi felelssgem tudatban kijelentem, hogy a fenti adatok

a valsgnak megfelelnek.Egyben hozzjrulok ahhoz, hogy azokat
a jogszably ltal meghatrozott formban a Nemzeti Ad- s Vmhivatal feldolgozza, kezelje, valamint a jogszablyban meghatrozott
mdon s formban erre feljogostott szervezetek rszre szablyszer felhasznls cljbl tadja.

nap

EORI azonostval kapcsolatos nyilatkozat

Bntetjogi felelssgem tudatban kijelentem, hogy a krelmezs
idpontjban a Kzssgi Vmkdex ltrehozsrl szl
2913/92/EGK tancsi rendelet vgrehajtsra vonatkoz rendelkezsek megllaptsrl szl 2454/93/EGK rendelet I. rsz I.
cm 6. fejezete szerinti EORI-szmmal (gazdasgi szereplk nyilvntartsi s azonost szma) nem rendelkezem.

P.H.
(bejelent)
Krelmez alrsa

Krelmez alrsa