Megrendelő ivóvíz, csatorna bekötés létesítésére

Formanyomtatvány

I. Megrendelő adatai
Megrendelő neve: Anyja neve:
Születési hely: Születési idő:
Település: Irányítószám:
Lakcím/székhely Utca: Házszám:
Emelet: Ajtó:
Vezetékes telefonszám: Mobil telefonszám:
Levelezési/számlázási Név / cégnév:
címadatok Település: Irányítószám:
(amennyiben a lakcímtől/székhelytől Utca: Házszám:
eltérő cím)
Emelet: Ajtó:
Nem lakossági Felhasználók esetén kitöltendő adatok:
Cégjegyzékszám: Cégjegyzésre jogosult:
Pénzintézet, bankszámlaszám: Adószám:

II. A bekötés létesítésében érintett felhasználási hely / leendő felhasználási hely adatai
Irányítószám: Település:
Utca: Házszám:
Emelet: Ajtó: Helyrajzi szám:

III. A megrendelés tárgya (A megfelelőt kérjük bejelölni!)

Új ivóvíz bekötés/bekötés áthelyezése Új szennyvíz bekötés/bekötés áthelyezése

Ikresítés Bekötés felbővítése Új mellékvízmérő elhelyezése

IV. Vízfelhasználás célja

Lakossági Közületi

V. A bekötést mint az ingatlan

kizárólagos tulajdonosa résztulajdonosa Egyéb: ……………………………… jogcímen kérem.

Amennyiben a kérelmező nem kizárólagos tulajdonosa az ingatlannak, a bekötés létesítéséhez csatolnia kell a többi
résztulajdonos, illetve /egyéb jogcím esetén / a tulajdonos/ok/ bekötés létesítéséhez megadott beleegyező nyilatkozatát.

VI. A bekötés létesítésének egyéb feltételei:

Jelen kérelemhez az 58/2013 (II.27.) Korm. rendelet 5. számú mellékletében meghatározott tervdokumentáció mellékletként
becsatolásra került.

…………………, 20…..év .…............... hónap.….... nap

Megrendelő aláírása