Igénybejelentő

Befektetési egységekhez kötött

életbiztosítási szerződések esetén Kötvényszám:

Nyilatkozat kitöltése előtt kérjük, tekintse át szerződése feltételeit. Amennyiben további segítségre van szüksége, tanácsadójánál vagy telefonos
ügyfélszolgálatunkon érdeklődhet! Telefonos ügyfélszolgálat elérhetősége 06 1 458 4200. Kérjük, a kitöltést megelőzően szíveskedjen a tájékoztatóban
foglaltakat elolvasni, és a gyorsabb ügyintézés érdekében adja meg telefonszámát és e-mail címét! Figyelem, minden további adat megadása
kötelező, ellenkező esetben sajnos nem tudjuk a kérését teljesíteni. A kitöltés során olvassa el az igénybejelentő utolsó oldalán található tájékoztatót is!

SZERZŐDŐ ADATOK
Szerződő neve: Szerződő születési neve:

Születési helye, dátuma: Adóazonosító jele/adószáma:

Anyja születési neve: Állampolgársága:

Személyazonosító ig. száma/ Személyazonosító ig. érvényességi ideje:

Cég esetén cégjegyzékszáma (nyilv.tartási szám):

Lakcímkártya száma: Telefonszám: E-mail cím:

Állandó címe / Székhelye: Értesítési/levelezési címe (ha eltér a címtől/székhelytől):

BIZTOSÍTOTT ADATOK (Amennyiben eltér a szerződőtől)

Biztosított neve: Biztosított neve:

Születési helye, dátuma: Születési helye, dátuma:

Anyja neve: Anyja neve:

Lakcíme: Lakcíme:

Telefonszám: E-mail cím: Telefonszám: E-mail cím:

Szerződő Biztosított Biztosított

IGÉNYBEJELENTÉS TÍPUSA (Az alábbi igénybejelentések közül csak egy választható!)

TELJES VISSZAVÁSÁRLÁS
Alulírott, mint a fenti kötvényszámú életbiztosítás szerződője, a visszavásárlási összeg ismeretében kérem a biztosítási szerződésem visszavásárlását.
Tudomásul veszem, hogy a biztosító kockázatviselése a visszavásárlással visszavonhatatlanul megszűnik. Visszavásárolt szerződés újbóli érvénybehe-
lyezésére nincs lehetőség. Elfogadom, hogy kérésemre a módosítást a SIGNAL IDUNA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződés feltételeiben meghatározott
időpontban hajtja végre.
RÉSZLEGES VISSZAVÁSÁRLÁS Nem nyugdíjcélú megtakarítási befektetési egységek terhére.1
Nyugdíjcélú megtakarítási befektetési egységek terhére.1
1. Ft értékű visszaváltást kérek a megtakarítási/felhalmozási befektetési egységek terhére.2
vagy
2. A megtakarítási/felhalmozási befektetési egységek visszaváltását az alábbi egyedi felosztás alapján kérem:
eszközalap: %, vagy Ft
eszközalap: %, vagy Ft
eszközalap: %, vagy Ft
vagy
3. Az összes felhalmozási3 befektetési egység visszaváltását kérem.
ESETI PÉNZKIVONÁS Nem nyugdíjcélú eseti befektetési egységek terhére.4 Nyugdíjcélú eseti befektetési egységek terhére.4

1. Ft értékű visszaváltást kérek az eseti befektetési egységek terhére.

vagy
2. Az alábbi egyedi felosztás alapján a kérem a visszaváltást az eseti befektetési egységek terhére:

Befizetés/számla azonosító, vagy eszközalap: %, vagy Ft

Befizetés/számla azonosító, vagy eszközalap: %, vagy Ft
Befizetés/számla azonosító, vagy eszközalap: %, vagy Ft
vagy
3. Az összes eseti egység visszaváltását kérem.
1
Kizárólag 2017. január 1. után megkötött nyugdíj tipusú életbiztosítások esetén alkalmazható! • 22017. január 1. után megkötött életbiztosítások és az
Öngondoskodási Terv Nyugdíj életbiztosítás esetén a részleges visszavásárlást követően a szerződésen maradó megtakarítási befektetési egységek
értéke: min. 100.000 Ft! • 3Kizárólag 2017. január előtt megkötött életbiztosítási szerződések esetén! • 4Kizárólag 2017. január 1. után megkötött
életbiztosítások és az Öngondoskodási Terv Nyugdíj életbiztosítás esetén alkalmazható!
SIG 3236 2/1
 KIFIZETÉS MÓDJA
Banki átutalás: Bankszámla tulajdonos neve5: Bankszámlaszám:
A kért információk a
bankszámla kivona- - -
ton megtalálhatók.
A nem forintban történő utalás esetén IBAN szám: SWIFT kód:
szükséges adatok:
Postai utalás Állandó címre Levelezési címre Egyéb címre:
Átkönyvelés a következő szerződésszámra / kötvényszámra / ajánlatszámra 6:

Rendszeres díjként Eseti díjként

Ft Ft
Egyszeri díjként (Egyszeri díjas módozatok esetén)
Ft

NYILATKOZATOK
A teljes visszavásárlás esetén kérjük az eredeti kötvény csatolását. A nyilatkozat a 2014. évi XIX. törvény (a továbbiakban: FAT­CA-törvény)
Amennyiben az eredeti kötvény elveszett, úgy kérjük erre vonatkozó nyilat­ valamint a 2013. évi XXXVII. törvény (Aktv.) V/B fe­jezetének végrehajtásá-
kozatát szíveskedjen megtenni. Kijelentem, hogy az eredeti kötvényem hoz szükséges. A FATCA-törvény alapján a biztosító által végrehajtandó
elveszett: intézkedésekről szóló FATCA-tá­jékoztató, az Aktv. alapján fennálló intéz-
Igen Nem kedésekről a CRS-tájé­koztató tartalmaz részletes rendelkezéseket. Ezen
tájékoztatók elérhetőek a www.signal.hu honlapon.
Alulírott szerződő büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a
Alulírott szerződő/kedvezményezett személy kijelentem, hogy egyesült
saját nevemben járok el.
államokbeli személynek minősülök.
Igen Nem
Igen Nem
Nemleges válasz esetén kötelező kitölteni a „Tényleges tulajdonosi nyi-
Alulírott szerződő kijelentem, hogy a 2015. CXC. törvényben meghatá-
latkozatot”. Céges szerződés esetében kötelező kitölteni az „Azonosítási
rozott részes (lásd. CRS-FATCA nyilatkozat felsorolás) állambeli adóügyi
adatlapot” és a „Tényleges tulajdonosi nyilatkozatot”.
illetőségű személynek minősülök.
Alulírott szerződő személy kijelentem, hogy közszereplőnek minősülök. Igen Nem
Igen Nem Amennyiben bármelyik kérdésre a válasz igen, kötelező kitölteni a „Nyi-
Amennyiben a válasz igen, kötelező kitölteni a „Kiemelt Közszereplői Nyilat- latkozat adóilletőségről (CRS-FATCA)” c. nyomtatványt. Céges szerződés
kozat” c. nyomtatványt. esetében minden esetben kötelező kitölteni a „Nyilatkozat adóil­letőségről
(CRS-FATCA)” c. nyomtatványt.
Az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény alapján a biztosító által végrehajtandó intézkedésekről szóló tájékoztató ismeretében, alulírott, mint a
szerződő, büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy
Magyarországi adóilletőségű személynek/jogalanynak minősülök. Egyéb országbeli adóilletőségű személynek / jogalanynak minősülök.
Az Európai Unió más tagállambeli adóilletőségi személynek/jogalanynak minősülök, EU adószámom: HU .7
Külföldi illetőségű magánszemély? igen nem
Van-e magyarországi adóazonosító jele? igen nem A magyarországi adóazonosító jele:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam bejelentett adatok a valóságnak megfelelnek. A kérelmet a biztosító
csak abban az esetben jogosult végrehajtani, amennyiben a szerződő a 2017. évi LIII. törvény a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozá-
sa megelőzéséről és megakadályozásáról (Pmt.) 7§(8) bekezdése értelmében az azonosításhoz szükséges okmányairól másolatot csatol
a jelen változásbejelentő lap mellé.
A szolgáltató a 2017. évi LIII. törvény a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról (Pmt.) 34§ és
35§ alapján köteles a pénzügyi tranzakciót felfüggeszteni amennyiben pénzmosásra, terrorizmus finanszírozására vagy a dolog bűncse-
lekményből való származására utaló adat, tény, körülmény merül fel.
Ha a kifizetés jogosultja nem a szerződő és (vagy) a kifizetés értéke eléri vagy meghaladja a 3,6 millió forintot, akkor a kifizetésre jogosult személyes átvilágí-
tása szükséges a 2017. évi LIII. törvény alapján, ehhez kérjük, hogy szíveskedjen személyesen az ügyfélszolgálatunkon (1123 Budapest Alkotás u. 50.) vagy
tanácsadójánál megjelenni.
Kelt: Szerződő aláírása: Biztosított aláírása (törvényes képviselő/gyám/gondnok)8:

Adatokat ellenőrizte/rögzítette: biztosításközvetítő ügyfélszolgálati munkatárs

Az adatokat ellenőrző/rögzítő neve (nyomtatott betűvel) adatokat ellenőrző/rögzítő aláírása

Tájékoztató: • Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a nyugdíjcélú megtakarítással kapcsolatos igények végrehajtása az SZJA tv. 44/C pontja értelmében jog-
vesztőnek minősül. További részletek az adott nyugdíj termékre vonatkozó Általános Szerződési Feltételekben található. • A kifizetés teljesítéséhez a szerződő
személyazonosító okmányának (személyi igazolvány, útlevél vagy kártya­formátumú vezetői engedély) arcképes, valamint aláírását, az okmány érvényességi idejét
tartalmazó oldalai és a lakcímet igazoló okmánya másolatának megküldése szükséges. Amennyiben nem kívánja az okiratok másolatát megküldeni, úgy szíves-
kedjen személyesen az ügyfélszolgálatunkon (1123 Budapest, Alkotás u. 50.) vagy tanácsadójánál megjelenni azok bemutatása céljából. • Tájékoztatjuk, hogy
visszavásárlási kérelem kizárólag jelen formanyomtatvány hiánytalan kitöltése, valamint a szerződő, biztosított, ill. a kifizetésre jogosult saját kezű aláírása esetén
kerül végrehajtásra. A kérelem levélben 1519 Budapest Pf.: 260 címre vagy szkennelve, az info@signal.hu e-mail címre illetve faxon 06 1 458 4260 faxszámra
küldhető meg. Az e-mail mellékleteként küldött kérelem és mellékletei kizárólag abban az esetben kerülnek végrehajtásra, ha tisztán olvasható formátumban ke-
rülnek megküldésre. • Cég és egyéb jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet esetén (együtt: cég) a szerződő képviselőjének aláírási címpéldányának
másolatát és a képviseletet ellátó személy okmányának másolatát – a magánszemély szerződőhöz hasonló módon – szükséges megküldeni.

5
Amennyiben a bankszámla tulajdonos eltér a szerződőtől, abban az esetben a bankszámla tulajdonos teljes azonosítása szükséges („Azonosítási
adatlap”, „CRS-FATCA nyilatkozat” és az „Európai Unió más tagállamában meglévő adóilletőségről” kitöltésével) • 6Kérjük, hogy amennyiben a kifizetést
eseti díjként kéri felhasználni a megfelelő „Eseti díj elhelyezési kérelem” című nyomtatványt kitöltve csatolja az átkönyvelés végrehajtásához. • 7Felhívjuk
figyelmét, hogy az adóügyi illetőség tisztázása a szolgáltatás teljesítéséhez elengedhetetlen, ezért a szolgáltatás kifizetésre csak a nyilatkozat megtételét
követően kerülhet sor! • 8Teljes visszavásárlás és a nyugdíjbiztosítási szerződések esetén a nyugdíj célú megtakarítással kapcsolatos igények végrehajtását a
Biztosító a biztosított aláírásával együtt tudja végrehajtani.
SIG 3236 2/2