Allianz Hungária Zrt.

Életbiztosítási szakkezelési osztály

1387 Budapest, Pf. 11
Fax: 06-1-488-10001
Telefonos ügyfélszolgálat: +36 (1/30/70) 421-1-421, +36 (20) 554-4-421
Internet: www.allianz.hu; e-mail: esz@allianz.hu

Szerzõdés visszavásárlására és megszüntetésére vonatkozó nyilatkozat

a ChinaMAX szerzõdéshez

A szerzõdõ adatai:
Szerzõdésszám: Ujjjjjjjj
Családi és utónév: Ujjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj
Lakcím: Ujjj Ujjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj helység,
Ujjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj út/utca, házszám
Telefonszám (vezetékes): Uj / Ujjjjjj Telefonszám (mobil): Uj / Ujjjjjj
a) Természetes személy szerzõdõ esetén: Születési idõ: ujjj év uj hó uj nap
Az azonosító okmány típusa:2 O Személyi igazolvány O Személyazonosító igazolvány O Útlevél O Kártyás vezetõi engedély
Az azonosító okmány száma: Ujjjjjjjjjjj Adóazonosító jel: Ujjjjjjjjj
b) Nem természetes személy szerzõdõ esetén:
Cégjegyzékszám: Uj - Uj - Ujjjjj Adószám: Ujjjjjjj - U - Uj

Alulírott szerzõdõ a fent megjelölt szerzõdésemet a szerzõdési feltételek értelmében visszavásárolom a jelen nyilatkozat biztosítóhoz történõ beérkezését követõ nappal3.

Kérem, a szerzõdés visszavásárlási értékét4

a) a szerzõdéshez már korábban megadott kifizetési bankszámlára, vagy
b) a(z) Ujjjjjjj - Ujjjjjjj - Ujjjjjjj számú bankszámlára utalják át.5

A kifizetendõ visszavásárlási összegbõl Uj Ujj Ujj forint átkönyvelést kérek az Allianz Hungária Biztosító Zrt-nél érvényben lévõ
Ujjjjjjjj szerzõdésszámú, __________________ elnevezésû biztosításra 2

O rendszeres/egyszeri díjként, vagy

O eseti díjként.

Tudomásul veszem, hogy

· a visszavásárlás esedékessége hónapjának végével a szerzõdés megszûnik,
· a szerzõdésre vonatkozó visszavásárlási érték a Kondíciós lista és a Szerzõdési Feltételek alapján kerül meghatározásra,
· a visszavásárlási összeget a visszavásárlás esedékességének napjára érvényes árfolyamon fizeti ki a biztosító.

Kelt: ___________, Ujjj év Uj hó Uj nap

a szerzõdõ aláírása, jogi személy esetén cégszerû aláírás

Biztosító tölti ki!

A szerzõdõ adatait azonosító iratok alapján személyesen egyeztettem, és igazolom, hogy a nyilatkozatot a szerzõdõ elõttem személyesen írta alá.

Kelt: , Ujjj év Uj hó Uj nap

az adategyeztetést végzõ neve nyomtatott betûkkel

AHE - 21346/1

a fiók bélyegzõje az adategyeztetést végzõ aláírása

1
A nyilatkozat faxon is továbbítható, de az így továbbított nyilatkozat esetében a kifizetés kizárólag a szerzõdéshez korábban megadott kifizetési bankszámlára történhet.
2
A megfelelõ rész jelölendõ (x jellel). 3 A visszavásárlás esedékessége. 4 A megfelelõ rész kitöltendõ. 5 Új bankszámlára kifizetés csak akkor történhet, ha a nyilatkozatot
a szerzõdõ valamelyik fiókunkban személyesen adja át, és ezt a biztosító a nyomtatványon igazolja.