Tumor Otak

Tumor otak
Definisi:

Tumor otak/tumor intra kranial:

Massa yang timbul dalam ruang tengkorak dan
menimbulkan proses desak ruang
Epidemiologi:
- Insiden 10-17 per 100.000 orang.
- Tumor otak primer 15/100.000
- Tumor otak sekunder 2-11/100.000
- < 12 th : 2-3/100.000
- 20-40% pada anak keganasan
- 1,7% mengakibatkan kematian

Etiologi
1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

Penyebab utama belum diketahui, biasanya ada

faktor genetik, namun ada beberapa faktor yang
berhubungan dengan perkembangan tumor, a.l.:
Herediter ; pd neurofibromatosis (von reckling
housen), hemangioblastoma (von Hippel lindau),
fakomatosis
Embrional; medulloblastoma, ependimoma,
kraniofaringioma.
Virus onkogenik; ependimoma, meningioma,
schwannoma diduga ada hubungan dengan
infeksi kronis
Bahan karsinogen; hidrokarbon polisiklik,
metilnitrosid
Radiasi
Diet
Dll

Klasifikasi
1.
-

Neuroepithelial:
Astrocyte astrocytoma
Oligodendrocyte oligodendroglioma
Ependymal cells ependimoma
choroid plexus Papilloma
Glioma
Neurons ganglioglioma/gangliocytoma
neuroblastoma
Pineal cells pineocytoma/pineoblastoma
Poorly defferentiated glioblastoma
multiforme
Embrionic cells medulloblastoma

2. Meningen meningioma
3. Nerve sheat cells neurofibroma
neurilemmoma/schwannoma
4. Blood vessels hemangioma, hemangioblastoma
5. Germ cells germinoma
teratoma
6. Tumours of mal developmental origin:
- Craniopharyngioma
- Epidermoid/dermoid cyst
- Colloid cyst
7. Anterior pituitary gland
- Pituitary adenoma
- Adenocarcinoma
8. Metastases
9. Lain-lain

Untuk terjadi keganasan :

Diperlukan mutasi beberapa gen yg
kompleks :
Oncogen : gen utk pertumbuhan (hiperaktif
dr oncogen)
Gen suppresor tumor : gen menekan
pertumb ( inaktif)
Gen utk apoptosis : kematian sel
terprogram (inakif)
Gen utk perbaian DNA : inaktif
angiogenesis : molekul utk pertumbuhan
vaskularisasi

Tumor Otak
1.
-

Primer : dr SSP 50 - 80%

Glioma 50%
- astrositoma
- glioblastoma multiforme
- ependimoma
- dll
Meningioma 10-20%
Adenoma pituitari 10%
Neurinoma 5%
Kongenital 10%
Lain-lain 5%

2. Sekunder : <50%
A. Secara hematogen
-Dari paru 50%
-Dari mamae 20%
-Dari gastrointestinal 8%
-Dari traktus urogenetalis 6%
-dll
70% multiple

80% : Serebri
17% : Serebellum
3 % : batang otak
ganglia basalis

Infiltratif : Ca nasofaring
C. Melalui cairan likuor serebrospinalis ke
medulla spinalis
. - Granuloma : Tuberkuloma
Sifiloma
- kiste parasit: Kiste hidatik
Kiste sertiserkusis
B.

Lokasi
Frontal 22%
Temporal 22%
Parietal 12%
Pituitari 10%
Oksipital 4%
Fossa posterior 30%

Lokasi
Dewasa:
- Supratentorial 80-85%
- Infratentorial 15-20%

- Glioma
- Metastase
- Meningioma

Anak2
- Supratentorial 40%
- Infratentorial 60%

serebelum

- Meduloblastoma
- Astrositoma-

Morfologi dan Sitologi Tumor

Benigna

I.

Tumbuh lambat
Batas jelas, tidak infiltratif
Struktur sel reguler
Mitosis lambat
Deferensiasi struktur sel jelas
(parenkim, stroma tersusun
teratur)

Maligna

II.

Tumbuh cepat
Sel tumor infiltratif sehingga batas tak jelas
Selularitas meningkat
Rasio inti dan sitoplasma tidak baik (inti >
sitoplasma)
Formasi sel-sel raksasa
Deferensi sel kurang baik
Mitosis cepat
Nekrosis
Kiste

Patofisiologi
Isi tengkorak
1. Jaringan otak (sel & cairan intraekstrasel 80%):
- Edema otak
Herniasi
Massa di otak
Herniasi sub falcine
b. Herniasi tentorial
Lateral unkus lobus temporal
Sentral diensefalon
a.

c. Foramen magnum tonsil serebelli

Patofisiologi
2. Likuor serebro spinalis (10%)
Bila likuor bertambah desakan LCS keluar :
Melalui foramen magnum ke ruang arakhnoid
Melalui foramen optikum orbita papil edema
3. Darah (10%)
Ganguan sirkulasi
Permeabilitas kapiler
Edema otak
Refleks cushing : tensi
Bradikardia

Gejala

Gejala Efek Masa

I.
a.
-

b.
-

Gejala dan tanda peningkatan TIK (gx

umum):
Nyeri kepala:
Terutama pada pagi hari (bangun tidur)
Karena peregangan struktur peka nyeri
(arteri besar, vena, sinus duralis, saraf
otak 5,9,10, saraf servikalis 1-3)
Vertigo :
Terutama tumor infratentorial
Karena edema labirin

c. Muntah
- Proyektil
- Tidak ada hub dg makan atau nyeri perut
- Karena rangsangan pada inti batang otak
d. Gangguan kepribadian
- Mudah lelah, tidak acuh, kurang perhatian,
menarik diri, lamban, masa bodoh
- Dapat pula; tidak bisa diam, mudah marah,
emosi labil
- Mengantuk, kesadaran menurun, stupor

e. Kejang umum
- Tu tumor supratentorial
f. Kepala membesar
- Tu pada anak yang fontanella dan suturanya
belum tertutup
g. Papil bendung:
- Dapat terjadi papil atrofi (sekunder) dengan
gangguan visus yang menetap
h. tanda-tanda vital
- Peningkatan TIK trias cushing (bradikardia,
hipertensi sistolik, frekwensi pernafasan menurun)

Gejala fokal
Supratentorial

LESI LOBUS FRONTALIS:

Gejala lobus frontalis

Kelemahan tangan, kaki, atau wajah kontralateral
Afasia motorik (hemisfer dominan)
Perubahan kepribadian:
Tingkah laku anti sosial
Ketidak mampuan mengontrol diri
Kehilangan kemauan
Penurunan intellegensia
Demensia bila korpus kallosum terlibat
Sindroma Foster-Kennedy (lesi di frontal bag basal)
Anosmia ipsilat
Atrofi papil ipsilat
Edema papil kontralat
Perubahan kepribadian

 Lesi LOBUS OKSIPITALIS

- Gangguan lap pandang ; hemianopsia homonim
Lesi KORPUS KALLOSUM
- Apraksia
- Buta kata
Lesi LOBUS PARIETALIS
Gangguan sensibilitas:
Topognosis
Dua titik
Gerak pasif
Asterognosis
Ketajaman perabaan
Gangguan lapangan pandang (quadrianopsia homonim

inferior)
Disorientasi kiri-kanan, finger agnosia, akalkulia, agrafia
(gertsman syndrome lobus dominan di girus
Supramarginalis)
Apraksia dan agnosia hemisfer non dominan girus
Angularis

 Lesi LOBUS TEMPORALIS

- Afasia sensorik Wirnicke
- Gangguan lap pandang quadrianopsia

homonim superior

Lesi HIPOTHALAMUS:
Gangguan fungsi endokrin
Regulasi temperatur
Keseimbangan cairan dan elektrolit
dll
Lesi di SINUS KAVERNOSUS melibatkan

N III,IV,VI.

Gejala Fokal
Infratentorial
a.
-

Gejala lesi batang otak:

Lesi N Kranialis (III-XII)
Gangguan jaras motorik dan sensorik alternans
Penurunan kesadaran
Tremor
Gangguan gerak bola mata
Pupil tidak normal
Hiccup

b.
-

Gejala lesi serebelum:

Gait ataksia
Intension tremor
Dismetria
Disartria
Nistagmus

Diagnosa
a.
-

Anamnessa:
Nyeri kepala hebat
Mual, muntah
Kejang

b.

Funduskopi
Papil edema ok TIK

c.

EEG : abnormal fokus gelombang lambat

d.

Foto kepala:

1.
2.

TIK
Kalsifikasi glandula pinealis,
pendorongan pineale
Destruksi tulang, hiperostosis,
osteolitik
Perubahan sella tursika

3.
4.

e. CT Scan : gambaran tumor hiperdense

f. Arteriografi : lihat gambaran pembuluh darah di

otak
Perub posisi pemb darah normal
Arteri yg menyuplai darah utama ke otak (+)
Neovaskularisasi
Densitas jar tumor meningkat
Lama sirkulasi darah berubah

g. MRI tumor (+)

Terapi
Menurunkan TIK
Operasi
Radiasi
Kemoterapi
Imunoterapi
Tx kombinasi
Tx gen

Terapi
1.

Menurunkan
tekanan intra
kranial
Kortikosteroid 4
mg IV 3-4x
Mannitol 6x 100
cc
Hidrosefalus VP
Shunt

2. Operasi trepanasi
Tujuan:
Dx histologis yang tepat
Cytoreduction mengecilkan massa

akibat tumor
Mendapat kesempatan tx yang lain
Terjadi perubahan sifat tumor
Komplikasi trepanasi;
1. Perdarahan
2. Edema otak
3. Infeksi
4. Kejang2
5. Hidrosefalus
6. Gg-an endokrin meningkat

3. Radioterapi
Dng sinar-X, gamma, & partikel lain
Radiasi diberikan dgn cara:
1. Eksternal :
a. konvensional
b. stereotactic radiosurgery
2. brakhiterapi
Tumor ganas :
- astrositoma, metastase
- Medulloblastoma
Tumor jinak:
- Pituitari adenoma
- Kraniofaringioma

Komplikasi :
Selama terapi
: edema otak
Minggu-bulan : demielinisasi
Tahun
: radionekrosis
Efek Samping :
1.Efek samping lokal : perub kulit, rambut
rontok, dll
2.Efek samping sistemik : kelelahan, mual, sakit
kepala, kejang, perub sel
darah tepi, dll

4. Kemoterapi-sitostatika:
Kemoterapi bekerja pd sel yg sdg bermitosis
Pembelahan dng duplikasi & rekombinasi DNA
Kemoterapi dpt diberikan sbg :
a. Prioritas utama
b. Ajuvan terapi stlh radiasi atau pembedahan
c. Radio sensitizer; disuntikkan segera sebelum /bersama
penyinaran
Tujuan kemoterapi :
1. mencapai kesembuhan
2. mencapai masa bebas peny yg lama
3. memperbaiki kualitas hidup
4. meningkatkan efek terapi lain
5. memperkecil masa tumor sebelum
pembedahan/penyinaran

Kemoterapi sel tidak dapat menyelesaikan

rekombinasiDNA
kehilangan bagian DNA sehigga tidak
dapat
membelah diri
sel tidak aktif
Hal yg membatasi kerja kemoterapi:
- BBB
- histologi yg heterogen
- deferensiasi sel dlm berbagai stadium
- neovaskularisasi yg abnormal
- perubahan lingkungan antara in vitro & in vivo

Indikasi kemoterapi:
Tumor otak yg efektif dng kemoterapi :
Glioma pd anak2
Glioma derajat tinggi
Oligodendroglioma
Ependimoma yg rekuren
Ependimoma pd anak
Meningioma maligna yg rekuren
Medulloblastoma
Germinoma kel pineal

Kontra indikasi kemoterapi

Absolut :
Kasus terminal
Hamil
Sepsis
Koma
Relatif :
Umur <3 bln, atau lanjut
Dimensia
Gagal organ berat
Tidak teratur kontrol
Tidak kooperatif

Cara Pemberian Kemoterapi

Intra vena : terbatas krn otak mempunyai
BBB
Intra-thecal : misal BCNU krn pny lipofilik
yg tinggi, sedangkan MTX tdk dianjurkan
krn bs tjd iritasi meningen
Per oral
Intra arterial
Intraparenkim durante operasi

Kemoterapi biasanya diberikan dg

Kombinasi:
- BCNU (bis chloretyl nitrosurea)
- CCNU (chlorociclohexil nitrosurea)
- Vincristine
- Methotrexate
- Procarbazine
- Temozolamide (temodar)
- Streptozotocin
- Temoxifen (nolvadex)

Kemoterapi yang dapat melalui BBB :

BCNU
CCNU
Probarbazine
Thiotepa
Methotrexate dosis tinggi

Untuk memperlebar BBB :

Manitol
Gliserol

*BBB = Blood-Brain Brain (Sawar darah otak)

Efek Samping Kemoterapi :

Kemoterapi membunuh semua sel yg sedang
membelah
maka hal ini juga mempengaruhi jaringan normal.
Merusak stem cell
Depresi sumsum tulang
Sel darah putih menurun setlah 7-14 hari
kemoterapi
Mual, muntah, dan anoreksia
Rash, kulit kering dan rambut rontok
Mukosa pecah-pecah
Gangguan fertilitas

Prognosis
Tumor metastase tergantung tumor primer
Prognosa tumor primer tergantung:
1. Usia
2. Demensia
3. Kejang
4. Performans scale
Berdasarkan Karnofsky scale:
-

5.
6.

Bekerja dengan otak

Berjalan
Tidak bisa jalan

>80%
50-70
<40%

Makin skala prognosa baik

Histologi
Blood brain barrier

ASTROSITOMA
Semua umur sering 40-60 th
Laki : wanita = 2 : 1
Lokasi : sering pd frontal, temporal, parietal, batang otak

jarang pd oksipital
Pembagian mnrt lokasi :
- astrositoma serebri (grade I-II)
subtipe fibrilari
- astrositoma serebelum
subtipe pilositik & protoplasmik
Pd anak :

- lokasi pd batang otak & serebelum

- mrpk tumor intrakranial tersering
- well differentiated

Pd dewasa :

- lokasi hemisfir serebri

- anaplastik

Pembagian mnrt histologi & makroskopik o/

Kernohan grade I IV
- low grade astrocytoma ( I II )
- malignant astocytoma ( III IV )

Low grade

- 14% TU primer intrakranial

- umur 30 - 40 th
- tumbuh lambat, difus, well differentiated
Malignant

40% TU
insiden puncak 55 th
tumbuh cepat ke lobus kontra lateral
daerah nekrosis kiste

MENINGIOMA
1/5 TU primer intrakran
TU jinak, tumbuh lambat, asal dr granulasio

arakhnoid
Laki : wanita = 1 : 2
Usia insidensi
Lokasi tersering sekitar sinus venosus
- parasagital 24% - supra sellar 10%
- konveksitas 18% - fos post 8%
- ala spenoid 18 % - tentorial 3%
- sulkus olfakt 10%
Meningkatkan vaskularisasi tlg yg berdekatan,
Hiperostosis & menekan jar otak sekitarnya

Terapi : reseksi total

TUMOR MEDULLA
SPINALIS

Tumor kanalis spinalis dan

mielum
20% tu CNS/SSP
Tu.

Mielum :
Servikal : 20%
Thoraks : 50%
Lumbal
: 20%
kauda ekuina : 5%

Menurut tempat :
Ekstra dural
Intra dural : - Ekstra

medullar
- Intra medullar

Tumor kanalis spinalis dan

mielum
Insiden : laki-laki = wanita
Dewasa : 60% jinak, neurilemmoma

dan
Anak

meningioma
: 40% glioma dan sarcoma

Ekstradural tumor
- Terbanyak : tumor metastase.

dari : mammae, prostat, paru, thyroid,

GIT
- Sekitar tulang : Osteogenik sarkoma,

Khordoma, Multiple mieloma, Malignant

limfoma, Lipoma distruksi tulang
- Tumor dari ektra dural cepat

kompresi pada medulla spinalis.

Tumor intradural ekstrameduller

(60%)
Asal:
- Meningen
- Radiks syaraf
- Jaringan lemak
- Pembuluh darah
- Metastase

meningioma
neurofibroma
lipoma
hemangioma

Tumor intradural intrameduller

15%
Dapat berasal dari:
- Sel glial : - ependimoma
- astrositoma
- ganglioglioma
- Non glial : - hemangioma
- paraganglioma
- metastase
- limfoma
- dll

Gejala klinis
Gejala Motorik
Tetraparese (C1 T2)
C1- C4
gangguan otot pernafasan
C5
motorik deltoid, sensorik
deltoid
C6
gangguan bisep
C7
gangguan trisep
C8 T2 gangguan otot interossei,
syndroma horner

Gejala Sensorik

EPICONUS
CONUS

CAUDA EQUINA

Sindroma epikonus L4-S2

o Gangguan motorik:
- Ekstensi hip
- Fleksi knee
- APR
o Gangguan sensorik dermatom
o Gangguan autonomik : bladder

Conus Med
Segment S3-Coc

Cauda equina
Root L3-cocc

Spontaneus
pain

Bilateral simetris
Perineum paha
suggestiveintramedul
lar

Unilateral simetris
Idem prominent
Radicular in type
Nerve root
involvement

Sensorik defisit

Saddle bilateral
discociation of
sensation

Saddle unilateral
no

Motor loss

Simetris not marked

Asimetris more
marked

Reflex loss

Hanya APR

APR, KPR

Bladder-rectal
symtoms

Early marked

Late-less marked

Tropic changes

Decubiti common

Less marked

Sexual function Erection ejaculation Less marked impaired

impaired
Onset

Suddent bilateral

Gradual-unilateral

Diagnosa
Klinis
Foto vertebra (AP/LAT/Oblique)

- Pedikel rusak tu. Metastase

- Diskus intervertebrae sempit HNP

Perspirasi test: batas tegas tumor

LP: - Quickensted

- Ayala index
- LCS: froin Syndrome: - prot
- warna
xantochrom
- sel N

Mielografi/kaudografi lokasi tumor hasil

berbentuk khusus
CT Scan
MRI

FOTO VERTEBRA

MIELOGRAFI
kjkm
mn

Terapi :
Deksamethasone
Operasi : laminektomi
Prognosa:
Lebih baik dari tumor intra kranial
Glioma intrameduller kurang agresif
dibanding glioma serebri

TERIMA
KASIH