III./10.4.

Diagnosztika
(labor, elektrofiziolgia, biopszia, genetika, kpalkotk)
A fejezet ismeretanyagnak elsajtitsa lehetv teszi az izombetegsgek
diagnosztikjban leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai mdszerek
megismerst

Kulcsszavak: cretaine kinase (CK), EMG, izombiopszia, immunhisztokmia,

trinukleotid repeat, mutci, MRI

Bevezets
Ebben a fejezetben az izombetegsgek meghatrozsban fontos diagnosztikai
eszkzket s metdusokat ismerhetjk meg. A fejezet msodik rszben az egyes
krkpek diagnosztikai jellemzit ismertetjk. A fejezet els rszben a diagnosztikai
metodikk lnyegt, mkdst s diagnosztikai rtkt kell megrteni. Fontos
megrteni, hogy milyen klinikai krdsre milyen diagnosztikai metodika milyen vlaszt
tud adni s az eredmnyek milyen diagnosztikus rtkkel brnak. A fejezet msodik
rszben a mr korbban elsajttott krkpek klinikai jellemzit sszefggsbe kell
hozni a diagnosztikai eredmnyek specilis mintzatval.

A fejezet felptse
A.) Laboratoriumi vizsglatok
B.) Elektrifiziolgiai vizsglatok
C.) Myopatolgia
D.) Genetikai vizsglatok
E.) Az izombetegsgek diagnosztikja
F.) sszefoglals

A.) Laboratoriumi vizsglatok

A legegyszerbb laboratriumi teszt a szrum CK aktivits mrse. A szrum CK
(rendszerint az izom alegysg s nem az MB) emelkedhet a normlis egynekben is
nagyobb fizikai munkavgzst, izomsrlst kveten. Enyhe szrum CK emelkedst
tallunk myopathikban, egyes neurogen krkpekben. Az 1000 IU/l fltti CK nagy
valsznsggel izomdystrophit, inflammatorikus myopathit vagy necrotizl
myopathit jelez. A CK mellett egyb izomenzimek, mint pl. az aspartateaminotransferase, alanin-aminotransferase, laktate dehydrogenase s aldolase szintje is
megemelkedhet. Ezek is elssorban a myogen folyamatokban szlelhetk.
A metabolikus betegsgek felismershez elengedhetetlen a szrum laktt s pyruvat
szint vizsglata. A nyugalmi rtkek nem minden esetben informatvak, ezrt javasolt a
laktt terhelses teszt elvgzse. Ennek tbb versija ismeretes. Az egyik a fizikai
terhelst kvet laktt meghatrozs, a msik az ischaemis laktt teszt. Normlis
esetben a nyugalmi rtk kb. 3-3,5 x-re emelkedik a szrum laktt szint a fizikai
megterhelst kveten, s fl ra mlva cskken vissza a kiindulsi rtkre. Aerob
metabolizmus zavar esetn az emelkeds ennl sokkal nagyobb mrtk lehet, s a 30
perces rtk mg legalbb ktszerese a kiindulsi rtknek. A jelensg magyarzata,
hogy az elektron transzport lnc krosodsa kvetkeztben az anaerob metabolizmus
dominl s a glycolytikus folyamatok aktivcija miatt a laktt koncentrci az

egszsges szint tbbszrsre emelkedik s laktatacidzis alakul ki ammonaemival, s

cskken a beta hydroxyvajsav/acetecetsav arny.
Immunszerolgiai vizsglatok sorbl leginkbb a kvetkez autoantitest
meghatrozsoknak van az izombetegsgek diagnosztikjban szerepk: ANA, RF,
AMA, myositisspecifikus Mi-2 AT s Jo-1 antiteste.

B.) Elektrofiziolgiai vizsglatok

A neuromuscularis betegsgek rinthetik magt a harntcskolt izomzatot (myopathis
betegsgek), az izmot beidegz idegsejteket (neurogen betegsgek) s a neuromuscularis
junctit. A klinikai kp alapjn gyakran nem dnthet el a krosods helye. A patolgis
folyamat lokalizcijban nyjt szmunkra nagy segtsget az elektrofiziolgiai
vizsglat, amellyel az izmot, a perifris idegeket s a neuromuscularis junctit
vizsglhatjuk.
Az EMG a harntcskolt izomzat mkdse kvetkeztben ltrejv bioelektromos
feszltsg vltozsokat regisztrlja. A klinikai gyakorlatban a legfontosabb a
koncentrikus telektrds vizsglat. A vizsglat sorn a nyugalomban lev izomba
szrjuk a telektrdt. Az EMG vizsglat 4 lpcsben trtnik: srtsi aktivits
regisztrlsa, nyugalomban a spontn aktivits megfigyelse, a motoros egysg
potencilok elemzse enyhe innervci mellett, az interferencia minta regisztrlsa
maximlis innervci mellett.
Ezek mellett a perifris ideg repetitv stimulcijra adott vlasz is vizsglhat.
Spontn aktivits
A nyugalomban lev izomban normlisan akcis potencil nem regisztrlhat. Egyes
krfolyamatokban fibrillcios potencilok s monofzisos pozitv les hullmok
jelennek meg. A fibrillcis potencilok spontn kislsek, a pozitv les hullmokkal
hasonl jelentsgek. Mindkett elssorban a denervcis folyamatokra jellemz, de
lthatk gyulladsos myopathikban, metabolikus s endokrin myopathikban,
izomdystrophikban. Spontnaktivits a motoros egysg krosodsnak egyrtelm s
igen szenzitv jele. Fontos tudni, hogy a krosodst kvetve leghamarabb 10-14 nap utn
jelenik meg.
1.vide: EMG-vel regisztrlt spontnaktivits: fibrillcis potencilok
2.vide: EMG-vel regisztrlt spontnaktivits:pozitv meredek hullm

A myotonis kislsek magas frekvencij repetitv kisls-sorozat, amelyben a

frekvencia s amplitd a maximum elrsig fokozatosan n, majd azt kveten mind
az amplitd s a frekvencia fokozatosan cskken. ltalban a t beszrsakor
jelentkezik, a t mozgatsval provoklhat, de idnknt spontn is regisztrlhat. A
hangszrban crescendo-decrescendo zuhan bombzra emlkeztet hangeffektust
hallhatunk..
3.vide: EMG-vel regisztrlt myotonias kislsek

Motoros egysgpotencilok
A motoros egysgpotencilok (MUP) egy motoros egysgen bell lev egyes rost
potencilok szummcija rvn alakulnak ki. A motoros egysgpotencil jellemzi: a
potencil tartama, amplitdja, hullmformja, fzisai, stabilitsa, kislsi frekvencija.
Myopathis betegsgekben a MUP amplitdja s tartama cskken, kevs a polyphasia,
stabil a hullmforma. Maximalis innervacinl a gyenge s atrophis izomban is
alacsony amplitdj interferencia minta s korai rekrutci jelenik meg .

1.bra: Motoros egysgpotencil, myopathias egysg

Repetitv ingerls
Izombiopszia

A neuromuscularis transmissio zavart (myasthenia gravis) a repetitv supramaximalis

perifris ideg stimulcival diagnosztizljuk.. Supramaximalis ingersorozatot vgznk
(3c/s, 10c/s, 30c/s ingerlssel), amennyiben az els 5 vlasz amplitdja legalbb
10%-al cskken, azt decrementnek nevezzk, ez neuromsucularis transmissi zavart
valsznst.
Abban az esetben, ha a vizsglat sorn nem decrementet, hanem incrementet mrnk
Eaton-Lambert syndromt diagnosztizlunk.

2.bra: repetitv ingerls s patolgias decrement Myasthenia gravis-ban

Kpalkot vizsglatok
A vzizomzat radiolgiai vizsglata korltozott gyakorlati jelentsg. A klinikai
gyakorlatban az izom MRI, MR spektroszkpia (MRS) s UH vizsglatok alkalmazsa
terjedt el. Elssorban akkor krnk kpalkot vizsglatokat, ha nem tudjuk pontosan
megtlni az egyes izmok rintettsgt illetve a fiziklis vizsglattal nem tudjuk
kivlasztani az izombiopszia optimlis helyt.

C.) Myopatolgia
Az izombiopszia helynek meghatrozsa
Az izombiopszia rtkelse a klinikai vizsglattal s az elektrofiziolgiai
diagnosztikval egytt rendkvl fontos rszt kpezi a neuromuscularis betegsgek
differencildiagnosztikjnak. Az izombiopszia mintavtelnek helye kritikus. Az
optimlis hely a mr rintett, de mg nem slyosan krosodott izomcsoport, ugyanis
ebben figyelhetk meg legjobban a morpholgiai elvltozsok. A nagyon sorvadt
izomzat ktszvetesen talakult, az izomrostok olyan slyos mrtkben
degenerldnak, hogy a betegsg pathomechanizmusra mr nem tudunk a szvettani
kp alapjn kvetkeztetni.
Az izombiopszia morfolgiai vizsglatai

A fagyasztott cryostat metszetek hisztokmiai s immunhisztokmiai feldolgozsa

segtsgvel rendkvli mdon kitgultak a morpholgiai differencildiagnosztika
hatrai.
A fnymikroszkpos feldolgozs sorn rutinszeren tbb hisztolgiai festst
alkalmazzuk, hisztokmiai s immunhisztokmiai reakcikat vgznk, flvkony
metszeteket ksztnk s adott esetben elektronmikroszkpiai vizsglatot is ksztnk.
Ezek segtsgvel megtlhetjk az izomrosttmer variabilitst, a
rosttipuscsoportosulst, megllapthatjuk a rostnekrozis, rosthasads s rostregenerci
mrtkt, felismerhetnk myofibrillris anomlikat, megllapthatjuk, hogy vacuolk
vagy tubulris aggregtumok jelen vannak-e, megtlhetjk a mitochondriumok
morpholgijt s eloszlst ill. szmt, vgl az izomrostmagok s a vrednyek
lersra is sor kerlhet, klns tekintettel gyulladsos sejtek jelenltre. A fentiek
segtsgvel nem csak a myogen s neurogen folyamatokat tudjuk elklnteni, hanem a
betegsg etiolgijt illeten is fontos informcikhoz jutunk. Az immunhisztokmiai
vizsglatok segtenek a genetikusan meghatrozott formkban a protein deficiencia
azonostsban s gy a vizsgland gn kivlasztsban.

3 s 4.bra: Fnymikroszkpos vizsglat: haematoxylin s eosin valamint mdostott Gmri trichromfestkkel

elksztett izom hisztolgia. Az brn a szokottnl nagyobb rostvaribilits lthat. A lekerektett atrophias
rostok myogen krosodst mutatnak. Mindkt felvtelen tbb necroticus rost lthat, a HE ksztmnyben
partialis invasio is lthat. x 300

5.bra: Histochemiai vizsglat: a mitochondrialis betegsgekben COX negatv rostok lthatk, melyek a
mitochondrialis myopathia jellegzetessgei

6.bra: A rutinvizsglatban egyik leggyakrabban hasznlt immunhisztokmiai vizsglat a dystrophin AT-val

inkublt reakci. Bal oldalon physiologias dystrophint tartalmaz egszsges izom, jobb oldalon
dystrophinopathias izom

7.bra: Electromicroscopos vizsglat, mely sorn pathologias mitochondriumok brzoldtak concentrikus

mintzattal ill. paracristalin intromitochondrilis inclusiokkal. Ilyen mitochondriumokat ltunk a
mitochondrialis betegsgekben.

D.) Genetikai vizsglatok

A genetikai illetve modern molekulris biolgiai vizsglatok az izombetegsgek
terletn is nagymrtk fejldst hozott magval. Vrbl vagy izomszvetbl nyert
DNS illetve mtDNS vizsglata lehetsges.
Az izombetegsgek kzl a dystrophia myotonica, a facioscapulohumeralis
izomdystrophia s Duchenne typus izomdystrophiban a klinikai s neurofiziolgiai
vizsglatot kveten mindig a genetikai vizsglat az elsknt vlasztand a
differencildiagnosztikban. Olyan jellegzetes a betegsg fenotpusa, hogy az alapjn
nagy biztonsggal megjsolhat a betegsg.
A dystrophia myotonicban a DMPK gnben keressk a trinucletotud repeat expansit, a
facioscapulohumeralis izomdystrophiban a 4. kromoszma D4Z4 repeat delcijt.
A Duchenne izomdystrophiban a dystrophin gn delcijt vizsgljuk.
Abban ez esetben, ha ezek a vizsglatok nem tudtk igazolni a felttelezett diagnzist,
akkor izomszvettani vizsglat vgzse javasolt a tovbbi genetikai vizsglatok vgzse
eltt.
Az izombetegsgek prenatalis diagnosztikjra is van lehetsg abban az esetben, ha
tudjuk, hogy pontosan melyik gn, mely mutcijt keressk a magzatban.

8.bra:Multiplex deletiot igazol dystrophin gl elektrophoresis

E.) Az izombetegsgek diagnosztikja

Az izombetegsgek tbbsgben az izombiopszia elengedhetetlen a diagnzis
fellltshoz. A szvettani vizsglat sok esetben a myogen izomkrosods nem
specifikus jeleit mutatja: az izomrost kaliberek kros mrtk ingadozst, a bels
magok az endomysialis ktszvet felszaporodst, esetenknt nekrotikus s
regenerld rostok jelenltt. A metabolikus myopathikban az oxidatv enzimreakci
hinya, egyenetlensge hvhatja fel a kivlt okra a figyelmet. Az immunhisztokmiai
vizsglattal szmos protein jelenltt kell vizsglnunk, mint a dystrophin complex tagjai:
dystrophin, alpha-, beta-, gamma-, delta sarcoglycan; egyb plazma membrn proteinek:
caveloin-3, dysferlin; az extracellularis matrix fehrjk: merosin, collagen VI; a bels
nukleris membrn proteinek: laminA/C, emerin; sarcomerikus proteinek: telethonin. A
calpain-3 deficiencit csak Western blottal lehet igazolni. A glycosylatios defektusokra
(fukutin, FKRP, POMGnT, POMT1, LARGE) a glycosyllt alpha-dystroglycan hinya
utal, melyet mind immunhisztokmiai vizsglat, mind Western blot igazolhat.
Genetikai vizsglatot minden esetben csak clzottan rdemes vgezni, azaz, ha az
elzetes szvettani vizsglat s Western blot alapjn sikerlt identifiklni a protein
deficiencit. Duchenne/Becker tpus izomdystrophia esetn a jellegzetes klinikai kp
segtheti a klinikust, hogy a dystrophin gn analzist vlassza elsknt az nvasv
izombiopszit elkerlve. Amennyiben a genetikai vizsglat nem igazol a dystrophin
gnben delcit, csak akkor szksges az izombiopszia immunhisztokmiai
feldolgozsa. A metabolikus mypathikban az egyes enzimek aktivitsnak mrse
segthet a hibs enzim megkzeltsben s csak azt kveten javasolt a genetikai
vizsglat vgzse.
A gyulladsos myositisek diagnzisban is fontos szerepe van a biopszinak. Az
inflammatorikus myopathikban gyakori a lymphocyts infiltrci. Ezek a sejtek s a
macrophagok azokba az izomrostokba is bevndorolhatnak, amelyek mg nem
nekrotizltak (partialis invasio). A specifikus markerek alkalmazsa lehetv teszi a
gyulladsos sejtek funkcionlis karakterizcijt is (pl. T s B sejtek, T natural killer, T
helper, T suppressor, T cytotoxic).

9.bra: Gyulladsos sejtek jelenlte inflammatorikus myopathikban.

F.) sszefoglals
Az izombetegsgek s a neuromuscularis junctiozavarok diagnosztikjban mr a
rszletes anamnzis s krtrtnet mellett a diagnosztikban a serum CK, az EMG, az
izomszvettani vizsglatok s a genetikai vizsglatok kiemelt jelentsgek. Az
izomszvettani vizsglatok nem csak a a neurogn s myogen folyamatokat
differenciljk s a gyulladsos jeleket azonostjk, hanem a metabolizmusban rsztvev
enzimek aktivitst is jelezhetik, valamint az immunhisztokmiai vizsglatokkal a
httrben ll proteindeficiencit is azonosthatjk. A genetikai vizsglatok mindig
clzottan vgzendek. Az egyes vizsglatok eredmnyei mindig csak rszeredmnynek
tekintendek, a diagnzis fellltshoz az elvgzett sszes vizsglat eredmnye
szintetizland.