2

REFERATE GENERALE

ENTITI I MANIFESTRI DIGESTIVE N

ALERGIA ALIMENTAR
GASTROINTESTINAL LA SUGAR I COPIL
Prof. Dr. D. Moraru *, Prof. Dr. Evelina Moraru**
*Clinica III Pediatrie UMF, Iai
**Clinica II Pediatrie UMF, Iai

REZUMAT
Reaciile imunologice la alimente n tractusul gastrointestinal includ o varietate de simptome gastrointestinale. Alergia alimentar
gastrointestinal are o serie de simptome care sunt rezultatul rspunsului imun la antigene alimentare.
Clasificarea reaciilor imunologice gastrointestinale la alimente i alte produse dietetice la sugar i copil se bazeaz pe simptomatologia
complex i pe regiunile anatomice afectate (gur, esofag, stomac, intestin subire, intestin gros, rect).
Afeciunile care survin includ: hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita eozinofilic alergic,
gastrita i gastroenterocolita, enterocolita la proteinele alimentare, proctita, enteropatia i boala celiac.
Diagnosticul acestor simptome necesit diferenierea bolilor alergice de alte cauze cu simptome similare.
Terapia necesit identificarea alimentului n cauz, diet restrictiv i urmrirea pentru dispariia acestor simptome.
Cuvinte cheie: Alergia alimentar, entiti i manifestri digestive, sugar i copil

ABSTRACT
Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract in infants and children
Immunologic reactions to foods in gastrointestinal tract include a variety of gastrointestinal symptoms. Gastrointestinal food allergies
are a spectrum of disorders that result from adverse immune responses to dietary antigens.
The classification of immunologic gastrointestinal reactions to food and other dietary products in infants and children is one based on
symptom complex and anatomical regions affected (mouth, esophagus, stomach, small intestine, large intestine, rectum).
The disorders that appear include immediate gastrointestinal hypersensitivity, oral allergy syndrome, allergic eosinophilic esophagitis,
gastritis and gastroenterocolitis, dietary protein enterocolitis, proctitis and enteropathy and coeliac disease.
Diagnosis of those disorders requires differentiating allergic disorders from other causes of similar symptoms.
Therapy requires identification of causal foods, includes dietary restriction and monitorisation for resolution of these disorders.
Key words: Food allergies, gastrointestinal reactions, infants and children

Alergia alimentar este cunoscut de la nceputul

secolului XX, odat cu introducerea laptelui de vac
n nutriia copilului i reprezint o reacie clinic
advers la proteinele alimentare, mediat imunologic.
Alergia alimentar rezult din insuficiena mecanismelor imunoreglatoare, care n mod normal evit
dezvoltarea unor astfel de fenomene la trecerea alimentelor prin intestin. Aceast insuficien antreneaz o alergie al crei mecanism este legat sau nu
de Ig E.
Datele privind frecvena alergiei alimentare sunt
controversate. Aproape o treime din populaia general are o problem de alergie alimentar, dar
aceasta este documentat obiectiv doar la 1-2%.
Dup alte studii, alergia alimentar este apreciat
la 2-5% din populaia general, iar dup studii nordamericane prevalena global a alergiei alimentare
este de 10% n populaia general. Studii cooperative americane i europene (Chandra 1997) (7)
302

apreciaz prevalena la copil de 0,3-7,5%, iar la

aduli de 1,3-2%.
Prevalena alergiei alimentare a crescut n ultima
decad; astfel, alergia la alune crete de la 0,5 la
1,5% ntre 1989-1994.
Prevalena alergiei alimentare la copil este de 58% n primele trei luni de via, iar alergia la proteinele laptelui de vac dup un studiu prospectiv
scandinav este apreciat la 2%; dup ali autori,
alergia fa de laptele de vac survine la aproape
2,5% dintre copii.
Lund n consideraie toate perturbrile legate
de alergia alimentar (dermatita atopic, refluxul
gastroesofagian, colicile abdominale) prevalena
urc la 20-30%. Prevalena alergiilor alimentare
variaz dup diverse studii n funcie de vrst i
alergen. Tabloul clinic este variabil n funcie de
vrst i de mecanism (Tabelul 1).
REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

303

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Tabelul 1
Clasificarea afeciunilor gastrointestinale ale alergiei
alimentare la sugar i copil
I.

Boli mediate Ig E (Ac Ig E) cu debut acut

A. Hipersensibilitate gastrointestinal imediat
B. Sindromul de alergie oral
II. Boli mixte mediate Ig E (Ac Ig E) i mediate celular
(non Ig E) cu debut tardiv/cronic
A. Gastroenteropatia eozinofilic alergic
Esofagita eozinofilic alergic
Gastrita eozinofilic alergic
Gastroenterocolita eozinofilic alergic
III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut
tardiv/cronic
A. Enterocolita la proteine alimentare
B. Proctita la proteine alimentare
C. Enteropatia la proteine alimentare
D. Boala celiac

Interesarea organelor este divers i procentajul

variaz dup organul interesat n urma contactului
cu antigenul cauzal; astfel, cele mai frecvente sunt
manifestrile tractului gastrointestinal (50-80%), urmate de piele (20-40%), aparat respirator (10-25%).
n contextul alergiei alimentare, intestinul joac un
rol cheie. Intestinul este pe de o parte organul int
principal n alergia alimentar, iar pe de alt parte
este locul de eliberare al antigenelor ctre alte organe.
Tubul digestiv rspunde la boal cu un numr
redus de semne i simptome ca: durere, grea, vrsturi, diaree, la care se adaug semne de malabsorbie i de hipoproteinemie (edeme, tulburri
de cretere). n faa acestei simptomatologii reduse,
medicul va face un diagnostic diferenial, lund n

discuie o palet larg de boli ca: boli inflamatorii

intestinale (boala Crohn, colita ulceroas), boli anatomice (stenoza piloric), boli maligne, boli metabolice, ct i reaciile adverse la alimente.
Sunt numeroase componente alimentare care declaneaz aceste simptome ca: toxine bacteriene
(toxiinfecii alimentare), grsimile ce declaneaz
simptome la bolnavii cu tulburri n digestia lipidelor
(boli biliare), lactoza la cei cu deficit primar sau
secundar de lactaz, ageni farmacologici (cofeina).
Pe lng acestea, manifestrile pot s apar n cadrul
alergiei alimentare gastrointestinale atribuit unui
rspuns advers la proteinele alimentare i care explic numeroase tulburri gastrointestinale la copil.
Acestea se individualizeaz ca diverse entiti clinice:
hipersensibilitatea gastrointestinal imediat, sindromul de alergie oral, esofagita, gastrita i gastroenterocolita eozinofilic, enterocolita la proteinele
alimentare, proctita i enteropatia la proteinele
alimentare i boala celiac.

1. CLASIFICARE
1.1. Entitile gastrointestinale sunt numeroase i au
fost clasificate dup mecanismul patogenic,
modalitate de debut i evoluie sau dup vrst
Aceste entiti sunt clasificate n trei categorii dup
mecanismul patogenic, debut, evoluie:
I. Boli mediate Ig E, cu debut acut.
II. Boli mixte mediate Ig E i mediate celular
(non Ig E), cu debut tardiv/cronic.
III. Boli mediate celular (non Ig E) cu debut tardiv/cronic (Tabelul 2).

Tabelul 2
Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale la sugar i copil (H. Sampson, JA Anderson, 2000,
modificat)

304

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

1.2. Aceste afeciuni gastrointestinale mai pot fi

clasificate n funcie de vrst (Tabelul 3)
Tabelul 3
Clasificarea alergiei alimentare gastrointestinale n
funcie de vrst
I.

Tulburri primare la sugar:

1. Proctita, proctocolita indus de proteinele
alimentare
2. Enteropatia la proteinele alimentare
3. Enterocolita la proteinele alimentare
4. Tulburri adiionale legate primar de
hipersensibilitatea la laptele de vac:
reflux gastroesofagian
colici infantile
II. Tulburri care afecteaz sugarii i copiii:
1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat
2. Gastroenteropatii eozinofilice (esofagita,
gastrita i gastroenterocolita eozinofilic)
III. Tulburri n afara perioadei de sugar:
1. Sindromul de alergie oral (pollen-food
syndrom)
2. Boala celiac
3. Constipaia cronic.

2. FORME CLINICE
2.1. Boli mediate Ig E cu debut acut
2.1.1. Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat

Aceast entitate este definit ca o reacie gastrointestinal mediat Ig E care nsoete adesea manifestrile alergice ale altor organe int ca piele, plmn i care are o varietate de simptome. Simptomele sunt acute i se dezvolt n minute pn la 1-2
ore de la consumul alergenului alimentar responsabil i includ: greuri, vrsturi, dureri abdominale
i colici. Diareea poate s apar la 2-6 ore dup
simptomele iniiale.
La sugarul mic, vrstura imediat poate s nu
fie un semn important; unii dintre aceti sugari vars
intermitent i au falimentul creterii.
La copiii cu dermatit atopic i alergie alimentar, ingestia repetat a alergenului alimentar induce
o desensibilizare parial a mastocitelor gastrointestinale tradus prin reacii subclinice. Aceti copii
au anorexie, deficit ponderal i dureri abdominale
intermitente. Aceste tulburri sunt mediate prin
anticorpi Ig E pentru proteine alimentare. Reaciile
gastrointestinale mediate Ig E pot surveni fr alte
simptome sistemice, dar pot fi asociate cu reacii n
alte organe. n cazurile cu istoric sugestiv, skin prick
testul alergic i RAST la proteina cauzal poate fi
pozitiv. Alimentele incriminate pot fi: lapte, ou,
alune, soia, gru i alimente marine. Similar altor
tulburri alergice Ig E dependente, alergia la lapte,
ou, gru i soia n general se vindec, pe cnd
alergia la alune, nuci i alimente marine cel mai
probabil va persista.

2.1.2. Sindromul de alergie oral (Pollen-Food Syndrome)

Acest sindrom este mediat Ig E i afecteaz peste

40% dintre adulii care au alergie la polen, n special la
mesteacn i polen de plante (ambrozie, pelin negru).
Reacia imun mediat Ig E provoac un debut
rapid cu prurit oral i uneori angioedem al buzelor,
limbii, palatului i faringelui dup ingestia unor vegetale i fructe proaspete; ocazional, senzaie de
prurit n ureche i/sau senzaie de constricie n
faringe (1,51). Obinuit, simptomele sunt de scurt
durat. Expresia acestui rspuns alergic necesit o
sensibilizare iniial pe cale respiratorie la polen care
conine proteine ce sunt omologe cu acelea coninute
n special n fructe i vegetale; indivizii interesai au
obinuit istoric de rinit alergic sezonier.
Pacienii alergici la variate specii de ambrozie
au sindrom de alergie acut dup contactul cu
pepeni proaspei, pepene rou, cantalup, secreia
zaharoas a afinelor (2).
Bolnavii alergici la mesteacn pot avea simptome dup ingestia de roii crude, morcov, elin, mr,
alune i kiwi.
Reactivitatea ncruciat se datorete omologiei
ntre variate proteine implicate n patogenie. Simptomele orale sunt descrise la multe fructe din subfamilia Prunoideae i apar datorit omologiei proteinei de 9 kDa gsite n aceste fructe (piersic Pru
p1, ciree, caise i prune) i alune braziliene (Ber
c1 )) (43,44).
Proteinele sunt labile, iar fructele i vegetalele
coapte n general nu induc simptome; de asemenea,
reaciile sistemice nu apar datorit faptului c proteinele sunt uor digerate.
Totui aproximativ 9% dintre indivizi au simptome
n afara cavitii bucale i 1-2% au reacii sezoniere.
Testele de alergie cutanat care folosesc extracte
proaspete ale alimentelor implicate sunt pozitive.
2.1. Boli mixte mediate Ig E i celular (non Ig E) cu
debut tardiv/cronic
Din acest grup face parte un subgrup heterogen
de boli denumite gastroenteropatia eozinofilic,
care cuprinde: esofagita eozinofilic alergic, gastrita eozinofilic alergic, gastroenterocolita eozinofilic alergic.
Acest grup heterogen de gastroenteropatii eozinofilice are ca factor comun inflamaia eozinofilic
a intestinului. Nomenclatura folosit pentru a descrie
aceste entiti este corelat cu localizarea eozinofiliei; simptomatologia este n funcie de profunzimea i severitatea inflamaiei eozinofilice.
Infiltratul eozinofilic poate interesa stratul mucos,
muscular i/sau seroasa stomacului sau intestinului
subire, iar semnele clinice se coreleaz cu extin-

305

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

derea infiltratului eozinofilic n peretele intestinal

(30,39). Implicarea intestinului subire poate determina enteropatia exsudativ; implicarea seroasei
poate induce ascita eozinofilic. Diagnosticul presupune confirmarea eozinofiliei prin biopsie intestinal i eliminarea altor cauze de eozinofilie ca:
parazii, boli inflamatorii intestinale i vasculite.
Toate grupele de vrst pot fi afectate. Uneori
se observ eozinofilia periferic la aproximativ 50%
dintre bolnavi.
Fiziopatologia acestor tulburri este neclar, iar
sediul alergenilor este n discuie.
Un subgrup de bolnavi cu aceste tulburri au
sensibilitate la alimente i rspund la agenii cauzali
obinuii (ou, lapte, soia), dar au un grad cunoscut
de alergie alimentar multipl.
La bolnavii cu gastroenteropatie eozinofilic
alergic alimentar, mecanismul fiziopatologic este
mixt mediat Ig E i non Ig E (mediat celular).
2.2.1. Esofagita eozinofilic alergic

Esofagita eozinofilic alergic este cel mai frecvent tip de gastroenteropatie eozinofilic, dificil de
diagnosticat i tratat.
Este mai frecvent din perioada de sugar pn
la adolescen i implic o esofagit cronic cu sau
fr reflux. Aceast tulburare este greu de diagnosticat deoarece simptomele se suprapun peste cele
ale refluxului gastroesofagian (RGE).
Bolnavii cu esofagit eozinofilic alergic au ca
semn dominant disfagia n 85% dintre cazuri, urmat de vrsturi intermitente, refuzul alimentelor,
durere abdominal, iritabilitate, tulburri de somn,
rspuns insuficient la terapia convenional a refluxului i ocazional stricturi esofagiene.
Ig E seric total este normal sau uor crescut,
iar eozinofilia periferic este rar.
Biopsia esofagian relev infiltraie a mucoasei
i submucoasei cu eozinofile, alungirea papilelor
i hiperplazia zonei bazale. Unii autori au evaluat
numrul de eozinofile pe cmp ca o metod de a
diferenia aceast entitate de RGE; atunci cnd depeete 7 sau 24, probabil este o inflamaie
eozinofilic alergic i/sau intrinsec.
Frecvent, bolnavii mai mari sunt intolerani la
anumite alimente, cu mecanism non Ig E, deoarece
testele cutanate i/sau RAST sunt adesea negative.
Uneori, n aceste situaii tratamentul medical
pentru RGE poate eua, iar tratamentul antiinflamator cu steroizi orali s-a dovedit eficient (37). Simptomele dispar la steroizi sistemici (2 mg/Kg/zi), dar
n general revin cnd steroizii sunt oprii.
Simptomele determinate de unul sau dou alimente (exemplu lapte) se rezolv adesea n 1-2 ani.
Steroizii orali s-au dovedit eficace, inclusiv cazurile
raportate care folosesc steroizi inhalai/nghiii n

doz mare (steroizi inhalatori sub form de spray

n gur i nghiii) (13). Terapii adiionale antiinflamatorii ca de exemplu cromolyn (49) i antagoniti
ai leukotrienelor au fost ncercate, dar necesit nc
studii ulterioare (41).
Un studiu la copii sub un an cu RGE a gsit c
40% dintre sugari aveau hipersensibilitate la laptele
de vac i traseu caracteristic la testul de pH-metrie
pe 24 de ore (23).
Sugarii mici rspund frecvent la formulele extensiv
hidrolizate pentru sugari, iar bolnavii mai mari au
nevoie de formule bazate pe aminoacizi pentru
rezoluia simptomelor.
Un trial cu diet elemental (formule cu aminoacizi) a fost eficace la muli bolnavi (54), dar ncercrile de identificare a alergenilor cauzali au luat
timp i adesea au fost negative.
Dac exist un rspuns la dieta de eliminare (care
necesit cel puin ase sptmni) i poate necesita
o biopsie pentru confirmare ulterior, alimentele sunt
introduse treptat n diet. Uneori, debutul simptomelor dup adugarea alimentului suspect poate fi
ntrziat fapt care determin dificulti de diagnostic.
Capacitatea msurilor dietetice de a ameliora inflamaia a fost probat (31), dar nu este curativ la
toi bolnavii (49). Orenstein i colab. (49) au demonstrat skin prick teste pozitiv sau RAST pozitiv
la 13 din 19 copii cu esofagit eozinofilic. Eliminarea din diet a alimentelor incriminate a fost fcut
la 12 din cei 13 copii cu teste pozitive. Dintre acetia,
10 au fost compliani i au semnalat dispariia
simptomelor. apte au avut terapii concomitente (3
steroizi, 2 medicaie antireflux, 2 cromolyn i 1
fundoplicatur chirurgical).
Nerespectarea dietei a fost nsoit de recderea
simptomelor n interval de luni dup diagnostic, n
ciuda altor terapii.
Kelly i colab. (31), ntr-un studiu privind rolul
alergiei alimentare la copiii cu esofagit eozinofilic
a evaluat bolnavii la care tratamentul standard al
RGE sau fundoplicatura au euat i care aveau
eozinofilie persistent la biopsia esofagului. Bolnavii au primit o diet strict (unul/dou alimente
solide, de exemplu mr, porumb) i o formul bazat pe aminoacizi. Simptomele au disprut la opt
din zece bolnavi, la doi simptomele s-au ameliorat
mult ntr-un interval de 2-6 sptmni de diet, iar
eozinofilia a sczut de la 40 la 0,5 pe cmp. Alimentele incriminate au fost lapte, soia, alune i gru
i nu s-a gsit o corelaie ntre alimentul cauzal i
testele cutanate pozitive.
2.2.2. Gastrita eozinofilic alergic

Aceasta este mai frecvent de la vrsta de sugar

la adolescen i are urmtoarele simptome: vrs-

306

turi postprandiale, dureri abdominale, anorexie,

saietate precoce, hematemez, falimentul creterii,
obstrucie n evacuarea gastric (rar stenoz piloric)
(56), reflux gastroesofagian, rezisten la blocante
H2 i rspuns la eliminarea proteinelor din diet.
Peste 50% dintre aceti bolnavi au elemente de
atopie, Ig E seric crescut i eozinofilie periferic.
Proteinele implicate sunt: lapte de vac, ou, pete
(cod), soia, adesea un singur antigen; specificitatea
testelor cutanate este sub 50%. Biopsia gastric
relev marcat infiltrare eozinofilic a mucoasei i
submucoasei gastrice, n special n antrul gastric.
Tratamentul este similar cu cel pentru esofagita
eozinofilic: eliminarea proteinei n cauz, rspuns
excelent la formulele pe baz de proteine hidrolizate
n special la copiii sub doi ani, rspuns excelent la
formulele pe baz de aminoaizi (Neocate); de asemenea, rspuns excelent la doze mici, adesea de lung
durat, de steroizi.
2.2.3. Gastroenterocolita eozinofilic alergic

Gastroenterocolita eozinofilic alergic survine

la orice vrst cu urmtoarele manifestri: dureri
abdominale, anorexie, saietate precoce, falimentul
creterii, obstrucia evacurii gastrice, sngerare
gastric sau colonic. Pierderea n greutate i falimentul creterii sunt trsturile principale. Peste 70%
dintre bolnavi sunt atopici, cu Ig E crescut i prezen de Ig E specific diferitelor alimente, iar 50%
dintre cazuri au eozinofilie periferic. Bolnavii au
hipogamaglobulinemie i edeme generalizate secundare hipoalbuminemiei care apare la unii copii
cu enteropatie exsudativ sever adeseori n prezena unor simptome minime gastrointestinale, ca
vrsturi i diaree (60).
Biopsia esofagian, antral i duodenal arat
infiltraie eozinofilic marcat a mucoasei i a submucoasei. Biopsia colonului relev eozinofilie i
abcese criptice. Poate s apar ascit prin afectarea
seroasei.
Tratament: aproximativ 50% dintre bolnavi rspund la dieta de eliminare a alergenului, dar
dispariia simptomelor apare la 3-8 sptmni de la
eliminarea alergenului alimentar responsabil.
Rspunsul este excelent la formulele cu proteine
hidrolizate la bolnavii sub vrsta de doi ani, ca i la
diet elemental cu formule pe baz de aminoacizi.
2.3. Boli mediate celular Non Ig E
2.3.1. Enterocolita la proteinele alimentare

Este o tulburare cu o frecven mai mare n primele luni de via. Se folosete termenul de enterocolit deoarece sunt implicate att intestinul subire
ct i colonul.

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Vrsta de debut este de la o zi la un an.

Proteinele implicate: proteina laptelui de vac
este cea mai frecvent cauz, iar aproximativ 50%
dintre bolnavi au alergie la proteinele din soia;
excepional, sunt implicate proteinele care au trecut
n laptele matern. Sunt implicate i alte alimente
inclusiv orez, ovz i alte cereale, carne de pasre,
pete (3,60,46).
Un sindrom de enterocolit similar a fost raportat la
sugarii mai mari i copii, determinat de: ou, gru, orez,
ovz, alune, nuci, carne de pui, curcan i pete (55).
La aduli se descrie un sindrom similar cu grea
sever, crampe abdominale, vrsturi incoercibile
dat de molute (crab, crevei, homar).
Sugarii, dup ingestia cronic sau intermitent a
proteinei cauzale, pot prezenta vrsturi severe i diaree
care poate determina deshidratare, letargie, acidoz i
methemoglobinemie (40); sugarii pot s fie cu sepsis i
neutrofilie. Vrsturile apar n general ntre 1-3 ore dup
alimentaie, iar diareea dup 5-8 ore.
Expunerea n continuare la alergenul alimentar
poate da diaree sanguinolent, anemie, distensie
abdominal i falimentul creterii.
Hipotensiunea survine la aproximativ 15% dintre
cazuri dup ingestia de alergen (55,16).
Scaunele adesea conin hemoragii oculte, neutrofile i eozinofile.
Diagnosticul se stabilete obinuit fr biopsie.
La bolnavii simptomatici biopsia colonului relev
abcesul criptelor i infiltratul inflamator difuz, cu
predominena plasmocitelor. Biopsia jejunal
relev clasic vili aplatizai, edem, inflamaie acut
cu creterea numrului de limfocite, eozinofile i
mastocite; de asemenea, n mucoasa jejunal se gsete un numr crescut de plasmocite care conin
Ig M i Ig A (55,16).
Confirmarea alergiei presupune:
excluderea altor cauze;
ameliorare la eliminarea din diet a proteinei;
test de ncrcare oral pozitiv cu apariia
vrsturilor i diareei;
prezena n scaun de snge, eozinofile i
leucocite, dovada inflamaiei gastrointestinale
n 4-6 ore de la consum, leucocitoz periferic peste 3500 celule/mm 3.
Dispariia simptomelor survine dup dieta de
excludere. Reintroducerea proteinei cauzale duce
la debutul ntrziat (aproximativ 2 ore) a simptomelor dramatice, metod folosit pentru confirmarea diagnosticului prin testul alimentar de ncrcare oral (46).
Mecanismul imunopatogenic al acestui sindrom
este non Ig E, mediat celular i implic rspunsul
limfocitelor T specifice la lapte, cu eliberare de
TNF care poate fi responsabil de diaree i hipotensiune (20).

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Tratamentul se face cu formule hipoalergenice

(hidrolizat de cazein), care sunt eficiente n 80%
dintre cazuri, iar simptomele dispar n trei pn la zece
zile; peste 20% dintre cazuri necesit formule pe baz
de aminoacizi sau terapie intravenoas temporar.
Evoluia natural presupune la muli copii dispariia alergiei la vrsta de doi sau trei ani; dar la unii
se poate menine hipersensibilitatea i n copilrie
(6). n general, cu tratament, 50% dintre cazuri se
vindec la 18 luni, iar 90% dintre cazuri se vindec
la 36 de luni. Pentru cei cu alergie la laptele de
vac, cu tratament, 50% dintre cazuri se vindec la
18 luni i 90% dintre cazuri se vindec la 36 de
luni; la cei cu alergie la soia boala este mai persistent.
Se recomand introducerea tardiv a altor alergeni alimentari, n special cereale, la aceti copii.
Tratamentul reaciilor acute aprute la reexpunere la alergeni const n reechilibrarea hidroelectrolitic i administrare de corticoizi. Testul de ncrcare este cu risc crescut, iar acesta se poate manifesta cu hipotensiune i/sau oc. ntruct vindecarea trebuie probat prin testul de ncrcare oral
care poate induce reacii severe, evaluarea trebuie
fcut cu grij, n spital, cu o cale de acces intravenos.
2.3.2. Enteropatia la proteinele alimentare

Boala apare frecvent n primele luni de via cu

diaree i cretere ponderal deficitar (29).
Tabloul clinic include diaree rebel, vrsturi n
aproximativ dou treimi din cazuri, cu malabsorbie i
falimentul creterii, distensie abdominal i saietate
precoce (34,26,27,61,64). Enteropatia exsudativ poate
da edeme, distensie abdominal i uneori anemie.
Ig E seric este normal, eozinofilia periferic
este absent, ca i Ig E specific la anumite alimente;
nu sunt semne de atopie.
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de
enteropatie: infecioas, metabolic, limfangiectazia, boala celiac.
Boala este cauzat de un rspuns imun, cel mai
frecvent la laptele de vac, dar poate fi asociat cu
sensibilitatea la soia, cereale graminee, ou i alimente marine, ca i gru, ovz, pui la copilul mai
mare. Biopsia relev la nivelul intestinului subire
leziuni vilozitare variabile (atrofie vilozitar parcelar) cu creterea lungimii criptelor, limfocite
intraepiteliale i puni eozinofile.
Mecanismul este imun, mediat celular, este implicat rspunsul limfocitelor T i nu este asociat cu
anticorpi Ig E.
Unele simptome sunt asemntoare cu cele din
boala celiac, dar aceast enteropatie se deosebete
de boala celiac ntruct se vindec n general n 1-2
ani i nu are tendin la malignitate n evoluia ulterioar (61). Diagnosticul se stabilete pe baza aspectului examenului endoscopic i bioptic, eliminarea
alergenului i proba de ncrcare.

307

Tratamentul const n eliminarea strict a alergenului alimentar responsabil, care duce la dispariia simptomelor n 3 pn la 21 de zile.
Proba de ncrcare i eventual o alt biopsie se
poate face la 1 pn la 2 ani, existnd un risc sczut
de apariie a simptomelor acute severe la muli
bolnavi hipersensibilitatea dispare la 2-3 ani. Enteropatia la proteinele alimentare poate persista n
perioada copilriei (33).
2.3.3. Proctita/proctocolita indus de proteinele alimentare

Boala survine n primele luni de via, ntre 2-8

sptmni, cu vrsta medie la diagnostic de 2 luni
(48, 62), cu scaun cu striuri de snge amestecat cu
mucus la un copil aparent sntos. Sngerarea este
minim, iar anemia este rar, ocazional. Hipoalbuminemia i eozinofilia periferic medie survin
rareori. Proteinele laptelui de vac i mai rar proteinele din soia sunt triggerii obinuii. Peste 60%
dintre cazuri apar la sugarii alimentai la sn (35,
47, 4, 45) care sunt simptomatici ca rezultat al proteinelor ingerate de mam i excretate prin laptele
matern, iar n rest, la copii alimentai cu formule de
lapte sau pe baz de soia. Tulburarea poate s apar
i la sugarii alimentai cu hidrolizate de cazein (58)
i care necesit folosirea formulelor pe baz de
aminoacizi pentru rezolvarea simptomelor.
Leziunile apar n colonul distal, iar endoscopia
relev aspect de colit focal pn la colit difuz,
cu eroziuni lineare i edem al mucoasei. Examenul
microscopic relev colit eozinofilic, cu infiltrat
eozinofilic peste 20 eozinofile/cmp, iar n 20%
dintre cazuri poate s apar hiperplazia nodular
limfoid (63,16).
Mecanismul acestor tulburri este mediat non
Ig E; anticorpii Ig E sunt abseni; skin prick testul
i RAST sunt negative.
Diagnosticul diferenial se face cu infeciile digestive sau fisurile anale.
Tratamentul const n eliminarea din diet a proteinei cauzale. Pentru sugarii alimentai la sn este
necesar restricia ingestiei materne de lapte de vac
i mai rar pentru alte alimente ca soia, ou. n caz de
eec al restriciilor dietetice materne se va ncerca
o formul hipoalergenic (hidrolizat de cazein).
La copiii alimentai cu lapte de vac sau soia, acestea
se vor nlocui cu formule hidrolizate care vor duce
la ncetarea sngerrii, iar n caz de eec, cnd sngerarea continu, se vor folosi formule pe baz de
aminoacizi pentru dispariia simptomelor (20).
Eliminarea alergenului alimentar responsabil,
obinuit, duce la dispariia sngerrilor evidente n
72 de ore, iar dispariia complet a sngerrilor
oculte n cteva sptmni. La testul de ncrcare
simptomele apar n 6 pn la 72 de ore.

308

Istoria natural arat c boala se vindec la vrsta

de 1-2 ani, iar proteina n cauz poate fi introdus treptat
n diet cu supravegherea hemoragiilor n scaun.
2.3.4. Boala celiac

Este bine cunoscut i descris.

Boala celiac reprezint un rspuns imun la o
protein alimentar (gluten) i de aceea poate fi
considerat o alergie alimentar (12,14).
Este o enteropatie la proteinele alimentare (gluten)
caracterizat prin pierderea excesiv a vililor absorbani i hiperplazia criptelor care duce la malabsorbie, diaree cronic, steatoree, distensie abdominal,
flatulen i pierdere n greutate sau falimentul
creterii. Simptomele includ vrsturi, diaree, anorexie
i falimentul creterii. Debutul poate surveni n
primul an de via, dar tabloul caracteristic apare
dup vrsta de un an simptomele includ enteropatia exudativ i falimentul creterii.
Boala celiac este asociat cu dermatita herpetiform, diabet zaharat, tiroidit, sindrom Down
i deficit de Ig A.
Pot s apar ulcere orale i alte simptome extraintestinale secundare malabsorbiei.
Bolnavii cu boal celiac sunt sensibili la gliadin, o fraciune solubil n alcool a glutenului, care
se gsete n gru, secar, orz i posibil n ovz.
Boala este determinat de rspunsul celulelor T
specifice la gliadina deamidat produs de transglutaminaza tisular.
Boala celiac este asociat cu haplotipul HLA
DQ2 i DQ8 i aproximativ 90% dintre bolnavii cu
boal celiac care au ingerat gliadin posed anticorpi Ig A antigliadin i antiendomisium (17).
Aspectul tipic histologic relev atrofie vilozitar
total i infiltrat celular extensiv.
Studii histopatologice au artat c n spaiul intraepitelial predomin limfocitele supresor CD 8
citotoxice; limfocitele T g/d sunt crescute n mucoasa
jejunal i sngele periferic (32).
Prevalena bolii celiace este ntre 1 la 3700, pn
la 1 la 300 de persoane (9).
Not T i colab. (42) n SUA, ntr-un studiu la
donori de snge normali, au detectat anticorpi Ig A
antiendomisium la 1 din 250 de indivizi.
Studii recente arat c severitatea bolii celiace
variaz de la sindrom de debut de malabsorbie pn
la boal subclinic, silenioas.
Bolnavii cu boal celiac ce continu ingestia
de gluten au un risc crescut de boal malign, n
special limfom cu celule T.
2.4. Tulburri adiionale primare legate de
hipersensibilitatea la lapte
Intolerana la laptele de vac poate fi o cauz a
unor tulburri adiionale care apar la sugar sau la
copilul mai mare.

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Perioada de sugar:
refluxul gastroesofagian indus de lapte
colici abdominale
Perioada de copil mic, precolar i colar:
constipaia.
2.4.1. Perioada de sugar

2.4.1.1. Refluxul gastroesofagian indus de lapte

n studiul lui F. Cavataio se apreciaz c aproape
la jumtate dintre cazurile cu RGE la sugari exist
o asociere cu alergia la laptele de vac, iar n alte
studii se consider c la aproximativ 16-40% dintre
sugari refluxul gastroesofagian se datoreaz alergiei
la laptele de vac (57,8,23).
Comparnd caracteristicile alergiei la laptele de
vac i ale RGE n primul an de via se noteaz c
cele dou boli au caracteristici comune: epidemiologie ambele au o inciden asemntoare i
afecteaz un procentaj important de sugari ntre 110%; clinic au simptome de debut care adesea se
suprapun, iar istoria natural relev c pentru ambele boli majoritatea cazurilor se vindec n al doilea
an de via. Asocierea RGE i alergia la laptele de
vac poate releva dou situaii:
1. RGE primar asociat cu alergia la laptele de
vac;
2. RGE indus de alergia la laptele de vac sau
altfel spus RGE secundar alergiei la laptele
de vac.
The ESPGHAN Working Group on Gastroesophageal Reflux a sugerat posibilitatea RGE secundar.
RGE secundar poate fi dependent de factori
diferii ca:
infecii (ITU, gastroenterite);
alergie la laptele de vac;
boli metabolice i alte boli.
n aceste cazuri, refluxul reprezint mai mult un
simptom dect o simpl entitate de boal.
Frecvena acestei asocieri trebuie s determine
pediatrul s fac un screening pentru o posibil
asociere a alergiei la laptele de vac la toi sugarii
cu RGE.
n majoritatea cazurilor, simptomele RGE asociate
cu alergia la laptele de vac sunt aceleai cu cele
din RGE primar; fac excepie cazurile cu manifestri
tipice de alergie la laptele de vac.
Factorii de risc avnd drept cauz laptele ar fi:
esofagita, malabsorbia, diareea i dermatita atopic.
Uneori, cele dou entiti, RGE i alergia la laptele
de vac, coexist. Acest fapt este probat de existena
unui grup de sugari la care simptomele RGE nu
dispar complet dup eliminarea laptelui de vac i
la care este necesar terapia farmacologic antireflux.
Aceste date reflect marea varietate a mecanismelor implicate n patogeneza RGE privind ca-

309

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

zurile cu RGE primar asociat cu alergia la lapte comparativ cu cazurile de RGE indus de alergia la laptele
de vac (RGE secundar).
Fiziopatologia acestor forme difer; astfel, pentru
RGE primar principalul mecanism patogenic const
n prezena relaxrilor tranzitorii i inadecvate ale
sfincterului esofagian inferior. Pentru RGE secundar la alergia la laptele de vac pare s fie o incapacitate funcional persistent a sfincterului esofagian inferior, probabil datorat inflamaiei alergice.
n acest sens, pH-metria n RGE secundar alergiei
la laptele de vac are un aspect caracteristic un
model fazic o scdere postprandial progresiv
i prelungit a pH-ului gastric dup ingestia laptelui,
neconfirmat de toi autorii acest traseu fiind deosebit de cel din RGE primar tipic n care exist
scderi ale pH-ului multiple, ascuite, neregulate.
n unele cazuri s-a demonstrat c ingestia de lapte
de vac la pacienii alergici induce un rspuns inflamator al mucoasei, consecina fiind apariia perturbrilor activitii mioelectrice gastrice normale, care
determin simptome de dismotilitate intestinal. Din
aceast cauz, n cazurile cu reflux indus de lapte,
dieta de excludere a laptelui de vac rezolv insuficiena funcional a sfincterului esofagian inferior.
n RGE primar asociat cu alergia la laptele de vac
ameliorarea survine numai dup terapia farmacologic
a RGE adugat la excluderea laptelui.
2.4.1.2. Colicile sugarului
Sunt dovezi c n cazul colicilor infantile, acestea
ar fi asociate cu alergia la laptele de vac. Sugarii care
au simptome de alergie la laptele de vac au o rat
ridicat, de 44%, a colicilor, iar alimentaia acestora
cu formule hipoalergenice este mai eficace pentru
colici dect antiacidele sau laptele delactozat (21,38).
Pentru substituie, n unele studii, s-a sugerat o
formul pe baz de hidrolizat ntruct sunt date puin
convingtoare privitor la folosirea formulelor pe
baz de soia sau formule delactozate. Se sugereaz
de asemenea excluderea laptelui de vac din dieta
mamei n timpul perioadei de alptare.
2.4.2. Perioada de copil mic, precolar i colar

2.4.2.1. Constipaia cronic

Pentru unele cazuri de constipaie la sugarul
mare i copilul mic se consider c laptele de vac
este elementul cauzal (11,24,25,59), adic o constipaie alergic. Constipaia este considerat un
simptom al alergiei la laptele de vac, necunoscndu-se nc proporia real a acestor cazuri. Unele
studii (Iacono, Doher) apreciaz numrul de cazuri
ntre 28-68%.
n sprijinul originii imunologice, unele studii au
demonstrat la grupul cu alergie la laptele de vac o

rat crescut de boli atopice, inflamaia mucoasei

rectale i anticorpi Ig E. De regul, nu se fac recomandri specifice, dar n cazurile de constipaie
refractar la alte terapii se recomand eliminarea
din diet a laptelui de vac.

3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL ALERGIEI

ALIMENTARE GASTROINTESTINALE
Diagnosticul pozitiv presupune:
1. Diagnostic clinic
2. Diagnostic de laborator
3.1. Diagnosticul clinic
Sindroamele clinice care implic reacii gastrointestinale mediate imun sunt identificate adesea pe
baza criteriilor clinice i/sau de laborator i pe criterii histologice care se suprapun cu alte tulburri
gastrointestinale nelegate de diet sau de un mecanism dovedit imunologic.
Referitor la mecanismul imunologic implicat,
simptomele de hipersensibilitate gastrointestinal
sunt asemntoare, dar n general variaz ca moment
de debut, severitate i persisten.
Exist o serie de circumstane clinice care sugereaz o alergie alimentar, astfel:
rspuns gastrointestinal imediat (prurit oral,
vrsturi, diaree) dup ingestia de alimente
particulare;
scaune mucosanguinolente la sugar;
sindrom de malabsorbie sau enteropatie
exsudativ;
vrsturi subacute sau cronice, diaree sau
disfagie;
falimentul creterii;
simptome gastrointestinale la un bolnav cu
atopie (dermatit atopic);
boal de reflux gastroesofagian refractar la
terapia specific;
colici abdominale la copil, care nu rspund
la tratamentul medical;
constipaie cronic refractar la msurile de
ngrijire curente.
La Workshop-ul de consens din 1998 (Workshop
on the Classification of Gastrointestinal Disease of
Infants and Children November 1998, Washington
DC) s-a stabilit c diagnosticul de reacie imunologic la produse dietetice a tractusului gastrointestinal la sugar i copilul mic se face pe baza
unor criterii care sugereaz alergia alimentar (H.A.
Sampson, A. Anderson, Sicherer):
1. Relaia temporal ntre apariia simptomelor
caracteristice i alimentul cauzal.
2. Excluderea cauzelor anatomice, metabolice,
infecioase i inflamatorii.

310

3. Aspecte patologice compatibile cu o cauz

alergic (eozinofilie).
4. Confirmarea relaiei ntre ingestia unei
proteine alimentare specifice i apariia
simptomelor, prin test de ncrcare clinic sau
prin expuneri repetate.
5. Dovada anticorpilor specifici alimentari n
cadrul bolii mediate Ig E.
6. Boal atopic asociat (dermatit atopic,
astm).
7. Eec al rspunsului la terapia convenional
pentru cauze anatomice, funcionale, metabolice sau infecioase.
8. Ameliorarea simptomelor dup eliminarea din
diet a proteinelor alimentare cauzale.
9. Rspuns clinic la tratamentul inflamaiei alergice (corticosteroizi).
10. Aspecte similare cu sindroame clinice probate sau presupuse a fi cauzate de mecanisme
imune.
11. Lipsa altei explicaii pentru reacia clinic
alergic-like.
Prezentarea acestor criterii ia n considerare varietatea manifestrilor clinice ale tulburrilor alergice alimentare i uneori suprapunerea cu tulburrile
non-alergice alimentare.
3.2. Diagnosticul de laborator
a) Pentru reacii imediate mediate Ig E sunt
utile:
skin prick test;
RAST;
testul de ncrcare oral alimentar util
pentru verificri adiionale.
b) Pentru reacii mediate celular non IgE:
Majoritatea tulburrilor de hipersensibilitate alergic gastrointestinal nu sunt mediate Ig E. Evaluarea se face prin:
diete de eliminare;
prob de ncrcare oral la alimentele selectate;
biopsii.
Asemntor evalurii alergiei alimentare cutanate sau respiratorii, pentru alergia alimentar
gastrointestinal sunt necesare o serie de teste, administrate adesea de gastroenterolog i alergolog.
Testele pentru anticorpi Ig E specifici pentru
alimente particulare sunt:
RAST (radioalergosorbent test);
prick/puncture skin test.
Teste ajuttoare:
Endoscopie;
Teste pentru absorbie;
Analiza scaunului (snge, leucocite, eozinofile);
pH scaun.

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Pentru entitile clinice distincte descrise n alergia alimentar gastrointestinal sunt utile o serie de
teste principale i o serie de teste adjuvante, care
pot fi folosite pentru diagnostic i n urmrirea bolnavilor.
Sindromul de alergie oral:
Teste de diagnostic principal: skin prick test
Teste adjuvante: RAST; test de ncrcare
oral alimentar
Teste folosite pentru urmrirea evoluiei
bolnavului, cu repetare: skin prick test/
RAST; test de ncrcare oral alimentar
Evoluia natural depinde de natura alimentului.
Hipersensibilitatea gastrointestinal imediat:
Teste de diagnostic principal: skin prick
test/RAST;
Teste adjuvante: test de ncrcare oral
alimentar; RAST
Teste n evoluie: skin prick test; RAST;
test de ncrcare oral alimentar cnd se
presupune vindecarea
Evoluie natural prelungit
Gastropatia eozinofilic:
Teste de diagnostic principal: biopsii; diet
de eliminare
Teste adjuvante: skin prick test; RAST; test
de ncrcare oral alimentar
Teste n evoluie: biopsii; test de ncrcare
oral; skin prick test/RAST
Evoluie natural prelungit
Enterocolita la proteinele alimentare:
Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare; test de ncrcare oral la nevoie
Teste adjuvante: skin prick test/RAST; test
de ncrcare oral; evaluare infecie
Teste n evoluie: test de ncrcare oral
Evoluia natural 2 ani
Proctita la proteinele dietetice:
Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare
Teste adjuvante: obinuit nu sunt necesare;
la nevoie biopsie, coprocultur
Teste n evoluie: reintroducerea treptat
a alimentelor
Evoluia natural este de 1-2 ani
Enteropatia la proteine alimentare:
Teste de diagnostic principal: dieta de eliminare; biopsii
Teste adjuvante: skin prick test/RAST; test
de ncrcare oral alimentar
Refluxul gastroesofagian indus de lapte, colicile sau constipaia:
Teste de diagnostic principal: dieta de excludere; test de ncrcare oral alimentar
Teste adjuvante: pH-metrie esofagian;
biopsie; medicaie antireflux
Teste n evoluie: test de ncrcare oral

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

Evoluia natural: refluxul i/sau colicile

dispar dup vrsta de 1-2 ani
Boala celiac:
Teste de diagnostic principal: serologie;
biopsie
Teste n evoluie: vizite de rutin
Evoluia natural permanent.
3.3. Principii de tratament
Tratamentul alergiei alimentare la proteinele
laptelui de vac presupune folosirea dietei restrictive
cu o formul dietetic special, alternativ.
Pentru tratamentul sugarilor cu intoleran la
proteinele laptelui de vac, formele cu mecanism
mediat celular non Ig E, se vor folosi formule de
lapte extensiv hidrolizate, care sunt tolerate n 95%
dintre cazuri. Pentru restul de copii (5%) care continu s prezinte simptome, probabil datorit aler-

311

genilor reziduali, se vor folosi formule pe baz de

aminoacizi (Neocate).
Aceti copii nu tolereaz formulele parial hidrolizate, nici formulele de lapte delactozate, i nici
laptele de la alte mamifere (oi, capre), de aceea toate
acestea nu reprezint o bun alternativ. De
asemenea, copiii cu alergie la laptele de vac mediate celular non Ig E au o toleran sczut sub
50% la produse din soia, de aceea nici acestea nu
vor fi folosite.
Exist o categorie de copii care au alergie la
laptele de vac la care se demonstreaz c aceasta
este mediat Ig E i care pot tolera n proporie de
86% formulele din soia. De reinut c majoritatea
copiilor cu simptomatologie gastrointestinal au
mecanism non Ig E (celular) - deci nu tolereaz
preparate de soia.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.

Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C et al Oral allergy syndrome

(OAS): Symptoms of Ig E-mediated hypersensitivity to foods. Clin.
Allergy, 1987, 17, 33-42.
Anderson L, Dreyfuss E, Logan J et al Melon and banana
sensitivity coincident with ragweed polinosis. J Allergy Clin Immunol
1970, 45, 310-19.
Andersen K, Lowenstain H An investigation of the possible
immunological relationship between allergen extracts from bircho
pollen, hazelnut, potato and apple. Contact Dermatitis 1970, 4, 73-78.
Anveden HL, Finkel Y, Sandstedt B et al Proctocolitis in
exclusively breast-fed infants. Eur J Pediatr 1996, 155, 464-467.
Benlounes N, Candalh C, Matarazzo P et al The time-course of
milk antigen-induced TNF-alpha secretion differs according to the
clinical symptoms in children with cows milk allergy. J Allergy Clin
Immunol 1999, 104, 863-869.
Busse P, Sampson HA, Sicherer SH Non resolution of infantile
food-protein induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol
2000, 105, S129 (abstr.).
Chandra RK, Singh G, Shridhara B Effect of feeding whey
hydrolisate, soy and conventional cow milk formulas on incidence of
atopic disease in high risk infants. Ann Allergy, 1989, 102-106.
Cavataio F, Iacono G, Montalto G et al Clinical and PH-metric
characteristics of gastroaesophagageal reflux secondary to cows milk
protein allergy. Arch Dis Child 1996, 75, 55-56.
Cavell B, Stenhammar L, Ascher H et al Increasing incidence of
coeliac disease in Sweden: results of a national study. Acta Paediatr,
1992, 81, 589-592.
Chung HL, Hwang JB, Park JJ et al Expression of transforming
growth factor beta 1, transforming growth factor type I and II
receptors, and TNF-alpha in the mucosa of the small intestine in
infants with food protein-induced enterocolitis syndrome. J Allergy Clin
Immunol 2002, 109, 150-154.
Daher S, Tahan S, Sole D et al Cows milk protein intolerance and
chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001, 12,
339-342.
Farrell RJ, Kelly CP Celiac sprue. N Engl J Med, 2002, 346, 180-188.
Faubion WAJ, Perrault J, Burgart LJ et al Treatment of
eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 1998, 27, 90-93.
Ferguson A Mechanisms in adverse reactions to food. The
gastrointestinal tract. Allergy, 1995, 50, 32-38.
Goldman AS, Anderson DW, Sellers WA et al Milk allergy: I Oral
challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children.
Pediatric, 1963, 32, 425-43.
Goldman H, Proujousky R Allergic proctitis and gastroenteritis in
children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg
Pathol, 1986, 10, 75-86.

17. Grodzinski E, Jansson G, Skogh T et al Anti-endomysium and

anti-gliadin antibodies as serological markers for caeliac disease in
childhood: A clinical study to develop a practical routine. Acta Paediatr,
1995, 84, 194-8.
18. Gryboski J Gastrointestinal milk allergy in infancy. Pediatrics, 1967,
40, 354-362.
19. Halpin TC, Byone WJ, Ament ME Colitis, persistent diarrhea, and
soy protein intolerance. J Pediatr, 1977, 91, 406-407.
20. Heyman M, Darmon N, Dupont C et al Mononuclear cells from
infants allergic to cows milk secrete tumor necrosis factor alpha,
altering intestinal function. Gastroenterology, 1994, 106, 1514-23.
21. Hill DJ, Hosking CS Infantile colic and food hypersensitivity. J
Pediatr Gastroenterol Nutr, 2000, 30(suppl) S67-S76.
22. Halmes G, Prior P, Lane M et al Malignancy in coeliac disease:
Effect of a gluten-free diet. Gut, 1981, 30, 333-8.
23. Iacono G, Carroccio F, Cavataio F et al Gastroesophageal reflux
and cows milk allergy in infants: A prospective study. J Allergy Clin
Immunol, 1996, 97, 822-7.
24. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F et al Chronic constipation as
a symptom of cows milk allergy. J Pediatr, 1995, 126, 34-39.
25. Iacono G, Cavataio F, Montalto G et al Intolerance of cows milk
and chronic constipation in children. N Engl J Med, 1998, 339, 11001104.
26. Iyngkaran H, Robinson MJ, Prathap K et al Cows milk protein
sensitive enteropathy. Combined clinical and histological criteria for
diagnosis. Arch Dis Child, 1978, 53, 20-26.
27. Iyngkaran H, Yadav M, Boey C et al Severity and extent of upper
small bowel mucosal damage in cows milk protein-sensitive
enterophaty. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, 8, 667-674.
28. Jenkins H, Pincott J, Soothill J et al Food allergy: The major
cause of infantile colitis. Arch Dis Child, 1984, 59, 326-329.
29. Kasnai I, Kuitunen P, Savilahti E et al Mast cells and eosinophilis
in the jejunal mucosa of patients with intestinal cows milk allergy and
celiac disease of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1984, 3,
368-74.
30. Katz A, Goldman A, Grand R Gastric mucosal biopsy in
eosinophilic (allergic) gastroenteritis. Gastroenterology, 1977, 73, 705-9.
31. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC et al Eosinophilic esophagitis
attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an aminoacid based formula. Gastroenterology, 1995, 109, 1503-1512.
32. Klemola T, Tarkkanen J, Ormela T et al Peripheral gamma/delta
cell receptor-bearing lymphocytes are increased in children with celiac
disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994, 18, 435-9.
33. Kokkanen J, Haapalahti M, Laurila K et al Cows milk proteinsensitive enteropathy at school age. J Pediatr, 2001, 139, 797-803.

312
34. Kuitunen P, Visacorpi J, Savilahti E et al Malabsorbtion
syndrome with cows milk intolerance: Clinical findings and course in
54 cases. Arch Dis Child 1975, 50, 351-356.
35. Lake AM Food protein-induced colitis and gastroenterophaty in
infants and children in: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA eds.
Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, Boston
MA, Blackwell Scientific Publications, 1997, 91, 404-407.
36. Lake AM, Whitington PF, Hamilton SR Dietary protein-induced
colitis in breast-fed infants. J Pediatr, 1982, 101, 906-910.
37. Liacouras CA, Weuner WJ, Brown K et al Primary eosinophilic
esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J
Pediatr Gastroenterol Nutr, 1998, 26, 380-385.
38. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW et al Effectiveness of
treatments for infantile colic systematic review. Br Med J, 1998, 316,
1563-1569.
39. Moon A, Kleinman R Allergic gastroenteropathy in children. Ann
Allergy Asthma Immunol, 1995, 74, 5-12.
40. Murray K, Christie D Dietary protein intolerance in infants with
transient methemoglobinemia and diarrhoea. J Pediatr, 1993, 122, 90-92.
41. Neustrom MR, Friesen C Treatment of eosinophilic gastroenteritis
with montelukast. J Allergy Clin Immunol, 1999, 104:506.
42. Not T, Horvath K, Hill ID et al Celiac disease risk in the USA:
High prevalence of antiendomysium antibodies in healthy blood
donors. Scand J Gastroenterol, 1998, 33, 494-8.
43. Pastorello EA, Ortolani C, Farioli L et al Allergenic crossreactivity among peach, apricot, plum and cherry in patients with oral
allergy syndrome: in vivo and in vitro study. J Allergy Clin Immunol,
1994, 94, 699-707.
44. Pastorello EA, Incorvaia C, Pravetonni V et al New allergens in
fruits and vegetables. Allergy, 1998, 53, 48-51.
45. Pittschieler K Cows milk protein induced colitis in the breast-fed
infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1990, 10, 548-549.
46. Powell GK Enterocolitis in low-birth-weight infants associated with
milk and soy protein intolerance. J Pediatr, 1976, 88, 840-4.
47. Pumberger W, Pomberger G, Geissler W Proctocolitis in breast
fed infants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in
early childhood. Postgrad Med J, 2001, 77, 252-254.
48. Odze RD, Bines J, Leichtner AM et al Allergic proctocolitis in
infants: a prospective clinicopahtologic biopsy study. Hum Pathol,
1993, 24, 668-674.
49. Orenstein SR, Shalaby TM, DiLorenzo C et al The spectrum of
pediatric eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30
children. Am J Gastroenterol, 2000, 95, 1422-1430.

REVISTA R OMN DE PEDIATRIE VOL. LVI, NR. 4, AN 2007

50. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, et al Comparison of
results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food
extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. J
Allergy Clin Immunol, 1989, 83, 683-90.
51. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L et al Ig E-mediated allergy
from vegetable allergens. Ann Allergy, 1993, 71, 470-476.
52. Osterlund P, Jarvinen KM, Laine S et al Defective tumor
necrosis factor alpha production in infants with cows milk allergy,
Pediatr Allergy Immunol, 1999, 10, 186-190.
53. Sampson HA, Anderson JA Summary and recommendations:
Classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic
reactions to foods in infants and young children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, 2000, 30, S87-S94.
54. Sicherer SH, Noone SA, Koerner CB et al Hypoallergenicity and
efficacy of an aminoacid-based formula in children with cows milk and
multiple food hypersensitivities. J Pediatr, 2001, 138, 688-693.
55. Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA Clinical feature of
food protein induced enterocolitis syndrome. J Pediatr, 1998, 214-9.
56. Snyder JD, Rosenblum N, Wershil B et al Pyloric stenosis and
eosinophilic gastroenteritis in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr,
1987, 6, 543-7.
57. Staiano A, Troncone R, Simeone D et al Differentiation of cows
milk intollerance and gastroesophageal reflux. Arch Dis Child, 1995,
73, 439-442.
58. Vanderhoof JA, Murray MD, Kaufmann SS et al Intolerance to
protein hydrolysate infant formulas: an underrecognized cause of
gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr, 1997, 131, 741-744.
59. Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, et al Allergic constipation:
association with infantile milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 2001, 40,
399-402.
60. Waldman T, Wochner R, Laster R et al Allergic
gastroenteropathy: a cause of excessive gastrointestinal protein loss.
N Engl J Med, 1967, 276, 761-9.
61. Walker-Smith JA Cow milk sensitive enteropathy: predisposing
factors and treatment. J Pediatr, 1922, 121, S111-S115.
62. Wilson NW, Self TW, Hamburger RN Severe cows milk induced
colitis in an exclusively breast-fed neonate. Case report and clinical
review of cows milk allergy. Clin Pediatr (Phila), 1990, 29, 77-80.
63. Winter HS, Antonioli DA, Fukagawa N et al Allergy-related
proctocolitis in infants: diagnostic usefullness of rectal biopsy. Mod
Pathol, 1990, 3, 5-10.
64. Yssing M, Jensen H, Jarnum S Dietary treatment of proteinlosing enteropathy. Acta Paediatr Scand, 1967, 56, 173-181.