(

.M.wwl~

c}.o.":'

DEA-DSM-RCA-Ol
~.

~1.r..'

<

~.LS, (,$I~)

I:JkV/YI~if

(~li

~";:'.I~J

yo,", ;1 '"'

( ~[j

'-f'~

c.s!.1~''';,)

(,$Ub')'~),

Ubc.s!'ri'>

Root Cause Analysis

.J~I ~'Jtp

l51Jb~1..G-)
, 1Jb~1.r>-)~LS,l51~.)

Procedure

Jk

(.s..I.r?", ..;')

DEA-DSM-RCA-Ol
l5~..\.9LS

.l.:.....t\.)~
.l.:.....td.....lL.:.

l5~

DEA-DSM-RCA-Ol

0)..
..:.

I:J~V""~~
..;..;.i...:;.,/;,

~lS, lSI ~)
(~\;

J:.GU lS!.'r':"

d',)

ISlA,)'''';'), lA~lr

Root Cause Analysis Procedure

Root Cause Analysis Procedure

DEA-DSM-RCA-Ol

o)w

~.1.S,~,~.)

l:i~4JIJ;II.t~

~.

c.s!.'.7:"' ..;.')

(~\;~Ub,)lo.l.,

";';';"::""';1

Ubc.s!';

Root Cause Analysis

rr

jl

Procedure

..,.JLb
'f

o~

'f

~.lA.O

J..l.ll>

~.r.)l5'~1~

~)L...;

c~

..::...l.o 1.lS1

V ......................................................................................................................................................................................
V ..............................................................................................................................

..}-ol is L.a.!,If - ,- r-

,,

~ I} is,) ~)~ - r-r-

,r
,r

is'~)

Jk ~

is'y.

,l'

~~1 yGt::.;1-'"-r-

0~
jl::-i

,)'Y' .:;.,~)tbl~L:...,- 'f-r-

RCAiSl~1 ~;I

-.s!4j)I--t:l-r-

~ I} I..?"~?-r- - r-

,0

'r-

~1~1

J>r;)

.:r..1 ).::..o.::.L.il::.......l

, r-

'::')!Y'

..::...1)t;;..:>1

J.!I~

,V

Ub -::.........~

'V ......................................................................................

r'\
r
rr

.sUb!")

r; ~

, r-

r,

.::......#

~l~.)

~\;

~Ub,)lo.l. , Ubc.s!';> d-!lbi I'j,&. ..;. i;f I'~

~l~)
Ub..l."i.o
.J'!.l,..,4 4..w.!.Ui.o),) c.s!.I.7:"I";',) 6!.'),)

o~ci~

)~

I'li "-! I'li ~I.o.a'):\

~~.

~,~.)

o)Lo...:..;;."..,~

:r o)Lo...:..;;."..,~

..;.)'j! I'} :,.o)Lo...:..;;."..,~

~),J..l."i.o ~)4,.0

u~~:f

o)Lo...:..;;."..,~

.k.:-J r .::.l......1

r; ~

Ir

o}",..~

DEA-DSM-RCA-Ol

<

ti.l!j .s1~.)

l:Jkl(JlJ;I~if

~.

(~li

';';';"';:".I~J

.s..1~1"';'j)

.sUo~I~)

Uo,.slr"')

Root Cause Analysis

",r

J' f

Procedure

o~

-,
M

~cJL ~ ~I~ J-k. ..:O-~ .?~

c....S .:............1
lSl~~

)l;>L

~ ~))"!

~I)

"

Jlc ~

'lSl~)

...:........1
Jlc 0!.1J.i> lSI)"!.s.Ub)~I) 0~~1~
J-k. ~

'p ~)JA dS~l>~ ~

~lS'-LL.:, <l?~

rl.w101 ~~)~)

lSl)"!;~

lS~~

.~~

~~I

~j)~

L?')L:,llSUb)~I)

<\.il~

~u~ lSl~.)

J-k.

~~)

lS~

~ L?')L:,llSUb)~I)

r~ ;I..:..~~ts" 4 ~ J? ,~~)~
jllS.r.?

u.~~

~I~

~~JA

~))"!

~ lS)~l~

~ lSjLo~~.,~
\.;..:........1rj'Y ~

..:..lal..l..91
,~)~

~ ~)"!)ts"<l:...ob
,J~

...:........1o~~?

'lSl~.) Jk

0~ ) ~

'~JA

~I)

&~lSl~)

~~

0:'.1) o~~1

lSl.r..s.Ub}~tbl)lSl.r;-1~ ~

,~

0:'.1)~

~ ,~~)

~ .~~~

0!.10!.~~ jI J~

.s.1.r;-1
~~) 0!.1)~ ...:........1

lSl.r;-l~ lS)b.r.0A! J>lyo ,Ub..:........~

)~~

-y

4ao~

J--k ~,~

lSl~)

,-.w:

~~~.r::

~ ~~)

.0

~)~

~ ~).r.

~~)p ~.)"!...MlS~~I)

lS~

~ ~.'y.:S lSUb.s.I)~~)"!...Mrl.hi ..:..lal)1U""LI)"!

lSlo.Al>,~l9~ ~)~)

lS.r.?~

lSlr I) i,S'"!.(u.)~I} ~ (Ub)<l?~)~4

Ub0lajL 'o~~?

,~4!.1
u.i,S'"!.I)~~.)"!..LA ~l)

~ Ub~

J~

4~

~ PAS55~).).j\':""'I)~~~

lSUb.s.I)~~ ~ yo lSUb~\.bj r~

'~.'y.:S

G lSUb~I.b-)~ Ub-.s.lp..

1
~ -.:dy-- lSUb..MA.:;

.[~] ~
)~ ..:............1
~b ol~<l? I) ~,> UOL::;..
lSUblS)~~ 'lSjLO~4 )~ ~ O~J!..:..,Aj ~
~~)~
)~

~ ~~

c.....::.>b~X.

0)4~~..:..~ 0!.1oS ~

'~.r...i; ..:..)~ ..:..~

j~. '

i'

,..:..,Aj ~

I u.~.~) lSjL.. 0~

/ ..;i ~ 'J ,r..J.9

(~

~~r; ~jt5

L.::, L.,.a:>-

~)~ I) ~~

0:'.1

~JA

4 oS

~)~

.JU""L> lSl<l..bA.i
)~ ~ L.:, ~ o~

lSUb0la
jL ..6...,,; ~~ )~ oS ~~

lSUblS3,1
~~ U""LI)"!

lSI)"!\.;o~ 0!.~~ .s.1.r;-1

~~) 0!.' , ~)"!.~ lSUb~jJAl ~ ..:..l~
'~.r.? )}

~ I.r;-I

0!.llSUb..M4c9) lSl.r.~lal..l..91
.hAS,0yoj~) lSUb~W
.~

0~LD.:-......1
~)~

,Ub-.s.lp..

lS)~

01)"!...M
lSUbd.i.~~) ~

L; lSUb~I.b-))"!.L~ .:dy-- ,Ub-.s.lp..~) <l?~l5" lS)~ ~\.; ~ ~

...:........1

0~~1

~)JA ..:..,Aj~

r'1r' )~,~[:j 0!..J ;

~ .).j~
JA ~

)}

-.s.~~

DEA-DSM-RCA-Ol

'-"'"'r..'

JL: ~

~.L9, <.SI~.)
(~U

.;;.i"';"J';'

cs!.Ir:-'

<.SIA,)'~),

,,?,)

1Acs!1~)

Root Cause Analysis

if;." /11o::"':}(p
.J

jl 0

~wl~

I:Jk4JlJAiJ;if

~.

rr

(\f

o)W

Procedure

~~J1Sw1~-f

o....>.r:

).::>...:"L.I)14 Jlo~.l ~l~

J~

.~I

o.::>~l J.!1.9o~ ).i5"l~ ~ ~\;

).::>~L.=...o
y~

'::,...-0 ~

.::>~
~

'-So';

. ')~

~}

lSl~.)

lS~..:.S~ ).::>.:.ui.i ~

.~l

~ o.::>l..l.
~

.::>~ };:;

oii,...:.

jI

0.::>l..Q.:;...,.,.,1
~
...:,,)~ lSl~.)

~ 0">"""::'

lSl.r. ,-s-!.l,rl..P~)LY..1

lS~.l>I~ ...:"I~

..jyb.r. yS"1
4S ~

...:,,}~~jI 0.::>~1 jl4S .::>,...:.

d.::;~ .~.1~ ~~

...:,,)~ lSl~)..:..k.

~ ~\.k; ~~ d,j,f;Jb ~ -=dJ> 'Y~

'lSl~.)

Jk :\5t~.J ~

.r..L ~ ~).r.

~L.=...o
...:"l~

lS~~

Jk ~.I,rl"p~)

~ ...:,,~\;

0!,1"':"~.::>I).::>
~ o.::>~y41

~~

.~IJkjl~~.

."..1 y'
:'->')l.ol."..~
)'l."..~~~ ~ 1- ~.r.
l.:>
'-"))
~L.....>

~~ ~

.~l~

."..<: .. ~ '-"),..'Lo.::>L.,..
- ~
..~ ,.u::~ ~ ."

~l

'"~ ."..I~ -) u-II.. 11_7

c....r~~
~
~ (.S!. LL:....:.<u

'-"~

U""LI .r. ~ o.::>~

.),h.o ~ ..:..k..r.JLil~.A.r. ~

~~I o~

..::>,...:.
~ ~I.)jl .::>~ )yS:J

.,::>"":'lS'l
o.::>~l ~ ~I) ~
<L.:-1~1
~I ~~

J-k ~

~ ,) ).::>~ o.::>~lSI ~)

lS~)y!1 ~.r.

..L:.,>.I}~~llS~~l5" LY..;~ jI ili........o

~~
.,::>"":'lS'l
c..:.:>-l.::>
y;.JL.....c ~

l..A:~I) ..::>~ ~

<.?')l.ollS~)~I)

<\..eli.r.
).::>lSpj~ .j.o...Jl)~.::> ~

~ lS)~

00

d,jl~

c:)L..:,1.~

"l~'

jI ~

\; ~I

c:')L,1~.0!,~~ .U"'6- ~ j,l

).::>~lyb

'LS)b)~1 ~l~

I ~ 0lS"..o.0 L.j (~)

&~Jk

~j'j .~

-.s.4~) ~ ~

0)~.::>
lS)jf .r. 0~
.::>~ ...:"L...hS ~

lSl..A:>~)

.:.,dJ-> .~l~

.~10L.jL..., ...:"L.l)l~.!~y~

~.l~

.l..A:>~I).::>
~ 01~

~i'

jI..jl~1

).::>-.s.1'p- ~ ~

~I~).::>.~
.,::>"":'lS'l
o~li

o-J~lS'r! )~
.~I

what

when

where

importance

J-k ~.::> )~l

v

'\

~L::..:.::......I ~ ~

~ ~~

0~

~I,...:. ~I

J..oL:.~l

.~

01~

LSl~)

Jk ~

~.::>
J..oL:.~I,...:. ''::>.r.? lS'l )}

.::>l::..wl
.::' ~

~~~

d.::;~~

:~11Up,JJ;

4S.~

~\.b,j ~~ (.S!.1,rl..p~)0!,1).::>~.1.9~

.h..,~4S ~I

..j~

jllS)b.r.0~

~'

~~)

tY

d,j,f ;Jb ~l

~:.J~t.J

LS'::'

.~~ o~ ~ ~
~o-J~I~}

:4Il-~.J'Ii

&~

jI ~

d~)lbl:~t~
lS)~

I~

.~

jl

G .;).r.?1.5" f'~1 ~

~wl~
~.\j, <.S'~)

I:Jk"'IJ;I~;:

J--!.1.r.-'

~.

rr

(Q))

o}...
..:.

DEA-DSM-RCA-Ol

( ~u

~-:;...,,;,

~.l}

jI 0..\.01
~~

Procedure

.1' ~.
.9~I 1_7'Ic...L..::,b
)
-s-~ 4.S
.r' u.r.:-"

~~~,~)5:~I)
~ .9~-L,bj 1" ~

iSl.~1 jl~

17
-'
Y'"' ~.9

oS ~w:~;~~~jj~

..<\.i')lL0)~

1..S""').r. .

..l.S.~)

-11.:1,.;)
~
u

:.'

~~.r

"'1~.9 .

..;).r...i;1.5"f'~1 ~

Jk ~

iSl~.)

~).;).w

-s-1.r?"1
<.p.9)4 L.:...:.l.9
o~.;) <'pj.9""1iS~1 jI ~

.;))J-O ~

.;))J-O

~d-!L,bj f'~ &.9 "-! ~

.9<\.itfl~ 0)~

.9iSjL...o.;)~ ).;)..:..-.,.,\
~

,) iS~1

41 .9o.;).;s

~.r.

~)

.9~

I)

~I ).;)1.r?"1

iSl~:~t4M.!JJ&6;~~

.r. I) ~~

..;))b o~
~

I.
;")

Root Cause Analysis

U.;..,.J~I_:;,:Jtp

c.s!.'~'

J.l<: ~

<.S~.)I.>.. , ~c.s!';:

iS~l)

iSl.r. 0~

-s.~ <.P))f

~.9

/~

~.l :~t4M.!J
J&6;
~

,o.;)bf'~1 I) ~

Lo.i.:.:..S r:.
...w~

w~

~I}

.. ~~l
)

y,;J

.90">"':'
)

iS~

-p

wLot~tc~
:~I

.JL....o.)~

~).r.

0">"':'~

.9.:..-k ~1.9)

.9is).91~

~I

<U..JJr;

f'tf )~

.9.;)~I "-! ~

,~

Jk <:~ JS ).;)is.;SJ 0lS~

,j...>ol) -s~.j) iS~)~

.,~I

U"'L1.r. ~.9

.r. ~

.9~
0L...4-- ~

o~.;).;f ~~I

.9f'~

)~I)

.;)~.

G~

.J....j

.r:? ~

)y-9

~~I
IS ~

f'tf ~I).;) - RCA is l.r?"I ~;I

iS~)~I)
.;))J-O

o~

..;),.:.1.5"f'l..lSlc...L..::,b-s-~4.S.r' 01)-=A ~

sensed
7'nferred

jl

ISUbO).9.;)jl

.90">"':'f'~'

b yo ~.l.~Lo.iI.5" f'l..lS1

f'tf ).;)- )~I).~.9

"-! f'l..lS1'0">"':'~.;))~I.9
iSl.r.~)~I)

-s~.j).9 iSh?

-s~j)

"-! ~

'1" j')l

~',.:.

-s.LL.:...:.:~~

~lf

-s-LL.:...:.~

~';..\.oI}5" .9~.~
'iSjLo.;)~:~)~

.9o~..;).;f IS jLo.;)~ .91.r?"1

''-;-'~

0l.ol..lS1
~;l

-'-y

:~,~ ~lf

.9..:.J.c iS~ ~

.)~

'~":'1.5" ,-;-,b::;.;1isjLo.;)~
U"'L1.r. o~ ~

.9..:.J.c ~

'f'tf ~I ).;)- .)~

,.)lo..::..:>l
.9~

1t

~.l}:~t~~

...:..-.,.,1
(c:lb~yoJ~l ~,~)4) is.;SJ 0lS~ 0)~

~ ~

'~":'1.5"~.;) )~I
.9~I~

Jk ~

jI ''-;-'~ iSl~)

~ ..

~lf

-s-1.r?"1
d...oli.r.

<\.i')lL0)~

@)

DEA-DSM-RCA-OI

~19, ISl~.) Jk~.

l:JkV1J;lc.t;.:

( ~U

";';';";:'.1,;"

c.s!.1~1";,)

1S1A,)1.>.,IAc.s!I.,.

Root Cause Analysis

rr J'
~,;

1"lf ,~ ~,;

Procedure

<' ) J.5..).;;-

.5 o~

~.;

J~

c:\jlf)~

15~lf

.~jI~J'?-.s" 151~)

j
.J

-S

.]r
o

...
'!)

.J

'"

-{
'!)

.b~r u~')lbl.5 )S J.~;!<' )

)~~ )~

Jk. ~

o~ o~b

..l.:.:'.1) lSlj!)~~

)~

DEA-DSM-RCA-Ol

o)W

rr

<

jl A

(!:i.IS, ..s1~.J JL: ~

l:JkV/};lI.t~
..::;i..;.,.I'; .I

I
~.r-'

~.

~w',...

r.r;A

.I~

( ~li

c.s!.1~' ";"J

..sUb')'~ J' Ubcs.';>.)

Root Cause Analysis

I-::..,:J(P

Procedure

.::...J
.. ~
, o}..,..;:,.::........~.-,

RCA ~lA::..o

r o}.o":' .::........~.-r

~I
~

II~ I I_~
-) ..r...r--- ...sr.1 ~-\.b;

- ,~
f'L>..il
. ~ 'lA::...o.b...,
,.,...s

I_~

):>..:..~

...:.-..1 ~.r"
'1.5'"'"'""~

~I~

L.~ ~

jl <Yj' ..;~)lbl J.e~ f'}

..;~)lbl ~l:..o..::......
~ j

,. l'{'
...r)
.r

L.r.-' .:>"'::'~ ~

:>I}I ..::......
~ .~\.b; f'~ &j

.~~ y-::i
RCA ~

.b...,~ ~

..I..i'~~f'} L.r.-I~

)~

..:.-..1 f'j'Y RCA ~

jly-::i

Af'.r~

...sL",..l.>lj
jl f'bS J'" jl ..I..il~~ ..kbU ~lA::...o

...s):> r!0~

..:..I~

f'~

...s:>}

~lA::...o:>} ..;1...sL",...sr-<e_~
...s1r..G<-.i
~

..:..)~ ):

~ f'j'Y

~ ..::......1
~~

.b...,~f'} ~

jfSE

.:>.)t~

f'~1 j:-i

j o~ f'~I.G<-.i j::> f'} ~

(.:>,..::....s)~
RCA ~lA::..o

'...sl~)

Jk. ..kbU ...sIr.~\.b; f'~ ...;)}'

...sIr! I) 01 ~

RCA ~

f'} ~

jl ~

j o..l..iL..,):>p ~.)t.M

RCA ~lA::...o

~\,j

I) 01 ~~

.~WJL)
RCA~

...s'~)

...sIr! ~L.b; f'~ ...;);f f'}

j ...sl<l..il::...-,I
...su)~

.:.j~):>
jl ~RCA~

...rL..,1r! f'~ ):> <:;.l.:..a <Yjl ..:..~)lbl ~~j)

~ ~

...s'r. -s-~ ~\,j j o~ ~

J-.::.i.. jl...sL",...s~~,Jjl
f'} ,L",)l::-o-o
...rU r. ..kbU f'~1 ~ jl,:.; f'~ r. ~
.~
..:..)~):>
.:>"-::'~ ..:..:>~~lA::...o(..l.>lj)~ ..::......1,.:>
,.oJ ..k'Y:>;S~ ~ ol~ <I..IL....o
~
0:>~ ";'.r":-! 1.t:J..::......1,.>;:>
0:>~ ...s).P ...rUr. ~~..kbU
~ jl,:.;

.~Lo.;~ f'1~1..kbU }il

~~
f'~)
:Y'

(:>,..::.~~
..:..~)lbl ~

...sIr! ~lA::...o~ L",?L,.."

..::......1,.:>

'f'} ..:..~)lb10:>~uaSL;..:..)~):>
.:>
.)t~~

RCA yf ~

..:..~

r--!:>~~

~.~

'...sl~)

RCA~

f'~1 f'}

..kbU f'~1 ...slotA;~\,j

r..I) ~

...slo)j~ ~...rU

~lA::...o":"""""".)t.M

..:..)~ ):>

:Y'..kbU
.~Lo.;

r!

~l}

...s.r5..k+-J

Lal o:>~

..:..~

:J":"~

y--::-!:>

.h........,~

:>I~l L.r.-~

..s~

)~

...r---

tJ...S:>,..::.

...sl~)

J.e~ I) ~\.b;

)~

f'~

r. j:-i ~

0--!,1~ ...s:>I~1
0">""":;'
<l.!LaI
0l5:...o1
jl,:.;

"';:J)
..:..)~

..::..:J,.:-.o

jl ~

o~

..:..~ ...s~1 ..,...G.:..;I

.:>"'::'~ f'~1 RCA~

c9) r.)oiS' ~\,j

.~ _)..rII~ 11_~..:..w,I""~L.:>
...r.---. r'"~.cL",-:...o-.S
'""'
.:>"'::'~ );f

-s-I.r.-I

o~:>"';jY'I...s~1

1
J.e~ ~~ ..:..~ L.r.-...s~l
~

..:..)~ ~~ ~I

r. ~

r--!:> o~

...::......lRCA~
RCA~

j ~~

.1_.
:J L..r-

-s- L:..:;.l...sIr.jl,:.;

'F

I,~"l-v) ,.....

U""

:Y' ...; jY'1

):>..kbU J>I.r" .)tL.. ):>~

.::>:>~:J ..::...-:J

'f

DEA-DSM-RCA-Ol

<\l}>

0)..
.:.

~.19,..s'~.J

1:J~l(Jfj;I~if

( ~li

"::;';ca::.-.I~J

~ ~

.s!.1~''';''J

..sUo.:>I.J.>
J , Uo.y.'p)

Root Cause Analysis

Procedure

u Ld>. )1
,

0).
..:. .:......~.

..:...J
.. ~
- ,

u~

-:.....-.1o,",b IS,) <LS~Lhi

f'~

) ~I~

~~

'"'),..., ~'"'
.'"'~($"

)"0":' .:......~ - ,
, ..::..k )~,....; - "

u~

..:"U,b <L...l.::-~

~ .),h-o,

.),....Lo-o, ..:....J& ~

~,.b

~.r.

IS~

.:...k ~I,)

d,w..9 o:.,f ~

<Ll>J"")'"' .Ubo~l

J"" LY-1 ~l:>

bJ""

LY-').)

.'"'}!

0 ).
..:.

.:......~.

)~I

, ..::..k ) ~,....; -"

J~

~ ISI.r.b

j~1 IS~

ci';':' u)~

dl.::-J.r.- ~

IS'"'~

(..l.Jl>I~4.S"").r.)

0~

.:...k ~1,) .ut.....l::--<l.obl).)

u)~),",

j~

IS),I ~

!.,)"j~)}

~L;,

<l.obl, o~

, 0).0":' .:...... ~

- ,

jJ""

, ..::..k ) '"''''''; - "

ISh.

ro) .),h-o

u)~

j~

o~

J"" LY-' )'"'

).) b

.:...k )b,.....; ~~

1Si...b
).s:Jz,I)($"Lo; (u,w..9 ..:",~ ,) IS~

~.;

..:"l5:.ol
~

":"W <l.obl).) , .),h-o , .:...k )b,...; ~

ISlb J"" ..:"I~ ~ 0:. ,) ~I}

1S1.H~

..l.Jl>1~,,",~($" ..A.9,.::..a
..:,,~I .h....~

..:"I~($"j,:-i ..:,,1..l.Jl>L.:::.
4 ~La.o
..))b .)J'?"' (V b

..))b '"'J'?",.),h-o

..,)"j~($" o,",btL::-) ..:,,1).) ~ , ~,;

!.),........;
1S.r::f

~4

J"" LY- ).) ~L;;...,.)),... .r..L. ) o.l...o

I .:......~
'
,,",~($" o.)L.i:.......1

u~')lbl ) o.)L.i:.......'
, IS.~'~'!..L;~

.),....Lo-o, ..:....J& )b,........;)'"' o~

) ~.

..:"l5:.ol
j,:-i '1 , A J.>1J"") .:......1~~ ~ f'j~

.)Iy-JI, ..l.Jl>1~) ~~

IS),I ~

~~

..)~($"

~I )~I

.)),... 1S..l.Jl>\~.h....~ ..>..o~~ ..:"I~ .),h-o,

IS'.H

o~

..l.Jl>1,=>o~

r-->l ul~..I.;.iLo

~).)

.),....Lo-o, ..:....J& ~

j4

f'~

.h....~

..l.Jl>1,=>J.!Lhi f'~ ,",~I

($"Lo.J ..:,,~ ojW,1) ~.

, .:...k ul.::-J.r.-":"'"''''''';ojW,1, ~
~,

-s.~j))S .J.!Lhi

Lo.;b

.~

uu.')lbl

f'~1 J.::.!.:'Uu~

) ~1}'

b J"" LY-1),",

~~

4 (o~

..:,,1.9,b.)~I

IS~

.:........;b
'')..l.Jl>1J--".
...L...o..L...:..l........lL;
1 I~ ...5....; <I.t..s::;
J r-.
..("L , ~ ' J:>'>
. ) ,.........)
U-.
.,)"j~($"

..))b
,

0).
:. .:...... ~

'"'J'?"' (V b J"") .),h-o .:...k )b,...; ~~

1Si...b
)-:.....,..,L.I.r. -s.~j) .)),...b J"" LY-1)'"' 'IS,)~

- ,

, ..::..k ) b,....; - "

ISI.H ~

ISUbJ.::.!.:'U1S1.r.-1..:"l5:.o1
j~ u

)'J"""

..:"l5:.ol
b J""LY-1 ).)

;;,...

).) ,

1Si...b
}~.lbl).:......
~

ci}' )} (o:.lf<I...J)~I

~4,.; ..,..L?.::..;I

.,",)b .)J'?"J j,:-i i...b)~')LY-~

,

0).
.:. .:......~.

, ..::..k ) b,....; -"

i 0).0":' .:......~

-i

...;;;,.:......~.

0).
...;;;,.:...... ~-

"

Ub)~I)

..s y;..;..o)~

.h..-.~

f' j~ <LS1S.)1y-J1
($"Lo.J ,)

~,.b

0}

.r-:-!'"' ,RCA ~

uY

RCA~

1S1.r-11S1.H ~.)}!

..:"I.r...l...o
1S'.r....;,)j! JL...) ~

u}!)""
,

, J.::.!.:'U...;,)j!

i...b
)$:.0.1)~

.o~

.i>~I.r.("j~ 1Si...b1S~.~ (.,)"j~

j~

LY-'",)J

,,",~($"

~'"'

uY

,~I 1_" uWb.

)r9

IS~I,

).) r"l:> .)I}I )

..?.r. j..oL.:::.
~lo.::.>l<IS).)I}\

ISjL...o.)~. .)),... ...;,)j! )'"' o~

') uL:.)j!

1:).)' Ub)S:.o.I)c-9~

)r9 RCA ~

)~I

)'"' o~

o~

1S'.r-IIS~

o~

f'~1

f'~1

,.::"LoI..>..9I...;,)j!,
ci)'

. ..::--:J~

1.r.-'1Si...b
).s:Jz,I)...;,)j! ji ~

J.....:..k; u~~.)
~

"

1Si...b
)S::.a> I)

~I.r.-I <l.oL.r.~,(~4..>..o4

'.)~($" ~

~~I)I)':'.L.

.b....j"

.:......1

..))b o~.r.
..).r.f

($"

,r

DEA-DSM-RCA-01

~wl~

;to".'':'
~

~.lS,~f~)

I:JkVIJ;lc.t~

I
~r..'

~.

-::....J
"~

..:..lc~)
, 0)._::'';'"''

- ,

(.f~

jl ,.

.J.lI~Jtr

Root Cause Analysis

Procedure

-::....JW
.. 'Cr
A

<

u~

r--!';:'

~ ..:..k ).;:,,..,..;- "

~~

r 0} ..o. .::..;...., ~- r

1) uL....;:,)jf ~).:> ~ u}S:",I)

~J"'"!

~jl .....
o.:>~. ~

o~

jI ~

-,

)L....:-;..>I).:>
(.L....o.r.;';:'~j ('tIS

)~

~ l.D>
)ts:",I) 4 ~ Jk

.:>~

yfb)

~4

o~

('j\' I) ~

jI .;,;;.....;~

l$""').r. 0~1

jl,:.; u)~

).:>.,:>.r.?l.S" )}

':>~5 J,:..kJ 451 u~

d.5

~ .:,> j~ jl,:.; u)~

JL..) <I.Ah:.o/~

Jk

~~1

RCA

..?.r. 4 ('Lo.;

~l.D>J,:..kJ o..;\'L..(.Si~j)

...,...Gwl~jS

~ / 5 ci~

).:>5 o~

J"'"

u)~

d.5 RCA

0~4 4ri1 ~l.D>)ts:",I) ~jL..o.:>~

('~1 j."l5" u~.r.-

~.:>~

RCA ~

'i

~.J::-o..o~l.D>J,:..kJ l.S"Lo.;..}5' l$""').r.

~Io~

~fl)c...oL;.r. 0L, j ~

r--!';:'

..;:,).;:,o~.r.

<S"'"'""').r.
~ jl,:.; ...,...~j) d.5 l$.l.D>J,:..kJ ~I.r. c...ol.::.l
).:>..:>~

~u~~
. ~I,>

J~

J,:..kJ u~

~fl)c...oL;.r. ~}..oj 044 4/5l.Dts:",1)

0-!,1 ...I......Z,..l.....Ib1,>('~1 ~~l.S"

c.....Ab..o).:>~~
0~4.

o~

~jL..o.:>~. ~l.D>)ts:",l) ~ ~I~)

o~

j."L....;:,~~

~~

1.r.-1~l.D>)ts:",I) ..;,)jf

0'..J::-o..o.h....,~

RCA ...,...4j)

~~J

~1r:-1 ~~

...:....:;,1.::.
~I,>
, 0).0''::' .;...., ~

(S!.I~I';',)

~Ub.:>I..l., Ub(S!lp>

(~li

"':;;":;';I;}

fr

JL: ~

ci~l.S"

4 (.Si~j)

''f

!~

l$""').r. 4 ~jL..o.:>~ ~I.r. ('j\'

.~

5 ~.\ _

01.r....Lo ~

... 1y..5' .1 <G...-.i ....s:.,- ~..o.ib

5 0......;.,-? j."L....;:,(.Si L..'-)) 1 ..r))
_ ...

~L;.:>~

<S"'"'"'"

.:>
~

~l.D>ua>L.:;,).:>~

.<u:'}!J"'"

~l.D>) ts:",I) ~jL..o.;:,~ .

.,:>~l.S" JL..) <u:'}!J"'"

, 0} .._:. .;....,~. - ,

RCA~

('~I

uL,I..u1 ~~

~1)

~}:ij4

~j

<L.::-151 u~

(',J.$;

}:iL;;..; (.Si~j) ~

).: ..;,)jf
~~I

d.5

).:>~)"l..;..o ~l.D>~~

jl ..?.r.

~.:~

).:>~4 RCA ~

~h..~~.;....,I

,~

o~

~ l.S"Lo.;jI u~':> 4 (l.Dts:",I) ~l.r.-ll.; J,:..kJ

.~L,..; ('1.l.91

~tj
,-;-,Gwl ...:......1LS1~)

Jk ~LSIj!

~\.b; ("~

..p})f

(") ~

3~

~e)JJJ

LSlj! ~\.b; ("~ ,-;-,Gwl ,~1)

:~.r-..i;("~I ~)a <\....J

jI .).jl,;'-S'" ~

...:..l~
'~053
Worst

LS~.lA~

~L:.

~r

LSx? ~

jI o;:,lA:.........l
~)~
3

("~~

l::-.....l) ~');:,

~s-lr>- .:.r..~ ~

U"'LIj! 3 <\,j~L ..:..)~

.;:,,....:.~

..:..l~

~IJ-"" LSlo)3~

..:..,~

~)j!

J,s~

..:..l~

LS~3)3

LSIj! ~

:J,l ~'J

~IJ-"" ,.:Jl.>.:.r..');:,

.L;..oj~ ~IJ-"" 3 o~

,) );:, oLS (ISO 14224 ;:,).).jt.....,l ~,;

.[!:l;:,~o;:,Li::....,1 ~,.:,'-S'" ~

-Y-y

LS~~~31

U"'Llj!)Actors

);:,}~

.:.r..~

DEA-DSM-RCA-Ol

n jl

~lA

~~

tS~

tS~ua>~

I.S-~j) ~ ~

~~J

~LS)

~y;I~1

tS~~

<lii.h:...a
/~

Availability

uJ~)~

~~

1.S-1;=>~

~lAj c.L:,lj ~l:-o)

) .:,.,~l

tS1yo!.:,.,lA
jL. )~ 45 tS~~

f>1.l91ua>~ <LoL.,L:...:,J~ o~

~ o~~
tS1yo!~r

..l.?W f>1~1<lii.h:...a/~RCA~

u~)}"

.~I

~~

f>1~1tSl~J

Jk

&~tS~.M~

~\hj f>~

I.S-~~)

ul~

ulA..G- ,~~

J:.~J4....JyIb

'J,s

tS1yo!.l.?~ J,r.i.e ~\hj

~~

'tS)~yo!o-* ~

tS1yo!~\hj

J~ tSl~J

f>~ ,~~

Jk

~J

~lAj J.ol,s

:l"~

~~

U"'L>1 U"'L.lyo!
tSl<l.il::.......l
J~

~l;

.:,.,1

tS~.M~

&~~45

~ J~

:~~
~~

JlS' ~

45 .:;S ~

I.S-.G1,;f>~ ~~

J~ J~

y; (u,s
~.j

j~yo!,-:-,~l;,tS~
~.~

~~

- ~~

,ul~
~Gl

..:......1 f>j':l ~
o~

;-S ~ tS ~.M~

o~.l.?~

b~

O':""'~4....Jjo~

tSlJb.M~ ~ ~
A

(. ~~
~ t)Lbl

f>~1 ,tSl~.~

45 tS~I.l.?~)~. ~ ~.:......lo~
tS~.M~

.~~ ciyf

~ RCA ~

,~LS

C!L..o ~L"

d.;
.~~LS'"

ulAl)1 ~

<I.i,fyIb

~\hj f>~

~~

~~I

~ ~

~\hj f>~

~~

)}

uJ~
~,;

~ tSl~)

~ ~\hj

~.M~

~~LS'"

y; ~

t)tbl

0).00":'.:......~)

I.S-I;=>-

f> ~l

tS~

~ J::-i ~l.:-i

':l~J~

45 ~~,Jl

j~

45 ~ J~

J~ ~~

..b~r tSl<l.il::.......l
tS~J~

~)j-O <\.b~r tS~..J;..b LS"'W ~ 0~lA:.....,1

.:,.,1,;) ~

~ ~ ';J4. '~.J

<'

45 ~LS~~

Jk~

&~~~

u~1.Ji.:.o~.I~

f>~l ~ j~

J~~ ~~L.)

f>~

~y.tSl.7?"1jot...:.)

~ <\.b~r yo!
..M ~Ij-O ~

~1,;LS'"

J-k

.:,.,Loj L" ,<Lb~r

h...,,; ~J:.~J 0!.1)

45 tS~ ~ ~L:.::.......l~)j-O tS1yo!tSl~)

tS1y-! ..L;>.~ .:,.,lAjL.....)~ ,.Li)~

tSl~J

) 0~~1

~\hj f>~

,tSj}I..J)t1

tS~Jj-O u )~RCA

a.:...:.b <.S?J~ tS~

tS1yo!(J:.l 4?"~;=>- tS~)s:Jb')

.).:J ~yIb

,-:-,Gwl

.l.?~

~)j-O 0!.1 ) f>1.lS'

yIb tS1yo!45 ~~.~ ulAl)1 <I.i,fyIb

~l;

JI;..., .:,.,l~)..:......1 ~

"-:"-!.} ~J

j~~....AS';

'u~

J~

<I.i,fyIb

~) ~
~

~1

~')

~ .:,.,L.L:...:,)S

j~

f>~1 ~ j~

o.Ml ~J:::-~ .r.-j <b-~~

~.:o~. J:.)}"

tS~..\>I~ ~~

J:.)}" r) ~

f>~

J~

MTBF

~\hj f>~ J:.)}" f

ol~~

~\hj f>~

.~.W

15Uo,)I~J' Uo.s.''';')

J~ tSJ.!.J<LoG
yo!tS~..\>I~ .:......\ f> j':l

yIb

,(ul~

..J1~1 tSl::.......1J
J~ ul~

~~) .:,.,~~ ~~}

.,L.;jl,;LS"""",4 06:0 /~

.s..I~1
hJ

Root Cause Analysis

I~'::,:JlP

.J~

Procedure

~~~

~~

J,rL

(.{ ~

J~ ~

xL. ~ (ul~

(~li

~";'.I';J

tS~~

U"'L.....Iy-! ,~I o~
~

'-'"'"'.r-.'

"

l:!.lS, 151~.J ~

I:JkVUAt..t~

~.

~wl~

<\l

o)W

,~~
tSl~)

~lb:;

F~

~I..u.i~J:::-~u J~

-~,....., U"'L,I yo!tS~~.,J~1

Jk~..:;

<.S~I)

J~

tS~J>~J
tS~

yo!

DEA-DSM-RCA-Ol

<a

~.li, ~I~.)

I:Jk'cJ~e1Jif

~.

~..,:,.,I;.t

<,S!.I~I,h)

JL: ~

( ~li

~1Io,)1~),

lIo<,S!lp)

Root Cause Analysis

Procedure

~.~.J
J,IQ ~

:.l.i~
~l
f~

..l.i"":'(.S'"'-7'1..?t:.;.;\ ,~lb;

f~

'-7'1..?t:.;.;1 (,) I,)'"'LI)"!u~

,,~l

~) I) '"-9 ~

L51)"!!..w ~

tA5 ..:...-...,1~. ~

&~jI

!..:...-...,l~~

.~~ ~I)
~I
jI ~

~ 0~1

,u~

L5~..L.:>I~ )

.r. .~~

jL:-i ~
~)~

RCA ~

~..l>l~ ~

L5~'

f~'~

0-!.1)~ o~
u~

) L5.r-f ~

o~

0-!.1L5~1

)~ .-.::......:.b..L.:...Ibly..)~

JAL::u1 L5~

L5~)JA ~

~~

~I)~

...:.Jb

~l

"-! ~

I) ~,...:. (.$~j)
~l

~~

..l,.;jLo,~I

L5Lo.aI) 01~

; JA ~

!~I

)~

,.

'-7'1..?t:.;.;1 ) ~
.~~

u~~

~l

.~~

J.),.a>

as

Jlo~1

u)~

f::J

) o~Li.::.....,1

~ ~,.;l9 ~Ir

o~~
,~

c9) )~ (.S!.lil~ ~L.::,

u~

~ I) L5~.~;JA

.fb )~ (1) .~lS'

L5~~

oS ~I

~Iy..

~~ fj'1 ~

o~~

u~)~
~. ~

-,

L5~.l..o~

oI)"!..l..o

~)

.>' ~

L5~~

.u..:.1.9~ 'L5~)JA

u)~

o~)"!fli L5~I),.a>
L5~ 'cJ.b ~}y1b

('

~I}I ~'.lJU (r) .~~ u~~

)lS' 0Lo.l.iI) ) L5lo~

~'}l 01,;(.S'" j~

f~

L5~~lb;

1;bJ ~ )S:AlI) L5j L..o~

~ )~ J..:> b u lh:>).\..0

~lb;

u~

,o.l.ijL.. o~~..l,.;jLo
~

L5lb

~l

..::...A.iu )j~ )~ <lb~r

.~I

~lS' ~I

j~

..:.S).=...., 01 059)~ Jk jI L5lo~

..j)o jI ,) L5~

f~

- '"

~ ul~

J.jJAI)w

L5yf~'

f~

uLo.ll.o f~l

~ r..s""'~

~r:--;J ~

-,

~ ~~ u~

as ~l.;.;.:....,l :7 s).J-!

)~

cr.. I )~

.~ ,...:. (.S'"

~)~

~~

J.~))I o.)~l

~b

o~.~ I) ~

!.l.il~b

o~

)"! .hL.....o~ ..:.JU ~~

u'-::J?

f~

u~

)~ oS o~.;S ~~I 0LojL.. L51)"!L5)~ ~1.9

~ ..r...l..oo~ ~

)_:> )~L:....o ,~)

~'.;-91 ~L.o.:.->I~ ~

~~

L5~I}1 )J.a.>
.~~

f~

~y.. ~lb;

J::L-u u~

<:.;-6 01..ojL.. ~

!~~(.S'"

o~)"!

~ j~

r..s""'))"!J ~

.~,...:. ~

~L.o.:.->' ~ o..L..::,<:rb 01 0~.r=-: ~ 01..ojL.. ~

~ ~ 0Lojl-..J ..L..::,) ~)"!.~

oS (.S!.~~lb;

~ ~)"!..l..o u I};:;" , ~ L5~1}1 olr~

)"! uL.l.::-- 0-!.1L5yf ~

L5~)JA j..al.:. ~~

u~

'i::;!.~ (.S!.lrl

'Lf'L>- (.$.~~j)~

~ o.l.ijL.. o~.~

) ~.

~)

"Lad

r..s""'))"!~)JA L5~~lb;

<l...J ~

J.~)0-!.1)~ o~

L51)"!.l.i1~(.S'"(.$.Irl

.~l
tA5 ~I

~~

L51c.jl:.....JI
L5~ )~--..o ~I L5~.l..o~

~)JA

L5~';-J1 j..aL::. ~;~

0~

~ )l.S:,j~

o~

~ o~ ~yf ~

u~

)~ 0}~I ~)JA L51c.jl:.....JI

L5~ )~1A ~I L5~.l..o~ oS (.S!.~~lb;

"-! ~lb;

t4) RCA ~

Jk ~

~ I,)'"'L..I)"!
L51~)

L5.r-f,.4- L51)"!(.$.~ )S:AlI) 0-!.~~ ~ ~

L51)"!!..w (.S'"~) I) r -9 ~

~~

~~).l.i ~~~ (.S!.lrl J.~)0-!.1L5lrl ~~

~;;r

0-9~~

)~ 0)~,

~L.....>

-r-y

w~ ~~. ~~.

).::>

~)~l)

~ fl.l5".fb ~
~. ~I,...:.,~~

) :~.

u~
~.

:~J,T~4.
Lo}

d,;;';

~ 01~(.S'"

;;-s ~I}l

~'.lJU

-::..k L5~r..s""'))"!

o)W

DEA-DSM-RCA-Ol
~

~wl~

~.u,..s1~)

cJ~V~~

~I.r..'

(~U..slJ>,~I~),lJ>,~I"...)

~";'JI;J

n jl

Root Cause Analysis

(.f ...vt .Jf I ~.Jtp

l'"

Procedure

15tJ'! j~ ~JJoO w~~t

~
U""?).:J d~

~1~)

-s>~

~~ ~lA::...o .J.>I~ ,~lb;

0-!.l ,<l1L....O S).:J lSl)-'"!..b.:-Jr d~')lbl

,~~

~..::..k ~I~J

-:,I~

-.s"-!Lo ~

J~~ ~)

~l.:...o~

~
#

) ~

~h.~,1..;')

JU: ~

("~ t.P)jf

t~) ~

I) ~lb;

...r~.:J).:J ~ xJl.il ~

o.:JlJl.::......,1
.:J)'Y' ~I

(~lb;
(o.r.:i=- ~ t.Pj'Y'l

~~

o.:JlJl.::......,llSlj!l)
~l.:...o

-.s"-!l.:...o
~

,~.;>,~

,~

~I
,.:..I~

4 ~ ~I~

,llb)~lJ

<til) lo:ll>I)

o~

~lb;

("~ ~ ..b.:-J
r lSllb.:JI~~) ~Lo j <IL1..J

~lb;

("~ c9) lSlj! lS)~1

j!1j! ).:J) ~L

&~) ~)

("~

&~~j

("~

..~I

(lSj!)l5' ~I~

f-P

br).:J

-:,Loj).:J ~ '~~IS).lJ

l=.....JI)~.l).:J ~ ~.lo..i ~~

<l<>bl).:J..~.:J)}':"~

<l<>bl).:J ...li.r.? )}

(") ~

~"*o -

/~
4j~

/~
yll> ~

~ lS)~

/~~I

.:..LoI.l91

-s>lyb lSllb~
~ .:..l~

..bJ'!r .:..L:.)jf

..b.:-J
r lSllb~l}

,~,;)

.:JL:.....,I0

<U:.J'!r lSllb.:..J~,li
.. ,/~~W~

~.:J)'Y'~L/rt';,

( r-r
~,,-9.1
~)
(lS.:J~ ~I~

~ ~lA..,

).:J)

'JL:..9 ,Lo.:J)~lb;
U""?

("~

&~("~ ~~ ~

I~,~

I~

~L/~_"'::"/'
..
..

.. -:....j
. .r..lj.:J

(~

~lb;

("~ ~

~1 ~~I

lSllb.:..~~ ~) ~~

..

I.

U':'..~

<ll.

..bJ'!r .:..I~

.. .:..~')lbl 0

4j~

yll>

:r

4jA~..J:b
r

,~~I,...,

llbtrend ~ llb~1

lSllb.:)I~~J j.oL:.

..:JG
~lr
~,.;lj

C..

~ .:..L:.I'~
)r

.. ~.I) ).:J ~L;I j>1.lJ ~ ..bJ'!r .:..~')lbl

/.:..I..l.c.IL.:....,

lSllb;;..ol)4 ~ ~I~

llb<l...>La..o
.

~I~

cJ....:,lj')L
)0!
..
lb; (".
~ ....
L.:.; <ll..,.,
<oil /
." b .. .r..
..~ ~

&~) U""?I("~

&~("~ I~

)~I~~I} lSllb~

(P&IDs) ~.:J
(0.r.:i=- ~ 1...1...0 ,~,b)

.:..L:.)jf

I ~Lo jL ..::..l)~ I.:..LoI)1

DEA-DSM-RCA-Ol

<

o)W

~.

Y'r jl

Root Cause Analysis

Procedure

~L!jJt -~-p

RCA~t~t ~jt
..>IL5.r.? ~

L5Gb~I..).-!.5)
.r..L..5 \,) ~~)~
~;--Jlr!.j

J-!.)/~

~yb

..>Id-!lh; ("~ (J?

~ L51~) Jk ~

..>I~

.,...I~

~)~')

.:-...1 ~~

~.}o

JL

-~

II~

J -.(' L

.r-"""

cS ~

j~

u)~)~,

uL:.)}

~~

IW'

1.-

Jk

L5~~

~l

o~LA:.......I
J?l.S ~l::..i l54.j) L5'.r.~')

01~

-.) lb.:>

CIt

lb.:>

IS"Lo.;<\.j)/L u)~
4. ci4. 04.~ ~1
0-!,I..>l.?.r.

~~
~

~~

~)~

~4. 04.4. o~J-!)) <lAli.r.~

<UJlho~ 0)t) u)~

J.u>l

~I.b-).~I

L51.r.~~l)~

.~~ ("~l ~
:~I

)~ RCA ~I)

,-".r. ~

'

L51~.)

I~)~

,"1

'- J.i>

- ~

L5jl..Jo~~ ~~

...).j~ ~).r. ~.~ L51o~.~~j",,1 GJU y4.j).h.....,;

~ ~.~~.r.

4.) Jots J.i>

cS -:.......;1 pL:,.j d-!lh; ("~ ~~

~I)

'-"

L5Gb)~I) L5jL..o~~ ~~

.s!.I'p-"' ";"J

~~,)1.1>J' ~.s!I.r

(~li

'-f';,..,./~ I~'Jtp

JL:..k-bJ

~.I.S,~I~J

l:Jkl(J/YI~if
.;;i.;.,,,';'

cf-!I.r-'

'f

~wl~

4. Jots u~r:-

~).r.

~ y4.j)

&5 ~).r. }S )~

.r..j ~)"" ,~~

(<lJ
l.or ..::....=3'.
L) ~,...,
. I. ~.r hI
..
).
u;-::-O

(..:d..>.:...........,j
~ts)
.T

....--

CIt

t.

(MTBF ua>L:.) 0~1

~l;

5~';

L51r! (5)~

~15)~~)

0'>"'::'

o~j ~

)~ ~1 ~l::..i)~ ~~

~lil ~)jf

0LojL L5~~
..>I~l>

uL.:.)jf

.r..L.. 5 ~

"Gbe....-..:,";~<>->"u "-'0

...T~'

)~-)

~,,~b..J
J

..u>~1S"~),>j4 ~
0Laj L; d-!lh; ("~ ~)jf

~)jf

)~ ~)~
I.:.:
,.r--'

RCA J~

0Loj..>l4c-i1 ~

uk')l.bl

~ )Ja.aot'''..J~jl~"
)If'l
1.:>---

<\..bJ-!r

u..u. J,b

...s....s

~RCA y4.j)

-.f

01.r....u. ~
cS 15.~~

. 1 ~.r
~ hi

~l.S

~.I)I

CIt

cS 15.~ua>L:.

CIt

L5~ua>L:. .r..L

,yS'.iJIJ,s ~)"" ~ ~,;~

<lJ~
.,...1.>1" ,-"..r.:--::-::
.,...e.
. ) ~I ) '-"

.'~
u....

F.

~,>154.j)
~

~)jf

)~ I) 4c-i1 ,ul.h:>)L,

,<\.j)/L 154.j) 0-!.l)~ ~

@)

o}." ....;:,

DEA-DSM-RCA-Ol

I.r-j

~.

~wl~
~.lii.9 .sl~.)

l:i~V/YI~~

<.ri.

(~U

'::';';",;:,.1';.1

rr

if J.A

jl ,~

.slA>.:>I..>..
,lA>e,s!l.,.

Procedure

~tj
.h......J~(0Loj ,) J~ ~

G) JL,

,.

u~

~ ~.~

J91~ oS lSl~.J Ji': ~

:.l~~..l.i
J
J.

~r>4...5)

etbj-!y"lS~~~

ol~

~ ~J~IJ

lSjLo~4

(~j}.<lllSl.)"! <\.i~ .:;l~

(o~

,~~

~Ir-I

jllS~~

-.Y.lS ~

~lS

J~ ,.Lilo~

uWl5:.o ~ uL:.)?
~ lS~

r ~r

~I)

.)"!.LlSI.)"!.~I

lS~~~

lSI.)"!~J~IJ

lSJbllS~~ JI~J ~

'~J~

~01 ~ ~~~

.~,..:,
~.r..~

lSoiClS.r.f:.

o~

~.r5:J1u J~

~l..Il f' ~
15)I~

1~~.9f'l.;/e~1

-y-I~ ~.9j
y--:;j,) ),)

&)L; le)_".::,l.s~~,)

l;~LS

- - 0'

J~

J:k;

uL:.)?

uL:.)?

~ lS)~

u~
~lS

-)

-Y..)

lSI.)"!'~j'i

u'~

~O)Lo,.:,

d)jS

Jk J:k;
-

t~.
(,

'f')

.r.~

.sl~) Jk
.s1~

ol~

~ ...l.i,..:,lS)~

151x-y-I.b"
f'~

JL.. r.

~l.....,
I ~"':'I.S'" ~

.sl~) Jk J:k;

,,-~RCA "

It

Jl.. , .

~~j)

,~I)'~.)"! ~ ~~

u.J..c

L._ ..L....>I" ~f' -

.):> lSJ41 ~ ~)..l.il:;...,llS~("} ~

o~'.x~o~

~~,)o~

<\.i'iL

~ o..l.i~y?
~

~ ~

..

~)?

~Lo.;I~ lSA;

Ji': lS~~

ci}' )i.i J~ ~l>..:....o}

~ o~

Ji': ~

Y?.h..,~~.~~

lSjLo~4

J~ oS '~.~J ~llSlr-1

o~ ~

RCA~

lSjLo~~. lSI.)"!o...oj'i~l5::>1
~ ~l.....,I.)"!.L -

lSl~.J

J~~

4.?"~y>~l.....,1
-

to

-p-p

~!JP

~I}

,.....,
lSJI\.e:~/
'"'"'<r"

o...oG.)"!
JoL:. lSl~J

~ ~~

~ ~Lo ~lJ 'Jts"J~~ ..>..;..iLo)

~J~IJ

~J}.<l~l.b; ~~ JrS~.)yS:;

.~J.)"!

e,s!.I~1 "';'.9)

Root Cause Analysis

1..:...r'J~

.I f"

~l5)~~

., ljS
l.Y')

.r.~

~l5)~~

.::.Sr-I o.b.:...o

-I-.
~ (ul~

~ lS)~
.~~

I.S'"

(.S"""!1y>
4 o~

..:&.j ~

("lhi lS~IJ

JS o)~l) ~~

o~ )~l~

01~Li ..:dj>

~ ~lJ ~}

&~Jl.c

~4.~J

J}.<ll~~L...oo~
,~llS~..:S
lSI.)"!~4 ltb.:S

~ ~

r.~)

0-!.llSlr-l.)"!

,).)"!.~ o~

r. ,<s-lr-' ~~J

4~ uJlhi

~~

~ ,) lS~JlS ~ ~~

~l t.~1 jI ~

oS ~"':'I.S'"

~h

DEA-DSM-RCA-Ol

.9 L5)~

I"lhi

jl

<.r!.

'r

1) JS' 0 )bl)

..l.i~(.S"l

L5)~

~.lS.9..s1~.) JU: Jt1.oU. l,.S'!.1~1";'.9)

~,.Ar
Root Cause Analysis

t.f .;A./fl

~'J/P

Procedure

)'I ..:..,j.9ko4\jl.:>.r--!~)~ yS.ill~~ ..:..LoI~1~ .b~yA ..:..L:.)}" .9~I~

l5"""~

o~ )~I.9.9 ~b" ~)

,..::.Jtj ~

:.l.i~

(.S"l

.ul) ..;1 ..:..~

~L;

L51~)

o~

ci;! )~

..:..1)~I.9(..:..I~

joL:. ~.l.r?"l -P.9) ~l

J.:..W 1"15' ~ 1"15' L5~I)

L5~~I..G-) .9~~I.r>

L51~.)

)~ ~x.)

l:rJ ~ -.:.....,~)~

L51~)

~ ~Ui.., )~

L5~.:.S rJ

.9~l

)~ 4S -.:.....,\
~.)

(Root Cause Analysis Guide)

~.l:.A xL

..s~,)1~).9

(~li

..::.oi..::-,';,

L5rAl

~wl~

l;)~"'IJ;I~;';

' Ir..'

~.

rr

@)

o)W

- ,

o)W-.:.....,~

~lb; f~ -P)j! f) - r o)W -.:.....,~

~

J.:..W -P)j! f) - r

J.:..W L5;,1.l:.A ..;}~

..:..~~

-.f

o)W -.:.....,~
o)W

-.:.....,~

DEA-DSM-RCA-Ol

<

~.lJj, ~I~.)

c)kI(J1J;I~;-:

~.

~Ub,)I..l., Ubc$.'p)

(~li

~":;"/I;J

c$..'~1 d',)

Root Cause Analysis

Y'r jl W

Procedure

, 0

.JLc..:,

~a.t

(Root Cause Analysis Guide) ~t~.J

.b.w~'~I~J

~lA:A.o
}')I~
'\

~.G ~ j~ L..l.~~

0.))

lS)~1

~l~

~~

~ ~l!)-O

lS~L..

o~

j !J J.!J) ..))b

f'}

.))!)-O 0)~).)

!<lb!)-!)""0ts:.o !J 0L..j !J o.)b

~)"!

t)

/~~

!(}~.)

~.fb)

!o~

!J ~

!(<I..i~

!~)b

~)

)~l

l~

).) ~~)tbl

!~

;!)-O ~lb;

!J .r-P-

~ .))b

.(0.r.f:.!J

~.).)

uL:-W-

0-:'.I.~
~
01~

.)~'-S'"

~.l~

s).)

~ I,)

Jl.:-i~

C!Lo jI

Emergency

~~I

.)~!J

~.#

Response Plan

s).)

jl8[;;..)

(~,;

jI ~

lS)~1

0~.1).).)~

~~ ~~

~~)tbl

f'~

u)~

t4-) ~

jl .J=ku .to b' ).) ....ub.) };-9 J=ku ..::..

~
<tAbl).) ..,).j~

)}

0.)lQ.:...,1 .))!)-O.:.........1
~

l..Y'

lS~.l..o~

).) ~lb;

f'~

.:..........#

C!G..or.. L...,.:..........#
~

L;10-:?>
.~ )~I)

...klS lS~.l..o4

~~

0L..j).)

~1 ~I

c:;.iS 4S

~lo.i l:;!.~ I) ~lb; f'~

y;......) ).) ~ ~

L~

)P ~L...,

cJ.ho .)I}l

~) j~

l.S"-!G..o
~

~.I

~.l~

~ j~ ~li:..o ;b jI

J.)jf f'} ~

t...,1).:r..I).)!J

.:r..1

j.ol..:. f' }

jllSld....::>)G.

u~

.).;.jL..~~)tbl

&!J Jk;.;,..l ~ ~Io~

..\>I!J .~lb; f'~

C!G..o~

f'~l

.)~

~~!J

f'~

4S lS.)~

.)1...G-)~ ~l)
.J.o-Jl)~.)

U""'?).)

u)~

~ .)~!J

~~

lSI.)"!4S 0 y.:i:. !J ~

0.ltbL:.....~.)}

lSl)"!~)""
~

f'~

!J ~lb;

lS~ )~l)

.~

f'~

/4!J' uL..I-lS1d....::>)G.

f'~llS)~1

!~lb; f'~ &!J ~j

t4-) jI

/~

P ~ jI ~lb;

.,).j)b ~I

flS'

.:.........I~)':l.:r..l

~k)tbl

4S ~lb;

lS.)~.:Jb ~ ~.I4S.~

~!Jr

(~I-J,'

f ~~.

.,).jl~~

:.:.........1 r..j

!y:::> ~

~Jljf

f~

lS~.:,.j!Jk..o jI ~.fb

f'} .:r..1~

).) .,).jl~~

fll ~ ~It~~t.J

~'y. ~~.

JL:~'

lS~..\>I!J ~ l.S""'~

J.o-JI)~.)

0.)

li:......1

)#~

&!J ~j
L51.r.')

~ !J ~I~

C! G..o

.~ ~

!J

DEA-DSM-RCA-Ol

0) ..0.';:'

<

~LSj .sl~.)

I;)klcJlJ;I~if
..;;.i.,:,,1

<$..1~1d'j)

.su...)1~)j u..<$.'~)

(~U

~.I

Root Cause Analysis

rr

jl \A

Procedure

(LSr.)\S~I,~,
(~lb'
(oy.:i.,

';'j,l

~lb'

("~ ~ ~ r LSUt..:lI~,)~lo j <\.L.L.,

~lb'

f'~ c9) LSIr.LS;I~I

r.1r. ).:l) ~.l...JI~

("~ 09, jI ~)

~l

~l)o

LS;I~

~r

,~~)

, ul~

LSUt.~I) .:l\';"""1

c:I.b J-!

LSUt.
u ) L:::-,.L9

(P&IDs) ~.:l ))-!l, ~I)

(oy.:i., I~

,~,.b)
(09, jI

(LS.:l~~I~

,)L:..9,lo.:l)~lb'
<lL,lS~ ~

U""'?

~ ~.LA." ).:l) 09, jI

U""'?

I("~

("~ 09, ("~, ~

y;) ~lb'

I~

1~

~I~

-..:....J. .r-lS.:l, u l:. )yH'

I.
U":'.~

u~')lbl

~I) ).:l ~L;I J;>-I-lj ~ .bJ-!r u~')lbl d.:J~ytb

("~ ~ ~1 ~k:>1

~lb'

LSUt.r-ol)4,~I~

I~

Ut.~La..o
1 ul~L:....:. <lJ.b
.
.. J-!r ul~
(~

~ ,J.l:'.,1~

..::.....L.:;.,
..
09, ("~

LSUt.~

("~ ~l.;.;

..:....,
. l...JI..::.....L.:;.,
.. 1~.

LSUt.~

d.:J~ytb~ .bJ-!r ul:.;lj!

,ul~,

'~Y>'~'~

I~

14,1 ulol..l91

d.:J.
:r{'..Jl>
r

LSUt.u,\.Aj,) ~L:....:.sUt..:lI.l:'.,)j.ol:. ,~~IJo"""

Ut...l.i,), Ut.~1

~1~)
~.:Q~

"

r..~ ~[j

~ I) ,) ~~ 'LSI~)

~ ("j'1 '.l:'.l.,.jJl...J;I~I

6 ..::........1
~~
~ . .:l~

..h.....,~ ("~

.:lj-i ~

1 LS~

LS~

Jk ~

Jk~'

LSIr.~lb'

LSIr.cGt.......i ~

~ ~~ 1~lo jl...Jul);-O-o1ulol)l

~'.Y.~U:u'f'.)..&.~)1j!

("~ .;.)j! (") J:...S,; jI

, o~

RCA ~
uLc')lb1 (,S!~.j)~ ~

.~lo..iLS'"
("1..l91
~

U""'?

RCA ~lA::....

(")

-:r..1 J:...S,;

("~ I cGt.......i ,.:l ).:l (") J:...S,; ..::........1

(OJ '1 RCA o..:..:-SjI y.:i. LS..l>
I,

.bow';
~I~)

Jk ~.

LSI~ ..) Jk ~

j~l LSIr.o~

f'lS'

, 0..l.il...J)
.:l~

)~ ..l.il~IS"

o..:..:-S h.,~ ~

..(.:l~

c:;..L;..o~,l

Jl....l)1(y- J,'

f'~

..l>1,RCA o..:..:-SLSIr.I) ,) o)W , ~.)[j c:).:l~ ~

u),..." ).:l) .:lr...i; ("~I j:-i RCA

..:.Jt; c=:o-I r u l:. ;lj!

~[j , ~

~'.Y.~U:u'

f'.)..&.~ )Ij! f' ~

LSIr.~lb' ("~ ';')jf

~

LS)~

~lA::.... ..l>1,

~4 ..)~ (l::-

(") ..:..J~).:l
jI

U""'?

J,'

f'lS'

RCA ~

jI LSUt.LS~~,J,I, LSId.:Jt.....l
LSUt.};:-JtA
~l...Jlr. (") ).:l

@)

DEA-DSM-RCA-Ol

~.lj-,~,~.) ~...kW .s.1~1';'-,)

t:/kVIJA~if

~u,,~lo.l..<-' u,,<$.'p)

(~li

..;..;.i";:"';J

Root Cause Analysis

Procedure
,~l~

~).r. ~~)

~I,...... LS'lo
)~.)

~I} .))~~~)? ,~lb;

...\)~~ ~
..\)I~~ .)jb~

'~lSlr>-~
J~I

~..LA~

~).)

,.

f~

~l;

f~

~~)

LS'IAjt......l)~

lS~j)

LS'1.r.~)

f~

f~

d,....., ~ ltb~lb;

~~

iY'L1.r. ~ o.)~

~ ~

LS'x? ~

JL

0.)l.Q.::......,1
~ ~ o.)~
~}~

~/~

r).) ~)~

LS'U~

4...S ..::..-....,~

I~

J-So)bl

~.r...Lo

~ ~I..L>I~

};-9 LS'.}.ij~ .))JA ~I~

~LS

~t.:...,~ 0lAj

,~.)

LS'~ )

!.)

)}

).) LS'.}.i).~ 0LS:A1,~~

.;~4

~l)

~l;

f~

t~1

0~.l

c:.;l.:> JrS

))lS

J!.'Y.);S~ ~ LS'14.AG
'o~

~ I) ~JA

LS')~1.)y-3' LS'1)""'!
~LS

.~~

,~~

o.)~

f~~

0.)J! 0~~

)lJ:;,:;j1~

).) o~

01~

Jk (~)

..s..l~l ~I};:~I

~)?

~)? ~lb;
r'~)lS~j)

~ LS')~

Jk
,~~

.))JA

,.

o~

..l:~ o..bJ!r

~ ~l;

LS'~~,J~I
,0~L)..:...ii

LS'~J::.kJ oS

~~)

~ LS'1<lit......l
LS'.r.JbI)

~.,:.j

d)~).).:........1 ~~

.:.........)
).) J::.kJ .tL:.lS)4

b~ LS'1.r.

~~

~Us::..ol) LS'I~)

~4~)

~~,J~I

~ ~)~

~I F' ~.r....l.o..s..l.il~JlA} ~ I~ ).) RCA.1 ~

iY'L1.r. ~

LS'1.r...\)I~~

~ LS'~~,J~I

~)? LS'~~l.b; f~ ~~ 0.)J! .:.........)).)~lS ~t.:...,~ 0lAj

J::.kJ

LS'~)~

.1? LS'ltb~lb;

LS'1.r.o~

~~

J::.kJ f~1

~l.b; f~

l; .)~ J.;b.J ..l:~ LS'~~,J~I

I)

,~1 ~~

I) .;~)

...:....:.b~I,>.)~~(~)~ 0.))~1

J-.k (~;>

~~

~)~

~ .:dj>

f~

y; ~)

J.a.9 ~ ['f] o)W

0!,1.~~

).) LS'~.) LS'I~)

o~

.))JA

LS'IAjt......l
LS'~)~

I) LS'I~)

LS'1<lit
....
J)~)

0--!,1~ ..::..-....,1
I).) I) JL.... ).) LS'1~.)

..)~

~)?

x? ~

4...S~.1 p).)..l:~

y--/b).)

iY'L1.r. ~ ~ (<li'YL J.91~) LS'10)~.)~)~

,~l.b; f~

.11~ ~

~l;

,Lo.al) Aj~

LS'ltb\Y'"!,.;lA
'O..l:lS-~.ft' .r.)l.il .,).;.)lA
LS'~.) LS'~~~) ) 0.)LA::......,1

RCA o....:.:-S 0~.r...:..:J~

I)

~ ~lb..o

LS'ltb~L:.lS~j)

LS'~~lb;

~ ~ o.)~.; ~b.o

0.)l.Q.::......,1
.))JA LS'I~.)
Jk(~)

LS'x? ~

LS'U~

~ ~

~b.o

...\)~~
~~[~]~ r ~
..;-:.JackKnife LS'ltb)b~ ~ LS'~ ~

LS'~

oS LS')~ ~~l RCA ~

I) ~~

LS'1.r.LS')~

<UJlb..oLS'1.r..~.))}

.))JA).)';~

LS')~1~

lS.I~1 ~~)>> (, -~) ~

~)? ~.)~

~1,>~

,~)4 ~~) )

LS'IAjt......l)~

~ ~l;

f~

Jk ~

LS'I~)

~ LS'1<lit......l
LS'~)~
f~1

~.)

Jk ~

~ j~

'LS'I~.)

~~

f~.r.

Jk ~

~~
~

).)

.),> ~JA

~\..Q.::..., ~

~.) oS .:........1 0!,1.r. ~.;

~)~).)

I~L
...l:ki

~r

v
~

r ~ .t
~~..e-

ID:

~.[
~
l
f
~ f;-

t
'i>

).~~~.
~:ll'

f.'

t,.

r ~ /Sf. ~;tr. v.~ ~r

(Lt

"

V,,

.\> ~~

'

v)

r.

r ,[f
UL,

",',

f{

.~ R.\

'"

t"

v
v

t,.

l\'

po

-, x l
v

v\

(;.,
~

.e-

(,

r~,
\D.

Cb

c~. ~

1
'"
,

r..~'

,.

(;.,

,.

'"

~,

' ~.

f,

~,tc..
l>

'" t

L.

':..

.1.

.,

re,~'

v,

~ t. (,
b
r.
f' 'tL ,.

V\

f,'

~
[t-

. ,

,c

.e-

1.

"

c;,e,.

l' ~.

b CL.1 [,~ .,

[ '"
-

c;

'

.' ~

.[

,.

tl

~-

'"~

[,

c~,

~,

,f:-

r.~'

,~,
v

.e-

,e

l!,

t-

~"
b

'~v

I'\)

&

&

c..
\'l

'r~ e-'
~

tt.

tc.

..,,e

(,

'q\
v

C:'
~.

't".
-

.[[;

'"

(,

tt.

c-

~.

~.

l\

-.

.f
t.. ~
v

.~ ~ ~~. 't ~

J'-

.~

&

'"

~
~v

.., ~
e'

\t: ~ 'f

~:
(;,

&"
~

".,

~-v

(;.,

v.
~

~"...

L.,-

'.

t..

,f:-

~"fl

1 (,

'r

t'" ~.r.

.e-

te.-

~.~

':

't".

J-

y,~

(;, \t:

("f;

'r

Ii

t,.

V)

nv
-

y,

.f:,e-

.f:-

['.

f,

,t

c~
'"b

Gi

iiJ
'"1

'=..:.

>

-e

-e

~.

l'
\t.-

t ~

[,
(.

.eII

't

y,

J..
[

~.

~ 'f
_

'"

'"

~q\
v

'

ti

'V.

1 ~

't" .

t,. (;., G:

~v
v

~\

t.

-.,"
~

~~

,~

",'

(;.,

[:.

o
v

}.

~'~e
~:"~

t
'"
(;., , r
~

.;

(;.

~, ~.~
.'\

&"

r;~-'

..t
,

"~.

'f ~(;.,

... t.

~
v
0

~ r

(;., ti

~\

nCL

'"C

ao ~ ~

(, 8.

.r

&"

&

iiJ~.f
o
o . Ii,V:J

r~
r ~ ,~ ~f(.t' . (;.,
(,

.t,

~V

"

~ ~~. .e-t.

C'
~

....

v.

(.
- -( t
J f t; ~\ (, .v

l\ ~ \
(;., ~ L

~v

[.:'.

1f ~.
.1~.

en

'"b

Gi

~,.

flLL ~.(
r [ t

..,
[y,ri ..lJ."
'" ,
1. ~, ~~.v. - t :e- _
.

(;.,
"0

,t.

r
~
~
f i .r f s\:

:t

C/).

t. (;., .e.er "

f' re,

>

.r. ~
.

I;-

.e-

t.:' ~ ~,l' "

'<-

~~. J'
'"

tJ

tr:I

> [,

~ t l\
~t~
o

. t.

l' \

f,.
l\

~ "

[,

1,. ~

t>

re,

b~' ~

r ~ ll{.,[~~
r .~(

V'~

(,

te.-

ct,: 't ~ 'f

'"

~V\ ~

l!,

lOt

(,

~.

(;'

,c.

,.

~
t

t,. c'" .e-

.
}.~.

(;.,
&"

1; ~.(_. ~

f ~
,

L -

=;

.t .~

-.[

L 'e

[, (;., l'

y,

y,

'l?:

t. ~

'f f F
~. -

.r ,r ~
'CT.

S' ~

tJ

)
,~ 1"

l'

r ~

~\

~...:..

(,

c.

1. ~ ~ re, >
-5:..e{ ~! {
t)~"
ret
1
f.r
.
V ~. (,
",'

\"

(,

~
~

J.

(, f
c

~ [. '" \ v"
'~,
~...:..
~ ~"t,. ~ ~.

~e! re,f ~'

~.

t. t. ~. i

,:.:'
~
..,
~
~
~,
f' re, b
V ~ 't f ~,

't {

~,

~...:..",

C.
\'l
b~"':"

l=
l!,'

,e'
..,

~- ~
C.

'r

~ 1~r . .~.~,.~ '"

t
- - t
t
r ,~.~ ~
r~\

(,

c.

~...:.. {;. .~

.fj

~
t

't".

(;.,

~ ~ ~ ~ ~ v
!L 1 (.1:
~
l]
~r \ r ~
~ E f:-.
.v J f. 't ~~.1"

-~
v

...
c..

v.

1,. [

~~

t. ~ ~ .('
~" .r
~- r. f r
~."},~ ~,

"'.,

~\ f,.

1- (;.,
e! r
fC.,
-'

(,

t~ ~. 1: f.

~,

~.} J r 1:-'t.~' .~{ ~:~:~

~

(;.,

~ ~-r

r: r.'r

L
b

.e-

&"

{. It t

(;.,

rc.,
,r-~
y,

El

co

"

'l;:

l , c.t-

co

~:

s:>J (;~

q~~
V:J

_
V:J

t.

ft,

'"'-

~w'~

o}.o.':'

DEA-DSM-RCA-Ol

~
.. 1

~.

<J""!.

).Li.o ,~
~,;

Procedure

L.) ~

0~.)).9

1)}S~.r"'.9

"::")~).).9

o~

uJ-!YO

f'~1 RCA ~

<$.I~I";',)

c.SUb~I~), Ub<$lr"')

Root Cause Analysis

if;,.., I_::,:jtr

( ~U

..;;i..;:,,/;,

~!

0~~.).9..l.?t..o.9 C!l;.., ) ..:5 ).) cS .:......,1~JA

.)~JA

~.lS, c.Sl~.)

I:JkltJlJAt.t~

.J ~

n J' ,..,
~lo)

.r-'

.9 ..::..lc)tbl 4. ..::..L...Jd ~ IS'"'"y;....,.) f'~ ,~,;

.9(0~

0~)):~1)

}~.) 01o).", }b:;'.il .))JA

-Xl ..,).jlo~ ~

).)(01oj.9 ~x

Jk ~

0h:.9 01~)

..b...,,; )~ '".:; cS 01~t.......1 0~)=.1.0

~ULo.9

~,;

0t.s:.el f'~

,JJ?) 0).lf"-!.lo

0~~,J.911S'""').r.

.~.Lo..iIS"

'.).r.? IS" )} t.......1)-xl ).) j.:-i 01 c:)L:,1 jl.:-i

'~iG ..::..1~1jl01 ~
~

~Iy

J~

.9~

0.9~ b

yo

-Xl jI ).If ,ili........o~~

c:yho 0.9yf ).) 4.91}1 ~

jI ~

~~

).) 4.91 ..::..I}I -Xl ~

...s~

~.)) b ~

01~
..::..
~

~I 01~

,. ~.9\

~~lfl

~loj

r ~4. ~~

0If ~ ..) jl "::".9l.i::..o

ili........o(~

Lo..i
-s-" f'1..LS1<\.lL..o.:.&4

I~

0~~

f'j~ ~I~

f'~1

~~

.9) ~ lh; f'~ oS.9 d.hA.i jl c...Sy> b

. [~] ~4.1S" ~

I}I ~

~ } JA

.9 ..:.J.J; j.::Jlil b~

~l.>

'.)~-s-"

) ..il 0~

yo 0-:.1).)

d.9l..a9 ~,f~
41

)~I

J-l-.) \.SI~
..)~

10

J>lyo).)

Primary Effect

..)~ ~Iy.

J>

~4

I)~.)

~\..b; f'~

cS.:......,1 ~o~.IIS"W

\.Sl...1zlI.r-=:- ~ ),6-

~L;;,I 01~

0l.S~ ~

4~

~.4 ~lfl~

.))JA

~.:......,l
(.u:,~yoJ~I
yo

cr..! ).) ..,).j~

.9~ ~

4 ~~
.)~l

0~~L::.l

~lc)

J.")l:j

.9.)).)

0~

~l,)

,,~1

~ ~

jl-.r;.9

J~.9

-::....k~

J.a::..o
cS

<\..obi).)

G~
.9 -::....k

tU-Jii, ~~.l (ulll- f'~ flS'

jl ~Iyf

cip ..::..)~
0.)~

~Lo..i
~

~ 4,1}1 r ~

.)~.9 ..::..)~ ).) ,1ft"~x

~~4

~ -X ~ '.)"':'IS"

.9 -::....k~1.9) ~4.j) )lS ,~\..b; f'~ ~~

.:.&4

0~1

.:......,1
~~

0l.S~ ..::..)~

.9 -::....k ~1.9) (.S!.L,L:.....:.

(.S!.lil,; ~

.,).j1,;1S"

).) 4. .9o~

4)

-Xl).)

yo

..:.Jl.> -Xl ).) cS

IS" u-.:..9) ~L.,.:;;..I .9 ~

.. 0'" -' r.':'yS )&.1 I~ ~.r.-

-::....k.9.) JSI~ (~lS ~b

j~"::"~

,JLa; 1f'~ ..::..)~

~~,

~I

~.~

.9 -::....k ~1.9) <U.....J

Y .9 .)~ 1~ ~

4~

0).91 ~

~).r..9

~ .b~yo ,,~I

~~

"'"?,;4 ..),..:. ~J>)lj j5' ~ .:.&4

4.) .9.)0.) ~ c:yho jl 0 ~

..,).j.r.? )}

<L1.>yo ~

oy!'.9~I

4 cS.:......,\

~).)

f'~ (what) ~

~lh;

jl-.r;
b

yo

0.9).r.

Jk (S'.L...L:.....:.\.Sly.

)4rt> 4 '.)"':'IS"

~I~Ob ~
~(51

~~~

b i--p ~~(

~((10

I~

~"rr1<::'1f'
~b1(0 1

7-C~

~~10

!""1

~( 110

7-C~I~' i-ror0~(
b ~f'

(bl~ ~

'r,

I~~

((I~

';1"7P~(~

'":>'

<A

If"\:'~

(I i--p~

<-A

i--p<A 1';'\' b ~.:b10

~(~~51

~~I(l

;.;:.rb0~<:" '1~('""=' ~I~Ob

S'P (Id i--pl~

';'\'0 b 1 ~"rr

i--p~I~

i--p~(

1(~1~

i--p(~0

';1~

b ~r-:v ~
i--pb~

r:r ';1"7P~

b 1 i--p'l~~

1""

1t'1O'""""p

' ll'f'f'

~(~)

( ~

1';1(0 ~~'

~<:"
~(M(~

..G\:'IA I~

';1"7Pi-C1ro,0~(

~~,

l~

~51 i-C(~

lb(51lcrK:11<:"~

~(

b I~

r:r ~(<:"

o-C(
1t'"j51
~{:2';'\'0 ( ~b~O

~rr~.)I~IO\?';1"7P':S ~~' ( ~,,'rr~

~ ~)"s' ro'C'l( ~

OYC'r l'fp

1'17T51

~.} b~~ IcrK:11<:"

~

I""0lr, o-C(
1t'"j51
~

b ~f"

';'\'0 (I ~( 41<:"

IcrK:11<:"
S1~ !\'I~

7T51

S'P

~"rr~

r' ~~10

I~~O

!"710 ~1~0l'i0 ~~

rr i--p~f"' bf:"

';1"7P~~10

~~(

(I i--p1{1~51( ~(b0

~ ~

o-C(
1t'"j51
~.)

i--p~

1':If!' ~~'

S'P i--p~~

ef:2

~,,'rr~

~~(l

~(~

~f'

( ~"

<:-<1 b I~~

i--p7-C~

~~

~"rro--i0 ~"rr~ 7-C~I~' 1 (~0

i--p~51

s-;!f'

;-<151 'T\'.) I~I~

""lC'O

~.\

~~ ~('='

~r:-'r:

' ~l!""o

~
(bl~ i--pb ~
~,

(I~

I~

~~

S'P (bl~ '1 ~~~;-;:0 ~

';'\'0 i-C151~.}!'1l~
1 4~

~
~( ~

S!SApmV :::lSnB;)lOOlI
r ~1C'qf)~ n~)

r,1" 1<rI';5".!"'1'1'

~I('l~

rt":"'I~ '!1'~

~'1.:"-' ~((I~

~(~ S'P ~(Ir0 o-C<p'(e:f~0 fS"51) ~

1';'\" iT'r"' I~

(\) ~<:'f'P ~~~

~:: ';'\'0 b 1 Ifl~

S'P b~~ (I~

~( ~~

~~(,

;-;:0

1 !"710 (

~"rr~~51

:::lmp:::l~Old

(~I;5"qf)'

r:ff't'ff"'

~~.

I""0lr ~

~"rr"-ef:2

(~(n:r)

rt);~I,H

r'" l'

~~o

br'

ij

1 l~

r:rh..cr:: (~

~cr:' ':' (b '7"1~

'T\'.)

I~

(b51 ~IC'O

(I~

Sl~) ~(ij(o
~

,U lr u

I'~,,~~

/'{'rlIP(r,(:l

'''I'i-f''

<:;''''''{o

'~

lO-V;)lI-WSG-vaG

e,

DEA-DSM-RCA-Ol

rr ;1 rr

r..s~

(~lJ

.'i.::J(.S!.L,L.:,

,~

0.::J.;S .:l.SW,1
~~

).::J,~

0.9~ L,I ~L:...o r..s~~.r.-L,

~1.9) ~~.9

r..sUb~
~)

.~ ).1 ..l....Ju
1;;.61
. .9 l..H""'

.9~

~
~L,)

'"'.::J
~

~ r'

(>j'i .~)

~'i.::J r..s~r..s~ <l:....>.::J

~ o~

4 01~-.s'"

.::J~I

~4

(>.lC

.::J1..l. r..sly.)~

.9 0.::Jj-!bj-!)"'" ~

'~~-.s"'\

\ ~~

~ ~~

Q........Jl.A..o)
., ~ I
~
.Yo? '-' ~

~19 ~'i.::J

-.s"'w

~I ~1

~1.9

S).::J ~19 .9 0.::JL,~,J....o uk

jI ~b

)I ~

o~

.9 ~

r..s~

-.s'" .::J~I ~

j~

~~

~~~;I)

(.::J) ~)

~l;

.::J)~

r..s.ltbI~.h..J~

"::")~).::J ...:.....,1~'i.::J)I (>1..l5'Yb r..s1y..ltbl~ .::JY'".9~ ~I)

~.9)

j~

.::J)j-O..::..Lc)tbl r..s~..::..L-1:--

.Hj ).::Jo~

4' r..s1y--!j~

~ ~~

o....S ~

.9 uk
J..!.~

r..sly.L;.::Jy-S ~
).:l~

r..s1y--!01~-.s'"
..:l~

0.:l;S

u-o-' '0~~

'0~

).::JI) ~,

'0~.::J d-!.yb)l

01~-.s'" o~

.~I o~

J4i~ ~ ,.;e';"

0L,j (>r-';I;SJ

~b)l.9

~).r. ~

~
~

~w

;hi)l

'"
<G..:>L.:,.)1Y"
<7 ~1.19t..s'1-1
""'r.s"
~ __ ~ uk.61

(y - f'~

<\..obl).::J

<I.iJ..>';~

.:l1)1.9 .ltb1~)I~.#

.ltbl~ J..!.L,.; r..sl.r..~~

'~'-.s'"
,,,,,~'l5"
.
.).... .rlA.::J ~I .. ~.~

~ ~~

-.s'" .::J~I

.~

~1.9) ~4 ,..::..~

r..sl.r.J~

r..s).9' ~

~;~

~ .:...o~ jI ~ G:- ~I ).::J..::JbtG:-;I ~ .9 ~,.;

0.::J~1 ~)b~'
<AS

uk

r..s1y.~l:...o

01~-.s'" r..s~

......l.;>.9 ~11_7 \,JO'--'"

~).::J

01~~,J....o.9
~J"?

(~L..;I r..s\..b.

rS~

'.,)..".,y..l>.:.r..r-S

~1.9) ~ ,~L......a~~o~

o~

~,J....o .9 uk

l:>L,.,..'L,~
-..;

~l

r..s~(.5"!I.r>,~L..;1

J.=.l.::J~
)

(~

r..s1.r. b)"'"

;I~.::J .9 ~

..Ull1~

)~

.s~w.
..r-

.~ ~L,

~~

o~.l (0y.:i- .9 r..s.l:..o,~~

.,..lciL ~
(.S!.L,L.:,.,..I
-..;> Y. -..;>

II,..

I,j"'""

uk

r..sl.r.,~4

~.9) ~

"::"~.r:--0.::J~.:l.SW,1

~,J....o.9 uk

O.l..o'..:.....,~ ..::..~)tbl ~ .9 ~).::J

0.::J~1 ..::..)~ Yb ).::JL,I !~;!

'"
~Ll,'7~,
(.S!.L,L.:,I'>~Jl..o..:.:..:>l<AS.::J
I
r-'-.s"'.
~

d-!lb'

~ ~

~ ~. ~
'-'.9

Y'" ~

SJ ~

0"'?

b)"'" t1r' ,~'i.::J jI (>1..l5'

Yb r..s'y.

(A)

...:.....,10.::J~1 ~19~,J....o.9

.~

~~

).::J;I;SJ )4 ~.::J0.::J;S JotS jI

J..!.~

~ ~L:...o "::"~.r.-L,)I

(.S!.L,L.:, <AS d)~).::J

~.'i.::J r..sUb<l:....>.::J
)I ~

..sUo.)I~), Uo<$!I'p)

Procedure

..::J)b .::JY'".9
)b~
).9y--! ~

<$!.I~I";',)

Root Cause Analysis

if.;,...,
.J~ I~'J/P

('\) .9 (A) J..-:>I)"'").::Jo....S .:.........,1

y-S~~

~ .::-.::S'j4 0LS:..oI~

~.lS, ..s1~.) J1& ~

..;;i..;:.,';,

).::J~}~(.S"""l

~wl~

l:Jktlfj;lcJ;;:

I
..r..
r-'

~.

.ltbl~

<Q))

o)W

~.9 ~":""".::J).::J

.ltbl~

r..s).9'~
d.b~)"'" ~

r..s.ltbl~

~~y.'~

..:.....,~ .::J~-.s'" ~6-

.ltbl~

0~

.9

~ L.IJ <..? L:..:..::......I.ltb1

'" , ~'.:l..j J"'"'L J.1
. ~.) ~.J"'"'
""'.Y'"!-

flS'

DEA-DSM-RCA-Ol
~.

~w'~

OjW'

<\1))

J..
:.I.r-~

I:iklJl);liJ;;.:

~.Ij, ..sl~.) ~
(~l;

~';''''';J

n jl

. .s>.'~1,.;')

..su..:>I..G-),
u..s>I,r

Root Cause Analysis

Uk-t .if I~'J(P

l'f

Procedure

~r."';iJ
t,~<.S~)<.S}s":'ft

heat exchanger

,y... )~,~ J;.,..,~.~

<.S)IS..:.~) .:.to

..
~<'sj,.. ..
.:J,

..r~.;.),j~ft,

heat .;:,,:..~
exchanger

y. ).hJS ':";jy. )~,

c.,

.;:,,:..~
4 <.S~

Jk ~.9
.

0.9r::-!

0.).? ~

-Sl.r.01~~

.0..L:::,.)~.

L..)
0y:->. '-'.. Iyu'. .r-'"'
t:..:
.. 0.9)
0'" L.I .r. ~ .. .9~

~ -S1<L.i~JL.
.),.....,.;
~

.90.) j ~

&-!.)o ) )L) ..ubl~ -S~

I) (.)~JA

..) .9Jk:..>I' ~
-Sl.r.~lA

-s.)~ -SUbo.)b~

.(Y ~.9) -Sl.r.<\.,j

~.9 0..L:,<L:..:.~X ~
~~

0L.S...,1
~

..ubl~'~ 4.;1)).) ,-.....b.9("~ .)~.9 u)~

Jk ~.r.

. - -S~...
0"'.9)0'" L.I .r. 0~.....c.J5:.J.
..~.

..j~

V br).)

~. .9~ )j~ -Sl.r.-Sl~~

-Sl.r.l.r:;- ..L:,~ ~

G~ as <.5)5)

-SIr! ~ )~I)

.9-s.L...L:. ~

.9~.I,r:.

Jk JS ~).)

0-:'.}'..l..o1)5
.90-:'.~ .j>ol) -S~)~

.-S~

0"'L.1 .r. ~

.)~.1 ~ .(0..L::.. -S~

jr

<.5lb

r 01~ "-! <\.,j

.9)~.I)

~.

u~

0L3~'y' ~
.9)~I) .)~

0~

IS~

"-!

).) b

0-:'.1
))
0-:'.1
).)

~~..::..k

).)~

1$.L...,,~:~~ ~lf

~.9

{"~ ("l5').)

("I~I ..ubl~ yb ) 0..L:,

)t.s::A,)

Lbl ).) .9~~

I~ as yb

u)~

'j~

.)).) .)~.9 0~

0U~

u~

0.)'? j~ .o~.l.o)

.9~.9)

)~l)

)~I

..

-Sl.r.~.~.91.9&.9 Jk:..>1 .~

~.),.....,.;
-S.r.?0* 01~lS" ~ 01..ubL::.
~ ~La..c -S)jf.r.)
.(~ ..);f ("~I

).)

IS')"! ~,?"'j

~ (~,

.9..::..k)b~

- f>~

f>lS'

(((

DEA-DSM-RCA-OI

eUi, ..s1~) ~..kJ.:'U

l:Jk4JlJAl.f;;';
..;..;.i..:;.,';'

~.

..sUb.:ll.l:

( ~U

.s!.1~1";,)

, Ub.s!lp)

Root Cause Analysis

r,",
!~4

J! '"'0

Procedure

0.)li::.........
I ~1.9,~,Lr-.o ~ ~

J-k. ~I

~,;4 ..Lj~);3

L5~

)b~).)

~)r.

~I L51r.~~
..)~

~~I

~ .Ljl,;~

d.5..::........,1
)~I)~.)I

0-!.1~ ~4 ~.I).)

!..llb')~ts" J~

(.),.:. .:...S.)<l.o1)0.)~

.yl...bJ f~

)yS:; L5~ ~ ).) ~ JlA:..:>14 .)~

01~

Li L51~~

I) ~

~I)

~ jk

~ 41

L51r.,-:-,I~ )~l)

~
)I

~~

.) ro ~

L5~

.:...0......) ).)~

~ o~ ~

L51~) ~

).) ~ L51~.) ~

~ ci}'
L5.)~

f~

dS .)":'lS'l ~

~ ~ 0.)~.::.S.r ..:...wI)~ 0~
L5~) r.

0,:;; '; ,,' 0

1) j.s:.:..o);s.; L5~

45"")

0-!.;'j4

0!.;~~

1..0

0l.:.j ~~

15.)4j .))'jA).)

r. ~ ~,;

-:.J.c fl.l5'

!.)).) ~l;

. --........
) ~l;>;J.jlr..~ ...:...wlo~

~,~~ I
:,?$

~~

L5~)

)I ,~j>ol)

dS .)~ 0)L::,I~ ~

0!.1~ 0~1~~,;
~b

~.)~~

L5~

4 '.)":'.::.S.r

P )I '~,;lJ

L5~J.~)

<SoL..~ f~

~ -s.L..~

~,Lr-.o ~ ~

01,;~

-s~

)b~).)

,.:....1 j4 .(V b"..)

r.:.",

~;

~) 4~1 }\ .)~
~I).)

i.)~

dS .)":'lS'l .)~
~

'ilA:..:>1dS .))b 0!.1;I

Jk ~~.

..)~ 0.)l.il::....J1
~b)}

jl ~).)

~~

SL..c oS)

4 ~ ~,;lJ

J>ol,

o~

0L.j

J.r5

01j;:-o.l,;.j1.o
-s.lJb)~ jl 01~lS'l )~

),..>l}~

~.)

~~

LA ~I
l;,;;;1
(
Il'
.Y'll.S)
.) Y
y- ~~ ~

0-!.1~}'I

'j~

...:..I}I~

elk .:.,J , ",L,L; cSl", 0L.:....o r.'

. ~,

.::.S .r

\.

~l:'~...:..y.h..J';
15~

':.,)..J
_.L..iu. 1

~~.:...o......~ ~

.u,~r~

" J) ~)

\ "''''4('

~. I

~I~

b""':' ~

dS ..:...wI
~~ ~ fj'i ~

r.~.) j>ol) 0!.1.)~ ~

I)

~ ..:...wI~~

l; .),.:. 0.)b c...o

bl ..:...w
I) ~ 0::-1.
~ .:...0......

~j>ol)

..)~

).) dS .)":'lS'l .)~

) j>ol) J~~

~ 0~)

..>.....J
r. (~.)..o~.Jr-S
.01) dS ~1lS'l ~

~Lo

ro ~ <l...l~~r.lr. ).) l.i.l .~ W <So

L..~

(..:...wI~~ 'i 0!.;~

01,;lS'l'~

c:;-b ~ l.9L5~ j>o I)

r.

dS .)~ J.'jAI) ~~

f~

0!.1)ldS o~ ~4

).) dS ~

L5~j>01) ~ b""':' o~ ~

L5.)~

l.i.l

j>ol) ~. 4 ~lA:..:>1
dS .)).).j .)~~ ~ <So~.)l::;.01) ~
~~

.:...0...... 41 ~

).)

01.oj "':".)..0).) ~l..,..:.

.~.) lS'l .....--. ~ ts" ...:..~ . 1) ili........o:.

1_ JlA:..:>
I dS I.r-:
..> ~
yJ'jA v--)b~

L5~)5:.Q:)1)

..::..S4 L5.)..o1
)5 L5~j>01) 01,;lS'l;..:..>1) ,~)b)~

.)I..w-..bi9 ~.~

L5.)~~

,.).j).)),.a> L5;~'i,b

l; 1) (.) L5~.)..o~ 4

.).;..0 ~)

~l~

,~)~l)

L5~)S. ..);~ ,-:-,G.:.::..il

'.))'jA)I L5)~).)

~1.9~

).) ~ o.)~

jk.ys

~4 )b~).) o~~;

.))'jA

jk ~ ~

dS,~

L5~~~)

L51~ ,jk )I 1"1..\5"

~ L51r...:...wI~}'jA

~)I

'L5~~

0-!.
~ ..>.....J)lS'l
;; ; 'jA L5lJb
)S:all),-:-,Gt::..il
~ ~)r. ~ ~,; ,.).j~ uk

01.ojL..--.91~1.r..L..
L5t......I)).)~ 0.)~ J.r5
15~.)

...:..~

~ L5~ 0L9,b fl.o.Jl)I~

L51r.dS ..s..~o~llS'll.o.J~

L5lJb)~ jl01~lS'l ~~ ,.)b)}

~~.1f~ Jk:.>I'L5jL..o~~ ~jaI ~

.)..0

).) 01j;:-o'.y\.h; f~

~.4 dS ~

dl5:j 0!.~

.l,;.jl.o(.).j.r.? lS'l )}

~ J,5

.)I~)

jl

lJb)~
L5~~.)

DEA-DSM-RCA-Ol

(\fj)

~.lS, l.S1~.) Jl& ~

I:JkV/YI~~
~';".";J

i$!.1;::-lI"h)

l.Su.,~1..G-),u.,i$!'p)

( ~li

Root Cause Analysis

Procedure
<L...Jas 1.5-'.~}5:~1)
~ )I ~

~L..:,)J-ots" 1) J~ )~

';0!.~ ..:l~ o.:lLA::.....l

~ ~)~

lS.;'14

..:l~ yGwI \')i~ I) ..I.j~ l.5-'~j)';;'Y' , ~b

lSl~)

~..:..~

lS~1
~

-.?,

I ~7 f' ~..:..J'
)y--'
..~

o~

J-=>ol) .:l~~

,)~I)

..:l0.:lyf ~ ~

).:l ~I

~~

I) ~..:..~

~~

!.:l~

~,

~ ~-' -.,).;.jl~.. ~.:l

I) 0\ J-=> , .,).;.jl~.:l,> ~
lS~

o~';~ lS~}~-"-'O4 ~I)).:l

yGt::..il~).:l,

45 .l.t~ lS.r.? ~

lS~

.~~~

o~

~ts"

..:..~

45.:l'; ~,l.).l.tW

yGt::..illSl<li~.l.t4..:..~

45 -:.........1
~)~

lS~\

.J.:S O.:l~ lS~ ..:l~

as 1.5-'.~\,~~

j~1

, ~Lo

0!.1!~;'Y')~

,~lJ ..r---'
J -. ~ c...b.....:>
.,.t:.......1.:l~-.lJ
-) .:l ~1-01)..lJ ,~lJ . -JI,.).lll1
~))

0!.llS~1

45 \.S'.4-'01~

.r..L...)I ~~.:l,~

"'-:Ii ~I..I.jI)l
~ ~.:l ~

)I ; ' lS.r.? ~

0-!lh; f'~ )~

01ojL...).:l 0-!lh; f'~

l.iJ .~4
~).:l,

!.:l,> lSl.r. ~

I) ~j>ol)

~4

as 1.5-'.4-~ o.:lbl

)}

Jk:.:>1 ,~,

~') ~lf

.:ll.b-) ..:..)~

~i)5'~'

,H-!.:l, (~IRCA

lS~l)I

(..I.j~ e-J.ho ~I

f'j'1 u

lS.:lI,r91~L0
..:l~~

I) lAl.:L:.9~:~.:l ~'}?
~Iyf

~.Lo.,j,~

lS.:l~.
~

lS~)~I)

s.....s

lSjL...o.:l~ ~'

, ,.).llll~ ~loJ

lSI)"""!
\.s-~.I.r?"llSl<t.oG.r..l.t~
~)jf

';'))5 ).:l 41 ~,....;

~

jAL:.) .bj-!.r")b~

J..!.'1.:l, 4-i1 lS~~.fb

1.5-'.4-i
~)jf

.,.!Al11_7
_) ~II~ ~
~
~

j , J~

"IJ

~ 01i~

~,

lSl.r?"1lSl.r. ~.:lj-! , j~

..:..101.l.91
lSl.r. \.S'.~,

~)jf

0!.,J:j ..:..~

,o~

.b-~l.r. I'"j'1 lS~lSh.

0.:lL..., ol;,s' .l.t4 ~.1 ~).:l

.,).;.jlo)lS~

..:l~ jAL:. I) 4j-!YO lS~lo

.,.I~
~

I'"~I ,r-.i ~ )~I)

.:l~.1 (~.:lj-! ~
lAl)~I)

~)~I)

01.r....I-..<>
lSI)"""!
~))5 Jl-..J) ~

o......:.')G. ..:l~ ~).:l .l.t4 0-!lh; I'"~ jl (..:..~) ~l;

lSlAl)~I)

0-!.1 ..:l~

,) uj-!yo

I) .:l)' 0!.1..I.jl~ ~.4 ,~4

lSI)"""!
0.:ll.A:-w1
~1.9 , ~

, .:..-k. ~I,)

s~)~

u)RCAyf~.k......i

(~- p~

lSl~)
~4

Jk ~

~)jf

,.J.:S 0~ ~)~

~ ,,.).lll.:l
oJl) 0-!lh; I'"~ ~4

Jk

jl ~).:l J.!1.9

.~4

,r-.i ~

j,\ ~l.A.O

.:l)'Y', ~.:l

~~

,';')jf

f'} ).:l )~

~.r-;..I.jlo~ 0-!lh; I'"~ oS, ~4

, o.i..::.

0!.~

45 .)~

~ (.)~,.:...k ~

0-!.1..:l~ -:.........~~)jf

lS').r.

.:l.) ,-:.........1
,; 'Y' 4-i1 lS,) .r. )l5:.o:.l)45 .}k. ,)~I) 01~
,~)~I)

lSjL...O.:l~)I ~b-

I) 4j-!YO ..:..~')lbl, .:lL:......I,~

J .:l~lJ(.,....u......A....l.S:.J'
_. ~
.
..
~

0~4

w~.r-

jAL:.

lS~.:l),l:...,.:l .l.t4 ~
~ j~ w)~).:l

..:l~';~

- , ) JL... r. L; ifJol..l>-:"""'"
I'~
~ ..:..1~01~<\.J
.r-- . -.r:.J.r

plf

DEA-DSM-RCA-Ol

<

~lj, l.S1~.) ~

1:J~It,J/lAt.t;.f

~.

(~U

':;';';";'.11;.1

~.1~1";',)

l.Su..)1~), u.~1r

Root Cause Analysis

rr

jl ,(V

Procedure

~;1

RCA I.Sl~l
o~

LS~)S~~I) LSjL..,o~~ 1"tf .:r..l)~.~I

'~.r.?

)r-9 LS~.

l.S-"

.~~

~)~

5 o~

I.S~.

5 o~

,1.f?"1~ ..b5-!.T"y>l 1"tf

1"~1 '":-'~

~1.f?"1 <\.Ali)"!
(.)"'L..,l)"!

~4.j) ~ ~

1"~1 ulAl.lS1 ~;I

Ub)~l;

u~)~

~l.:>

.~~

o~

~Iy-Jl jI..?)"!

1"~1 ulAl.lSI J.))! 5 o~

9)~ ~LS Ub)~I)

/'-'0

~b

~~5

~~

~~

~~ ,~}

4. ~

~).L.Qj.cLoLi)"!~ILSI~I)~

)~ ~

.~~

c9~

~.l&.))~

~I,-o ~

~~~)~I)

1"~

.~~

ciyf

~ <\.Ali)"!
j) ~I

o~

c::)~5 ~)S:~I)

I) d.b5-!.T"ul.:.))!

p)~

S)-!.)<\.ALi)"!
0lAj 04.~ 4./5 ~)S./l)I) LSjLo~~

~. 5 J-k

~~

~))"!

0lS:..o1jI ~~ 'j~

jI ~

o~

JL..,) J::-iRCA ~

...:.jyf

0* J::-i ~

~51 u~

1" WI

~~

1.f?"ILS~)~I)

)~ .~~

5 (~~-s"

5LS~

I) ~)~l)

p~ ~.r...l..o
(Y - f)~

LSI)"!~~ (~)"!

';~5j

1"W)~

.~)~

1"1-lS"~)
~ ~)~I)

4.i'1Lw l$!4j;1 (~ - f;~

cS (o~~ J.j,-ol

5 ..:.JG)RCA LY-~

1.51o~

L5~~

o~

L5~

L5~)cLoli.r.0lAj

~ ~~j)

!~

-s"W ~
~

1"j~ I) ~

4. /5 ci4.
~))"!

.h...,~ o~
~))"!

LSjL..,o~~ LS~)~I)

j..ol.:. LS~

LY-l.~

04.4 4c-i1L5~).s:a,I) L5jLo.)~

"-! j~

'":-'4.j) cS ~.~~

5 LSI~)

~Iy.
~

Jk.

1"~1 ~~-s"
/~)~

LS~~

<u~L..,~4,j)

,":-,Gwl L5?.T" u)~

~JS

LSI)"!<\.Abl)~ '~~-s"

flS'

cS ),b~

J.))! jI ~

LS~I~)"!~.

~)t

LSI)"!LS~.~

l.S'~ll.S~

u~

u)~

LY-I)~

LSjL..,o~~ <\.Ali)"!

)~ 5 .l..ol~Iy.

.:..J~ ~

c9~ LSI.f?"ILS~

flS'

.~~ o~~ d.b5-!.T"~L..,

Ub)~')

o~)"!

by:>

~I.f?"l <\.Ali)"!
~

LSjL..,o~~ yfl.~ki

~LiIJi

f)~

l.SjLwo~~. (~,-

~~-s" ~~

~~

<u~L..,u)~

LS~)S:~I) ~~

~),-o ~)~

u~

)~l)

,o~

.J.))! )~o~ ~

LS~

u)~

WI ~

1"

~1}I.h...,i

LSjL..,o~~

..:.j)'7 ..:~ 5~.r.?)}

LSI~I

jI 1"1-lS"
~ LSjL..,o~~ .;:...oS J.ol~
5 ~~

j..ol.:. ~L.;;..I cS) J~

~\f

'l.SjLwo~~. :~)~

~4.j) 5 LS~

~;I

jl 0)5~ jI ~

o~

~)J-A

-s" 1"1.lS1
<ll...:.l.:>
~~oj

RCA ~I}

~4J)1 ,

J~

,ci4.-s"

cS

04.~ ~.~

flS'

tJ~

~~

<S!.1~1...;.')

~Uo~I.J.,

Uo<S!lp)

Root Cause Analysis

.I/IIo::',:J~

4.)

.y.;b jI.yLb; ("~ (tS~.l..o4 Jr-s

(o~

Jr-s

tS~.l..o4 ~ ol~).yLb;

JotS .J.i> )~ RCA ~.l)

("~ ~~

jI~.

~)I~

Jr-s

)~I)
o~LA:......,1
-.kl.S ~l::..i (.S!~.j) ~l)

~. ~

)~ lh:>

)~ lh:>

tS1r. ~ y:;..ol)4~

)~ lh:>

,.J.i> tS1r. ~ )~I)

tSjLo~~. ~~

~.4

)~ r..j ~)JA ~)r.

,~I)

Jk:

~ tSl~)

Jk: ~

tSl~)
tSl~)k

.J.llll1

~l,x;.) ..:........1
~L:-..otS~~I~~)

:.:........1
o~~ ~;I.r..j

:~

(~U

Procedure

jl tSy.:f ~

oS ~I

~.l)

~.lS, ~1~)

~..;;.,/;,

rT jl Tit.

)~

~wl~

l:J~l(JtJA~if

Jotl;.'.,

~.

.r..l...J~.:) ~~

@)

o).()~

DEA-DSM-RCA-Ol

.:}~

!(<ltlo
"r'

~ ~~

~l,x;.) y:;..ol)4~

~'L) ). ~~u.r.:-o~.r
.1'
'" I~~l

!(.:,d,:> ~

~tS)

J-.!.I}I

~I

!(MTBF 1....'. .a>.L) U..

. L....J.:,1.:.....1l.S
...~.r '" 1:ill
!(~lo~J-!tSjLo.,)4 ~[j tSly'lS)~

~l~).,) ~) o~ o.,)j~

J:.bu

"';J} ).,)leril<:;!.t.i)~.,)~

'01ojL tS~~
jI ~l>

uL:.)}'

~ Ub~~

.,)~~

u)~)~

(.S!~.j) 0-:'.1).,) ..llll")~ .,))~j~

oLe ~~ jI ~
~

..,),....:.J~I

).,) ~

...;)}'
(.S!4.j) ...;)}'

~bfl..

r.

0loj jI ~I ("~I u.l..o J~

).,) <lbJ-!yAul..k:>')lo 4.

tSjLO~4

~~~.

~~

u.l..o ~ ~ ~ ~ (.S!4.j) uL)}'

~~

j~ u)~
jI ~li

.,)~ ~ ~~

'~~l.S'" JL)

o~

t"~1 ulol.l.91~JA

l,.S!.~~

t"~ ~L:.,j (.S!4,j) ~

~I ,ul..k:>')lo
~

,ANL

,-:-,4.j) .h.....~~~ ~

JoL

(.S!4.j) ...;)}'

o~J-!

jI .Gt.......i

tS~ua:>L

<lbJ-!yA~;I ).,)(tS~

tS)~

L' I loS't~l

~I

)~ I)

<lbJ-!yA01.r...l..o~ .,)~

4$! 00))

~ ~

oS

).,) ~ ~)r.

..).j~

lS~

tS1r--1~ tS~

~)~l)

~ <lbJ!yA 0'r. ..l..o~ .,)~ (.S!4.j) ...;)}'

0loj t; .yLb; ("~ ...;)}'

,<l.....bJ!r tSUb )~l)

t;) JL

.,))~ oj~r? ~;I

RCA J~

r..L ~

u~')lbl S-S ~ RCA ,-:-,4.j) ,.;5'.:01J~ .,))JA ~ ~~~

...;)j5 ).,)~)~

.r..l...J~ ~

oS LS!.~ua:>L:,

tS~ua:>L

1A~"

~",.,

~~,

.. e ..

(~-

oS lS.,))JA ).,) ~~ RCA ~

f)~

1._

lS'

~.

rr

jl

r~

~w',...

@)

o).o.~

DEA-DSM-RCA-Ol

Ir.'
...,.-;.

~.lS, ..s1~.) ~ ~
.s!.I~1..;.')
( ~u
..su.,~I~) , u.,.s!I.,.

I:JkltJ'JAiJ~~
..::;;..;.. ....1;J

Root Cause Analysis

if k-t)~ 1-::';J~

Procedure

y 0JI.o..:I~ ~
~~
.. :0

~Ia.)t~

JJ

lIb~t.p ~LW ptM. .,; Jtji p J

}.o . .;;, .................... :&);...................................

..:..~l;1 ~

fL;.............................................
~.r-..I.A I.::.SP.

I~

:.}l.o jL. ..l>1,

r.. ~

:~

:~..:....,.....

:J~I~l>

:0x..;,S

..:........1,.>
)~

fL;, fL;
:~Lh; f'~ 6..0:>)[> L,r.
:.y,Lh;f'~

:~}.i

:~,~L.
o ..:........1-..Q.9,:-oj,a

~Lh; f'~ c9) 1S1y.

O~

:~Lh; f'~

r. lS~k .:.JI..> ~

..;..s ~,

~1} I~

f'~1 ..:..1.o1..l..9\
6..0:>)[>

:o~

:IS ~k .:.J I..> ~ .:;...;S r. .)l.o j

&, J..:><.o
&, .)l.o j

:~\

:..:..I~

:~j~

fl~l-

:~.JP>

'L-

:1S)br.0fir.

,Jj

.,~
kJ

.,~
~'
~,
,)

~<t~

....,

')

,Jj

.~....,

]'
)~~L.
:ISI~)

-!. -:.I!,~
~

;;P

:CJf'}~

Jk ~

..:..~ )~ ~.~

J.::.1~
0!,1 ~ 10 f }.lJI) IS)~I
:0x..;,S '.l..::-!. [j

.w.

..

--

:IS ~~

_., IS'-k')lbl

ISl~)

Jk ~,,r.

4. I,

clb..o ~I)I

e-1r ..:........~
..:........I,.~

1SLa..aI/.::......o.-.'f'G:ox..;,S ..:........I,.~
1SLa..aI/.::......o.-.1fL;

l,~(~

~J_I!V
_

..:..)~

1S1r. IS~~

DEA-DSM-RCA-Ol

~w'~

o)W

(~U

.,::;i":;"A;J

<,S!.1~1';'.3)

.sUb,)I.>..3Ub<,S!I;

Root Cause Analysis

if.;,..,
.J~I ~:,":J(P

Y"r jl Y".

~.l!.3 .s1~.) ~

l;)~V';.Ar.f-.~

I
~.r..'

~.

Procedure

f o.JLc..:, ~~
6St~.J

Jk ~..;

.Jtjl f' j
~.r....M>I.::..S y::.

............................. ..::..L.:->lJ 1<I.Ah.:..o f'L;

:J,:.kJ

";}1~)lJ

.:r.:J,1 ~) lJ

:J,:.kJ ~

:~lJ::,jf'~ ..;)-~
:~l.b'f'~ ~~

:~lJ::,j f'~

:~)lJ

:~I

:..::..I~

:~j~

:~j.A'

~<L

:<.S)~ y!0

:.r..L.,

c:y::.

as, J.=o
as, 01.oj

:~lJ::,j f'~
:~,~L.,

~)lJ

.*1

'Jj

:p,
J...,
~

~.

~
~

-!
~

Jk

:<.SI~)

:<.S~~

_.,

~I

~f
...,
.!J
'1

:<.S.r:'-"

:<.S~.

:~,;

~~~,

l.lb~j.A' '<.S~~.

.:...0.... ,

1"

-l

If'WI ~)lJ

<.Sl.lb)~I) <.Sly! o,.aJ~ <.Sl.lb~),l:;....,~

~

:..;.)~

L;

c:y::.

~ -::......~. ~L:.....I -::......~

--_.

......~

....

:0 ~)..>..i10 ~)~ ~~,

~lJ::,j f'~ c9) -.51)-:o~ f'~1 ..:...3,.., ..::..1.o1..l..91

~~
~),..,)~ ~l>
-

--------------_._----

.Ja>)l..

<\l})
l:/kltJuvliJ-;-:

DEA-DSM-RCA-Ol
~.

~.lSj..sl~) ~

.s..1~I";'j)

..sUb.)I.J..
j u.i$.'r"-)

(~li

~";'J~J

Root Cause Analysis

Procedure

fOJ~~~

tW J!&.w I! ~IM

Q;J~

J.) o~

Jk ~

~t~J

'uLcI~1 t-~
,) ~I}'

~.9

.9 CO~ ~ ~.9) ~

..9) ~

J.> jJAI ~

.9~u)4-0

o~~

.~Io~b f~1

d)4.--0

J-k ..JLiI cSLo.aI/>)~ ~

u~r:-

.9~~

,..::.:y cS~1

plLiI ~

01)~ ~ r? ji

~JA

-:r..\

~~

~.~

.9~I,..:. 0~.? Qj~1

cS~0LcjL, ) cS)~

)~ ~1.9)

.ApolloRCA

),) 15~~.j cS.9),7'':7 cS~.::.S ~

uL......-.,JA

.9~0Lc jL, )~

.9y!.) ut5:i

<l! ~~~

.9o~ ~? ('o).~..:..:.......~) cSl~)

cS~1 JoIS ~

~r

~)JA.9

~j>ol)

Jk ..J\jl J:.ki )~ L).9I}~

.9~~

cSl.r.~Lo

<l!

~I,.;

9 RealityCharting

0)9 ~,

~ ~~

r:- 'cSl~)

u~

0-!.I.r. RCA 01}' ~

cSlJz>u}_~~1j-91

)L:.! ThinkReliability

cS~fl5" ~ ),b~

~Lo.;

~4-:' uoJ)tS ~

o~.~

.~~<S"'"

~I

0';'~ )~ ~

.::.S .? 0J.9rl '~5.':'I...c;-"f~1 .).91....,.9 ,~:.J.~

)~~

cS~

~ 01~<S"'" cS~~
I) cSjwo.)~

u4L.,..;.9.)~.:...J~

~jJf-w ~ JIc.ow~ ~

01~ ~~[~]RealityCharting

,-:-,l::S~

..:.......1
~I)l

..:.......1
o~liL....,1
-.Y.lS cSl~.) Jk
o~.1

cS~.i:..o ~ cS1<Li,f
<l! o~.? I~

~ts:;

o~

~.rl

o~

o~

tr"JA

.9 (S"-! ..L.9 cS~~)~t.....,I)~

u'i~,~J}1

~~...LQ
J.r.:'

,-, ',::6 )41

f l.il ~.''''~.':;;.L:>

~b.r.

.r. ~~ ~

Q)
J

~I

cS~JI."J ~RCA

01.1.9~\j

~,-",

n '\'\r) ~~

u )j.9 cS~l)

., .

'i ~

cS~~.j u

)'1.,..~
..I..u:; ~
L:>

O~<>.l'~
.T.

o~

u~

~1.9) .r. ~

IS 0"'.9)
:. [A]
.,..I~
_ L:>

cSl)~

fl.l5'y1b ~1.9

L.S-,~<l!

~b

~L:.~

Barrier .9Change plLiI cSlJz>';'.9) 0j.9.r"1 JL;",.. cSl.r..~

~ I~~~
0!~
~

0!.).9L=....
.9~).lA

~).r.

.9~I~
u)~

f~.~1

lJzSlbl) ~G.::..il ~r*"

.~

.9~I

)~l

~ .9CauseMapping
)1) 41

'~J.>.9)

~).9

~)~

~~l

Jk.J~

~J.>.9) 01.1j)~ u~

.:.....k ~l}'

~~.9

u4L.,..;

u~?

~.Y. ) o~lA;...,1
J.>.9) .9~

5)..)$ ~l;
15la>d..?'i

II,.. ~ I

,-:-,b:;,.;ll) ~

cS~ }~I)

Jk

<l!

1_7.,..\
L:>.r.

~w

.9o~

tY

)~01.1
.9o~J-!

L.S-~~

lS!.L,L..:,)~ lS!.l.iI,.;f~

Jk 151.r.~I )~I

0~Lc 0~

0Ko1 .9 ci~)l:;,;;.L,

"';'.9) 0-!.\ U c...Af' ~~ ~

cS~';'.9)

.~

.lAI)1S.r.f:. cS~J.>.9) 01~

<l! .)~~.~

jI ;; JA cS~~.ol)

~.4 .r-! ~

.LogicTree .FaultTree ..L:..iLccS~.~

-:r..1 )~

I) ~

~..Ai

~.l) cS~JLo ) cS1a.:-,-!.)'-:-'~ ~

) cS)~
~1.9) ~

.)

<Ub~.9~)~ ~I

~ .:........1
.)b

~ ~J.>.9) 01.1) cS)~

f j'i

;t(Barrier .J:::ll.iI.9
Change pI\j1 .ECF ~Lc)
.~~~

~!,;

<l!

cS~.i:..o ~.~ I)

. .:.......1
0~,l.o..i~I

)~<l!

_.~~
l;'-.)~;-;:)

I..T---':

--J~_Q .9~
)~Jl.o

cS~.i:..o ~ .:.......1
.? ~

ECF~)JA)~

.r.-L., ~ cS)~~

cS)t..>L.,

.bA9~

RealityCharting

.9~I~

u.9W,;

DEA-DSM-RCA-Ol

rr

d~

j::?-

L50::,~

rr

if~

~ ~I~)'!

J.-k ,;-3'1~

~ !o::,~

~l})li

j> Jl.o.::.>l~Iy~

o~

u':i~.l L5j}l u)j~.h....Jy

I) ~~

U"'~

~~
jl ~

'y.;A

j::?-

0~)0::,

r-S ECF

L5~Jt~) 0l~

JL.)o::, 45 yS.iJlj~ L5~')~"

'-:-"!.~ ~

Jt~)~.

~'~)r! ~
.b....AS ~;~

tY

1) u,Jt~)

~Jt~)

~)'!

.r..L...

ApolloRCA

Jt~) ~j

~)
~

Jt~) 0-:.')0::,
~))
-

0-!.~~)~

..:...........\oo::,yS j~ o::,~ L51)'!~

j~ ~

JL)o::, 45 L5~)0::,

.~l

)~I

~ ~b

~j~F

c:yho ~o::, c.b5'!r 0~'

c.Sr
o~

L54 L5~ ~) /":'~~

~~

oo::,JA) ~ o~

45 )~~
a.:;,;;..L:,~F

L5~~)

L5)~)0::,

00::,Li.:;...,,1
L5~ ~ F

~ ..:..k ~lyf

Jt~) 01.1)0::,o~

~rl

~ 00::,
yS ..).ro Jtl RCA L5~pllil

~ ~) ~~

)'! ~ -..At..?<..a j> lr ),:) ~ 0::,

~ ~
L5~'\l.4 )'! ~ lS.Ir-1

jl ~

a.:;,;;..b)?<\.,jlfl~ u)~

00::,Li.:;..."l01~L5~)ls

..;..:1)11)

!~o::,

'C:!.~

L5j~~~

.o::,~~

45 ~I
~. L..i

ci yf s.s

.~ J..f) \

11,/'"""\\

r! 45 ~I

0-:.1)0::,u,Jt~)

.r.. L jl ~

)1,:)j)o'(~i~~J--jl

L5~

0~

)...>.:.:>l.r='
~ o~~

o~

.~

)t>L... JJ-""l

uk)lbl

0~)0::, ~ ~Iyf

~yfl

~.IY'~ ~~~

jl o,:)~l

01.1) I~

~Lo

~)).!I01.l ~I.if

~)o::,

[~]o::,,....;~,."

u~lA:..o~

~ ~l~

~j>ol)

oo::,bJlA:..i1J~l~

~~

~Lo lS.~Jt~)

!..l.S~

0-:-! 01.1)0::, 45 !~

L5~bo::,~

L53)),! pllil L5l~

''''',

~ ~

~ .:..-k ~~

";"J

~~,)1.l.>J' ~~1;

LogicTree )0::,~

o::,y-S <I.....h:>)l.o
01~-.s-'" u~lA:..oLoI
<\.,j1)S<:I.h9b L5,:)~.~))0::, !~l

~ .:..-k )o::,~ ~
~L9

I~:JIr

L5~ ~lyf..;..:L..i

FMEA

L51r! ECF ~ Barrier ,Change plLl

uly-i9 0~

~.1~1

Root Cause Analysis

L5~~

<U...Jy ~

!.:...........I
~~.

L5j.rl' u)j~

Procedure

.0::,5'!
~l~

00::,~1

.If

~1~.J

(~U

~~,A;j

)0::,~ 0...L...:..
~L;,lor ~and ~

~o::, ~

) ~Iy>

Y-.'

RealityCharting
~.~

..;..:~

jl

<.r!-

~.lS,

I:JkI(J1Y1iJ-;':

~.

~w'~

@)

}.o.':::'

.~I

o~

'}'~

\\, I) )

'"

\\(,'

":.~':%>( ,\~'i

-tP

./.

] Bntlsh S~stltutton,
Asset Management(PASS 55-1 :2008).
2 IMPLEMENTATION GUIDE FOR USE WITH DOE ORDER 225.IA, ACCIDENT INVESTIGATIONS. 1997, U.S.
Department of Energy (DOE): USA, Washington.
3 ISO 14224: Petroleum, petrochemical and natural gas industries - Col1ection and exchange of reliability and maintenance
data for equipment 2006, ISO.
4 RAUSAND, M., RISK ASSESSMENT: Theory, Methods, and Applications 2011, WILEY: USA.
5 Campbell, J.D., A.K.S. Jardine, and J. McGlynn, ASSET MANAGEMENT EXCELLENCE: Optimizing Equipment LifeCycle Decisions. 2nd ed. 2011, USA: Taylor & Francis.
6 DOE HANDBOOK - Accident and Operational Safety Analysis - Volume I: Accident Analysis Techniques. 2012, U.S.
Department of Energy (DOE): USA, Washington.
7 Gano, D.L., Reality Charting: Seven Steps to Effective Problem-Solving and Strategies for Personal Success. 2011,
Apollonian Publication: Washington, USA.p.195.
8 DOE GUIDELINE :ROOT CAUSE ANALYSIS GUIDANCE DOCUMENT. 1992, DOE: Washington, D.C.