LAMPIRAN "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

SEPTEMBER

2015

(Bulan)

MAKLUMAT

(Tahun)

PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

NORIATUL ISMALIA BINTI ISMAIL

No Kad Pengenalan

830605-08-6330

Gred/Kategori/ [Kumpulan(*)] :
Jawatan

Pendapatan (RM)

Kenderaan

DG41

GURU AKADEMIK

Gaji

: RM 3552.35

Elaun-elaun

: RM

Jumlah

: RM 4402.35

Jenis/Model

No Pendaftaran :
Kuasa (C.C.)

Kelas Tuntutan

850.00

CITRA
PJQ 4830
2
A/B/C/D/E(**)

SK PERMATANG DAMAR LAUT

Alamat Pejabat

11960 BAYAN LEPAS

PULAU PINANG

NO. 145, LORONG HARMONI 3 1/1

Alamat Rumah

TAMAN HARMONI 3, 09000 KULIM

KEDAH DARUL AMAN

No.Akaun &
Alamat Bank

158051357011
MAYBAN FINANCE

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu

Jarak(km)
*(Tambang)

Tujuan / Tempat
Bertolak

Sampai

PROGRAM INTERVENSI TAMBAH OPSYEN

PITO ICELT
ENGLISH LANGUAGE TRAINING CENTRE (ELTC)
NILAI, NEGERI SEMBILAN
1.9.2015
18.9.2015

8.00 PG 12.00 TGH HARI Dari rumah ke ELTC Nilai

6.00 PTG

10.00 MLM

393km

Dari ELTC Nilai ke rumah

393km

Jumlah
2

786KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama:

500

km x

0.70

sen/km:

RM

350.00

501 - 1000 km:

286

km x

0.65

sen/km:

RM

185.90

1000 - 1700 km:

km x

sen/km:

RM

1701 km seterusnya

km x

sen/km:

RM

Jumlah

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[Resit

RM

Bas

[Resit

RM

Kereta Api [Resit

RM

Feri

[Resit

RM

Lain-lain [Resit

RM
Jumlah

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

/ hari:

RM

x Elaun Harian sebanyak RM

/ hari:

RM

Jumlah
RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

hari
x BSH sebanyak RM
[Resit disertakan

/hari

RM
]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:

hari

x Elaun Lojing sebanyak RM

RM
/hari

RM
Jumlah

RM

535.90

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

[Resit

]:

RM

Tempat Letak Kereta [Resit

]:

RM

Dobi

[Resit

]:

RM

Pos

[Resit

]:

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit

]:

RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

]:

RM

Jumlah Tuntutan

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a)
perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah di buat atas
(b)
(c)
(d)

Tarikh:

urusan rasmi;
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;
perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM
telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan
rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan
saya bertanggungjawab terhadapnya.

30.9.2015
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh:
(Tandatangan)
(Jawatan)

PENDAHULUAN (JIKA ADA)

Pendahuluan diri diberi
Tolak: Tuntutan sekarang
Baki dituntut / Baki dibayar balik
Catatan:

(*) (**) -

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSM

potong mana yang tidak berkenaan

RM
RM
RM

108.80

644.70

KENYATAAN TOL / TOUCH & GO

Nama : NORIATUL ISMALIA BINTI ISMAIL
Jawatan

PPPS DG41

Jenis Kenderaan :

Tarikh

SEPTEMBER
2015

NAZA CITRA
PJQ 4830

Dari

Ke

Melalui

Bayaran

1.9.2015 Rumah

English Language
Training Centre
Nilai, N. Sembilan

Tol BKE 2
Tol BKE 1
Tol Juru ke Nilai

RM 1.60
RM 1.60
RM 51.20

18.9.2015 English Language

Training Centre
Nilai, N. Sembilan

Rumah

Tol Nilai ke Juru

Tol BKE 1
Tol BKE 2

RM 51.20
RM 1.60
RM 1.60

Jumlah

RM108.80

Yang Benar

Nama

: NORIATUL ISMALIA BINTI ISMAIL

T/Tangan Pengetua/Guru Besar