(LPK 1/ 01)

JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR

MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KURSUS PENTERNAKAN

1. Borang ini boleh di fotostat.

2. Borang permohonan yang telah lengkap hendaklah dimajukan kepada institusi penganjur 1 bulan sebelum kursus bermula.
3. Permohonan yang berjaya sahaja akan dihubungi melalui surat sekurang-kurangnya 14 hari sebelum kursus bermula.
4. Permohonan yang tidak lengkap akan ditolak.

A. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama Kursus :

2. Kod Kursus :

3. Tarikh kursus :
-

B. MAKLUMAT DIRI

1. Nama Pemohon :
( Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan :

- -
( Sertakan salinan kad pengenalan)

3. Jantina * : Lelaki Perempuan

4. Alamat :

Poskod : Negeri :

5. No. Tel. Rumah :

-

6. No. Tel. Bimbit :

-

7. No. Tel Waris :

-

8. Penginapan * : Diperlukan Tidak diperlukan

9. Kelulusan akademik tertinggi :

10. Pekerjaan/ bidang usaha kini :

11. Aktiviti penternakan :

12. Saiz ladang* : 2 hektar ke bawah

3 – 5 hektar

6 hektar ke atas

13. Bilangan ternakan :

14. Tempoh pengusahaan dijalankan :

15. Sila nyatakan tujuan anda menghadiri kursus ini :

16. Saya mengaku bahawa segala keterangan saya di atas adalah benar.

Tarikh:
(Tandatangan Pemohon)

17. ** ULASAN PEGAWAI PERKHIDMATAN VETERINAR DAERAH :

(Tandatangan Pegawai)

Tarikh : Nama :

Cop Rasmi Jabatan :

Makluman :
i. * Sila tandakan ( √ ) pada kotak yang berkenaan.
ii. ** Pegawai Perkhidmatan Veterinar Daerah haruslah bersesuaian dengan lokasi ladang penternakan.