PROGRAM DIPLOMA KEJURURAWATAN

Gambar
Saiz

BORANG PERMOHONAN

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Pasport

Nama Penuh (Huruf Besar)

(Nama lain jika ada) termasuk nama sebelum kahwin bagi perempuan

Alamat Penuh (surat menyurat)

TELEFON

Kod

Nombor

No. Kad Pengenalan Baru

Warna Kad Pengenalan

No. Kad Pengenalan Lama

Biru

Merah

Tarikh Lahir

Hijau

Tempat Lahir :
Hari

JANTINA:

Coklat

Bulan

Laki-laki

Tahun

Perempuan

TARAF PERKHAWINAN
Belum kahwin

Berkahwin

Janda

Duda

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

KETURUNAN :
KEWARGANEGARAAN:

Warganegara :

Bukan Warganegara :

No. Sijil Kewarganegaraan (jika ada)

Pengetahuan bahasa-bahasa; Pertuturan:

Tulisan:

Kelulusan Bahasa Melayu/ Bahasa Malaysia di peringkat SRP/PMR/SPM/STPM:

B. PENDIDIKAN DAN LATIHAN

i) Sekolah, Kolej, Universiti yang dihadiri
(Jika ruang tidak mencukupi sila kembarkan keterangan sebagai lampiran)
Tahun

Sekolah/ Kolej/ Universiti

Mulai

Hingga

Ijazah/ Diploma/Sijil (dengan pangkat

gred) atau peperiksaan yang telah lulus

Tarikh Kurniaan
Bulan
Tahun

ii) Kelayakan kelayakan lain (seperti pelajaran dan lain-lain)

iii) Kepujian/ Anugrah yang istimewa (jika ada) pada masa di sekolah, kolej dan university umpamanya biasiswa jawatan
dalam persatuan, pertubuhan dan sebagainya.

C. PENGALAMAN
Butir- butir atau perkerjaan dahulu dan sekarang (termasuk pengalaman siswazah/ latihan dan perkerjan semenjak
memperolehi Ijazah/ Diploma/ sijil)
Jawatan

Majikan dan Alamat

MAKLUMAT PERKERJAAN

Gaji pokok
Sebulan

Mula

Tahun
Hingga

Sebab- Sebab Berhenti Kerja

(Bagi Pegawai Kerajaan/ Badan berkanun/ Pihak Berkuasa Tempatan, sila lampirkan
kenyataan perkhidmatan dan Laporan Penilaian Prestasi

Sila tanda (/) di petak yang berkenaan

D. KETERANGAN LAIN
i) Namakan dua orang pelapor selain dari waris anda, yang benar-benar mengenali dan boleh memberi perakuan diri
anda seorang darinya mestilah boleh memberikan akuan terhadap tingkah laku dan seorang lagi mengenali perkerjaan
anda
Nama
Alamat

:
:

Nama
:
Alamat :

Pekerjaan
No Tel

:
:

Pekerjaan:
No Tel :

ii) Lain-lain maklumat yang anda suka nyatakan untuk membantu permohonan anda, umpamanya kegiatan- kegiatan
sukan dan pertubuhan atau kegemaran.

iii) Adakah anda terikat untuk berkhidmat dengan kerajaan Persekutuan/ Negeri?

E. PERAKUAN
Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan betul.
Tarikh:
(Tandatangan pemohonan)
Sila tanda (/) di petak yang berkenaan
PERINGATAN
1. Bukti Kelulusan sekolah/ Universiti hendaklah disokong dengan salinan sijil-sijil yang telah disahkan.
2. Pemohon dikehendaki mengemukakan tiga (3) salinan borang permohonan.Satu (1) asal dan (2) salinan borang fotostat,
semua lampiran (salinan sijil, ijazah dan sebagainya) hendaklah disertakan bersama setiap borang permohonan dan
kemukakan sebelum atau pada tarikh tutup iklan kepada:

Pejabat Akademik & Hal Ehwal Pelajar

Fakulti Perubatan & Sains Kesihatan
Blok A2, Tingkat 2
Universiti Malaysia Sabah
Jalan UMS
88400, Kota Kinabalu.
No. Tel: 088-320000 ext 611025/611027
No. fax: 088-321372
3