DIAGNOSTIC,

STADIALIZARE
PRETERAPEUTICA SI
TRATAMENT
MULTIMODAL IN

MULTIDISCIPLINARY
TREATMENT
OF
COLORECTAL CANCER

COLON VS RECT

Anatomia
Tratamentul
Evoluia neoplaziei

Disecia posterioar a mezorectului

(holly plane) (colecia Prof. Dr. V.
Scripcariu)

CANCERUL DE COLON

SITE DISTRIBUTION

ADENOMA TO CARCINOMA
PATHWAY
Normal

APC
loss

Adenoma

K-ras
mutation

Chrom 18
loss

Cancer

p53
loss

Normal
HyperEarly
Intermediate Late
Cancer
Epithelium proliferation Adenoma Adenoma
Adenoma

COLON POLYP / COLON CANCER

SYMPTOMS OF COLON CANCER

Persistent

Constipation
Diarrhea
Blood

in the Stool
Unexplained Fatigue

HOW IS COLON CANCER

EVALUATED?
Diagnosis
Stage

is confirmed with a biopsy

of disease is confirmed by
pathologists and imaging tests, such as
computerized tomography

SCREENING TECHNIQUES FOR

COLORECTAL CANCER

Fecal occult blood test (FOBT) every year, or

Flexible sigmoidoscopy every 5 years,or

A fecal occult blood test every year plus flexible

sigmoidoscopy every 5 years (recommended by the
American Cancer Society), or
Double-contrast barium enema every 5 to 10
years, or
Colonoscopy every 10 years (recommended by the
American College of Gastroenterology).

DOUBLE-CONTRAST BARIUM
ENEMA

SIGMOIDOSCOPY/COLONOSCOPY

VIDEOCAPSULE

CT COLOGRAPHY

Colon Polyp

CANCERUL DE RECT

ATITUDINEA TERAPEUTICA IN
NEOPLASMUL DE RECT JOS SITUAT
1.Diagnostic i stadializare preterapeutic
2.Planificarea tipului de tratament
3.Tratament neoadjuvant
4.Tratament chirurgical
-excizie locala
-rezectie
-excizie abdominoperineal ( amputaie)
5.Evaluare anatomopatologic
6.Aplicarea tratamentului adjuvant

DECIZIA MULTIDISCIPLINARA IN
TRATAMENTUL NEOPLASMULUI DE
RECT JOS SITUAT

Clin. Cancer Res. 2007;13 (22 Suppl) November

MULTIPLE
CHOICE

1 APE
2 AR
3 SCRT +APE
4 SCRT + AR
5 CRT +APE
6 CRT +AR

1.STADIALIZARE PRETERAPEUTIC

Rx torace standard /
Eco ficat
Ecografie
endorectal

MTS

-NU mezorect; tumori T1 / T2

perete rectal
extensie extramurala

CT sau RMN pelvin i

abdominal

mezorect
fascia mezorect
limfonoduli

UT1
UN1
muscalaris

propriaintacta (stratul
hipoecogen extern)

UT3
UN1

fascia
mezorectului
G Brown 1999

endoUS<endoM
RI
CT<MRI

Stadializarea imagistica preterapeutica =

Criteriu de calitate in practica oncologica

2,3 TRATMENTUL NEOADJUVANT IN

N. RECT JOS SITUAT
Scop

-scderea recurenei locale, imbuntirea

prognosticului
-downstage i/sau downsize facilitnd tratamentul
chirurgical
-prezervarea sfincterului anal
-mbuntirea prognosticului funcional

STANDARD INTERNAIONAL AL
TRATAMENTULUI NEOADJUVANT
RADIOTERAPIE PREOPERATORIE TIP SHORT COURSE

IIIII
Max 10 zile

Intervenie chirurgical

25 Gy administrat n 5 fraciuni
RADIOTERAPIE PREOPERATORIE TIP LONG COURSE
IIIII

IIIII

IIIII

IIIII

4-8 spt.III
IIIII

Intervenie chirurgical

Faza I 45 Gy adms. n 25 de fracii;

Faza II 5, 4 Gy adms. n 3 fractii

CHIMIO-RADIOTERAPIE PREOPERATORIE TIP LONG COURSE

Acid folic 20 mg/m, 5FU 350 mg/m (spt 1+5)

IIIII

IIIII

IIIII

Faza I 45 Gy adms. n 25 de fracii;

Faza II 5, 4 Gy adms. n 3 fractii

IIIII

I I4-8I spt.
I I III Intervenie chirurgical

2,3 TRATMENTUL
NEOADJUVANT IN
N. RECT JOS SITUAT
- Criterii de includere - T3 si T4, unele T2
- Criterii de excludere
-leziuni T1 si T2
-afectiuni asociate de tip: ciroza hepatica, insuf. cardiaca
severa, mts
-Durata de efectuare- 21-28 zile,
-Doza total de radiaii: 45-50,4 Gy
-Cmpul de iradiere- include tumora i un cmp peritumoral
cu o raz de 2-5 cm, nodulii limfatici presacrai i cei iliaci
interni (2, 3 sau 4 campuri)

INDICATIA TERAPIEI
NEOADJUVANTE
T2 VS T3

T3 > 5 mm,
ven.
Fals T3

4. TRATAMENT CHIRURGICAL
reevaluare

clinico-imagistica

TR
ECO

ENDO
CT/RMN
Intervenia chirurgical efectuata dup
8-12 sptmni de la terminarea
radioterapiei

REZECIA ANTERIOAR DE RECT I EXCIZIA

TOTAL DE MEZORECT

Excizia total de mezorect descris

n 1982 de W. Heald chirurg britanic
( Basingstoke)
Avantajele diseciei anatomice cu
protejarea elementelor plexului
hipogastric.
Excizia intact a anvelopei
mezorectale sub direct vizualizare
Evitarea fenomenului de conizare a
specimenului chirurgical

TRATAMENT CHIRURGICAL
Chirurgie
Rezectie

Excizie locala

Minim invaziva

Clin. Cancer Res. 2007;13 (22

Suppl) November 15, 2007

RAR si TME

Chirurgie clasica

EAP( ELAPE)

-Leziuni de fascie a
mezorectului si mezorectului.
-Leziuni plex/nervi
hipogastrici
- +/- hemoragie

REZECIA ANTERIOAR DE RECT I EXCIZIA

TOTAL DE MEZORECT

Excizia
total de mezorect descris
n 1982 de W. Heald chirurg
britanic ( Basingstoke)
Avantajele diseciei anatomice
cu protejarea elementelor
plexului hipogastric.
Excizia intact a anvelopei
mezorectale sub direct
vizualizare
Evitarea fenomenului de
conizare a specimenului
chirurgical

5.CALITATEA ACTULUI CHIRURGICAL

integritatea

mezorectului pe piesa

nefixat
marginile circumfereniale pe piesa
fixat
invazia peritoneului i invazia vascular
extramural
numrul de ganglioni

DWORAK- SISTEM DE APRECIERE A

REGRESIEI TUMORALE TRG

TRG 0

TRG 2

TRG 1

TRG 3

M. Berho*, M. Oviedo, E. Stone,

2009 254258

TRG
4 Disease, 11,
Colorectal

5.EVALUARE ANATOMOPATOLOGIC A
CALITATII ACTULUI CHIRURGICAL

(QUIRKE)

EXCIZIA
MEZORECTULUI (RAJR)

excizie in muscularis
propria (incomplet)
excizie in mezorect
(moderat)
excizie in planul fasciei
mezorectului (complet)

EXCIZIA
SFINCTERULUI
ANAL(EAP)
perforatie, in
submucoasa sau sfincter
(grad 1)
in sfincter (grad 2)
excizie larga a ms
ridicatori (grad 3)

Plan
muscularis
propria

Plan fascia
mezorect
Plan intramezorectal

TIPURI DE EXCIZIE
T

rect ampular superior- excizie rect si transectie

mezorect (5 cm inferior de T), anastomoza colorectala manuala/mecanica, a priori neprotejata=AR
T rect ampular mijlociu- TME, anastomoza colorectala joasa sau colo-anala protejata=LAR
Cancer rect ampular inferior TME cu marginea inferioara de rezectie > 1 cm
protectomie cu anastomoza
TME cu marginea inferioara de rezectie < 1 cm sau
sfincter anal incontinent, sau invazie sfincter -APE

39

PROTEJAREA ANASTOMOZEI JOASE

ileostomie continenta tip

Brooke
rezervor colonic
coloplastie supraanastomotica
anastomoza latero-terminala

40

REZECTIA RECTULUI CU REFACEAREA

CONTINUITATII DIGESTIVE
POZITIONAREA PACIENTULUI- pozitia Lloyd Davis
41

RAR + TME

42

REZECTIA RECTULUI CU REFACEAREA

CONTINUITATII DIGESTIVE

TIMP ABDOMINAL

- Mobilizarea colonului
descendent +/- unghi stang
colon

44

- Eliberarea sigmoidului, pana

in planul preureteral stang

47

IDENTIFICAREA SI LIGATURA AMI

AMI

49

DISECTIA POSTERIOARA A MEZORECTULUI

TRACTIUNE - CONTRA-TRACTIUNE

St Marks Retractor

50

DISECTIA POSTERIOARA A
MEZORECTULUI
-Leziuni de fascie a
mezorectului si
mezorectului.
-Leziuni plex/nervi
hipogastrici
- +/- hemoragie

51

HOLY PLANE

52

53

DISECTIA ANTERIOARA A MEZORECTULUI

54

TME

55

56

ANASTOMOZA MANUALA
COLO-RECTALA JOASA

57

ANASTOMOZA MANUALA
COLO-RECTALA JOASA

58

ANASTOMOZA MECANICA
COLO-RECTALA / COLO-ANALA

59

ANASTOMOZA MECANICA
COLO-RECTALA / COLO-ANALA

ATENTIE!!!!
a se evita bont
rectal mare, prost
vascularizat

60

ANASTOMOZA MECANICA

REZERVOR

Anast T-T

ANASTOMOZA MECANICA
COLO-RECTALA / COLO-ANALA

62

ILEOSTOMIE BROOKE

63

SPECIMEN CILINDRIC

64

Patients with low rectal cancer treated

by abdomino-perineal excision have
worse tumours and higher involved
margin rates compared with those
treated by anterior resection.
SHIHAB, MORAN, MERCURY STUDY GROUP PRESENTED ASCRS
2008
Risc X 3de perforatie rectala si CRM pozitive pentru APE
-----indicatie de ELAPE

APE -ELAPE

HOLM ET AL. (KAROLINSKA HOSPITAL, STOCKHOLM) BJS

94: 232-238, 2007

PRONE POSITION JACK KNIFE,

PROCUBIT VENTRAL (TIMPUL PERINEAL)

POZITIA PACIENTULUI

Fascia Dennonvillier

EXCIZIE ABDOMINO-PERINEAL ASISTATA

LAPAROSCOPIC (MINIM INVAZIV)

OPERATIA HARTMANN CU TME

alternativa

la APE
INDICATII -personane in varsta,
comorbiditati, incontinenta anala

90

91

DISECTIE TRANSANALA

92

EXCIZIA TRANSANALA A SPECIMENULUI

CHIRURGICAL

93

ANASTOMOZA COLO-ANALA
A LA PARKS

94

EXCIZIA LOCALA PE CALE TRANS-ANALA

- TEMS95

FOLLOW-UP

Anamnez i examen clinic la 3 luni in primul an,

anual pna la 5 ani
CEA la 3 luni in primul an, la 6 luni anul 2 si 3,
anual pna la 5 ani
Colonoscopie/sigmoidoscopie o dat pe an pentru 5
ani
Eco abdomen la 3 luni n primul an, la 6 luni anul 2
si 3, anual pna la 5 ani
CT-RMN pentru pacieni cu risc crescut de
recuren la 1 an.