KK VE ORTA LEKL LETMELER

GELTRME VE DESTEKLEME DARES BAKANLII

..................... MDRLNE
KOSGEB Laboratuvar Hizmetleri Uygulama Esaslar kapsamnda yaptmz bavuru ile ilgili numune/numuneler
Mdrlnze sunulmutur. Numunelerin uygunluunun incelenerek kabul konusunda tarafmza bilgi verilmesi
hususunda gereini arz ederim.
BAVURU SAHB
(sim / Unvan)
VERG DARES VE NUMARASI
(ahs ise T.C. Kimlik No)
ADRES
RTBAT KURULACAK K
TEL
LETM BLGLER

GSM

FAKS
e-posta

BAVURU SAHBNN NTEL

(KOSGEB tarafndan doldurulacaktr)

KOB
(KOSGEB Veri Tabanna kaytl ve gncel KOB Bilgi
Beyannamesi onayl iletme)

TALEP EDLEN RAPOR DL(*)

TRKE

(*) Her iki dilde talep edilmesi durumunda %50

artrml cret uygulanr.

RAPORUN VE FATURANIN ALICIYA

GNDERLME EKL
NUMUNE GNDERLME EKL

SIRA NO

KARGO*
*Kargo creti alc tarafndan denecektir

KARGO*
*Kargo creti alc tarafndan denecektir

TALEP EDLEN HZMETN ADI/NUMUNENN CNS

MKTAR

KOB DEL
NGLZCE
POSTA

ELDEN

POSTA

ELDEN

BRM CRET (KDV

dahil)

ARA TUTAR (KDV

dahil)

Talep ettiimiz deneylerin belirtilen artlar dahilinde yaplmasn ve beyan ettiimiz bilgilerin eksik veya hatal
olmasndan doacak tm zararlar tarafmza aittir. Talebin onaylanmas halinde laboratuvar hizmeti creti, Hizmet
Merkezinin hesabna yatrlacak ve cretin yatrldn gsteren banka dekontu teslim edilecektir.

Numune Teslim Tarihi: //20...

Numuneyi Teslim Eden
Ad SOYADI-mza

LAB GR TARH:

Numuneyi Teslim Alan

Ad SOYADI-mza

LAB KAYIT NO: