BORANG PERMOHONAN

KURSUS SAINS SUKAN

SKIM PENSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN
Syarat Peraturan Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan :
* Gambar
i. Sila rujuk Prosedur Permohonan Sains Sukan terkini dengan teliti
ii.Kelayakan Pemohonan Kursus Sains Sukan Tahap I ; Berukuran
a. Berumur 18 Tahun atau ke atas,
Passport
b. Berminat menjadi seorang jurulatih atau berminat dalam aktiviti Fizikal dan Sukan,
c. Lelaki atau Wanita.
iii.Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap II ; a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap I atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap I,
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap I atau Sijil Persamaan Taraf Tahap I,
c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap I,
d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen C yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
iv.Kelayakan Permohonan Kursus Sains Sukan Tahap III ; a. Lulus Kursus Sains Sukan Tahap II atau mempunyai Sijil Persamaan Taraf Sains Sukan Tahap II,
b. Lampirkan bersama salinan Sijil Sains Sukan Tahap II atau Sijil Persamaan Taraf Tahap II,
c. Telah genap 1 tahun lulus Kursus Sains Sukan Tahap II,
d. Untuk Diskaun, peserta hendaklah mengemukakan kad original dan salinan Lesen B yang dikeluarkan oleh AKK
semasa pendaftaran pada hari pertama kursus.
v. Borang yang telah di isi perlu diserahkan kepada pihak penganjur yang menjalankan kursus.

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERMOHONAN KURSUS

KOD KURSUS
TARIKH
TEMPAT
PENGANJUR

:
:
:
:

TAHAP I
TAHAP II
TAHAP III
BAHAGIAN II : MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

NAMA PENUH :

NO. KAD PENGENALAN :

NO. KP POLIS/TENTERA :
JANTINA :
LELAKI

ALAMAT SURAT MENYURAT :

PEREMPUAN

TARIKH LAHIR :
TEMPAT LAHIR :

PEKERJAAN HAKIKI :

EMEL :
NO. TEL. BIMBIT :
NO. TEL MAJIKAN :
STATUS :
BUJANG

NAMA & ALAMAT MAJIKAN :

PEKERJAAN BIDANG KEJURULATIHAN :
SEKARANG :
ADA
TIADA

BERKAHWIN

SUKAN DICEBURI ATAU DIMINATI :

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK TERTINGGI

PENCAPAIAN AKADEMIK
PMR/SPM/STPM
DIPLOMA / IJAZAH / MASTER

TAHUN

SEKOLAH/INSTITUSI

BAHAGIAN IV : PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)

TAHAP
I
II
III

NO. SIJIL

TAHUN

TEMPAT

BAHAGIAN V : LESEN YANG DIPEROLEHI (DARIPADA AKADEMI KEJURULATIHAN KEBANGSAAN)

LESEN
LESEN C
LESEN B

SUKAN

TEMPOH 2 TAHUN ( TARIKH)

NO. AHLI

BAHAGIAN VI: MAKLUMAT SIJIL SAINS SUKAN ATAU PERSAMAAN TARAF

(DI ISI OLEH PEMOHON TAHAP II DAN III)

TAHAP
I
II

NO. SIJIL

TAHUN

TEMPAT

BAHAGIAN VII: PENSIJILAN KEJURULATIHAN SPESIFIK (KELULUSAN OLEH PERSATUAN SUKAN KEBANGSAAN)

a) Peserta harus bersedia memberi komitmen sepenuhnya sepanjang tempoh berkursus.

b) Sebarang kehilangan harta benda dan kemalangan semasa perjalanan sebelum, semasa dan selepas
kursus adalah di bawah tanggungjawab peserta sendiri dan pihak ISN atau penganjur tidak akan
BERTANGGUNGJAWAB.
c) Peserta dinasihatkan dan digalakkan mempunyai insuran perjalanan atau kemalangan sendiri.
d) Peserta di minta membawa kelengkapan alat tulis sendiri untuk menduduki peperiksaan.
e) Penganjur berhak untuk membatalkan sebarang keputusan mengikut budi bicaranya secara mutlak
sekiranya peserta dipercayai menipu atau memberikan maklumat palsu.
f) Keputusan penganjur adalah muktamad. Sekiranya terdapat sebarang perbincangan, surat menyurat
atau rayuan oleh pihak berkenaan, maka ianya tidak akan dilayan.
Dengan ini, saya mengesahkan bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

_______________________
(TANDATANGAN PEMOHON)

___________________________
(TARIKH)

BAHAGIAN VIII : PENGESAHAN KETUA UNIT/ PENYELARAS

LULUS

TIDAK LULUS

SEBAB - SEBAB DITOLAK : __________________________________________________________________

TANDATANGAN / COP JAWATAN

TARIKH :