ULKS.

JPNS2017/KKLFORM/

BORANG PERMOHONAN MENGHADIRI

KURSUS / LATIHAN / PERSIDANGAN / PROGRAM PEMBANGUNAN STAF
(ANJURAN AGENSI LUAR-DALAM NEGARA)
JABATAN PENDIDIKAN SELANGOR
BAHAGIAN A: BUTIR-BUTIR STAF

Nama
Gred Jawatan
Nombor Kad Pengenalan Semasa
Tarikh Lantikan
Jawatan Hakiki

JPN / PPD / Sekolah

Sektor / Unit

BAHAGIAN B: BUTIR-BUTIR LATIHAN ( sila tandakan [X] di ruangan berkaitan)

Jenis Latihan Kursus Persidangan Seminar Lain-lain

Bengkel Simposium Kolokium

Tajuk Latihan

Tempat Latihan

Taraf Latihan Antarabangsa Kebangsaan Universiti Lain-lain

Nama Penganjur

Alamat Penganjur

Tarikh Latihan Mula: Tamat: Tempoh: Jam/Hari

Agensi Penganjur

KPM / Luar KPM Swasta

Peranan Pegawai Peserta Pembentang Kertas kerja Pemerhati

Lain-lain (Ahli panel/penceramah/fasilitator/dll)

Ulasan tentang KKL yang

dihadiri

Tandatangan & Cop Ketua

Jabatan

Nota : Perlu diisi bagi kursus yang dihadiri secara KKL