R/N: Y0388/Y156

Cfa Lloret de MAr

Sollicitud de preinscripci a ensenyaments de cicles de formaci especfica de grau
mitj darts plstiques i disseny en centres educatius sufragats amb fons pblics.
Curs 2015-2016
Dades de lalumne/a
DNI/NIE/Passaport

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Targeta sanitria individual de lalumne/a, TSI (si l'alumne/a t targeta sanitria individual, sha dintroduir el codi alfanumric)
Tipus de via

Adrea

Nm.

Codi postal

Municipi

Telfon

Data de naixement

Localitat
Home

Dona

Pis

Districte
Nacionalitat

Adrea electrnica on voleu rebre informaci de la preinscripci

Llenges que entn:

Catal

Castell

Cap de les dues

Esportista dalt nivell o alt rendiment:

Nova incorporaci al sistema educatiu (alumne/a estranger que sincorpora al sistema educatiu espanyol o que fa menys de 2 anys que hi s):
Dades del pare, mare, tutor/a (si lalumne/a s menor dedat)
DNI/NIE/Passaport
Nom
Primer cognom

Segon cognom

DNI/NIE/Passaport

Segon cognom

Nom

Primer cognom

Dades escolars de lalumne/a

Necessitats educatives especfiques (noms si escau)
Tipus A: alumnes amb discapacitats, trastorns greus de la personalitat o de la conducta o amb malalties degeneratives greus
Tipus B: alumnes en situacions socioeconmiques o socioculturals desfavorables

Plaa sollicitada
Cal presentar una nica sollicitud amb les peticions de centre i ensenyaments per ordre de preferncia.
Codi del centre
1.

Nom

CFA Lloret de Mar

Cicle, curs i torn1

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

A77-V01-15

Dades per a laccs i de barem

Qualificaci de la prova daccs o de lexpedient acadmic dels estudis que donen dret a lexempci de la prova (nn,nn)
Saccedeix als cicles de formaci especfica darts plstiques i disseny mitjanant prova daccs(per a alumnes sense requisits acadmics)
S
No
1. Es pot demanar ms dun cicle dins del mateix centre i especificar-los per ordre de preferncia o b demanar el mateix cicle en diversos centres.

1/2

Declaraci del pare, mare, tutor/a o alumne/a major dedat

Nom i cognoms

En qualitat de (marqueu lopci corresponent)

Pare

Mare

Tutor/a

Alumne/a major dedat

Declaro que sn certes les dades que faig constar en aquest document i que no he presentat cap sollicitud en cap altre centre per als
mateixos ensenyaments.
Lloc i data
Signatura

A77-V01-15

Dacord amb larticle 5 de la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, les vostres dades seran incorporades i tractades al fitxer
Escolaritzaci dalumnat, amb la finalitat de tramitar i resoldre els processos dadmissi dalumnes en els centres sufragats amb fons pblics i el seguiment de lescolaritzaci en
aquests centres. Lrgan responsable del fitxer s la Direcci General dAtenci a la Famlia i Comunitat Educativa. Podeu exercir els drets daccs, rectificaci i cancellaci de les
dades, i loposici al seu tractament mitjanant un escrit adreat a la unitat esmentada (Via Augusta, 202-226, 08021 Barcelona).

2/2