ANEXO II

UNIN
EUROPEA

CONSELLERA DE TRABALLO

Fondo Social
Europeo

EXPEDIENTE

PROCEDEMENTO

DOCUMENTO

CDIGO DO PROCEDEMENTO

SOLICITUDE DE ADMISIN PARA A INCLUSIN NO CATLOGO DE

EXPERTOS DE FORMACIN PROFESIONAL OCUPACIONAL

TR300A

SOLICITUDE

DATOS PERSOAIS
APELIDOS

NOME

DNI

DATA DE NACEMENTO

ENDEREZO

LOCALIDADE

CDIGO POSTAL PROVINCIA

TELFONO DE CONTACTO

MODALIDADE POLA QUE OPTA

ESPECIALIDADE/S NA/S QUE SOLICITA A SA INCLUSIN NO CATLOGO

CDIGO

DENOMINACIN

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PROVINCIA NA QUE SOLICITA A SA INCLUSIN NO CATLOGO

A CORUA

LUGO

OURENSE

PONTEVEDRA

MRITOS ALEGADOS
A.- FORMACIN ACADMICA
TTULO

ENTIDADE

POBOACIN

DATAS

B.- CURSOS DE ESPECIALIZACIN RECIBIDOS

CDIGO

ESPECIALIDADES

HORAS

ENTIDADE IMPARTIDORA

ADMN. PROMOTORA

DATAS

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C.- CURSOS DE FORMACIN METODOLXICA RECIBIDOS

CURSO

CENTRO IMPARTICIN

POBOACIN

HORAS

DATAS

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D.- CURSO DE LINGUA GALEGA

INICIACIN

PERFECCIONAMENTO

E.- EXPERIENCIA PROFESIONAL

EMPRESA

POSTO DE TRABALLO

DURACIN DO CONTRATO

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F.- CURSOS DE FORMACIN PROFESIONAL OCUPACIONAL DO PLAN FIP IMPARTIDOS

CDIGO

ESPECIALIDADES

HORAS

ENTIDADE IMPARTIDORA

ADMN. PROMOTORA

DATAS

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G.- CURSOS DE FORMACIN PROFESIONAL IMPARTIDOS QUE NON CORRESPONDAN AO PLAN FIP
CDIGO

ESPECIALIDADES

HORAS

ENTIDADE IMPARTIDORA

ADMN. PROMOTORA

DATAS

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DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ACHEGAR OBRIGATORIAMENTE COA SOLICITUDE

COPIA COMPULSADA DO DNI OU DOCUMENTO QUE LEGALMENTE O SUBSTITA.
COPIA COMPULSADA DO DIPLOMA ACREDITATIVO DA TITULACIN ACADMICA.
TRABALLADORES POR CONTA ALLEA

TRABALLADORES POR CONTA PROPIA

INFORME DE VIDA LABORAL.

COPIA
COMPULSADA
TRABALLO.

DO/S

CONTRATO/S

DE

INFORME DE VIDA LABORAL OU, EN CASO DE NON PERTENCER

SEGURIDADE SOCIAL, DOCUMENTO ACREDITATIVO DA ENTIDADE OU
MUTUA QUE A SUBSTITA.
COPIA COMPULSADA DOS RECIBOS DO IAE DOS DISTINTOS PERODOS,
DE SER O CASO.

COPIA COMPULSADA DO/S DIPLOMA/S DO/S CURSO/S DE FORMACIN METODOLXICA RECIBIDOS, DE SER O CASO.
COPIA COMPULSADA DOS DIPLOMAS ACREDITATIVOS DE TER REALIZADO CURSOS DE LINGUA GALEGA, DE SER O CASO.
CERTIFICACIN DOS RESPONABLES DAS ENTIDADES IMPARTIDORAS SOBRE CURSOS E HORAS DE FORMACIN PROFESIONAL
OCUPACIONAL DO PLAN FIP IMPARTIDOS.
CERTIFICACIN DOS RESPONABLES DAS ENTIDADES IMPARTIDORAS SOBRE CURSOS E HORAS DE FORMACIN PROFESIONAL
IMPARTIDOS QUE NON CORRESPONDAN AO PLAN FIP.
CERTIFICACIN DOS RESPONSABLES DAS ENTIDADES IMPARTIDORAS SOBRE CURSOS E HORAS DE CURSOS ESPECIALIZACIN
RECIBIDOS, DE SER O CASO.

LEXISLACIN APLICABLE

Orde da Consellera do 9 de xullo de 2004 pola que se regula a creacin

dun catlogo de expertos docentes as como o establecemento do
procedemento de seleccin e contratacin de expertos para a
imparticin de accins formativas do Plan Nacional de Formacin e
Insercin Profesional (Plan FIP) nos centros de formacin profesional
ocupacional dependentes da Xunta de Galicia.

(Para cubrir por la Administracin)

NMERO DE
EXPEDIENTE

RECIBIDO
DATA DE ENTRADA

DATA DE EFECTOS
REVISADO E CONFORME

SINATURA DO SOLICITANTE OU PERSOA QUE O REPRESENTA

DATA DE SADA

de

Delegado/a provincial da Consellera de Traballo

de 200