CASAL EMiLi JUNCADELLA 2016 ‘NOM NEN/A I COGNOM 2" COGNOM ADRECA DATA NATEMENT TELEFON OBI ESCOLA CURS EMAIL (NOM PARES DATES 1 HORARIS (ARC Ame UNA" LS CASELLES CUE CLG) iesenanm | eesemunn [ 3+ semann [esenowa [serena [ ersemana | 7 swann | osama | pac Br esjuny | eT iunyat | Ovalos | Atatts | Wat2e | e5al2Z9 | Bagostal | O5al09 | sermana (2dies)” | onsutio | sutiot | autiot | auto | “sutiot_| ozdeset_| set soon sx00 | ete 52.006 3:00 15:00 | 336 182,006 5:00 16:90 | 396 97,006. 8:00-9:00 se 13,006 sso1600 | St 13.006 EL preu/dia # acolida puntal ser de 3 Euros pauats el mateic di Total a pager DIA LIMIT PER FER L'INGRES DE RESERVA DE PLACA: 09 DE JUNY BANC SABADELL : £595 0081 5029 16 0002312040 as BIKES notfcdes bons de 15 is tndan un abonament del 75% de "import ttl oborat. Les BAIKES notificades amb menys de 15 dies tindron un obonament del 50% del" import total obonet. INFORMACIG SANITARIA BASICA (en fulsadjunts podeu fer eribarquasevol dada oinformacié que ceeu oporti que conegui el decor de Coctivitat) Te algun tipus d'al-Lérgia alimentaria st NO ‘uina? Pateix alguna malaltia que comport risc per la seva salut? st No Quina? En cas de fabre alta, se 0 pot administrar algun medicament? oT NO Quin Altres observacions Finterés CAL PORTAR UNA FOTOCOPIA DEL CARNET DE VACUNACIO I TARGETA SANITARIA ‘AUTORITZACTO DEL PARE, MARE 0 TUTOR En/ amb ONT - autoritza al seu fil /filla Na ne a assistir a Vactivitat sol-licitada, sota les condicions establertes. En/ amb ONT - autoritza al seu fil /filla Na ne a sortir ales fotos i publicacions del Casal a tots els mitjans digitals que UAE Sant Andreu fa servir per a la difusié i promoci6 del casal . www.aesantandreu.org www.aesantandreu.blogspot.com ueva@aesantandreu.org 93.346.46.01