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Kinesioterapia en Bronquiolitis Aguda
Kinesioterapia en Bronquiolitis Aguda
Artculo Original
RESUMEN
La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad respiratoria aguda frecuente que afecta a nios menores de 2
aos, siendo su principal agente etiolgico el virus respiratorio sincicial. El rol de la kinesioterapia respiratoria
(KTR) en el manejo de esta patologa ha sido materia de estudio en los ltimos aos con resultados discrepantes
debido a que las tcnicas de KTR convencional han sido diseadas para su aplicacin en el paciente adulto, lo
que compromete significativamente la validez externa de los estudios que han evaluado la efectividad de estos
protocolos teraputicos en lactantes. En este contexto, surge la tcnica de espiracin lenta prolongada (ELPr)
como alternativa teraputica, puesto que el sustrato fisiolgico de su ejecucin responde al mecanismo mediante
el cual se deteriora funcionalmente la mecnica ventilatoria en este grupo de pacientes. En los ltimos aos, se
han publicado reportes consecutivos respecto a los beneficios de la tcnica de ELPr sobre el curso clnico de los
pacientes con BA, donde se ha observado contribuye a reducir la hiperinsuflacin y permeabilizar la va area
del lactante, sin gatillar hiperinsuflacin dinmica; pilares claves en la disfuncin respiratoria en estos pacientes.
En la presente revisin se abordaron de manera integrada los aspectos ms relevantes vinculados a mecanismo
de obstruccin bronquial del lactante, efecto fisiolgico de la ELPr e impacto cnico de su ejecucin. Datos que
pretenden ser un aporte para avanzar en el desarrollo de investigaciones futuras que contribuyan a enriquecer
el conocimiento de esta disciplina.
Palabras clave: Bronquiolitis obliterante, terapia respiratoria, funcin pulmonar, lactantes.
Correspondencia: Klgo. Ivn Rodrguez Nez MSc. Servicio de Pediatra,
Hospital Dr. Guillermo Grant Benavente.
San Martn 1436 Concepcin, Regin del Bo-Bo, Chile.
Telfonos: 041 2687489 - 041 2722630.
E-mail: klgo.ivanronu@gmail.com
Conflicto de inters: Los autores de la revisin declaran no poseer conflicto de
inters.
ISSN 0718-3321 Derechos reservados.
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INTRODUCCIN
La bronquiolitis aguda (BA) es una enfermedad respiratoria
aguda frecuente que afecta a nios menores de 2 aos
generado por inflamacin de las vas respiratorias bajas que
da lugar a un cuadro clnico de dificultad respiratoria, generalmente precedido de sntomas de afectacin de vas altas
como coriza y tos. El principal factor etiolgico est dado por
la infeccin viral, siendo el virus respiratorio sincicial (VRS),
adenovirus, influenza A y B y parainfluenza 1, 2 y 3; los agentes ms importantes(1).
En nuestro pas, los cuadros bronquiales agudos constituyen la principal causa especfica de morbilidad peditrica,
incidencia que muestra una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones
virales, el fro y la contaminacin atmosfrica(2). El diagnstico
de BA se establece basado en la historia y examen fsico
del paciente, caracterizado por la presentacin de sntomas
prodrmicos en va area superior, seguidos por sibilancias
y signos de aumento de trabajo respiratorio. En pacientes
lactantes, el curso clnico de la BA es dinmico y oscila desde
eventos transitorios tal como apnea o hipersecrecin nasal; a
fallo respiratorio progresivo debido a la obstruccin de la va
area pequea(3). Adicionalmente, la severidad de la enfermedad puede ser valorada a travs de diversos sistemas de
puntuacin. En este mbito, el escore modificado de Tal es
uno de los ms ampliamente utilizado en nuestro pas debido
a su buena confiabilidad, validez y correlacin con saturacin
de oxgeno en nios menores de 2 aos(2,4,5).
El rol de la KTR en el manejo de esta patologa ha sido
materia de estudio en los ltimos aos con resultados discrepantes. En este contexto, Bohe y colsen, un ensayo clnico
con asignacin aleatoria (ECA), evalu el efecto de la KTR en
32 nios menores a dos aos con diagnstico de BA, donde
no observ mejora significativa en el score clnico ni tampoco
reduccin de los das de hospitalizacin en el grupo de tratamiento(6); ms tarde Gajdos y cols en un ECA controlado
y multicntrico donde evalu la eficacia de la KTR en 496
lactantes hospitalizados por BA, no observ reduccin significativa en los das de hospitalizacin, utilizacin de oxgeno,
ni incidencia de complicaciones; incluso observ un mayor
riesgo de vmitos y desestabilizacin respiratoria transitoria
en el grupo experimental (Riesgo relativo = 10)(7). Recientemente Roqu y cols, realizaron una revisin sistemtica y
meta anlisis de ensayos clnicos donde concluyeron que la
KTR no atena la severidad de los signos respiratorios, no reduce la estancia hospitalaria, ni disminuye los requerimientos
de oxgeno en lactantes hospitalizados con BA(8).
En la mayora de los ECA, las tcnicas kinsicas evaluadas
corresponden a lo que se denomina KTR convencional,
compuesta por: drenaje bronquial, vibracin, percusin,
espiracin forzada, succin nasotraqueal, empleo de presin
positiva espiratoria (PEP), tos asistida, entre otras(9,10). Todas
estas tcnicas han sido diseadas para su aplicacin en el paciente adulto, lo que compromete significativamente la validez
externa de los estudios que han evaluado la efectividad de
estos protocolos teraputicos en lactantes.
En trminos fisiopatolgicos, la BA se caracteriza por inflamacin aguda, edema, hipersecrecin de mucus y bronco112
MECANISMO DE OBSTRUCCIN E
IMPLICANCIA FISIOLGICA
Desde el punto de vista fsico nuestro aparato respiratorio
constituye un sistema dinmico que modifica de manera
continua la geometra del parnquima pulmonar y va area
de conduccin a lo largo del ciclo respiratorio. Para realizar
esta funcin, es necesario que el sistema muscular sea capaz
de vencer la carga impuesta por la resistencia de la va area y
la elastancia toracopulmonar, con el propsito de generar un
flujo tal que permita un movimiento de volumen de entrada
y salida de aire, para as asegurar una ventilacin alveolar que
permita un intercambio adecuado de gases(17).
En el lactante, las zonas de mayor resistencia de la va area extratorcica, estn constituidas por la va naso y orofarngea que corresponde al 40% de la resistencia total de las vas
respiratorias; y en la va area intratorcica, el lugar principal
de resistencia al flujo est constituido por las pequeas vas
respiratorias en una proporcin que llega al 50% de las resistencias totales, mientras que en el adulto no supone ms que
10%. Por este motivo, las pequeas vas respiratorias en los
nios pequeos se ven ms afectadas por un estrechamiento
funcional que las de un nio mayor o un adulto, desarrollando
de esta forma rpidamente cuadros clnicos y funcionales de
obstruccin graves(18,19).
En la BA, una vez que se ha instaurado la infeccin, en
etapas precoces se produce necrosis del epitelio respiratorio
seguida de proliferacin del epitelio bronquiolar y destruccin
de las clulas ciliadas (principalmente por VRS). Posteriormente se genera la infiltracin peribronquiolar de linfocitos,
macrfagos y clulas plasmticas, as como tambin, formacin de edema de la submucosa y adventicia. Esto conlleva a
alteracin severa en el transporte mucociliar, hipersecrecin
y aumento en la resistencia de la va area bronquiolar. La
obstruccin de las vas areas pequeas da lugar a un patrn
de distribucin irregular de reas insufladas y atelectsicas
lo que da origen a la alteracin en la relacin ventilacin-
Impacto clnico
Se ha demostrado que, a travs de la tcnica de ELPr, es
posible reducir el valor de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca e intensidad de las retracciones posterior a la
intervencin; lo que permite reducir de manera significativa el
score clnico de severidad del cuadro. Adicionalmente, se ha
observado que aquellos nios tratados con ELPr, una mejora
precoz de los signos y sntomas, sin que eso constituyera una
reduccin en los das de hospitalizacin11.
Recientemente Gomes y cols, en un ECA, evalu la
efectividad de la ELPr en 30 lactantes con diagnstico de
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Diseo/Intervencin
Resultado
Bohe L, et al.
(2004)6
Gajdos V, et al.
(2010)7
ECA/ En grupo experimental (n = 246 se realiz aceleracin de flujo espiratorio, estimulacin de la tos y succin
nasotraqueal; grupo control (n = 250 se realiz slo
succin nasotraqueal
Postiaux G, et al.
(2011)11
Lanza F, et al.
(2011)12
Snchez M, et al.
(2012)13
Gomes , et al
(2012)14
Rochat I, et al.
(2012)21
ECA/ Grupo experimental (n = 50) se realiz ELPr, aceleracin de flujo espiratorio y tos provocada; grupo control
(n = 49) succin rinofarngea
De Crdoba F, et al.
(2013)15
Cuasi experimental/ 18 Lactantes con sibilancias recurrentes sin patologa respiratoria aguda sometidos a KTR con
ELPr
ECA: Ensayo clnico con asignacin aleatoria; ELPr: Espiracin lenta prolongada; VTi: Volumen corriente inhalado; VTe: Volumen corriente exhalado;
PEF: Flujo espiratorio peak; KTR: Kinesioterapia respiratoria; VRS: Virus respiratorio sincicial.
CONCLUSIN
En los ltimos aos, la kinesiologa respiratoria ha sufrido
avances sustanciales gracias a los progresos tecnolgicos en
el rea de la evaluacin, terapia y rehabilitacin; puesto que
ha sido posible automatizar y estandarizar los procesos de
medicin de variables, lo que ha permitido desarrollo de
investigacin clnica en este campo con altos estndares de
validez y confiabilidad. Esto nos ha aportado datos de gran
relevancia para conocer el sustento fsico y efectos fisiolgicos
de las estrategias teraputicas para abordar las distintas entida-
AGRADECIMIENTOS
A Mara Andrea Arredondo Avendao (bibliotecloga Universidad San Sebastin, campus Concepcin) por el valioso apoyo bibliogrfico prestado para el desarrollo de esta revisin.
REFERENCIAS
1. Crespo M, Crespo-Marcos D. Bronquiolitis. En: Cruz-Hernndez
M, Jimnez R, Editores, Nuevo Tratado de Pediatra. Barcelona,
Espaa: Editorial Ocano Ltda.; 2009. p. 1420-7.
2. Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica: Infeccin Respiratoria
Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Aos.
MINSAL 2013. Disponible en: www.minsal.cl [Consultado el 05
de agosto de 2013].
3. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis
and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of
Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118: 1774-93.
4. McCallum GB, Morris PS, Wilson CC, Versteegh LA, Ward LM,
Chatfield MD, et al. Severity scoring systems: are they internally
valid, reliable and predictive of oxygen use in children with acute
bronchiolitis? Pediatr Pulmonol 2013; 48: 797-803.
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