PEMICU 3 BLOK

HEMATOLOGI
Jessica 405100080
Borok yang Tak Kunjung Sembuh

LO 1:LEUKOPOESIS

Maturation Sequences: Myeloid Series

Myeloblast
Promyelocyte
Myelocyte
Metamyelocyte
Band
Neutrophil

Cell size
Cytoplasm color, volume,
granulation
Nucleus size, color,
chromatin pattern
Nucleoli presence

Myeloblasts

Graphic accessed http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/glass/cytopix/slide036blastsauer.jpg, 1998.

Myeloblast vs Promyelocyte

2-5% BM

Primary Granules [rich in myeloperoxidase]!

N:C slightly decreased.

Promyelocyte

Graphic accessed http://mmserver.cjp.com/images/image/4304019.jpg, 2000.

Promyelocyte

Graphic accessed http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/ekman/Fig3.jpg, 2000.

Myelocyte vs Promyelocyte

10-20% BM

Absence of nucleoli!
Secondary granules [lysozyme]!
Cytoplasm pinkish-blue Dawn of neutrophilia
N:C noticeably decreased.

Myelocyte

Graphic accessed http://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/nhjpeg/nh%20myelocyte%20x100.jpeg, 2001.

Myelocyte

Graphic accessed http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/microscope/pix/myelocyte_nw.jpg, 2000.

Metamyelocyte vs Myelocyte
15-30% BM

Flat-sided or indented nucleus!

Cytoplasm is uniformly pink with evenly distributed
pinkish-purple secondary granules.
No nucleoli.

Metamyelocyte

Graphic accessed http://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/nh/wcbmaturation.cfm, 2000.

Band vs Metamyelocyte
10-40% BM

Nuclear indentation in band is >1/2 the width

of the hypothetical ROUND nucleus.
If you are going to err do so on the side of
maturity!

Band

Graphic accessed http://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/nh/wcbmaturation.cfm, 2000.

PMN vs BAND
10-30% BM

Distinct lobes connected by chromatin strand [no visible

parachromatin]
2-5 lobes normally possible

http://www.accuspeedy.com.tw/Y01_picture_mt/blood%20cell/wbc_monocyte/01_entrypicture/Promono.jpg

Monocytes & Macrophages

Monopoiesis occurs in
BM
Monocytes produced by
GM-CSF, M-CSF & IL-3

Monocytes transform
into macrophages in
the tissues

Graphics accessed http://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/nh/wcbmaturation.cfm & http://www.accuspeedy.com.tw/Y01_picture_mt/blood%20cell/wbc_monocyte/01_entrypicture/Monoblast.jpg

, 2000

Monocytes vs Lymphocytes

Cell size

monocyte generally larger

Nuclear shape

amorphous, indented vs round-oval

Nuclear color

light-staining vs dark-staining

Chromatin

clumped vs fine lacy

Cytoplasm color light clear sky-blue vs gray-blue

LO 2:Menjelaskan Leukosit

a. Neutrofil

Neutrofil adalah garis pertahanan pertama

tubuh terhadap invasi oleh bakteri, sangat
fagositik dan sangat aktif. Sel-sel ini sampai
di jaringan terinfeksi untuk menyerang dan
menghancurkan bakteri, virus atau agen
penyebab infeksi lainnya.
Neutrofil mempunyai inti sel yang berangkai
dan kadang-kadang seperti terpisah- pisah,
protoplasmanya banyak bintik-bintik halus
(granula). Granula neutrofil mempunyai
afinitas sedikit terhadap zat warna basa dan
memberi warna biru atau merah muda pucat
yang dikelilingi oleh sitoplasma yang
berwarna merah muda
Neutrofil merupakan leukosit granular yang
paling banyak, mencapai 60% dari jumlah
sel darah putih. Neutrofil merupakan sel
berumur pendek dengan waktu paruh dalam
darah 6-7 jam dan jangka hidup antara 1-4
hari dalam jaringan ikat, setelah itu neutrofil
mati.

b. Eosinofil

Eosinofil merupakan fagositik

yang lemah. Jumlahnya akan
meningkat saat terjadi alergi atau
penyakit parasit. Eosinofil memiliki
granula sitoplasma yang kasar
dan besar. Sel granulanya
berwarna merah sampai merah
jingga (gambar 2.4. hapusan
sumsum tulang dengan
perbesaran 1000x).
Eosinofil memasuki darah dari
sumsum tulang dan beredar
hanya 6-10 jam sebelum
bermigrasi ke dalam jaringan ikat,
tempat eosinofil menghabiskan
sisa 8-12 hari dari jangka
hidupnya.Dalam darah normal,
eosinofil jauh lebih sedikit dari
neutrofil, hanya 2-4% dari jumlah
sel darah putih.

c. Basofil

Basofil adalah jenis leukosit yang

paling sedikit jumlahnya yaitu
kurang dari 1% dari jumlah sel
darah putih. Basofil memiliki
sejumlah granula sitoplasma yang
bentuknya tidak beraturan dan
berwarna keunguan sampai hitam
(gambar 2.5. hapusan sumsum
tulang dengan perbesaran 1000x).
Basofil memiliki fungsi menyerupai
sel mast, mengandung histamin
untuk meningkatkan aliran darah
ke jaringan yang cedera dan
heparin untuk membantu
mencegah pembekuan darah
intravaskular.

a. Limfosit

Limfosit adalah golongan leukosit

kedua terbanyak setelah neutrofil,
berkisar 20-35% dari sel darah putih,
memiliki fungsi dalam reaksi
imunitas.Limfosit memiliki inti yang
bulat atau oval yang dikelilingi oleh
pinggiran sitoplasma yang sempit
berwarna biru
Terdapat dua jenis limfosit yaitu
limfosit T dan limfosit B. Limfosit T
bergantung timus, berumur panjang,
dibentuk dalam timus. Limfosit B tidak
bergantung timus, tersebar dalam
folikel-folikel kelenjar getah bening.
Limfosit T bertanggung jawab atas
respons kekebalan selular melalui
pembentukan sel yang reaktif antigen
sedangkan limfosit B, jika dirangsang
dengan semestinya, berdiferesiansi
menjadi sel-sel plasma yang
menghasilkan imunoglobulin, sel-sel
ini bertanggung jawab atas respons
kekebalan hormonal.

b. Monosit

Monosit merupakan leukosit

terbesar. Monosit mencapai 38% dari sel darah putih,
memiliki waktu paruh 12-100
jam di dalam darah. Intinya
terlipat atau berlekuk dan
terlihat
berlobus,protoplasmanya
melebar, warna biru keabuan
yang mempunyai bintik-bintik
sedikit kemerahan (gambar
2.7. hapusan sumsum tulang
dengan perbesaran 1000x).
Monosit memiliki fungsi
fagositik dan sangat aktif,
membuang sel-sel cedera dan
mati, fragmen-fragmen sel,
dan mikroorganisme.

LO 3:Menjelaskan Kelainan
Leukosit

Penyakit leukosit :
1.Non Klonal: -Gangguan Fungsi Leukosit
1.Gangguan Kemotaksis
2.Gangguan Fagositosis
dan Pemusnahan Bakteri
-Gangguan Kuantitatif Non Neoplastik
1.Neutropenia
2.Agranulositosis
3.Reaksi Leukemoid
4.Mononukleosis infeksiosa
2.Klonal : -Gangguan Mieloproliferatif Akut
-Gangguan Mieloproliferatif Kronis
1.Leukemia Mielogenosa Kronis
2.Polisitemia Vera
3.Metaplasia Mieloid Agnogenik
4.Trombositemia Esensial
-Sindrom Mielodisplastik
3.Gangguan Limfoproliferatif :1.Gangguan Limfoproliferatif akut
2.Gangguan Limfoproliferatif Kronis

GANGGUAN FUNGSI LEUKOSIT

1.Gangguan Kemotaksis
Kemotaksis adalah kemampuan neutrofil tertarik ke tempat
infeksi dan peradangan (untuk melawan infeksi dan
membersihkan debris).Gangguan ini berhubungan
dengan neutropenia.Pada beberapa penyakit kemotaksis
gagal karena zat penarik kurang (cth:kekurangan
komplemen),atau neutrofil gagal bereaksi terhadap zat
penarik.
Pemeriksaan:in vivo dan in vitro.
In vivo:Jendela kulit Rebuck
Proses:Abrasi kulit diletakan kaca penutup di kulit
tsbkaca diangkat dan diwarnaijumlah neutrofl
dihitung

 2.Gangguan Fagositosis dan Pemusnahan Bakteri

Pemeriksaan:uji Nitroblue Tetrazolium( menilai kemampuan
fagosit untuk menghasilkan respiratory burst dan
metabolisme oksidatif yang penting untuk pemusnahan
bakteri).Uji positif bila terjadi perubahan warna NBT
kuning menjadi pigmen fomazan hitam.
3 Penyakit berhubungan dengan pemusnahan bakteri:
1.Penyakit Granulomatosa Kronis
Merupakanpenyakit herediter terkait X yg ditandai dengan
infeksi rekuren berat.Neutrofil,morfologi
neutrofil,kemotaksis,fagositosis normal tapi terjadi
gangguan pemusnahan bakteri.Hal ini disebabkan
karena ketidakmampuan menghasilkan superoksida dan
peroksida yang berguna memusnahkan
bakteri.Akibatnya organisme berproliferasi dan tumbuh
di dalam sel fagositik karena defek bakterisidal intrasel.

 2.Sindrom Chediak-Higashi
Berkaitan dengan munculnya granula
lisosom raksasa dalam sel.
3.Defisiensi Mieloperoksidase
Neutrofil dengan gangguan ini membentuk
superoksida secara normal,tetapi
mengalami gangguan pembentukan ion
hipoklorit.Infeksi yang parah menekan
aktifitas bakterisidal.

Gangguan Kuantitatif non

Neoplastik
1.Neutropenia
Neutropenia adalah penurunan dalam hitung neutrofil
absolut di bawah 2000/L.Dikalsifikasikan sebagai
ringan (hitung neutrofil antara 1000-2000/L),sedang
(hitung neutrofil 500-1000/L),atau parah
(agranulositosis) (hitung neutrofil kurang dari
500/L).Orang dengan deplesi neutrofil yang parah
rentan terhadap infeksi bakteri.30% populasi orang kulit
hitam mungkin secara normal memperlihatkan hitung
neutrofil di bawah 2000/L,yang disebut sebagai
neutropenia konstitusional.Penyebab tersering
neutropenia adalah supresi atau kegagalan sumsum
tulang.Hal ini disebabkan oleh penyakit sumsum tulang
primer atau karena obat,radiasi atau infeksi.

2.Agranulositosis
Agranulositosis adalah neutropenia akut berat yang
ditandai dengan menghilangnya prekusor neutrofil di
sumsum tulang dan penurunan hebat hitung granulosit di
darah perifer.Hitung jenis leukosit memperlihatkan tidak
adanya neutrofil atau jumlah neutrofil atau sel
granulositik kurang dari 500/L.Hal ini dapat terjadi
secara mendadak pada orang yang tampaknya
normal,karena reaksi obat idiosinkratik.Hal inijuga dapat
berkaitan dengan penyakit autoimun dan infeksi
tertentu.Umumnya eritrosit dan trombosit juga
berkurang.Agranulositosis secara klinis ditandai dengan
adanya demam dan infeksi tenggorokan yang
parah,sering disertai dengan membran putih mirip plak di
faring.Sebagian besar pasien akan pulih secara spontan
setelah pemakaian obat dihentikan.

 3.Reaksi Leukemoid
Reaksi leukemoid adalah leukositosis reaktif yang
berlebihan,dengan sel darah putih matur dan
imatur membanjiri sirkulasi.Karena gambaran
darah mirip dengan leukemia kronis maka
disebut reaksi leukemoid.Biasanya merupakan
sekunder terhadap penyakit lain.Yang paling
sering terlibat adalah granulosit,tapi monositosis
juga terjadi pada TBC.Granulositosis dengan
proporsi leukemoid dapat menyertai tumor
ganas dengan atau tanpa metastasis
tulang,infeksi tuberkulosis atau piogenik yang
parah,keracunan logam berat,krisis sel sabit,
dan gangguan metabolik berat yang mengenai
ginjal dan hati.

 4.Mononukleosis Infeksiosa
Mononukleosis infeksiosa disebabkan oleh infeksi
virus Epstein-Barr,yaitu anggota kelompok virus
herpes manusia.Ciri cirinya peningkatan
mencolok sel darah putih total,dan terutama
dengan hitung jenis limfosit.EBV menyerang
limfosit B dengan melekat ke reseptor untuk
ketiga komplemen (C3d,atau CR2/CD21).Pada
awal penyakit sel darah putih rendah,tapi
kemudian leukosit meningkat.Terjadi
peningkatan absolut limfosit,banyak sel
berukuran besar dan atipikal yang disebut sel
Downey.Ini adalah limfosit T yang mengalami
transformasi.Sel ini bereaksi terhadap limfosit B
yang terinfeksi.

 Leukemia Mielositik Akut

Jenis leukemia ini ditandai dengan pertumbuhan tanpa kendali
dengan diferensiasi terbatas atau tanpa diferensiasi.
LMA merupakan leukemia yang mengenai sel stem
hematopoetik yang akan berdiferensiasi ke semua sel
mieloid. LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling
sering terjadi. LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut
(LNLA) lebih sering ditemukan pada orang dewasa (85%)
dibandingkan anak-anak (15%).Leukemia Mieloblastik akut
dan leukemia mielomonositik adalah dua subtipe yang
sering dijumpai,sedangkan leukemia megakariositik dan
leukemia monoblastik akut jarang dijumpai.

 Pada leukemia mielomonositik akut dan leukemia

monositik akut dapat bermanifestasi awal sebagai
hipertrofi gusi karena invasi monositik ke dalam jaringan
gusi.Gejala yang universal adalah rasa lelah dan
demam.Beberapa tipe:kadar asam urat serum
tinggi,peningkatan kadar laktat dehidrogenase(LDH),dan
beberapa tipe juga memperlihatkan penurunan kadar
kalium dan kalsium serum.
Diagnosa leukemia akut ditegakkan berdasarkan:
1.Pembuktian adanya sel-sel imatur di darah perifer
konfirmasi sel imatur di sumsum tulang. Biasanya
sumsum tulang mengandung lebih dari 20% morfologi
blastik.
2.Mengkategorikan sel-sel leukemik sebagai leukemia
nonlimfositik akut atau leukemia limfoblastik akut.

Pada leukemia mielomonositik akut dan

mielomonositik akut terjadi proliferasi sel-sel
monositik selain sel-sel mieloblastik.Suatu
varian mielomonositik akut yaitu subtipe Eo
memperlihatkan prekusor eosinofil dengan
granula eosinofil yang mencolok.Pada
eritroleukemia yang predominan di sumsum
tulang adalah prekusor eritropoetik yang
jumlahnya lebih dari 50% dari semua elemen
sumsum tulang.Namun,selain itu biasanya
terdapat lebih dari 30% mieloblas dan
promielosit di sumsum tulang.

Leukemia Mielositik Kronis

LGK/LMK adalah gangguan
mieloproliferatif yang ditandai
dengan produksi berlebihan sel
mieloid (seri granulosit) yang
relatif matang.34 LGK/LMK
mencakup 20% leukemia dan
paling sering dijumpai pada orang
dewasa usia pertengahan (40-50
tahun). Abnormalitas genetik yang
dinamakan kromosom
philadelphia ditemukan pada 9095% penderita LGK/LMK.
Sebagian besar penderita
LGK/LMK akan meninggal setelah
memasuki fase akhir yang disebut
fase krisis blastik yaitu produksi
berlebihan sel muda leukosit,
biasanya berupa
mieloblas/promielosit, disertai
produksi neutrofil, trombosit dan
sel darah merah yang amat
kurang.

 Pasien mungkin datang dengan gejala ganguan

fungsi sumsum tulang,termasuk anemia dan
infeksi berulang,perdarahan atau
kecenderungan mengalami trombosis.Pada
pemeriksaan klinis sebagian pasien mengalami
pembesaran limpa.Temuan laboratorium yang
sering dijumpai adalah anemia normositik
normokromik(kecuali pada polisitemia
vera),polikromatofilia difus,poikilositosis tetesan
air (terutama pada metaplasia mieloid
agnogenik mielofibrosis),peningkatan kadar
asam urat darah,peningkatan kadar B12
serum,dan biasanya peningkatan kadar
fosfatase alkali leukosit (LAP).kecuali pada
leukemia mielogenosa kronis,yang kadarnya
turun.

Jenis-jenis Leukemia Mielositik

Kronis
1.Leukemia Mielogenosa Kronis (LMK)
Leukemia mielogenosa kronis,yang disebut juga leukemia
granulositik kronis,ditandai dengan
pertumbuhan,proliferasi,dan diferensiasi tanpa kendali
prekusor-prekusor mieloid yang commited ke arah
perkembangan granulosit.Sel-sel granulositik
lain,termasuk eosinofil dan basofil,juga mungkin banyak
dijumpai.Penyakit ini biasanya mengenai orang berusia
lanjut.LMK biasanya muncul perlahan,pasien mungkin
datang dengan gejala hipermetabolismeakibat
banyaknya sel yang membelah dan aktif secara
metabolis serta mengeluh malaise,rasa lelah,perut
kembung dan demam ringan.Anemia biasanya
ringan,dengan hematokrit antara 25-35%.

 Lebih dari separuh pasien LMK

memperlihatkan hitung trombosit di atas
450.000 per L.Dapat terjadi perdarahan
abnormal walaupun hitung trombosit
meningkat karena secara kualitatif
trombosit mengalami gangguan.Limpa
hampir selalu membesar,dan pembesaran
hati hampir sering dijumpai.Kadar asam
urat serum meningkat.Vit B12 dan protein
pengikatnya di serum meningkat di atas
normal.

 Penyakit LMK memiliki 3 stadium klinis

utama:Fase stabil kronis,fase metamorfosis dan
fase leukemik akut.LMK adalah suatu
praleukemia sejati,yaitu bahwa hampir semua
kasus berkembang menjadi transformasi blastik
akut.Selama fase evolusi ini,sel-sel matang
mulai mengalami dediferensiasi,dan semakin
banyak sel imatur yang terlihat.Pada sel darah
putih terdapat sejumlah besar granulosit dalam
berbagai tahap pematangan,tetapi suatu
keanehan yang menarik adalah lebih banyaknya
mielosit dan metamielosit.

 Proses awal yang memacu suatu LMK

kronis mengalami percepatan menjadi
bentuk akut belum diketahui.Selain
manifestasi klinis berupa peningkatan
ukuran limpa,peningkatan nyeri
tulang,gejala anemia atau
hipermetabolisme,temuan laboratorium
mungkin menunjukan fase tidak stabil dan
percepatan pertumbuhan.Darah perifer
memperlihatkan peningkatan basofilia dan
blas,dan fosfatase alkali leukosit mungkin
meningkat.

 Durasi LMK kronis stabil adalah 40

bulan.Setelah periode initerjadi fase
akselerasi disertai pembentukan leukemia
akut blastik,dan pasien meninggal dalam
waktu 1-6 minggu bila tidak
diobati.Bahkan dengan pengobatan,lama
pasien hidup tidak banyak,sekitar 3 bulan.

 Kelainan kromosom yang khas pada LMK

adalah Kromosom Philadelphia,yaitu translokasi
bahan genetik dari lengan panjang kromosom
22 ke kromosom lain,biasanya kromosom 9.
Sekitar 10% pasien dengan semua gambaran
klinis LMK tidak memperlihatkan adanya
kromosom Philadelphia pada pemeriksaan
sitogenetik,tetapi memiliki gen fusi
bcr/abl.Kelompok negatif Ph ini umumnya
berusia lebih tua dan memperlihatkan hitung
trombosit dan leukosit inisial yang lebih
rendah.Kelangsungan hidup rata-rata pasien
hanya 8 bulan,dibandingkan dengan 40 bulan
padaLMK positif Ph.

Polisitemia Vera
PV adalah gangguan sel mieloproliferatif yang
ditandai dengan pertumbuhan dan proliferasi
tanpa kendali prekusor hematopoetik dengan
proliferasi eritrositik yang berlebihan.Karena hal
ini melibatkan sel bakal multipoten
klonal,elemen-elemen sumsum tulang yang lain
juga mungkin meningkat berlebihan (leukositosis
pada 75%kasus,trombositosis pada 50
%kasus).PV timbul pada orang yang agak
tua,sedikit lebih banyak laki laki dibandingkan
perempuan.

 Gambaran klinis PV adalah gambaran proliferasi eritrosit

yang berlebihan.Pasien memperlihatkan kulit
kemerahan,atau gejala hiperviskositas seperti nyeri
kepala,gangguan penglihatan,atau serangan trombosis.
Untuk menegakkan diagnosis PV,pasien harus
memperlihatkan peningkatan massa sel darah
merah,peningkatan hematokrit atau hitung sel darah
merah mungkin disebabkan penurunan kadar kalsium
plasma.
Ciri khas polisitemia vera: eritrosit berlebihan O2
cukuprangsang ginjal kurang eritropoetin rendah.
Sumsum tulang hiperseluler disertai peningkatan semua
turunan sel dan pematangan yang normal.Besi
berkurang/hilang.

Metaplasia Mieloid Agnogenik

Metaplasia mieloid
agnogenik/mielofibrosis/mielofibrosis idiopatik
adalah suatu gangguan klonal sel bakal
hematopoetik yang ditandai dengan proliferasi
tidak terkendali prekusor2 hematopoetik di
sumsum tulang maupun ekstramedula.
2 komponen klinis:
1.Ekspansi organ RES,termasuk hati,limfe (jarang)
dan limpa.
2.Penggantian sumsum tulang oleh jaringan
fibrosa.

 Gambaran klinis:anemia,hipermetabolisme disertai

demam dan penuruan berat badan,dan splenomegali
masif yang menyebabkan perut kembung,nyeri limpa
dan demam.
Data laboratorium:sebagian besar pasien mengalami
anemia normositik normokrom,sebgian makrositik.Pada
apusan darah tepi morfologi eritrosit sangat abnormal
dengan banyak poikilosit berbentuk tetesan air mata
yang sangat mencolok pada penyakit ini.Trombosit
sangat abnormal secara morfologis,dan dijumpai
fragmen-fragmen megakariosit.Leukosit mungkin
memperlihatkan hipersegmentasi.Terjadi peningkatan
LDH,peningkatan asam urat dan peningkatan vitamin
B12.Fosfatase alkali leukosit biasanya
meningkat.Aspirasi sumsum tulang biasanya kering,dan
biopsi memperlihatkan proses fibroblastik luas diserai
banyak megakariosit berbentuk aneh,atipikal dan
displastik.

 Trombositemia Esensial
Trombositemia esensial adalah suatu gangguan
klonal pada sel bakal pluripoten yang ditandai
dengan proliferasi berlebihan sel turunan
megakariosit disertai pembentukan trombosit
dalam jumlah sangat besar.Penyakit ini dapat
terjadi pada usia yang lebih muda dan sering
terjadi asimtomatik.Sebagian pasien datang
dengan gejala trombotik atau
tromboembolik,sementara yang lain mengalami
kecenderungan berdarah karena walaupun
jumlah trombosit berlebihan,trombosit ini
memiliki fungsi abnormal.

Para pasien ini mungkin mengalami pendarahan

yang lebih besar apabila terkena trauma atau
mengalami pembedahan.Sekitar separuh juga
memperlihatkan splenomegali yang biasanya
ringan.
Gambaran Laboratorium:
1.Peningkatan hitung trombosit (lebih dari 1 juta
/L.
2.Eritrosit normositik normokrom,tetapi dapat juga
ditemukan poikilosit berbentuk tetesan air mata.
3.Banyak trombosit dan megakariosit di sekitar
kelainan morfologi
4.Hitung leukosit biasanya meningkat.

 Perbedaan Trombositemia esensial(ET)

dengan reaktif (RT)adalah pada ET terjadi
peningkatan menetap hitung
trombosit,sedangkan pada RT mereda
setelah penyakit terkait diobati.Pasien ET
mungkin memperlihatkan hitung trombosit
di bawah 1 juta /L,sedangkan pada RT di
atas 1 juta /L.

Sindrom Mielodisplastik

 Leukemia limfositik akut

 Leukemia limfositik Kronis

Limfoma
Limfoma adalah neoplasma ganas organ-organ
limfoid yang ditandai dengan pertumbuhan
neoplasik otonom sel-sel yang commited ke
arah diferensiasi limfoid.
Dibagi menjadi:
1.Limfoma Hodgkin
2.Limfoma non Hodgkin
3.Limfoma Burkitt
4.Limfoma sel T lainnya(mikosis
Fungoides;sindrom Sezary)

 Limfoma Hodgkin
Ciri khas:sel Reed Steinberg(sel raksasa dengan nukleus
bayangan cermin dan nukleolus yang mencolok yaitu inti
sel mata burung hantu).Penyakit Hodgkin hampir selalu
berasal dari kelenjar limfe dan menyebar dari rangkaian
kelenjar limfe ke rangkaian sekitarnya.Etiologi masih
diperdebatkan,namun berdasarkan epidemiologi
kemungkinan diakibatkan oleh infeksi.
Gambaran Klinis:gejala awal tersering adalah
pembengkakan kelenjar limfe asimetrik yang tidak
nyeri.Beberapa pasien datang dengan gejala
konstitusional yaitu keringat malam,demam,dan
penurunan berat badan dan apabila mengalami gejala ini
prognosis lebih buruk.

 Temuan laboratorium:darah perifer

memperlihatkan anemia normositik
normokromik,juga dapat terjadi
monositosis dan eosinofilia.Hitung
trombosit sering meningkat dan terjadi
peningkatan laju endap darah.Gamabran
lain adalah penurunan imunitas
seluler,yang mencerminkan gangguan
fungsi limfosit T.

 Limfoma Non Hodgkin

Limfoma non Hodgkin ditandai dengan proliferasi
otonom sel-sel limfoid yang diklasifikasikan
berdasarkan morfologi histopatologi (nodular
atau difus),jenis sel(sel kecil,sel
besar,limfositik,histiositik,campuran)dan
diferensiasi sitologik(berdiferensiasi baik atau
buruk).
1.Limfoma Maligna derajat rendah
Mencakup limfositik sel kecil,follicular small
cleaved(folikular kecil terbelah),dan campuran
folikular.Pada limfoma limfositik sel kecil,terjadi
ekspansi sel limfosit kecil menggantikan
arsitektur normal kelenjar limfe dan
mengakibatkan pembengkakan kelenjar limfe.

 Morfologi leukemia ini seperti LLK,dan

gambaran klinis serta stadium-stadiumnya
serupa.Anemia hemolitik autoimun positif
Coombs dan trombositopenia juga dapat
dijumpai.Pada limfoma campuran folikular dan
folikular small cleaved,yang menonjol adalah
pola folikuler (nodular).
Limfoma derajat sedang
Dibedakan menjadi tipe difus dan folikuler.Limfoma
tipe difus lebih banyak dijumpai.Biasannya
dimanifestasi sebagai pembesaran kelenjar
getah bening dan splenomegali.

 Limfoma derajat Tinggi

Contohnya adalah limfoma sel T,limfoma
jarang yang cenderung timbul pada pria
muda dan berkaitan dengan pembesaran
timus dan peningkatan jumlah limfoblas T
di darah perifer.

 Limfoma Burkitt
Limfoma Burkitt adalah gangguan
limfoproliferatif agresif yang berkaitan
dengan infiltrasi limfosit B yang ukurannya
uniform dan tidak terbelah.Virus epstein
Barr diduga berperan dalam patogenesi
penyakit ini.Penyakit ini mungkin memiliki
padanan leukemik berupa munculnya
limfoblas tidak berdiferensiasi di darah
perifer.Gambaran lain adalah peningkatan
mencolok LDH serum dan sering
peningkatan kalsium serum.

 Mikosis Fungoides dan Sindrom Sezary

Mikosis fungoides adalah suatu limfoma sel T kulit
yang ditandai dengan kemerahan kulit
(eritroderma)dan pengelupasan lapisan luar
epidermis.Penyakit ini terjadi akibat sel T
neoplastik menginvasi kulit,gambaran meninggi
mirip jamur.
Sindrom Sezary adalah penyakit kulit yang
berkaitan dengan ditemukannya sel limfosit T
abnormal di darah perifer.Adanya sel
Sezary,yaitu sel imatur dengan nukleus terbelah
dan berlipat2 serebroformisatau seperti otak.

Gangguan imunoproliferatif
DISKRASIA SEL PLASMA
DEFINISI
- Adalah sekumpulan kelainan klinis yang
heterogen dengan gambaran khas peningkatan
jumlah sel plasma dlm sum-sum tulang atau
jaringan.
PENDAHULUAN
Peningkatan kdr gamma globulin dpt
disebabkan oleh penyakit yang telah atau tidak
diketahui atau tidak jelas.

- Gammopati monoklonal mencerminkan ekspansi dr klon sel B tunggal.

- Setiap sel neoplastik akan mensekresikan imunoglobu-lin yang identik.
- Seklai klone mengekspansi hingga ke kadar 108-9 sel maka produk imunoglobulin
klonotipik dpt dideteksi dgn serum imunoelektroforesis.
- Usaha hrs dilakukan utk mengetahui gammopati mono klonal kecuali pd kasus dgn
usia sgt lanjut atau dgn komorbid yg mengancam hdp.
- Lbh dr setengah kasus gammopati monoklonal berupa kelainan yg indolen,
biasanya asimtomatik, dikenal sbg monoclonal gammopathy of unknown significance
(MGUS).
- Hampir sepertiga penderita dgn gammopati monoklonal memp mieloma pd evaluasi
awal dgn sebag besarnya mengalami keganasan limfoid.
- Terdpt sebag bsr kumpulan penyakit yg disertai gammopati monoklonal spt :
1. Gangguan inflamasi,
2. Penyakit infeksius,
3. Gangguan dermatologik,
4. Idiopatik.
- Psn hrs ditanyakan tentang :
- Riwayat demam, - Keringat malam,
- Nyeri tulang, - BB turun,
- Kelelahan, - Malaise.
- Pemeriksaan fisik hrs menyingkirkan adanya,
- Purpura, - Adenopati,
- Area nyeri tulang, - Splenomegali,
- Hepatomegali, - Massa pd kranium.
- Penderita dgn MGUS umumnya memp protein mono klonal (IgG < 3,0 g/dl, IgM <
500 mg/dl dan IgA < 1 mg/dl) dan tdk ada hipogammagloblinemi. Pemeriksaan
radilolgis krg membantu.
-

Sebag kecil psn memp gjl klinis limfositosis tiba-tiba, kdg dgn limfadenopati, shg
dicurigai leukemia limfosi tik krnik.
- Bbrp psn lain dgn limfadenopati yg menyolok, atau dgn gejala B, sesuai dgn
limfoma non Hodgkin.
- Utk diagnosis kdg diperluakn hapusan drh tepi, biopsi sum-sum tlg, atau biopsi kel
limfe.
- Psn dicurigai mieloma jk :
1. Infeksi sinopulmoner rekurens,
2. Nyeri tulang,
3. Poliuria,
4. Hiperkalsemia, atau
5. Anemia.
- Psn dicurigai Makroglobulinemia Waldenstrom jk:
1. Memar,
2. Perdarahan,
3. Bingung,
4. Somnolent yg progresif,
5. Hepatosplenomegali,
6. Protein monoklonal IgM meninggi.
Kelainan yang disertai gammopati monoklonal
A. Kelainan paling umum
1. Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS).
2. Mieloma multiple.
3. Leukemia limfositik kronik.
4. Limfoma non Hodgkin

MGUS (MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNKNOWN SIGNIFICANCE)

- Dulu dikenal sbg benign monoclonal gammopathy.
- Umumnya asimtomatik atau sekurangnya tdk memp gjl yg berhub lsg dgn diskrasi sel plasma
mereka.
- Frekuensi sama antara laki-laki dan perempuan.
- Insidens terkait usia dan meningkat cepat setelah dekade kelima kehidupan.
- Tdk ada tanda-tanda :
1. Hipekalsemia,
2. Lesi litik tulang,
3. Gagal ginjal,
4. Anemia, atau
5. Hipogammaglobulinemia
- Kdr protein monoklonal biasnaya lbh rendah dr mieloma.
- Biopsi sum-sum tlg biasanya normal dan pd semua kasus sel plasma kg dr 10%.
- 30-40% psn MGUS akan berkembang menjd keganasan hematologi dalam 30 thn.
- Psn dgn MGUS memp resiko plg tinggi utk berkembang menjd mieloma multipel tp dpt juga
menjd makroglobulin emia Waldenstrom, amiloidosis, leukemia limfositik kronik (CLL), dan
limfoma non Hodgkin.
- Pasien dgn peningkatan kdr Ig monoklonal (>0,5 mg/dl/thn) hrs di re-evaluasi utk mieloma.
- Psn dgn gammopati monoklonal IgM memp resiko 15-20% berkembang jd makroglobulinemia
Waldenstrom dalam 20 thn.
- 15% dr populasi ini akan bekrembang jd CLL, limfoma, atau amiloidosis dlm peridoe yg sama.
- Tdk ada terapi yg efektif dlm prefensi progresivitas MGUS.

- Paparan jgk pjg terapi alkylating dikontraindikasikan krn leukomogenic.

KRITERIA UNTUK MIELOMA MULTIPEL DAN MGUS
MGUS
I. Gammopati monoklonal.
II. Komponen M.
IgG < 3,5 g/dl
IgA< 1,0 g/dl
III. Sel plasma sum-sum tlg <10%.
IV. Tdk ada lesi litik tlg.
V. Tdk ada gjl yg konsisten dgn mieloma.
MIELOMA MULTIPEL
Kriteria mayor
I. Plasmasitoma pada biopsi jaringan.
II. Sel plasma pd sum-sum tlg >30%.
III. Gammopati monoklonal
IgG > 3,5 g/dl
IgA > 2,0 g/dl
Bence-Jones > 1,0 g/24 jam urin tampung
Kriteria minor
I. Sel plasma sum-sum tlg 10-30%.
II. Gammopati monoklonal, tp krg dr kdr kriteria mayor.
III. Lesi-lesi litik tlg.
IV. Hipogammaglobulinemia
IgM < 50 mg/dl
IgA < 100 mg/dl
IgG < 600 mg/dl
Diagnosis
Dikonfirmasi bl sekurangnya 1 kriteria mayor atau 1 kriteria minor ada, atau, alternatif lain, 3
kriteria mnor, termsk I dan II.

MIELOMA MULTIPEL
PENDAHULUAN
- Merup proliferasi neoplastik dr sel plasma dgn ciri-ciri :
1. Lesi litik tulang.
2. Anemia.
3. Peningkatan globulin monoklonal serum / urin.
- Btk peny dapat terlokalisir atau disseminated shg bisa indolen atau agresif.
- MM merup neoplasma limforetikular plg srg pd org bkn kulit putih dan menempati no 3 (atau 2) tersrg pd org
kulit putih.
- Insidens klt hitam 2-3 kali lbh byk dr klt putih.
- Dpt timbul pd sembarang usia tp plg bk pd usia 60. Dibwh usia 40 thn sgt jrg.
- Merupakan keganasan hematologik plg srg.
- Psn bisa muncul dgn gjl akibat dr komplikasi yg berhub dgn :
1. Anemia,
2. Hipogammaglobulinemia,
3. Lesi litik tulang,
4. Disfungsi renal, dan/atau
5. Hiperkalsemia.
- Kdg psn dtg dlm kondisi darurat krn :
1. Kompresi epidural spinal cord,
2. Hiperviskositas,
3. Hiperkalsemia yg mengancam hidup,
4. Gagal jantung kongestif krn amiloidosis.
- Kdg psn dpt didiagnosis dlm kondisi asimtomatik melalui deteksi peningkatan protein serum atau urin atau
anemia ringan.
ETIOLOGI
\- Insidens tinggi pd keluarga derajat pertama dan kulit hitam
- Diduga penyebabnya translokasi dr gen imunoglobulin c-myc yg menyebabkan peningkatan proliferasi sel B.
- Dulu MM dianggap diferensiasi malignansi sel B namun bukti terbaru menunjukkan gangguan hemopoetik stemcell yg muncul secara klinis pd tahap matur sel B.

Palpasi tlg kepala juga hrs dilakukan utk mencari plasmasitoma kranial.
- Perkusi spinal utk mencari area nyeri sekunder akibat metastasis MM ke korpus
vertebra.
- Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali biasanya tdk ada shg jk ada hrs
dicurigai peny lain.
- Dpt timbul tanda-tanda dan gjl edema, dispneu, ortopneu, pusing, hipotensi
ortostatik, purpura, dan hepatosplenomegali kemungkinan dicurigai amiloidosis.
- Secara klinis gejala yang sering timbul adalah :
1. Nyeri tulang disertai anemia.
2. Fraktur patologi srg terjd dan menimbulkan nyeri radikular
3. Hiperkalsemia dan insufisiensi ginjal.
- Hiperkalsemia krn peningkatan resorpsi tlg.
- Kultur sel mieloma memproduksi sejumlah osteoclast activating factors yg berbeda
dr hormon paratiroid dan vit D.
- Hiperkalsemia dan gagal ginjal lbh srg terjd pd pasien dgn Bence Jones proteinuria.
- Penyebab lain ggl ginjal adalah :
a. Deposisi amyloid,
b. Nefropati as urat, dan
c. Pielonefritis.
4. Psn dgn MM mempunyai resiko tinggi mengalami infeksi bakterial hebat.
- Srg terjd pneumonia pneumokokkus dan meningitis dan satu sama lain slg
memperburuk kondisi.
- Infeksi mdh terjd krn penurunan respon antibodi karena aktivitas supresor monosit.
5. Ada kecendurungan terjd perdarahan abnormal akibat gangguan faktor
pembekuan yg ditandai dgn peningkatan kdr imunoglobulin dlm sirkulasi atau krn
trombositopenia.

LO 4:MENJELASKAN
PEMERIKSAAN DAN
TATALAKSANA

MIELOMA MULTIPEL
Prosedur diagnostik
1. Diagnosis didsrkan pd :
- Lesi osteolitik,
- Peningkatan serum monoklonal atau globulin urin, dan
- Plasmasitosis sum-sum tulang.
2. Evaluasi laboratorium mencakup :
- Hitung darah lengkap,
- BUN (blood urea nitrogen),
- Kreatinin,
- Laktat dehidrogenase (LDH),
- Kadar kalsium,
- Protein c-reaktif (CRP),
- 2-mikroglobulin.
- Elektroforesis serum dan urin,
- Serum kuantitatif Ig.
Jika protein Bence Jones ada dlm urin atau ada abnormal itas dlm tes fungsi ginjal
mk perlu pemeriksaan kolektif urin 24 jam utk menghitung bersihan kreatinin dan total
protein urin.
Proteinuria dlm kisaran nefrotik dgn sedikit atau tanpa proteinuria Bence-Jones
menunjukkan amyloidosis.

PRINSIP PENANGANAN
- Ada bbrp terapi utk MM, tiap terapi punya morbiditas masing-masing.
- Bbrp psn MM memp peny yg indolen dlm perjalanannya shg dibutuhkan
bukti progresivitas atau gejala dr peny utk memulai kemoterapi.
- Tanpa kemoterapi psn dgn simtomatik hanya bisa bertahan krg dr 1 thn.
Penanganan Utama (primary)
- MM bersifat radiosensitif dan kemosensitif.
- Keputusan awal pd psn yg baru didiagnosis MM adalah apakah perlu terapi
atau tdk.
- Kemoterapi merupakan pilihan pd psn MM dgn :
1. Hiperklasemia
2. MM yg menginduksi disfungsi ginjal,
3. Anemia berat
4. Infeksi rekuren dgn hipogammaglobulinemia
- Pasien dgn lesi tlg multipel hrs menerima terapi sistemik seblm terapi
radiasi.
- Pasien dgn MM asimtomatik atau jk diagnosis MM atau MGUS msh blm jls
hrs difollow up ketat.
- Lesi soliter dpt diterapi dgn radiasi.
- Respon klinis MM biasa ditandai dgn perbaikan pd nyeri tlg, anemia, dan
hipeklasemia.
- Kdr protein biasanya turun meskipun lambat dan butuh bbrp bulan krn halflife yg pjg dr bbrp subklas Ig.
- Respon dinyatakan komplit jk ditemukan <5% sel plasma ditemukan pd
biopsi sum-sum tlg dan tdk adanya Ig monoklonal pd imunoelektroforesis.