Sepsis

SEPSIS
DIAGNOSIS & KRITERIA
1.

Inflamatory Respon Syndrome (SIRS)

Bila ditemukan 2 tanda atau lebih:
1. Suhu > 38C atau < 36C
2. Nadi > 90 x/menit
3. Pernapasan > 20 x/menit, PaCO2 < 32 x/menit
4. Leukosit > 12 000 atau < 4000 / mm2

2.

Sepsis SIRS dengan fokal infeksi

3.

Severe Sepsis Sepsis dengan fakta hipoperfusi organ

4.

Septik Syoks
Savere Sepsis dengan hipotensi (SBP = 90 mmHg) walaupun sudah di resusitasi
cairan atau menggunakan obat-obat inotropik untuk meningkatkan tekanan darah

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:

INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF
SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2008
KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK SEPSIS
Infection, documented or suspected, and some of the following:
General variables
Fever (>38.3C)
Hypothermia (core temperature < 36C)
Heart rate > 90 min_1 or > 2 SD above the normal value for age
Tachypnea
Altered mental status
Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hrs)
Hyperglycemia (plasma glucose >140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of
diabetes
Inflammatory variables
Leukocytosis (WBC count > 12,000 L-1)
Leukopenia (WBC count < 4000 L-1)
Normal WBC count with > 10% immature forms
Plasma C-reactive protein > 2 SD above the normal value
Plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value
Hemodynamic variables
Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg; MAP < 70 mm Hg; or an SBP decrease >
40 mm Hg in adults or < 2 SD below normal for age)
Organ dysfunction variables
Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 < 300)
Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/Kg hr or 45 mmol/L for at least 2 hrs,
despite adequate fluid resuscitation)
Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 mol/L
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or a PTT > 60 secs)

Ivan - Atjeh
1

Sepsis
Ileus (absent bowel sounds)
Thrombocytopenia (platelet count, < 100,000 L-1)
Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 mol/L)
Tissue perfusion variables
Hyperlactatemia (> upper limit of lab normal)
Decreased capillary refill or mottling
Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of
inflammationplus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature > 38.5C
or < 35C),tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of
the following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia,
increased serumlactate level, or bounding pulses.

RESUSITASI AWAL DAN PENANGANAN INFEKSI

Resusitasi awal (pertama 6 jam)

Mulailah segera resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum
laktat serum > 4 mmol / L ; jangan tunda tertunda masuk ICU (1C)

Tujuan resusitasi (1C)

CVP 8 - 12 mmHg
Tekanan Arteri rata-rata (MAP) > 65 mmHg.
Urin output > 0,5 mL/Kg/Jam.
Saturasi oksigen vena sentral (vena cava superior) > 70% atau mixed venous
> 65%.

Jika target saturasi oksigen vena tidak tercapai (2C)

Pertimbangkan lebih lanjut cairan
Tranfusi PRC sampai hematokrit > 30% dan / atau mulai infus dobutamin,
maksimum 20 mcg/kg/menit
Diagnosa
Memperoleh antibiotik yang sesuai cultur sebelum memulai antibiotik yang tersedia
ini tidak secara signifikan memperlambat administrasi antimikroba (1C)
Mendapatkan dua atau lebih BCs.
Satu atau lebih BCs harus perkutan.
Satu BC dari setiap tempat perangkat akses vaskuler > 48 jam.
Cultur tempat lain dengan indikasi klinis
Melakukan pencitraan segera dan melakukan konfirmasi dari setiap sampel sumber
infeksi, jika aman untuk melakukannya (1C)
Terapi Antibiotik

Mulailah antibiotik intravena seawal mungkin dan selalu dalam jam pertama
terdiagnosa dengan sepsis berat (1D) dan syok septik (1B)

Broad-spektrum: satu atau lebih agen aktif terhadap bakteri / jamur patogen dan
dengan penetrasi yang baik ke sumber infeksi yang dicurigai (1B)

Evaluasi regimen antimikroba setiap hari untuk mengoptimalkan efektivitas,

mencegah resistensi, menghindari toksisitas, dan meminimalkan biaya (1C)

Pertimbangkan terapi kombinasi pada infeksi Pseudomonas (2D)

Pertimbangkan terapi kombinasi empiris pada pasien neutropenic (2D)

Kombinasi terapi < 3-5 hari dan De-eskalasi mengikuti suseptibilitas (2D)

Jangka waktu terapi biasanya terbatas untuk 7-10 hari; lebih lama jika respon
lambat
atau
ada
kurangnnya drainase fokus infeksi atau defisiensi imonologik (1D)

Stop terapi antimikrobial jika penyebab yang ditemukan adalah noninfeksius (1D)

Ivan - Atjeh
2

Sepsis
Identifikasi dan kontrol Sumber
Tempat anatomi spesifik dari infeksi harus ditetapkan secepat mungkin (1C) dan
dalam 6 jam pertama dari pemberian (1D)

Evaluasi pasien secara formal untuk fokus infeksi dengan langkah-langkah kontrol
sumber (misalnya drainase abses, debridemen jaringan) (1C)

Melaksanakan tindakan kontrol sumber sesegera mungkin setelah suksesl

resusitasi awal (1C) (pengecualian: infeksi nekrosis pankreas, di mana intervensi
bedah yang terbaik tertunda) (2B)

Pilih pengukuran kontrol sumber dengan keberhasilan maksimum dan gangguan

fisiologis minimal (1D)

Buang perangkat akses intravaskuler jika berpotensi terinfeksi (1C)

DUKUNGAN HEMODINAMIK DAN TERAPI ADJUNGTIV

Terapi Cairan

Resusitasi Cairan dengan kristaloid atau koloid (1B)

Targetkan CVP sebesar > 8 mmHg (> 12 mmHg jika ventilasi mekanik) (1C)

Gunakan teknik fluid challenge yang terkaitan dengan perbaikan hemodinamik

(1D)

Berikan fluid challenge 1000 mL kristaloid atau koloid 300-500 mL lebih dari 30
menit.
Lebih
cepat dan volume yang lebih besar mungkin diperlukan pada sepsis-induced tissue
hypoperfusion (1D)

Tingkat pemberian cairan harus dikurangi jika tekanan pengisian jantung

meningkat
tanpa
konkuren perbaikan hemodinamik (1D)
Vasopressors

Menjaga MAP > 65 mm Hg (1C)

Norepinefrin dan dopamin yang diberikan melalui sentral adalah vasopressors

pilihan awal (1C)

Epinephrine, phenylephrine, atau vasopresin sebaiknya tidak diberikan sebagai

awal
vasopressor pada renjatan septik (2C). Vasopressin 0,03 unit / menit dapat
kemudian ditambahkan ke norepinefrin untuk mengantisipasi efek setara dengan
norepinefrin sendirian

Gunakan Epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada renjatan septik saat
tekanan
darah
kurang
responsif terhadap norepinefrin atau dopamin (2B).

Jangan gunakan dopamin dosis rendah untuk perlindungan ginjal (1A)

Pada pasien yang membutuhkan vasopressors, memasukkan kateter arteri

sesegera
mungkin
(1D)
Inotropic terapi

Gunakan dobutamin pada pasien dengan disfungsi miokard yang disertai oleh
peningkatan mengisi tekanan jantung dan output jantung yang rendah (1C)

Jangan meningkatkan Cardiac

indeks ke tingkat supranormal yang telah
ditentukan (1B)
Steroid

Pertimbangkan hidrokortison intravena untuk syok septik dewasa ketika terjadi

respon yang buruk pada hipotensi setelah resusitasi cairan dan vasopressors yang
adekuat (2C)

Ivan - Atjeh
3

Sepsis

ACTH stimulation test tidak dianjurkan untuk mengidentifikasi subset dari orang
dewasa dengan syok septik siapa yang harus menerima hidrokortison (2B)
Hidrokortison lebih disukai dari pada deksametason (2B)
Fludrocortisone (50 mcg secara oral sekali sehari) mungkin disertakan jika
alternatif untuk hidrokortison sedang digunakan yang tidak memiliki aktivitas
mineralokortikoid yang signifikan. Fludrocortisone adalah pilihan jika hidrokortison
digunakan (2C)
Terapi steroid dapat di weining bila vasopressors tidak lagi diperlukan (2D)
Dosis Hidrokortison < 300 mg / hari (1A)
Jangan menggunakan kortikosteroid untuk mengobati sepsis tanpa adanya shock
kecuali
pasien
endokrin atau kortikosteroid sejarah waran itu (1D)

Recombinant human activated protein C

Pertimbangkan rhAPC pada pasien dewasa dengan sepsis-induced disfungsi organ

dengan penilaian klinis resiko tinggi kematian (biasanya APACHE II > 25 atau
beberapa kegagalan organ) jika idak ada kontraindikasi (2B, 2C untuk pasien pasca
operasi).

Pasien dewasa dengan sepsis berat dan risiko rendah kematian (biasanya, APACHE
II < 20 atau satu kegagalan organ) seharusnya tidak menerima rhAPC (1A)

TERAPI SUPORTIF LAIN UNTUK SEPSIS BERAT

Administrasi produk darah

Berikan sel darah merah pada saat hemoglobin turun < 7,0 g/?dL (70 g/L) untuk
target hemoglobin 7,0-9,0 g/dL pada orang dewasa (1B). Kadar hemoglobin yang
lebih tinggi mungkin diperlukan dalam keadaan khusus (misalnya, iskemia
miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, penyakit jantung sianotic, atau
asidosis laktat)

Jangan menggunakan erythropoietin untuk mengobati anemia yang berhubungan

dengan sepsis. Erythropoietin dapat digunakan untuk alasan lainnya yang dapat
diterima (1B)

Jangan gunakan fresh frozen plasma untuk memperbaiki kelainan pembekuan dari
laboratorium kecuali ada perdarahan atau dirancanakan prosedur invasif (2D)

Jangan gunakan terapi antithrombin (1B)

Memberikankan platelet ketika (2D)

Hitungan < 5000/mm3 (5 x 109 / L) tanpa pendarahan.
Hitungan 5000 30.000 / mm3 (50-30 x 109 /L) dan ada risiko pendarahan yang
signifikan.
Hitung platelet tinggi > 50.000 / mm 3 [50 x 109/L]) adalah diperlukan untuk
operasi atau prosedur invasif
Ventilasi mekanik untuk sepsis-induced ALI / ARDS

Target tidal volume 6 mL / kg (diprediksi) berat badan pada pasien dengan ALI /
ARDS (1B)

Target tekanan batas atas tekanan plateu < 30 cm H2O. Pertimbangkan complain
dinding dada ketika memberikan tekanan plateau (1C)

Biarkan PaCO2 meningkat di atas normal, jika diperlukan, untuk mengurangi

tekanan plateau dan tidal volume (1C)

Set PEEP untuk menghindari kolaps paru-paru yang luas pada end-ekspiration (1C)

Ivan - Atjeh
4

Sepsis

Pertimbangkan menggunakan posisi prone untuk pasien ARDS membutuhkan

berpotensi injurii tingkat FIO2 atau tekanan plateau, asalkan tidak ada resiko dari
perubahan posisi (2C)
Maintenet ventilasi mekanis pasien dalam posisi semirecumbent (kepala tempat
tidur diangkat hingga 45 ) kecuali ada kontraindikasi (1B), antara 30 dan 45
(2C)
Ventilasi noninvasive dapat dipertimbangkan pada sebagian kecil pasien ALI /
ARDS dengan kegagalan pernapasan hypoxemic ringan sampai sedang. Pasien
harus dengan hemodynamic stabil, nyaman, mampu melindungi / bersihkan jalan
napas mereka, dan diharapkan pulih dengan cepat (2B)
Gunakan weaning protokol dan SBT (Spontaneous Breathing Trial) secara teratur
untuk mengevaluasi potensi menghentikan ventilasi mekanik (1A)
Pilihan SBT termasuk low level of pressure support dengan Countinous
Positive Airway Pressure (CPAP) 5 cm H2O atau T piece
Sebelum SBT, pasien harus
Arousable
Hemodynamic stabil tanpa vasopressors
Tidak memiliki kondisi baru yang berpotensi serius
Mempunyai low ventilatory dan tekanan end-expiratory yang memenuhi
syarat
memiliki level FiO2 yang dapat dengan aman dirubah dengan pemakaian
sungkup muka atau nasal kanul
Jangan menggunakan pulmonary artery cateter untuk pemantauan secara
rutin terhadap pasien dengan ALI / ARDS (1A)
Gunakan strategi cairan konservatif untuk pasien dengan terdiagnosa ALI
yang tidak memiliki klinis hypoperfusion jaringan (1C)

Sedasi, analgesia, dan blokade neuromuskular pada sepsis

Gunakan protokol sedasi dengan tujuan sedasi untuk pasien sakit kritisdengan
ventilasi mekanik (1B)

Gunakan sedasi bolus intermiten atau infus kontinu untuk hasil akhir yang telah
ditentukan (skala sedasi), dengan setiap setiap
gangguan
ringan dapat
menyebabkan bangun. Re-titrasi jika perlu (1B)

Hindari neuromuskuler blocker jika mungkin. Monitor kedalaman blok dengan trainof-four saat menggunakan infus kontinu (1B)
Glukosa kontrol

Gunakan insulin intravena untuk mengontrol hiperglikemia pada pasien dengan

sepsis berat dengan stabilisasi di ICU (1B)

Bertujuan untuk menjaga glukosa darah < 150 mg / dL (8,3 mmol/L) gunakan
protokol yang valid untuk penyesuaian dosis insulin (2C)

Sediakan sumber kalori glukosa dan pantau glukosa darah setiap 1-2 jam (4 jam
setelah stabil) pada pasien yang menerima insulin intravena (1C)

Membaca dengan hati-hati saat memperoleh kadar glukosa rendah with point of
care testing, karena teknik ini dapat memberikan taksiran tinggi nilai darah arteri
atau plasma glukosa (1B)
Renal replacement

Intermitent hemodialysis dan CVVH dianggap setara (2B)

CVVH menawarkan manajemen lebih mudah pada pasien hemodynamik yang tidak
stabil (2D)
Terapi bikarbonat

Ivan - Atjeh
5

Sepsis

Jangan gunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau

mengurangi persyaratan vasopressor ketika merawat hypoperfusion-induced lactat
acidemia dengan > pH 7,15 (1B)

Profilaksis deep vein thrombosis

Gunakan dosis rendah UFH atau LMWH, kecuali ada kontraindikasi (1A)

Gunakan perangkat mekanikal profilaksis, seperti stoking kompresi atau perangkat

kompresi intermitten, ketika heparin merupakan kontraindikasi (1A)

Gunakan kombinasi farmakologis dan terapi mekanik untuk pasien yang beresiko
sangat tinggii untuk deep vein trombosis (2C)

Pada pasien dengan risiko yang sangat tinggi, LMWH harus digunakan daripada
UFH
(2C)
Stres ulkus profilaksis

Berikan profilaksis stres ulcer menggunakan H2 blocker (1A) atau proton pump
inhibitor (1B). Manfaat pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus menjadi
pertimbangan terhadap potensi berkembang menjadi ventilator acuired
pneumonia.
Pertimbangan pembatasan suport

Diskusikan perencanaan perawatan kemuka dengan pasien dan keluarga. Jelaskan

kemungkinan hasil dan tetapkan harapan yang realistis (1D)
Ket :

disarankan

Ivan - Atjeh
6

Rekomendasi kuat (Direkomendasikan)

Rekomendasi lemah /