Bambang Sugeng

PENDAHULUAN

Kelainan pada abdomen mendadak,

spontan / non-trauma yg biasanya
memerlukan operasi
Pengetahuan anatomi dan fisiologi yg
baik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yg
teliti
Kecurigaan tinggi

The term ACUTE ABDOMEN is widely understood but is difficult to

define precisely
Burkitt HG et al : Essential Surgery 3rd ed, 2002

The collective term ACUTE ABDOMEN is used to describe a group of

acute
life threatening intra-abdominal conditions (including pelvic) that
require
emergency hospital admission and often surgical intervention
A
Cushieri
et al : ABDOMEN
Clinical Surgery
2nd ed,
2003
The
term ACUTE
is a loose
one
encompassing all those
conditions
that present with clinical features of short duration (arbitrarily less
than 10
days) which might indicate a progressive intra-abdominal condition
that is
threatening
to lifeABDOMEN
or capable
causing severe
morbidity
The term ACUTE
is of
designates
symptoms
and signs of intrand
Henry
MM, disease
JN Thompson
: Clinical
ed, 2007
abdominal
usually
treatedSurgery
best by 2
surgical
operation

Jones RS, Claridge JA : Towsend Sabiston Textbook of Surgery 17th ed, 2004

Anatomi yg baik :
Intraperitoneal
Retroperitoneal
Organ solid/padat
Organ berongga
Pelvis : reproduksi

PENYEBAB / ETIOLOGI

Infeksi : apendisitis, adneksitis

Perforasi / ruptur organ : perforasi typhoid
Obstruksi :
> intraluminer : tumor usus/kolon, kolik ureter
> ekstraluminer : hernia inkarserata, volvulus

Gangguan vaskuler : hernia strangulata

Perdarahan : KET, perdarahan hepatoma

ANAMNESIS

Nyeri abdomen : lokasi, kapan

timbul, sifat nyeri, berpindah
Demam : kapan timbul,
hilang/timbul?
Mual / nausea
Muntah : makanan, kehijauan, darah,
projektil?
Diare : darah?

NYERI ABDOMEN

Nyeri visceral : tumpul, tidak dapat

menunjukkan lokasi yg tepat
Nyeri parietal atau somatik : tajam,
lokasi jelas, menetap spt pada
peradangan peritoneum / peritonitis
Referred pain : jauh dari organ asal
Shifting pain : penjalaran atau
perubahan lokasi nyeri

Regio abdomen

Referred Pain
Bahu kanan
Diafragma
Kandung empedu
Kapsul hepar

Skapula kanan

Bahu kiri
Diafragma
Lien
Pankreas
Lambung
Colon-flexura lienalis

Kandung empedu
Saluran empedu

Skapula kiri
Lien

Inguinal/genitalia
Ginjal
Ureter
Aorta/ A iliaca

Pankreas

Somatic pain dan referred pain

Onset dan Perjalanan

Nyeri

Nyeri tiba-tiba/eksplosif : cukup serius

perforasi lambung, KET, ruptur
aneurisma
Nyeri progresif cepat : kolesistitis akut,
pankreatitis akut, strangulasi usus
Nyeri samar-samar yang progresif :
appendisitis akut, obstruksi usus atau
kasus non bedah

Cholesistitis akut

Pankreatitis akut

Strangulasi

Kemungkinan diagnosis dari onset

Nyeri tiba-tiba
Perforasi viskus
Volvulus
Pasase batu ginjal
Obstruksi usus
Emboli
mesenterium
KET
Torsi kista ovarii
MCI
Mittelschmerz
Intususepsi

Lambat
progresif
Appendisitis
Divertikulitis
Cholesistitis
Obstruksi usus
Iskemia
mesenteri
Endometriosis
Gastroenteritis
Gastritis
Intususepsi
Pankreatitis
Salpingitis
Kolitis ulserativa
Hepatitis
Pylelonefritis

Intermittent
Ulkus peptikum
Refluks
esofagitis
Cholelitiasis
Divertikulitis
Pankreatitis
kronik
PID
Endometriosis

Konstan
Refluks
gastritis
Pankreatitis

Sifat Nyeri

Tajam, dipermukaan iritasi

peritoneum / nyeri parietal / somatik
Hilang timbul, samar-samar, terasa
dalam seperti diperas nyeri
visceral
Nyeri colic : lumen kecil yg
tersumbat spt ureter, saluran empedu

Lokasi Nyeri

Perut kanan bawah : apendisitis, KET

kanan, adneksitis kanan
Kanan atas : kholesistitis
Nyeri pinggang : kolik ginjal
Seluruh abdomen : peritonitis
generalisata / peritonitis umum

Nyeri kolik

Keluhan Lain

Mual / nausea
Muntah : kapan muntah, sifat
muntah, isi yg dimuntahkan?
Demam : kapan, demam dulu atau
sakit perut dulu?
Konstipasi
Riwayat ginekologis (pada wanita)

Keluhan Lain

Diare, hematochezia
Ikterus
Hematemesis
Riwayat penyakit dahulu :
> penyakit yg mungkin berhubungan dg sakit
perutnya
> sakit berulang atau pertama kali?
> pernah operasi ? (adhesi)
> berkurang/hilang rasa sakit dengan ?

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik umum :

. Gelisah / diam menahan sakit?
. Pucat (anemi?), takikardi, takipnea,
dingin
. Demam, subfebril
. Tekanan darah
. Tidur melipat tungkai?
. Kuning / ikterik?
. Dehidrasi
. Spider naevi
. dll

Spider naevi

Ikterus/jaundice

PEMERIKSAAN FISIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pemeriksaan fisik abdomen

Inspeksi : kembung, peristaltik usus
Auskultasi : bising usus tambah/kurang?
Nyeri batuk : parietal pain
Perkusi : pekak hepar, shifting dullness
Palpasi : nyeri lepas, guarding
Pemeriksaan inguino-skrotal
Pemeriksaan colok dubur

Inspeksi

Dari thoraks sampai inguino

skrotal !!!

Kembung atau cekung?

Spider naevi?
Gambaran usus
Peristaltik usus
Sikatriks bekas operasi

Auskultasi

Seluruh abdomen
Dengarkan dg sabar
Bising usus
metallic sound

Nyeri batuk dan perkusi

Nyeri batuk nyeri somatik

Nyeri ketok nyeri somatik
Pekak hepar
(pneumoperitoneum)
shifting dullness
Timpani

Palpasi

Mulai dari kwadran yg

berlawanan dari nyeri
batuknya

Palpasi dalam (deep

palpation)
Nyeri tekan
Nyeri lepas / rebound
tenderness
muscle guarding

Pemeriksaan inguino-skrotal

Hernia skrotalis
inkarserata
Hernia
inguinalis
inkarserata
Orchitis

Colok dubur

Anus : fissura, fistula

Sfingter
Mukosa / tumor
Ampulla
Prostat (laki-laki) dan
adneksa (wanita)
Nyeri
Sarung tangan :
darah, lendir, feses

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

1.
2.

3.

4.

5.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah : rutin Hb, Leko, diff count
Faal hepar, pankreas, ginjal (bilirubin, amilase,
ureum / kreatinin dll)
Pemeriksaan urin : hematuria, bakteriuri,
bilirubinuria
Pemeriksaan feses : darah samar, melena,
hematochezia
Pemeriksaan lain yang diperlukan

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

1.

2.

3.
4.

Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan foto thoraks : menyingkirkan
kelainan thoraks bawah, melihat udara
dibawah diafragma dan persiapan operasi
Foto polos abdomen / FPA : pre-peritoneal fat,
sebaran gas, batu, udara di rongga peritoneum
Foto abdomen dg kontras : Ba-enema, Ba-meal
USG, CAT-Scan dan MRI

Foto Polos Abdomen

Pre-peritoneal fat
Garis psoas
Sebaran gas dirongga
abdomen
Opaque (batu?)

GK

GK

Garis psoas

Batu ureter

Step ladder appearance

Multiple air-fluid level

Pelebaran usus
oleh udara

Udara dibawah
diafragma
=
pneumoperitoneu
m

Left lateral decubitus = LLD

pneumoperitoneum

Ba-enema

Barium enema

Ultrasonografi = USG

USG Appendisitis

CT- Scan

CT- Scan

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Umur :adenitis mesenterial pd anak,

keganasan dan kelainan vaskuler pd
orang tua
Jenis kelamin : kelainan ginekologis
pd wanita, KET
Anamnesis teliti : adhesi, ileus
obstruksi pd bekas operasi
abdomen

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1.

2.

3.

4.

Nyeri abdomen terus menerus lebih dari 6 jam

kemungkinan kasus bedah. Ditambah nyeri
lepas (+) kasus bedah
Kasus bedah tersering adalah appendisitis dan
ileus obstruksi (adhesi, hernia inkarserata,
tumor)
Appendisitis akut dan obstruksi merupakan
kelainan bedah tersering yg semula dikira
kelainan non-bedah
Pada wanita diagnosis dipersulit dg kelainan
ginekologis (PID, KET)

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
5.

6.

Pada anak, pikirkan kelainan invaginasi,

divertikulum Meckel
Pada orang tua pikirkan keganasan dan
gangguan vaskularisasi

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Akut abdomen
tersering
Tr Gastrointestinal
Hepar,lien,tr
biliaris,pankreas
Appendisitis
Obstruksi usus halus/kolon

Cholesistitis akut
Cholangitis akut

Perforasi ulkus peptikum

Abses hepar

Hernia inkarserata

Ruptur tumor hepar

Perforasi usus
Divertikulitis Meckel
Gastroenteritis
Gastritis
Adenitis mesenterika

Lain-lain
Kehamilan ektopik terganggu
Kista ovarium terpuntir

Ruptur lien spontan

Kolik bilier
Hepatitis akut
Pankreatitis akut

Kehamilan ektopik terganggu

APPENDISITIS
AKUTA

Anatomi dan Fisiologi

Bayi dan anak : divertikulum pd

caecum, pangkal besar ujung kecil
Dewasa : tabung dg pangkal
pertemuan 3 taenia coli
Panjang bervariasi
Letak : bebas (65%) atau retrocaecal
200 kelenjar limfe : GALT

Anatomi dan Fisiologi

Persarafan : parasimpatis N. vagus

simpatis N Th X
Pendarahan : A appendikularis
(end artery) cabang A ileocolica

Anatomi dan Fisiologi

Anatomi dan Fisiologi

Fungsi kelenjar limfe untuk sistem

kekebalan?
Apakah kalau diambil /
appendektomi menyebabkan
kekebalan menurun?
Appendektomi Ca rectum?

Insidens

Akut abdomen tersering

Lebih banyak pada dewasa muda
paralel dg jumlah kelenjar limfe
Jarang pada bayi dan orang tua
Laki-laki = perempuan

Etiologi

1.
2.
3.

Obstruksi
Pembesaran / hiperplasi kelenjar limfe
Fekalit
Obstruksi fungsional krn diit

Lumen appendiks 0.1 ml

tersumbat distensi visceral
pain

FEKALIT

Patogenesis

Distensi appendiks dirasakan sebagai

visceral pain sekitar pusat dan mual
Distensi ggan vaskularisasi
oedem
Bakteri residen berkembang
radang seluruh lapisan serosa
Serosa nyeri parietal bergeser ke
perut kanan bawah
Lekositosis, demam

Patogenesis

Ggan vaskularisasi menyebabkan

gangren
Gangren perforasi peritonitis
Sebagian krn daya tahan tubuh baik
massa periappendikuler /
appendicular mass
Massa appendiks bisa sembuh
appendisitis kronis; atau perforasi /
abses

Gambaran Klinis

Anoreksia diikuti nyeri tumpul

sekitar pusat
4-6 jam kemudian bergeser ke
perut kanan bawah
Muntah
Demam
Tungkai dilipat pada sendi panggul

Pemeriksaan Fisik

Appendisitis tidak perforasi : nyeri

batuk, nyeri tekan, nyeri lepas dan
muscle guarding pd titik Mc
Burney
Appendisitis perforasi/abses : nyeri
tekan seluruh perut
Appendisitis infiltrat : teraba massa
perut kanan bawah

Titik Mc Burney

Pemeriksaan fisik

Psoas sign : ekstensi otot psoas

nyeri
Rovsings sign : nyeri kontralateral
kanan
Obturator sign : endorotasi otot
obturator nyeri

Klingensmith ME et al : The Washington Manual of Surgery, 5th ed, 2008

Pemeriksaan penunjang

Lekositosis
Pyuria bila dekat ureter
Foto polos abdomen dan
appendikogram
Ultrasonografi / USG
CT-scan

USG appendisitis

CT-Scan = Appendisitis

Appendiks terisi kontras

Appendikogram

Komplikasi dan Prognosis

Ruptur (15-25%), terutama pada

anak-anak dan orang tua
peritonitis
Sepsis
Angka kematian sebelum perforasi
hanya 0.1%
Perforasi : mortalitas 3 15%
Perforasi : morbiditas tinggi

Diagnosis Diferensial

Ketepatan diagnosis 85%

Kelainan intra abdomen dan diluar
abdomen bisa menyerupai
Memerlukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik teliti
Meragukan, rawat dan ulangi
pemeriksaan

Diagnosis diferensial appendisitis akut

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Adenitis mesenterial akut (pd anak)

Gastroenteritis akut
Torsi testis, orchitis, dan epididimitis akut
Divertikulitis Meckel
Intususepsi
Ileitis akut / regional enteritis
Perforasi ulkus peptikum
Infeksi tr urinarius
Kolik batu ureter turun
Peritonitis primer
KET, adneksitis, torsi kista ovarii, endometriosis,
Mittelschmerz
12. Pneomonia lobaris
13. dll

Penatalaksanaan

Pengangkatan appendiks sebelum

perforasi
Perforasi operasi dan
membersihkan rongga perut dari
nanah penyaliran / drenase dg
drain tube
Perforasi peritonitis umum
laparotomi / celiotomy

Penatalaksanaan

1.

2.

Bila abses pengeluaran abses

(drenase)
Bila ada massa periappendikuler :
Konservatif : istirahat, diit lunak, antibiotika.
Tiap hari nilai: massa, nyeri, demam, lekosit.
Bila bertambah operasi. Bila berkurang
teruskan konservatif
Setelah massa mengecil, penderita
dipulangkan untuk operasi 3 mggu 3 bln
kemudian

Penatalaksanaan

Antibiotika sesuai dg penyebab :

B fragilis dan E coli

Pilihan antibiotika :

Clindamycin
Aminoglikosid
Cefalosporin generasi III/IV

QUESTIONS & DISCUSSION