SULIT

LAMPIRAN G
PERMOHONAN BAGI MENDAPATKAN KEBENARAN UNTUK MEMOHON DAN
MEMILIKI TANAH KERAJAAN/SAHAM
APPLICATION FOR APPROVAL TO APPLY FOR AND OWN GOVERNMENT LAND/SHARES

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam dua (2) salinan
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh
dibuat secara fotokopi
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama

: KAMALUDDIN BIN IBRAHIM

ii) No. Kad Pengenalan

: 640314-06-5321

iii) Tarikh Lantikan Ke

Perkhidmatan Sekarang
Dan Nama Perkhidmatan
siswazah

: 01.01.2013
: Pegawai Perkhidmatan Pendidikan

iv) Kumpulan Perkhidmatan,

Gred/Tingkatan Hakiki Dan
Gelaran Jawatan

: DG 48 Guru Penolong Pentadbiran

v) Alamat Tempat Bertugas

: Sek. Men. Kebangsaan Orang Kaya Haji

Jalan Tok Kaya Sentul,
27200 Kuala Lipis , Pahang

SULIT
26

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Nama Suami/Isteri

No.Kad Pengenalan Pekerjaan/Alamat Majikan

a) KHUZAIMAH BT. AHMAD 670428-07-5170

Guru
Sek. Keb. Kuala Lanar 27200
Kuala Lipis , Pahang.
b) . .

ii) Nama Anak/Tanggungan Tarikh Lahir Umur No.K/P(Jika berkaitan)

a) OMAR KHAIRI
b) ALI IMRAN
c) UTHMAN AIMAN
d) MUHAMMAD ADIB
e) DANIAL ZUHRI
f) MUHAMMAD DANISH

22.9.1995
27.5.1997
16.4.1999
13.8.2001
24.4.2004
04.12.2007

20
18
16
14
11
08

950922-06-5513
970527-01-6007
990416-06-5517
010813-06040424-06-0725
071204-06-025

3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawai

Suami/Isteri

i) Gaji

RM 5,461.00

RM 4, 160.82

ii) Imbuhan Tetap Keraian

RM 550.00

..

iii) Imbuhan Tetap Perumahan

RM

RM

iv) Imbuhan Khidmat Awam

v) Sewa Rumah/Kedai

vi) Dividen (Nyatakan)

..........................

...............

Elaun Tanggungjawab

RM

120.00

RM

60.00

Bantuan sara hidup

RM

150.00

RM

150.00

700.00

RM

180.00
160.00

..............................
vii) Lain-lain (Nyatakan) :

Jumlah

RM

6,981.00

RM 4 710.82

SULIT

27
SULIT
4. TANGGUNGAN/ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMAN
PEGAWAI
J UMLAH

SUAMI/ISTERI
JUMLAH

JUMLAH

BAYARAN

PINJAMAN/

JUMLAH
PINJAMAN/
BAYARAN
TANGGUNGAN

BULANAN

TANGGUNGAN

BULANAN
(RM)

(RM)

(RM)

(RM)
I)

PINJAMAN
505.13
PERUMAHAN

II) PINJAMAN
KENDERAAN
III) CUKAI
PENDAPATAN

90,000.00

35,000.00

949.44

520.51

450.00

90,000.00

67,000.00

192.40

623.00

212.60

41.30
IV) PINJAMAN
KOPERASI

: . .. ..

V)

: . . .. ..

LAIN-LAIN

BSN & B.RAKYAT

JUMLAH
981.43

180,000.00
305, 949.44

2, 310.00
3, 472.91

140 ,000.00
297, 212.60

1, 812.00
2,

SULIT
28
SULIT
5. BUTIR-BUTIR TANAH YANG TELAH DIBERIMILIK OLEH KERAJAAN
DIMANA-MANA TEMPAT DIMALAYSIA
I)

TANAH PERTANIAN :

LUAS :
NO.LOT :
MUKIM :
NEGERI :
TARIKH DIPEROLEHI :
II)

TANAH PERUMAHAN :

LUAS :
NO. LOT :
MUKIM :
.

NEGERI :
TARIKH DIPEROLEHI :
6. BUTIR-BUTIR TANAH ATAU SAHAM YANG DIPOHON
I)

BUTIR-BUTIR LENGKAP MENGENAI TANAH KERAJAAN YANG HENDAK DIPOHON DAN DIMILIKI:

LUAS TANAH : 937.7 MP EKAR/HEKTAR/METER PERSEGI/KAKI PERSEGI*

NO.LOT (JIKA ADA) : . MUKIM: KUALA LIPIS
DAERAH : LIPIS

NEGERI : PAHANG

JENIS TANAH : (SILA TANDAKAN ( / ) DIKOTAK BERKENAAN)

TANAH PERTANIAN

TANAH PERUMAHAN

* POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN

SULIT
29

SULIT
II)

BUTIR-BUTIR SAHAM YANG DIPOHON :

NAMA SYARIKAT
MODAL BERBAYAR

: ......
: ..

JUMLAH UNIT

: .

NILAI SAHAM

: .

SUMBER KEWANGAN

III) JIKA MELIBATKAN PINJAMAN,NYATAKAN

NAMA INSTITUSI DAN ALAMAT

ANSURAN
BULANAN

TARIKH

TEMPOH

ANSURAN

PINJAMAN
P ERTAMA

..

..

SULIT
30
SULIT
7. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar.
2. Dengan ini saya memohon kelulusan untuk memiliki tanah/saham * seperti
yang dinyatakan di atas dan berjanji akan mematuhi syarat-syarat yang
ditetapkan
Tarikh : ..

..
(Tandatangan Pegawai )
KAMALUDDIN BIN

IBRAHIM
8. ULASAN KETUA JABATAN
Saya menyokong/tidak menyokong * permohonan pegawai ini untuk
pertimbangan Ketua Setiausaha Kementerian/Setiausaha Kerajaan Negeri*

Tarikh : .

.
(Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama

: .

Jawatan : .

* Potong

mana yang tidak berkenaan

SULIT
31
9. KEPUTUSAN KETUA SETIAUSAHA KEMENTERIAN / SETIAUSAHA
KERAJAAN NEGERI
Saya telah menimbangkan permohonan pegawai dan membuat keputusan berikut :

Diluluskan

Tidak diluluskan

Tarikh :

..
(Tandatangan)
Nama : .

Jawatan.

SULIT