‫תאריך‪.............................

:‬‬

‫שם היחידה‪......................:‬‬

‫טופס בדיקת מאפיינים לחשוד בנהיגה בשכרות‬

‫א‪ .‬פרטי הנהג‬ ‫‪.1‬‬
‫ת"ז‬ ‫ר"נ‬ ‫שם‬

‫האופן בו זוהה הנהג‬ ‫שנת לידה‬ ‫כתובת‬

‫‪ .2‬הבדיקה נערכה ב‪:‬‬

‫שעה‬ ‫תאריך‬ ‫מקום‬

‫‪ .3‬קשור לאירוע מס'‪............................‬‬

‫שיחה ראשונית עם הנהג‬ ‫‪.2‬‬
‫א‪ .‬מהיכן להיכן נסע‪..................................................................................................:‬‬
‫מה שתה‪ ........................:‬כמה שתה‪......................... :‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ב‪ .‬האם שתה‪:‬‬
‫ג‪ .‬מתי שתה‪ ........................................:‬היכן שתה‪....................................................:‬‬
‫לא איזה‪ .....................:‬מתי‪........................:‬‬ ‫כן‬ ‫ד‪ .‬האם נטל תרופות ‪ /‬סמים‪:‬‬
‫ה‪ .‬אחר‪ ,‬פרט‪...........................................................................................................:‬‬
‫מבחן ביצוע )סמן ב‪(X-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫אחר‪ ,‬פרט‪.........................‬‬ ‫נופל זקוק לתמיכה‬ ‫לא יציב‬ ‫יציב‬ ‫א‪ .‬עמידה‪:‬‬
‫אחר‪ ,‬פרט‪.........................‬‬ ‫נופל מתנדנד רגילה‬ ‫לא יציבה‬ ‫ב‪ .‬הליכה על קו‪:‬‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫ג‪ .‬הבאת אצבע יד ימין לאף בעיניים עצומות – החטיא‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫ד‪ .‬הבאת אצבע יד שמאל לאף בעיניים עצומות – החטיא‬
‫מאפיינים המצביעים על חשד לשכרות )סמן ‪ X‬או מחק את המיותר(‬ ‫‪.4‬‬
‫פרט‪...........................................................:‬‬ ‫אין‬ ‫יש‬ ‫ריח אלכוהול מהפה‪:‬‬
‫פרט‪...........................................................:‬‬ ‫מסודרת‬ ‫מרושלת‬ ‫הופעה‪:‬‬
‫פרט‪...............................................:‬‬ ‫פרועה‬ ‫עליזה‬ ‫רדומה‬ ‫התנהגות‪:‬‬
‫תגובה לא לעניין‪ ,‬פרט‪...................................................................................:‬‬
‫לא מסוגל להבין הוראות‪ ,‬פרט‪.........................................................................:‬‬
‫דיבור לא טבעי‪ ,‬פרט‪.....................................................................................:‬‬
‫*פרט בלשונך מה באופן נהיגתו‪/‬התנהגותו של הנהג גרם לחשוד בו בנהיגה בשכרות‪.............. :‬‬
‫‪..............................................................................................................................‬‬
‫היכן הבחנת בנהג לראשונה?‪........................................................................................‬‬
‫הערות‪....................................................................................................................:‬‬ ‫‪.5‬‬

‫פרטי השוטר‪.................. .................... .................... .................... .................... :‬‬ ‫‪.6‬‬

‫חתימת השוטר‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דרגה‬ ‫מ"א‬