BAHAGIAN A: Diisi oleh Calon Pegawai Cemerlang

DG54 (KUP)/DG52 (KUP)/DG48 (KUP)/DG44 (KUP)

(Sila tanda (√ ) pada tempat berkenaan)

Lekatkan Gambar Untuk

Kegunaan
Berukuran Pasport Pejabat

1.Maklumat Peribadi Pemohon

1.1. Nama Penuh :

1.2. No. Kad Pengenalan: a) lama

b) baru

1.3. Tarikh Lahir : 1.4. Jantina

1.5. Umur pada 1 Julai 2010 : Tahun Bulan

1.6. Kaum: Melayu Cina India Lain-lain

2. Maklumat Perkhidmatan

2.1. Tarikh lantikan ke Skim

Perkhidmatan Sekarang (DG3/DG41) :

2.2. Tarikh disahkan dalam perkhidmatan :

2.3. Tarikh Kenaikan Pangkat ke Gred :

DG52/DG48/DG44 secara hakiki/ KUP (potong mana yang tidak berkenaan)

2.4. Gelaran jawatan sekarang :

2.5. Alamat Tempat Bertugas :

Negeri :
Poskod :
No Tel Pejabat:
No Faks:
E-mel:

1
3 Kelulusan Akademik/Ikhtisas/Kemahiran di peringkat Sarjana Muda,
Sarjana, Ph.D termasuk sijil dan Kursus National Principal Qualification for Headship
(NPQH) atau setaraf.

Bidang Tahun
Bil Kelulusan Institusi
Pengkhususan diperolehi

4 Pengalaman Bertugas (Awal Gred DG41 hingga DG48)

( Pertengahan Gred DG52)

Gelaran Gred Tempat Tempoh

Bil
Jawatan Jawatan Jabatan Mulai Hingga

5 Status Pencapaian PTK.

Aras Aras
Tahap Tahun
Penilaian Ujian

2
6 Senaraikan kejayaan yang diperolehi sepanjang tempoh perkhidmatan
dalam tempoh lima tahun terakhir. Senaraikan mengikut turutan peringkat
antarabangsa, negara, negeri, kementerian, jabatan dan bahagian.

Tahun
Bil Nama Program /Projek Peringkat
Pelaksanaan

Nota : Jika ruang di atas tidak mencukupi, sila sediakan lampiran tambahan.

7 Penulisan/Pembentangan Kertas Kerja/Penglibatan dalam penulisan buku, artikel,

jurnal, kertas kerja, modul dan lain-lain yang telah dihasilkan dalam tempoh lima tahun
terakhir. Senaraikan mengikut turutan peringkat antarabangsa, negara, negeri,
kementerian, jabatan dan bahagian.

Tahun
Bil Nama Terbitan/Penulisan Peringkat
Dihasilkan

3
 8 Menghadiri Kursus/seminar/bengkel dalam tempoh tiga tahun terakhir
Senaraikan mengikut turutan peringkat antarabangsa, negara, negeri, kementerian,
negeri, jabatan dan bahagian.

Nama Kursus/ Jumlah

Bil Peringkat Tarikh
Seminar / Bengkel hari

9 Anugerah Perkhidmatan Cemerlang (APC) dan Anugerah lain di peringkat persekutuan

dan negeri yang telah diterima sepanjang tempoh perkhidmatan.

Bil APC/ Anugerah lain Peringkat Tarikh

10 Tahap Penguasaan ICT: Baik Sederhana Rendah

(sila tandakan di atas)

Pengesahan Calon

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

Tarikh :
( )
Tandatangan calon dan cop jawatan

4
BAHAGIAN B (Untuk diisi oleh Ketua Jabatan)

1 Nama Calon :

2 Alamat tempat bertugas:

3 Markah Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) bagi tempoh tiga tahun terakhir.

Tahun Markah Wajaran

2007 20% =

2008
35% =
2009
45% =
JUMLAH

4 Ulasan Mengenai Keistimewaan dan Pencapaian Calon.

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

( ) Tarikh :
Tandatangan Ketua Jabatan dan cop rasmi