臺中縣沙鹿鎮公所

瀝青混凝土工程自主檢查表
文件編號：QM-7
工程名稱 承造單位檢查人員 自主檢查日期

台中縣沙鹿鎮光華路至成功東街雨水下水道工程 年 月 日

項目 類別 自主檢查項目 承造單位自主檢查結果 施工位置

是 否 改善結果 (如設計圖示工區、樁號、里程等)
G 1.級配底層之不平處是否已修補平整並加以滾壓夯實。
、
2.級配底層之鬆浮材料及雜物是否已確實清除。
瀝
青 3.舖築時氣候是否晴天，且舖築範圍乾燥無積水。
混
4.舖築前是否已有適當之交通管制措施。
凝
土 5.使用之級配料是否與設計符合。
(AC)
6.所使用之瀝青拌合料是否於舖築前抽樣，以檢驗含油量。
路
面 7.完成後之瀝青混凝土面層或底層是否會同工程主辦單位
之監造(工)人員鑽心檢驗厚度
舖
築

承造單位負責人
(一)本檢查表由承造單位按每日施作工程項目實施自主檢查時填寫，並於適當欄位〝ˇ〞或說明。

(二)本檢查表需由承造單位檢查人員簽名負責，並由承造單位負責人以簽名或簽章(需加蓋公司大小章)等方式簽認。

(三)如施工內容與自主檢查項目無關時，得於改善說明欄內註明〝無此項〞或打〝 × 〞。

(四)自主檢查項目之檢驗標準，依工程契約規範、施工說明書等之規定辦理。