Risk stratification and patient

selection for TAVI, the surgical

point of view

Costin RADU, Richard Raffoul, Nawwar AlAttar, Laurent Lepage,

Dominique Himbert, Alec Vahanian, Patrick Nataf

Service de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie,

Hôpital Bichat – Claude Bernard,
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
 Aortic valve replacement

Surgical treatment is
THE GOLDEN STANDARD
30 Day Mortality
Euro Heart Survey and Surgical Registries
STS UKCSR EHS

Aortic valve replacement 3.1 3.1 2.7

Aortic valve replacement + CABG 6.3 7 4.3

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 INDICATIONS FOR TAVI
 Inoperable by conventional approach

 High surgical risk

Co-morbidités majeures

Difficulté technique

Aorte porcelaine

Maladie athérosclérotique sévère de l’aorte

ascendante
Greffons perméables (redux de pontages)

Radiotherapie thoracique/médiastinale

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 2 PROCEDURES

Transapical Transfemoral

Avoids vascular
Avoids thoracotomy
acces

Direct Approach

Antegrade
Manipulation
2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 50 patients
Hôpital Bichat, Paris
Septembre 2007 to Mai 2008
EuroSCORE ≥ 20% or STS PROM ≥ 10% or C/I au RVAo
n = 11 5

TF TAVI CI à TF TAVI
35 (30%) 80 (70%)
Diamètre Iliaque : 45 (56%)
Anneau aortique : 9 (11%)
Autres: 26 (33%)

Surgical AVR
Medical treatment TA TAVI
19 (17%)
46 (40%) 15 (13%)
 Transfemoral TAVI Transapical TAVI All patients p
(n=35) (n=15) (n=50)
Age (years, meanSD) 836 8310 83±8 0.51
Female sex 17(49) 6(40) 23(46) 0.57
Diabetes Comparés au groupe transfemoral, 6(17) 4(27) 10(20) 0.44
Renal failure 9(26) 8(53) 17(34) 0.06
Severe COPD 10(29) 4(27) 14(28) 0.89
NYHA class 0.89
II les patients transapicaux avaient
2(6)
18(51)
1(7)
8(53)
3(6)
26(52)
III
15(43) 6(40) 21(42)
IV
Coronary artery disease x4 ATCD IDM 16(46) 12(80) 28(56) 0.02
Previous MI 4(11) 7(47) 11(22) 0.008
Previous PCI 7(20) 4(27) 11(22) 0.60
Previous CABG x3 aorte porcelaine9(26) 8(53) 17(34) 0.06
Peripheral artery disease 4 (11.5) 4 (26.7) 8 (16) 0.22
Stroke
Cancer
x2 ATCD AVC 4(11)
12(34)
3(20)
5(33)
7(14)
17(34)
0.43
0.95
Porcelain aorta 2(6) 3(20) 5(10) 0.13
Other severe comorbidities
 2 comorbidities
x2 redux pontages 19(54)
19(54)
11(73)
13(87)
30(60)
32(64)
0.20
0.03
Logistic EuroSCORE (%)
-MeanSD
-Range
x2 AOMI 2614
6-65
3012
11-57
28±14
6-65
0.17

STS-PROM (%)
-MeanSD x2 insuffisance rénale
156
3-26
199
7-41
16±7
3-41
0.29

-Range
Aortic valve area
-cm² x1.5 diabète 0.600.16 0.630.17 0.610.16 0.60
0.64
cm²/m² 0.350.10 0.370.09 0.360.10
Mean gradient (mmHg) 5215 4812 5114 0.33
Systolic pulmonary artery pressure  60 mmHg
EuroSCORE plus élevé (30 vs 26)
10(29) 3(20) 13(26) 0.52
LVEF (%) 5016 4513 4915 0.20
2nd
nd International
STS PROM Meeting onplus
Aortic Diseases,
élevé Liège 201015)
(19 vs
 RESULTS

 
To t a l TF   TA p
n=50 n=35 n=15
Succesfull delivery  45 (90%) 30 (85.7%)  15 (100%) 0.12
failure du to
- Iliac arteries (3)
- Aortic valve(1)
- LV pirceing (1)

Fuite paravalvulaire
- Grade 0-I 35 (78%) 21 (70%) 14 (93%)
- Grade II 7 (15%) 7 (23%) 0 0.1288
- Grade III 3 (7%) 2 (7%) 1 (7%)

Valve after valve 2 (4%) 1 (3%) 1 (7%) 0.53

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

 Résultat Procédural
  Total TF  TA p
(n=50)  (n=35)  (n=15)

 Décès per-procédure  1 (2%)  1 (3%)  0

 MACCE 13 (26%) 10 (28%) 3 (21%)

- Vasculaire 8 (16%) 7 (20%) 1 (7%) 0.67

- AVC 2 (4%) 2 (5%) 0 0.30

Bloc AV 2 (4%) 1 (3%) 1 (7%) 0.52

Séjour hospitalier (j) 158 156 1910 0.25
 Mortalité
Les résultats sont influencés par la stratégie de sélection

Total Transfemoral TAVI Transapical TAVI (n=15)

(n=50) (n=35)
Per-procedure 1 (2) 1 (3) LV perforation 0

Mortalité intra- 7 (14) 3(8) 4 (27)

hospitalière
Causes 6 (12) 3 (8) 3 (20)
Cardiaques 1.Mort subite
2.Dissection iliaque
1.Arythmie, insuffisance VG
2.Choc séptique
3.Défaillance multiviscérale 3.Défaillance multiviscérale

Causes Non- 1 (2) 0 1 (7) DRESS Syndrome

Cardiaques
Mortalité à longue 6 (12) 4 (11) 2 (14)
1.Infection respiratoire
terme 1.Hémodialyse mort subite
2.Infection respiratoire 2.Syndrome de glissement
3.Insuffisance cardique (IA grade II)
4.Insuffisance cardique (IA grade III)

STS 2009
 TA INITIAL EXPERIENCE
Septembre 2007 - Janvier 2009
30 patients avec implantations valvulaires aortiques
par voie trans-apicale

GROUPE I GROUPE II
DIFFICULTES TECHNIQUES PATIENTS PRESENTANT
POUR LA CHIRURGIE UNIQUEMENT DES
CONVENTIONELLE COMORBIDITES SEVERES
n = 22 n=8

• ATCD pontages greffons perméables

• Aorte porcelaine
• Radiothérapie
2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 MORTALITE HOSPITALIERE

GROUPE I GROUPE II
n = 3/22
n = 3/8
13.6%
37.5%

• choc septique • arrêt cardio-respiratoire

J3 J1
pneumopathie

• choc cardiogénique • arrêt asphyxique

J44 J1
rupture pointe

• choc septique • choc septique

J60 J210
ischémie aigue MID
PATIENTS
Variable GROUPE I GROUPE II p
n=22 n=8
Age 84 (53-92) 86 (78-93) ns
Hommes 7(32%) 4 (50%) ns
EUROSCORE(%) 28 (8-47) 37 (12-57) ns
STSscore(%) 17 (7-41) 21 (12-35) ns
FEVG 55 (30-77) 30 (12-65) p=0.02
HTAP sévère 1 (0.5%) 5 (62.5%) p=0.002
Aorte « porcelaine » 10 (45%) 0
ATCD pontages 14 (64%) 0
Radiothèrapie 1 0
RESULTATS

Succès d’implantation – 100%

 Mortalité per-opératoire 0
 AVC 0
 Conversion (CEC) 0
 Obstruction des coronaires 0
 Lésion traumatique de la valve mitrale 0

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

SURVIE PAR GROUPE

100 GROUPE I
81.8%
GROUPE II
80
SURVIE (%)

60
p=0.03
40
62.5%
20
21 14 12
0 7 5 4

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0

SUIVI (mois)

Suivi moyen 6.7 (1 – 14) mois

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

 Conclusion
 L’implantation aortique valvulaire percutanée
(TAVI) offre une nouvelle perspective dans le
traitement du RAC chez des patients à haut risque
 La voie TF évite la thoracotomie

 La voie TA : mini-thoracotomie
▪ Evite des complications de l’ accès vasculaire
▪ Passage directe à travers la valve aortique
▪ Déploiement et mise en place constant
▪ Risque minime d’AVC

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

 Conclusion
La stratégie de sélection influence les résultats
 Le group TA avait plus des comorbidités
 Des suites postopératoires plus critiques
 Une survie globale moins importante

 Les résultats attribués à chaque approche (TF ou TA) sont

fortement influencés par cette stratégie de sélection.

 Des patients trop affaiblis → réévaluer l’indication

 La place de la voie TF par rapport à la voie TA doit être

clarifiée par une étude randomisée.

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

CONCLUSIONS

La sélection des patients influence la survie

• Survie limité (mortalité hospitalière 37.5%) chez

les patients présentant uniquement des

comorbidités sévères → réévaluer l’indication

• Meilleurs résultats (mortalité hospitalière 13.6%)

chez les patients avec difficultés techniques pour

la chirurgie conventionnelle
2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 PERCUTANEOUS AORTIC BIOPROSTHESIS
Balloon Expandable Stented Valve (Edwards SAPIEN THV)

nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

Bichat Hospital, Paris

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
Gradient moyen valve aortique (mmHg)
Gradient / Surface Valve Aortique

90
80 3,0

Surface valve aortique (cm²)

70 2,5
p<0.0001
60
50 2,0

40 p=0.93
1,5
30
20 p=0.67 1,0

10 0,5
0
Préop Discharge 1 mois 3 mois 6 mois 1 an

Temps post-implantation

Gradient moyen valve aortique (mmHg)

Surface valve aortique (cm²)

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
Pression Artère Pulmonaire Systolique (mmHg)
PAPs / FEVG
100 90

90 80

Fraction Ejection VG (%)

80 70

70 p=0.38 p=0.9 60
8
60 50

50 40

40 30
p=0.01 p=0.79
30 20
5
20 10
Préop Discharge 1 mois 3 mois 6 mois 1 an

Temps post-implantation

Pression Artère Pulmonaire Systolique (mmHg)

Fraction Ejection VG (%)

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
Survie
 merci

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

Limitations
 Expérience précoce
 Petite population non randomisée
 La courbe d’apprentissage et l’expérience ont
un effet direct par
 Sélection des patients
 Technique
 Prise en charge postopératoire

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

 Leipzig
n 30-d follow-up
mortality mortality
total 100 10 17

ESlog ≤20 32 6.3% (2) 13.3% (4)

20 < ESlog ≤30 32 6.3% (2) 16.7% (5)

30 < ESlog ≤50 27 11.1% (3) 25% (6)

ESlog ≥ 50 9 33.3% (3) 33.3% (2)

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 TA-AVI: perioperative results

Leipzig (02/06 - 05/08) n = 130

successfull apical access 100 %

valve implantation at target 100 %

valve dislocation n=1 0.8 %

successfull apical closure n = 129 99.2 %

High Risk AVR
Difference between predicted & observed mortality

638 patients (1998 - 2006)

EuroSCORE EuroSCORE Ambler Risk

STS-PROM
Logistic Additive Score
N=64
N=64 N=84 N=97

Predicted
Mortality in 13.31% 50.87% 14.04% 19.03%
top 10%

Observed 18.75% 15.63% 11.90% 13.40%

(Dewey. J Thoracic Cardiovasc Surg)

2nd
nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010
 La Sélection des Patients et La Courbe
d’Apprentissage Influencent Ils Les Résultats
Des Implantations Valvulaires Aortiques Par
Voie Trans-apicale?

Costin Radu, Richard Raffoul, Nawwar Al-Attar, Whalid

Ghodbane, Abdessamad Abdou, Dominique Himbert, David
Messika-Zeitoun, Alec Vahanian, Patrick Nataf
Service de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie,
Hôpital Bichat – Claude Bernard,
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
OBJECTIFS

Sélection des patients Courbe d’apprentissage

Quelle influence sur les résultats des implantations

valvulaires aortiques par voie trans-apicale?

2nd International Meeting on Aortic Diseases, Liège 2010

COMPLICATIONS LIEES A LA TECHNIQUE

• Fuite aortique >2/4 « valve dans la valve » 2

• Tamponnade 2
• BAV (pace-maker) 2
• Rupture secondaire suture apicale 1
• Faux anévrisme VG 1
MORTALITE GLOBALE

Courbe d’apprentissage

1er Tiers 2ème Tiers 3ème Tiers

n = 4/10 n = 2/10 n = 1/10

40%

20%

10%