PERMOHONAN UNTUK PERLANTIKAN Gambar

SEBAGAI PEGAWAI KANAN PASUKAN Ukuran

KADET POLIS DIRAJA MALAYSIA Passport

JADULAN KETIGA
(Kaedah 7)

SEKSYEN 1

1. Kompeni: ……………………………………………………………………………………………...

2. Nama Penuh (Huruf Cerai)*: ………………………………………………………………

* Bagi Pemohon Cina nama penuhnya itu hendaklah juga termasuk dalam tulisan
cina.

3. No Kad Pengenalan: ………………………………………………………………………………

4. Tarikah Lahir: …………………………………………………………………………………………

5. Alamat rumah (ditulis menggunakan pensil):

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

6. Warganegara: …………………………. Taraf Perkahwinan: ………………………...

7. Adakah kamu sedang berkhidmat atau dahulunya telah berkhidmat

dalam mana-mana cawangan PDRM? (termasuk unit-unit
sukarelawan atau kadet?):

................................................................................................

___________________________________________________________

A) Butir-butir Perkhidmatan:
(i) Tarikah perlantikan perkhidmatan sekarang ……………………………

(ii) No diri/No. perkhidmatan: …………………………………………………………

B) Butir-butir mengenai berhenti:

(i) Tarikah bersara/meletak jawatan atau dilepaskan: …………………

(ii) Keadaan bersara/meletak jawatan atau dilepaskan:

.................................................................................

(iii) Adakah kamu sekarang atau kamu pernah menerima apa-apa

pencen hilang upaya, gaji berasara atau pencen
perkhidmatan?

......................................................................................

Saya mengaku segala jawapan yang tersebut diatas adalah betul dan
saya memohon dilantik dalam Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia.

Tarikah: ............................ ........................................

(Tandatangan pemohon)

___________________________________________________________

SEKSYEN 2

SOKONGAN PENGETUA

Saya memperakui bahawa kelakuan: ...................................................

Adalah baik dari segi akhlak dan saya menyokong perlantikannya sebagai

seorang: ……………………………………… (pangkat) dalam Pasukan Kadet Polis

Diraja Malaysia.

Tarikh: ……………………………… ……………………………………….

(Tandatangan Pengetua)

Jawatan: ………………………………..
 SEKSYEN 3

LAPORAN PEGAWAI PERUBATAN

Saya mengaku bahawa saya telah memeriksa: ………………………………………….

mengikut arahan yang ditetapkan bagi pemeriksaan kesihatan calon-calon

untuk pendaftaran dalam Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia dan saya

dapati bahawa calon ini LAYAK / TIDAK LAYAK untuk berkhidmat.

……………………………………………………….
(Tandatangan Pegawai Perubatan)

Tempat: …………………………………………..

Tarikh: …………………………………………….

Nama Pegawai Perubatan dalam huruf cerai: ………………………………………………

___________________________________________________________

SEKSYEN 4

CABUTAN DARI PERAKUAN BERANAK / AKUAN BERKANUN

(Hendaklah di isi oleh pejabat rekod)

Nama keluarga (huruf cerai): ………………………………………………………………………

Tarikh lahir: ....................................................................................

Tempat Lahir: ……………………………………………………………………………………………….

Nama ibu: .......................................................................................

Nama bapa: ....................................................................................

Pekerjaan dan tempat tinggal bapa: ..................................................

.......................................................................................................
Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarikh: ...................... ........................................

Ketua Polis Negara
Polis DiRaja Malaysia
 JADULA KE EMPAT

PASUKAN KADET POLIS DIRAJA MALAYSIA

AKUAN JAWATAN

Saya ................................................................................... adalah

dengan ini sesungguhnya ikhlas dan sebenarnya mengaku bahawa saya

akan berkhidmat dengan baik dan taat sebagai: ...................................

Pasukan Kadet Polis DiRaja Malaysia dan bahawa saya akan mematuhi,

mempertahankan dan mengekalkan undang-undang Malaysia dan bahawa

saya akan menjalankan kuasa-kuasa dan kewajipan-kewajipan saya

dengan jujur dan rajin.

Tarikh: ........................... .......................................

(Tandatangan)

Diakui dihadapan saya pada .................. haribulan ..................... dalam

Bahasa Melayu.

.......................................... ..........................................................

(T/tangan Jurubahasa jika ada) (T/tangan Pegawai Polis yang diwartakan)

___________________________________________________________

Diperbuat pada 17 hb November 1969 / MGN (PA) R.21.11/JLD 11

TUN HAJI ABDUL RAZAK B. DATO’ HUSSEIN

Pengarah Gerakan