UNIVERZITET U NOVOM SADU

MEDICINSKI FAKULTET

Branislava Jakovljević

INTRACELULARNI MARKERI OKSIDATIVNOG STRESA U

ETIOLOGIJI REKURENTNIH SPONTANIH POBAČAJA

doktorska disertacija

Novi Sad

2010.
 Univerzitet u Novom Sadu
Asocijacija centara za interdisciplinarne i
multidisciplinarne studije i istraţivanja – ACIMSI
Kljuĉna dokumentacijska informacija

Redni broj:
RBR
Identifikacioni broj:
IBR
Tip dokumentacije: Monografska publikacija
TD
Tip zapisa: Tekstualni štampani materijal
TZ
Vrsta rada (dipl., mag., dokt.): Doktorska disertacija
VR
Ime i prezime autora: Branislava Jakovljević
AU
Mentor (titula, ime, prezime, Prof. dr Aleksandra Novakov –Mikić
zvanje): Prof. dr Sneţana Brkić
MN
Naslov rada: Intracelularni markeri oksidativnog stresa u
NR etiologiji rekurentnih spontanih pobaĉaja
Jezik publikacije: Srpski (latinica)
JP
Jezik izvoda: srpski / engleski
JI
Zemlja publikovanja: Srbija
ZP
Uţe geografsko podruĉje: Vojvodina
UGP
Godina: 2010g.
GO
Izdavaĉ: autorski reprint
IZ
Mesto i adresa: 21000 Novi Sad, Srbija, Hajduk Veljkova 3
MA
Fiziĉki opis rada: Disertacija je napisana na 158 strana, sadrţi 9
FO poglavlja, 45 tabela, 16 grafikona, dve
slike.Citirano je 233 jedinice literature.
Nauĉna oblast: Medicina
NO
Nauĉna disciplina: Ginekologija i akušerstvo
ND
Predmetna odrednica, kljuĉne reĉi: Habitualni pobaĉaj+ etiologija, spontani
PO pobaĉaj, oksidativni stres, biološki markeri,
deoksiguanozin, malonildialdehid, protein
karbonilacija, dijagnostiĉki paket reagenasa za
dijagnostiku .
UDK 618.39 – 021.3 - 02
Ĉuva se: U biblioteci Medicinskog fakulteta u Novom
ĈU Sadu.
21000Novi Sad, Srbija, Hajduk Veljkova 3
Vaţna napomena:
VN
Izvod: UVOD: Ponovljeni spontani pobaĉaji, kao
IZ reproduktivni neuspeh nose znaĉajne liĉne i
društvene posledice. Tri ili više uzastopnih
spontanih pobaĉaja s istim partnerom bez
ostvarene i jedne trudnoće naziva se
primarnim rekurentnim pobaĉajem.
Uĉestalost spontanih pobaĉaja je oko 15%
svih kliniĉki prepoznatih trudnoća. Dva ili
više spontana pobaĉaja doţivi 5% ţena, a 1-
2% ţena više od tri spontana pobaĉaja.
Etiologija je multifaktorijalna. Poslednjih
decenija ispitivanje uloge oksidativnog stresa
u patofiziološkim mehanizmima bolesti i
stanja u humanoj patologiji, kao i u
ginekologiji i obstetriciji je u centru
interesovanja nauĉne javnosti.
U ovom istraţivanju prikazano je da
oksidativni stres moţe biti jedan od
mehanizama koji utiĉe na pojavu spontanog
pobaĉaja i ponovljenih spontanih pobaĉaja,
CILJEVI ISTRAŢIVANJA: Istraţivanje je
usmereno na ispitivanje eventualne uloge
oksidativnog stresa u etiopatogenezi
rekurentnih spontanih pobaĉaja. U ovom
istraţivanju su odreĊivane koncentracije
markera oksidativnog stresa kod ţena: koje
imaju rekurentne spontane pobaĉaje, kod ţena
sa ne komplikovanim tokom trudnoće, kod
ţena sa pretećim spontanim pobaĉajem i kod
zdravih ţena koje nisu gravidne, te korelacija
dobijenih vrednosti markera oksidativnog
stresa meĊu ispitivanim grupama.
MATERIJAL I METODE: Istraţivanje je
sprovedeno kao prospektivna studija kojom je
obuhvaćeno 120 zdravih ţena starosne dobi
od 18 do 45 godina, podeljenih u ĉetiri grupe.
Prva grupa su ispitanice sa rekurentnim
spontanim pobaĉajima koje nisu trudne u
momentu ispitivanja. Druga grupa su
ispitanice sa aktuelnom trudnoćom do 13+6
gestacijske starosti i znacima pretećeg
spontanog pobaĉaja. Treća grupa su ispitanice
sa aktuelnom trudnoćom ne komplikovanog
toka, do 13+6 gestacijske nedelje. Ĉetvrta
grupa ispitanica su zdrave ne trudne ţene.
Kod svih ispitanica odreĊivane su
koncentracije markera lipidne peroksidacije :
malondialdehida - MDA i tiobarbiturne
kiseline - TBARS, markera oksidativnog
oštećenja DNK – 8 hidroksidezoksigvanozina
( 8-OHdG) i RNK – 8- hidroksigvanozina ( 8
– OHG ), markera oksidacije proteina Protein
Carbonyl. Sve analize raĊene su
komercijalnim dijagnostiĉkim kitovima,
ELISA metodom, a rezultat je ĉitan
spektrofotometrijski. Osim ovih markera
odreĊivani su rutinski hematološki i
biohemijski testovi, kao i testovi koji
iskljuĉuju aktuelne virusne infekcije.
Kod pacijentkinja koje su imale rekurentne
spontane pobaĉaje raĊene su dodatne analize:
krvna grupa i Rh faktor ispitanice i partnera,
kariotip ispitanice i partnera, crossmach
analiza po savetu genetiĉara, hemostazni
skrining faktori trombofilije. TakoĊe je svim
ispitanicama uraĊen ultrazvuĉni pregled.
Kriterijumi za iskljuĉivanje iz studije su:
postojanje anomalija ili benignih tumora
materice i jajnika, ultrazvuĉno
dijagnostiovana anomalija ploda ili
indikovana prenatalna invazivna dijagnostika,
postojanje aktivne virusne ili bakterijske
infekcije, endokrinih oboljenja, gestacijskog
dijabetesa, hiperemeze u trudnoći
REZULTATI RADA I ZAKLJUĈCI:
Sprovedenim istraţivanjem dobijeni su
rezultati na osnovu kojih se dokazalo
postojanje, stepen i meta oksidativnog stresa
kod posmatranih grupa. Analizom dobijenih
 rezultata došlo se do zakljuĉka da su
koncentracije svih odreĊivanih markera
oksidativnog stresa detektabilne kod
ispitanica sa rekurentnim spontanim
pobaĉajima, ali su njihove proseĉne vrednosti
niţe nego kod zdravih ne trudnih ţena. To
govori u prilog da starija ţivotna dob i navika
pušenja utiĉu na pojavu i nivo oksidativnog
stresa, jer su pacijentkinje kontrolne grupe
bile proseĉno straije ţivotne dobi i pušaĉi.
Kod pacijentkinja sa rekurentnim spontanim
pobaĉajima i dijagnostikovanom
trombofilijom registrovan je statistiĉki
znaĉajan procenat visokih koncentracija
degradacionog produkta DNK – 8 OHdG.
TakoĊe je utvrĊeno da je trudnoća stanje
,,fiziološkog oksidativnog stresa,, sa
statistiĉki znaĉajno povišenim
koncentracijama markera lipidne
peroksidacije (MDA, TBARS), kao i
koncentracije Protein Carbonila. U normalnoj
trudnoći meta oksidativnog stresa nisu
nukleinske kiseline. Pacijentkinje sa pretećim
spontanim pobaĉajem imaju statistiĉki
znaĉajno više vrednosti markera lipidne
peroksidacije TBARS-a i degradacionog
produkta DNK – 8- OHdG u odnosu na
pacijentkinje sa urednim tokom trudnoće.
Dobijeni rezultati ukazuju da oksidativni stres
moţe da ima vaţnu ulogu u nastanku
spontanih pobaĉaja, jer indukuje oštećenje
endotela, placentne vaskularizacije i imunog
odgovora.
Rutinsko odreĊivanje biomarkera
oksidativnog stresa imalo bi kliniĉkog znaĉaja
u rasvetljavanju patofizioloških mehanizama
oštećenja tkiva, ranom otkrivanju i predikciji
toka bolesti, preventivnim merama i terapiji.
U daljem istraţivanju bilo bi interesnatno
pratiti efakat antioksidativne suplementacije
na fertilnu sposobnost ţena sa rekurentnim
spontanim pobaĉajima, kao i njihov efekat u
smislu prevencije komplikacija u trudnoći.
Primenjeni komercijalni ELISA testovi su
jednostavan i brz naĉin procene oksidativnog
stresa.

Datum prihvatanja teme od strane

NN veća:
DP
Datum odbrane:
DO
Ĉlanovi komisije: predsednik:
(ime i prezime / titula / zvanje / ĉlan:
naziv organizacije / status) ĉlan:
KO
 University of Novi Sad
ACIMSI
Key word documentation

Accession number:
ANO
Identification number:
INO
Document type: Monograph documentation
DT
Type of record: Textual printed material
TR
Contents code: Ph. D. thesis
CC
Author: Branislava Jakovljević, MD
AU
Mentor: Prof. dr Aleksandra Novakov-Mikić MD,PhD
MN Prof. dr Brkić Sneţana MD,PhD
Title: The role of intracellular oxidative stress markers
TI in the etiology of recurrent pregnancy loss
Language of text: Serbian (Roman) (scr)
LT
Language of abstract: Serbian (Roman) (scr) English.
LA
Country of publication: Serbia
CP
Locality of publication: Vojvodina
LP
Publication year: 2010g
PY
Publisher: Author’ s reprint
PU
Publication place: 21000 Novi Sad, Serbia, Hajduk Veljkova 3
PP
Physical description: 158 pages, 9 chapters, 45 tables, 16 graphs, 2
PD pictures, 233 literature quotations
Scientific field Medicine
SF
Scientific discipline Gynaecology and Obstetrics
SD
Subject, Key words Abortion; habitual abortion + etiology; abortion
SKW spontaneous; oxidative stress;biological
markers; deoxyguanosine; malondialdehyde;
protein carbonilation; reagent kits diagnostic.
UC 618. 39 – 021. – 3 - 02
Holding data: Library of Medical Faculty Novi Sad,
HD 21000 Novi Sad, Serbia, Hajduk Veljkova 3
Note:
N
Abstract: INTRODUCTION: Recurrent loss of
AB pregnancy, a reproductive failure, is one of the
biggest medical problems occurring during the
fertile period of women’s life with personal and
social consequences. Primary recurrent
pregnancy loss classically refers to the
occurrence of three or more consecutive losses
of clinically recognized pregnancies, originating
from the same partner and without a successful
pregnancy in the meantime. Most studies
demonstrate a spontaneous miscarriage rate of
around 15% of all clinically recognized
pregnancies. Two or more spontaneous losses
appear in 5% of all women and 1–2 % of
women experience three or more spontaneous
losses. The etiology of early pregnancy loss is
multifactoral and polygenic. In the last few
decades investigating and researching the role
of oxidative stress in the pathophysiological
mechanisms of tissue damage and conditions in
human pathology, as well as in gynecology and
obstetrics, have been of great interest to
scientists. In this research it was demonstrated
that oxidative stress could have a significant
effect on the occurrence of pregnancy loss and
recurrent pregnancy loss.
THE AIMS:
The research was focusing on the possible
role of oxidative stress in pathogenesis of
pregnancy loss. The research was measuring the
concentration of oxidative stress markers in
women with: recurrent pregnancy losses, normal
pregnancy, simptoms of possible pregnancy loss
and non-pregnant women. The levels of the
markers were also measured and correlated
among the different groups under research.
MATERIAL AND METHODS:
This research was conducted as a prospective
study including 120 healthy women of
maternal age between 18–45, divided into four
groups. The first group included patients with
confirmed recurrent pregnancy losses who were
not pregnant at the time of examination. The
second group consisted of women with
confirmed pregnancy up to 13+6 gestational
weeks and symptoms of possible pregnancy
loss. In the third group there were pregnant
women without any complications in their
pregnancies up to 13+6 gestational weeks. The
fourth group was made up of healthy non-
pregnant women.
In all cases of examined women the
concentration of Lipid peroxides markers were
determined, and that of: malonildialdehydes-
MDA and tiobarbituric acid–TBARS, markers
of oxidative damage to DNA-deoxyguanosine
(8-OHdG), and RNA hydroxyguanosine (8–
OHG Quantitation), and markers of oxidative
damage to proteins Protein Carbonyl.
All analyses were performed by using kits
reagents, with ELISA method, and their
results were read using spectrophotometre.
Except these markers some routine
hematological and biochemical blood tests
were carried out, along with markers including
current viral infections. In cases of women
who were diagnosed with recurrent pregnancy
loss additional tests were carried out, as blood
group type and Rh factor of the woman and
her partner, karyotype of both of them, cross
mach analysis notified by a geneticist, and
haemostatic thrombophilia factor screening,
and transvaginal ultrasound of uterus and
ovaries.
The pregnant women had trans abdominal
dating scan to confirm viability, early biometry
and early anomaly scan.
Criteria for excluding patients from the research
were: anomalies or benign tumours of the uterus
or ovaries, anomalies of the fetus diagnosed by
ultrasound test, indicated high risk invasive
prenatal diagnostics due to chromosomal
abnormality of the baby, any active viral or
bacterial infection, endocrinal disorders,
gestational diabetes mellitus and hyper emesis
in pregnancy.
RESULTS AND SUMMARY
The research conducted provided results
proving the existence, level and target of
oxidative stress in groups observed.
Analysing the results it was concluded that
the concentration of all markers of the
oxidative stress test determined are
detectable in all patients with recurrent
pregnancy loss, however the mean levels of
these markers are lower than in healthy non-
pregnant women. This indicates that older
age and smoking are in correlation with the
levels of oxidative stress markers, as the
control group were in average older and
smokers. Patients with recurrent pregnancy
loss and positive thrombophilia screen had
statistically more significant percentage of
degradation product of DNK-8 OHdG.
It was also confirmed that pregnancy, as a
“condition of oxidative stress itself”,
increases the concentrations of the lipid per
oxidation (MDA, TBARS) as well as levels
of protein carbonyl.
In a normal pregnancy the target of oxidative
stress is not the nucleic acids. Patients with
suspected pregnancy loss have a statistically
higher level Lipid peroxides TBARS and
degradation products of DNK-8-OHdG
markers, as compared to healthy pregnant
patients. The results obtained suggest that
oxidative stress has an important role in
pregnancy loss as it could cause degradation
of the endothelia, placental vascularisation
and immunology reaction.
Routine screening of oxidative stress
biomarkers could have clinical significance in
helping to understand pathophysiology of
tissue degradation, early detection and
prediction of the disorder, as well as in
preventive measures and therapy. Further
research is needed to monitor the effect of
antioxidative supplementation on fertile
women with recurrent pregnancy losses as
 well as their effects on prevention of
pregnancy disorders.

Accepted on Scientific Board on:

AS
Defended:
DE
Thesis Defend Board: president:
DB member:
member:
SADRŽAJ

I. U V O D

I 1.1. Pojam i znaĉaj 1

I 1.2. ETIOLOGIJA 2

1.2.1 Ţivotna dob majke 3

1.2.2 Genetski uzroci

1.2.3 Anatomski poremćaji 4

1.2.3.1 Inkopetencija cervikalnog kanala 7

1.2.3.2 Intrauterine adhezije ( Ascherman-ov sindrom) 8

1.2.3.4 Fibromiomi/fibroadenomi 9

1.2.4 ENDOKRINOLOŠKI UZROCI

1.2.4.1 Insuficijencija ţutog tela 9

1.2.4.3 Diabetes mellitus 12

1.2.4.4 Disfunkcija štitne ţlezde 13

1.2.4.5 Hiperprolaktinemija 13
1.2.5 METABOLIĈKI POREMEĆAJI

1.2.5.1 Trombofilija 13

1.2.5.2 Hiperhomocisteinemija 20

1.2.5.3 Antifosfolipidni sindrom (APS) 21

1.2.5.4 Wilsonova bolest 25

1.2.6 SPOLJNI FAKTORI

1.2.6.1 Pušenje i alkohol 25

1.2.6.2 Videoterminalne jedinice 26

1.2.6.3 Psihološki uzroci 26

1.2.6.4 Infektivni uzroci 26

1.2.7 IMUNOLOŠKI UZROCI 27.

12.7.1 Antispermatozoidna antitela (ASA) 27

1.2.7.2 Poremećaj materno-fetalnog aloimunog odnosa 28

1.2.7.3 HLA (Human Leukocyte Antigene) sistem 30

I 1. 3 OKSIDATIVNI STRES 32

1.3.1 Lipidna peroksidacija – LPO 38

1.3.2 Uticaj OS na proteine i nukleinske kiseline 40

II CILJEVI ISTRAŢIVANJA 43

III HIPOTEZE ISTRAŢIVANJA 44

IV MATERIJAL I METODE RADA 45

V REZULTATI 51

V 1. OdreĊivanje markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa rekurentnim

spontanim pobaĉajima 53

V 1.2. Prikaz rezultata korelacije vrednosti markera oksidativnog stresa i vrednosti

ukupnog holesterola, HDL,LDL, i triglicerida kod pacijentkinja sa RSA i zdravih

ne gravidnih ţena. 62

V 1.3. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

RSA kod kojih nije dijagnostikovana trombofilija i pacijentkinja sa

dijagnostikovanom trombofiljom. 71

V 1.4. Rezultati korelacije parametara trombofilije (Faktor VIII / D-dimer) i

markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa rekurentnim spontanim

pobaĉajima 80

V 1.5. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

RSA kod kojih je dijagnostikovana trombofilija i zdravih ne trudnih ţena. 80

V 2.1. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

nekomplikovanim tokom trudnoće i zdravih ne trudnih ţena 89

V 3.1. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

pretećim pobaĉajem i nekomplikovanim tokom trudnoće 98

V 4.1. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja

pušaĉa i nepušaĉa 106

VI DISKUSIJA 109

VII ZAKLJUĈCI 124

LITERATURA 126

Dodaci 156
 I. U V O D

I 1.1. Pojam i znaĉaj

Ţene generativne dobi predstavljaju posebno vulnerabilnu grupu populacije,

jer su to osobe sa višestrukim potrebama. Najizraţenija od svih, kako na

individualnom, tako i na socijalnom nivou je biološka potreba - ostvarenje zdrave

porodice i potomstva, a potom potreba za liĉnom afirmacijom na poslovnom,

socijalnom i ekonomskom polju. Danas mnogostruku ulogu ţene diktiraju

savremeni civilizacijski tokovi, koji uslovljavaju pojavu sve ĉešćeg odlaganja

materinstva, što doprinosi razvoju specifiĉne opstetriĉke patologije. Pristup

proceni zdravstvenog stanja ţene generativne dobi danas mora biti

multidisciplinaran, jer smo svakodnevno svedoci nedovoljno definisanih i

medicinski nedovoljno objašnjenih stanja koji su bitni za reproduktivni ţivot ţene,

u koje spadaju i ponavljani spontani pobaĉaji.

Prema klasiĉnoj akušerskoj definiciji spontani pobaĉaj je svaki neţeljeni

gubitak trudnoće do navršenih 28 nedelja trudnoće (WHO) (1).. Poslednjih

decenija, meĊutim, ova definicija spontanog pobaĉaja se menja, te se, na primer, u

Velikoj Britaniji pobaĉaj definiše kao spontani gubitak trudnoće do 24. nedelje

trudnoće, dok epidemiološka definicija pobaĉajem smatra istiskivanje ploda iz

majke lakšeg od 500 grama ili kraćeg od 25 cm, što odgovara 20. do 22. nedelji

trudnoće (1,2).

Pravu uĉestalost spontanih pobaĉaja teško je utvrditi. Smatra se da je

uĉestalost spontanih pobaĉaja do 15% kod svih kliniĉki prepoznatih trudnoća

(3,4,5,6,7). Upotrebom osetljivih testova za odreĊivanje beta lanca humanog

horionskog gonadotropina naĊeno je da stopa pobaĉaja iznosi ĉak 50%., jer se

fetalna vijabilnost postiţe u 30% svih ljudskih koncepcija, dok se blizu 25%

implantiranih embriona resorbuje u okviru 15 dana po implantaciji (što ukazuje na

to da je stopa spontanih pobaĉaja i viša) (8,9,10). Gubitak trudnoće je jedan od

vodećih zdravstvenih problema koji se javlja kod ţena u fertilnom periodu, a

smatra se da 9 - 13% ţena tokom ovog perioda doţivi jedan kliniĉki prepoznat

spontani pobaĉaj, do 5% ţena doţivi dva ili više, a 1-2% ţena tri ili više

ponovljenih spontanih pobaĉaja (11,12). Tri ili više uzastopnih spontanih pobaĉaja

s istim partnerom bez ostvarene i jedne trudnoće naziva se primarnim -

habitualnim (rekurentnim) pobaĉajem, dok se postojanje bar jedne trudnoće

završene poroĊajem ţivog deteta smatra sekundarnim spontanim pobaĉajem

(4,5,12). U anglosaksonskoj literaturi sinonimi su: recurrent miscarriage, habitual

miscarriage, habituale abortion or recurrent abortion i podrazumevaju gubitak tri ili

više uzastopne trudnoće pre navršene 24. nedelje trudnoće. MeĊutim, recurrent

spontaneous abortion (RSA) definiše se i kao gubitak dva ili više, ili ĉak tri ili više,

kliniĉki detektabilne trudnoće bez obzira na gestacijsku nedelju. (12).Verovatnoća

da ţena koja je imala sekundarne habitualne pobaĉaje uspešno, bez leĉenja, rodi

ţivo dete je oko 70%, dok ta verovatnoća kod ţena koje su primarno habitualno

pobacivale iznosi 25 do 45% (5,13,14,15,16).

I 1.2. ETIOLOGIJA

UtvrĊeno je nekoliko etioloških ĉinilaca habitualnih pobaĉaja. Kod pribliţno

50% kliniĉki prepoznatih pobaĉaja 6. do 14 nedelje nakon koncepcije uzrok je

hromozomskog porekla - aneuploidija ploda. Ostali poznati uzroĉnici mogu biti

anatomski (malformacije, benigni tumori materice – miomi), endokrini (

insuficijencija ţutog tela i sl.), imunološki ili infektivni. Uzrok habitualnog

pobaĉaja, meĊutim, i savremenim dijagnostiĉkim metodama kod ĉak 40 %

sluĉajeva ostaje nepoznat (3,5,13,14,17). To ukazuje na mogućnost da kod ranih

spontanih pobaĉaja negenetski faktori igraju vaţnu ulogu kod implantacije jajašca

ili neposredno nakon implantacije (3,17). Rizik od pobaĉaja raste s brojem

trudnoća (bez obzira kakav je bio ishod ranijih trudnoća) u prvoj trudnoći je 10%,

drugoj 24%, u trećoj 26% i ĉetrvta trudnoća nosi rizik od 32%. Taj rizik se

povećava ako su sve predhodne trudnoće neuspešno završene (14,17,18). Sa

brojem prethodno neuspelih trudnoća povećava se i vremenski razmak izmeĊu

trudnoća. Razlog tome je psihološki faktor koji se ispoljava strahom od ponovne

neuspešne trudnoće, kao i specifiĉna dijagnostika koja je usmerena na otkrivanje

uzroka kao što su poremećaj hemostaze – trombofilije, ili imunološkog faktora koji

zahteva dugotrajnije leĉenje (19) .

1.2.1 Ţivotna dob majke

Ţivotna dob majke ispod 18 godina i iznad 35. godine predstavlja faktor

rizika za spontani pobaĉaj. Kod trudnica u dobi iznad 35 godina raste broj pobaĉaja

kako sa normalnim kariotipom, tako i pobaĉaja s hromozomskim aberacijama,

najĉešće aneuploidijom. Starija ţivotna dob majke i broj prethodnih pobaĉaja

imaju negativan uticaj na ishod tekuće trudnoće (14,20).

1.2.2 Genetski uzroci

Hromozomopatije (aneuploidija, trizomija, poliploidija, monozomija X)

predstavljaju vaţan su uzrok u 50-60% pobaĉaja pre 10 gestacijske nedelje (21,22).

Kod odraslih 0,5 do 1% osoba imaju neku hromozomsku aberaciju, dok 2 do 4%

sve novoroĊenĉadi ima hromozomopatiju (23). Incidenca balansiranih

translokacija u opštoj populaciji je 0,2 do 0,4%. Kod oko 4% parova sa RSA, jedan

od partnera je nosilac balansirane reciproĉne (uzajamne) translokacije, što

podrazumeva normalan fenotip, ali 50-70% njihovih gameta je patološko, te se

dobija patološki embrion zbog loše sagregacije u mejozi- mozaicizmi 4 do 5%

(4,24). Delecija i inverzija hromozoma nalaze se kod 1% parova s dva i više

pobaĉaja. Pericentriĉka inverzija prisutna je kod oba partnera u 0,1% parova s

habitualnim pobaĉajima. Ako su hromozomske promene ploda posledica

roditeljske hromozomske inverzije, postoji povećani rizik od pobaĉaja i anomalije

ploda.

Trizomija je najćešća hromozomska aberacija ploda, a naĊena je kod oko

50% plodova u prvom trimestru trudnoće koja se završila pobaĉajem (25). Rizik

ponavljanja trizomije uglavnom je povezan sa starijom dobi majke. Sporadiĉne

trizomije kod ţena ispod 35 godina ponavljaju se najviše u 1% sluĉajeva. Ako ţena

pobacuje drugi put, verovatnoća da će kariotip zametka biti opet patološki iznosi

80%, ako je kariotip prvog pobaĉenog zametka bio patološki. MeĊutim, ako je

kariotip prvog pobaĉenog zametka bio normalan, verovatnoća da će ponovo biti

normalan ako doĊe do još jednog pobaĉaja iznosi 70% (23). Olsen i saradnici u

svojoj studiji parova s dva i više spontana pobaĉaja našli su 10% parova s

patološkim kariotipom (26) .

Genske mutacije mogu biti uzroĉnici habitualnom pobacivanju kod plodova

koji imaju normalan kariotip. Vaţne su mutacije gena koji kodiraju proizvode bitne

za normalan razvoj, mutacije blisko vezanih gena koji kontrolišu grupe gena

transkripcijskom regulacijom, mutacije koje dovode do kobnih metaboliĉkih

grešaka pa rezultiraju smrću ploda, mutacije letalnog gena vezanog uz glavni

sastav tkivne podnošljivosti i poremećaji u podruĉju protoonkogena i onkogena

(27).
1.2.3 Anatomski poremćaji

- Kongenitalne malformacije materice

Anomalije materice ĉine heterogeni skup kongenitalnih malformacija koje

su posledica zaustavljenog razvoja, abnormalnog oblikovanja, ili nepotpunog

spajanja Müllerovih kanala. Teoretski, bilo koji agens koji moţe delovati od 6. do

10. nedelje trudnoće moţe uticati na razvoj Müllerovih struktura, bubreţnog,

digetsivnog, kardiovaskularnog te slušnog sistema. Specifiĉan teratogeni uticaj nije

potvrĊen. Opisana je i porodiĉna uĉestalost, ali nije potvrĊena naslednost (28).

Postoji više klasifikacija anomalija materice. Najboljom se ĉini klasifikacija koju je

1988. godine predloţilo Ameriĉko društvo za probleme neplodnosti:

Klasifikacija anomalija Müllerovih kanala

I. Hypoplasia/agenesia: a) vagine, b) cerviksa, c) fundusa, d) tube, e) udruţena

hypolplasia/agenesia;

II. Uterus unicornis: a) komunicirajući, b) nekomunicirajući, c) bez materice, d)

bez roga;

III. Didelphus;

IV. Uterus bicornis: a) completus, b) partialis;

V. Uterus septus: a) completus, b) partialis;

VI. Uterus arcuatus;

VII. Anomalije povezane s uzimanjem dietilstilbestrola .

Uĉestalost anomalija materice u ţenskoj populaciji iznosi oko 1-3% ( 28,29).

Proseĉna prevalencija u opštoj populaciji kao i u populaciji ţena fertilne dobi

iznosi oko 4,3%, u infertilnih ţena oko 3,5%, dok su kod ţena koje habitualno
pobacuju, prisutne u oko 13% ţena (30). Po drugim autorima, anomalije materice

su prisutne i do 30% kod ţena koje imaju primarne habitualne pobaĉaje (31,32).

Postoje brojne kontroverze u pogledu incidence, klasifikacije anomalija materice te

reproduktivnog neuspeha udruţenih s njima i s tim povezanog najpovoljnijeg

leĉenja uterusnih anomalija (33). Najĉešća anomalija uterusa je uterus septus sa

srednjom incidencom oko 35%, potom slede dvoroga materica (oko 25%) i uterus

arcuatus (oko 20%) (30,31,32,33).

Anomalije materice uglavnom su asimptomatske. Na njih se moţe

posumnjati tek nakon lošijeg reproduktivnog ishoda u nekih ţena - ponavljajućeg

pobaĉaja u prvom trimestru, malpozicije plodova, te prevremenog poroĊaja. Ĉini

se da septum materice ima najveći uticaj na ishod trudnoće. Razlog tome je

postojanje glatke muskulature u septumu ĉije kontrakcije mogu dovesti do oteţane

implantacije ploda u materici i njegovog pobaĉaja. Uterus unicornis i uterus

didelphus povezani su sa većim rizikom pobacivanja nego uterus bicornis i uterus

septus (34). Prema nekim studijama metroplastika znatno poboljšava

reproduktivnu prognozu, i nakon nje stopa uspešnosti donesenih trudnoća povećala

se na 83% (35,36). TakoĊe, ima opravdanja i primena histeroskopske resekcije

septuma uterusa kao terapeutskog postupka kod pacijentkinja sa simptomima, ili

kao profilaktiĉkog zahvata kod asimptomatskih pacijentkinja s ciljem poboljšanja

njihove šanse za uspešanu trudnoću (30).

Histeroskopskom resekcijom septuma kod tih pacijentkinja se postiţe stopa

roĉnih poroĊaja od oko 75% te stopa ţivoroĊenih od oko 85% (30). Izgleda da

malformacije materice, a posebno uterus septus, nisu same po sebi ĉinilac

infertilnosti. Smatra se da se mehanizam pobaĉaja kod ţena sa anomalijom

materice temelji na patološkom povišenju intrauterinog pritiska, na asimetriĉnom

širenju materice, na relativnoj cervikalnoj inkompetenciji, slabijoj prokrvavljenosti

zida fuzije i pripadajućeg endometrijuma te na umanjenoj koncentraciji

estrogenskih i progesteronskih receptora (30,31,32,33,34).

Anomalije materice dijagnostikuju se pregledom u spekulima i bimanualnim

pregledom, sondiranjem uterusa, transabdominalnim i transvaginalnim

ultrazvuĉnim pregledom u lutealnoj fazi menstruacijskog ciklusa. U novijim

istraţivanjima svoje mesto u dijagnostici imaju i trodimenzionalni ultrazvuk,

magnetska rezonanca, te histeroskopija, laparoskopskopija i laparatomija.

1.2.3.1 Inkopetencija cervikalnog kanala

Inkompetencija cervikalnog kanala definiše se kao uroĊena ili steĉena

nesposobnost grlića materice da odrţi intrauterinu trudnoću, a karakteristiĉno je

bezbolno nestajanje i otvaranje cerviksa. Moţe se manifestovati i asimptomatskim

prsnućem ovojaka, što prethodi pobaĉaju, uglavnom u drugom trimestru (37).

Incidenca cervikalne insuficijencije u odnosu na sve trudnoće je 0,05 do 1%, dok

se kod ţena koje habitualno pobacuju kao uzrok pobaĉaja pojavljuje u 12,8%

(38,39). Inkompetencija cerviksa predstavlja drugi po uĉestalosti uzrok pobaĉaja,

naroĉito u drugom trimestru trudnoće.

Insuficijencija grlića materice dijagnostikuje se izvan trudnoće i u samoj

trudnoći. Anamneza prethodnih pobaĉaja, poroĊaja ili ginekoloških operacija od

bitne je pomoći. Izvan trudnoće, inkompetencija cervikalnog kanala dijagnostikuje

se u drugoj fazi menstrualnog ciklusa, ako Hegarov dilatator broj osam ili devet

lako prolazi unutrašnje ušće. Moţe se dijagnostikovati i cervikohisterografijom i

cervikometrijom transvaginalnim ultrazvukom. Transvaginalnim ultrazvuĉnim

pregledom se meri duţina cervikalnog kanala, širina unutarnjeg ušća i debljina

prednjeg zida donjeg uterinog segmenta. Kod nulipara unutrašnje ušće ne bi smelo

biti šire od osam do devet milimetara. Promene se mogu primetiti na cerviksu pre

pojave prvih kliniĉkih znaka inkompetencije cervikalnog kanala (40,41,42).

U trudnoći se inkompetencija cervikalnog kanala dijagnostikuje pregledom u

spekulima i bimanualnim pregledom te ultrazvukom - transabdominalno i

transvaginalno.

1.2.3.2 Intrauterine adhezije ( Ascherman-ov sindrom)

Sindrom je prouzrokovan parcijalnom ili totalnom obliteracijom materiĉne

šupljine, nastao kao posledica grube kiretaţe nakon poroĊaja ili pobaĉaja. Ako se

ošteti ili ukloni bazalni sloj endometrijuma i time onemogući njegova regeneracija,

nastaju endouterine sinehije s obliteracijom materiĉne šupljine uz normalnu

funkciju uterusa. Taj sindrom moţe biti prouzrokovan i teškim zapaljenskim

promenama endometrijuma (npr. tuberkulozom). Dijagnoza se, uz kliniĉke

simptome, postavlja histerometrijom, histerosalpingografijom i histeroskopijom i

moţe biti uzrok habitualnom pobacivanju i sterilitetu.

1.2.3.4 Fibromiomi/fibroadenomi

Uĉestalost mioma u ţenskoj populaciji iznosi od 0,5 do 5%, a kod ţena sa

ponovljenim spontanim pobaĉajima incidenca je i do 30%, s tim da je prevalenca

viša sa starijom ţivotnom dobi ţene. Fibromiomi u trudnoći su retki, a uloga tih

benignih tumora kao uzroĉnika habitualnog pobacivanja je predmet rasprava. Kao

uzroĉnici pobaĉaja u prvom i drugom trimestru spominju se submukozni miomi

koji remete implantaciju i intramuralni miomi koji se izboĉuju prema šupljini

materice te deformišu i smanjuju kapacitet materiĉne šupljine, te njihov uticaj na

trudnoću zavisi od njihove veliĉine i lokalizacije. Miomi mogu rasti i degenerisati

u vreme trudnoće prouzrokujući bol i aktivnost uterusa. To se obiĉno dogaĊa oko

20. do 22. nedelje gestacije. Miomi remete snabdevanje materice krvlju i tako

doprinose spontanom pobacivanju, dok se nekroza ĉešće javlja u puerperijumu

(43,44).

1.2.4 ENDOKRINOLOŠKI UZROCI

1.2.4.1 Insuficijencija ţutog tela

Insuficijencija ţutog tela (IŢT) je poremećaj ovulacijskog ciklusa koji se

karakteriše nedovoljnom sekrecijom progesterona u sekretornoj fazi menstrualnog

ciklusa, što moţe biti udruţeno sa habitalnim pobacivanjem (45,46). Ona

prouzrokuje nepotpunu sekretornu transformaciju endometrijuma što onemogućava

normalnu implantaciju i razvitak oploĊenog jajašca. U većini sluĉajeva, verovatno,

pad progesterona je sekundarna posledica neuspele trudnoće iz drugih razloga.

Novija istraţivanja pretpostavljaju da i drugi medijatori kao epidermalni faktor

rasta - epidermal growth factor (EGF), insulin like growth factor (IGF) i njegov

vezni protein - insulin like growth factor binding protein (IGFBPs) i drugi

endometrijalni peptidi mogu igrati vaţnu ulogu u rastu i diferencijaciji sekretornog

endometrijuma (46).

Ţuto telo ĉini kontinuum u razvoju folikula, pa svi ĉinioci ukljuĉeni u rast i

maturaciju folikula u prvoj fazi ciklusa, utiĉu na razvoj i funkciju ţutog tela u

drugoj ciklusnoj fazi. Smanjena produkcija progesterona kod IŢT prouzrokuje

nepravilnost u strukturi, morfologiji i decidualnoj transformaciji endometrijuma.

Posledica su smetnje u nidaciji i prvoj tzv. histiotropnoj fazi razvoja oploĊenog

jajašca. Incidenca IŢT varira od 20 do 60%, ali ne postoji pouzdani naĉin

dijagnostikovanja IŢT u trudnoći (45). Prevalenca IŢT je razliĉita. Kod ţena koje
se leĉe od steriliteta je od 3 do 20% , kod onih koje habitualno pobacuju od 5 do

60% , dok se kod fertilnih ţena nalazi u 6 do10% ( 46).

Biopsija endometrijauma i njegov histološki pregled je bio i ostao glavni

oslonac u dijagnostikovanju IŢT. Uzorak treba uzeti s prednjeg ili zadnjeg zida

materice visoko u fundusu. Dijagnoza IŢT zahteva uzimanje uzorka

endometrijuma lutealne faze kroz dva uzastopna ciklusa. Prema mišljenju nekih

autora, uzorak za interpretaciju najbolji je ako se uzima jedan do dva dana pre

oĉekivane menstruacije (46). Najĉešći kriterijumi za IŢT jesu trajanje druge faze

ciklusa, koja je kraća od 10 dana, što se odreĊuje merenjem bazalne temperature

i/ili nivoa progesterona u pet uzastopnih ciklusa (manje od 15 nmol/l.). Treba,

meĊutim, naglasiti da monofazni ciklus nije uvek i anovulatorni ciklus. Zapravo, u

75% monofaznih ciklusa moguće je hormonski dokazati ovulaciju (46).

Procena funkcije ţutog tela u neoploĊenim ciklusima ne moţe se primeniti

na trudnice, jer ţuto telo u trudnoći prema definiciji razliĉito je od ţutog tela izvan

nje. Merenje bazalne temperature ne odraţava adekvatno lutealnu fazu ciklusa, a

izluĉivanje progesterona na mahove, i odreĊivanje njegovog nivoa u serumu,

smatraju se nepouzdanim dijagnostiĉkim parametrima.

Biopsija endometrijuma, je invazivna metoda podloţna greškama pri

uzimanju uzoraka kao i pri interpretaciji histološkog nalaza ( ustanovljeno je da

ista ţena, istog dana ciklusa u dva razliĉita ciklusa moţe imati razliĉit histološki

nalaz, zbog tzv. ,,histološkog kašnjenja” (47). Do sada nije naĊena povezanost

funkcije steroidnih receptora endometrijuma i dijagnoze IŢT (46). Dijagnoza IŢT

upotpunjuje se ultrazvuĉnim praćenjem rasta i razvoja folikula, praćenjem debljine

i ehogenosti endometrijuma, te praćenjem razvoja ţutog tela. Odnedavno se

dijagnoza IŢT pokušava upotpuniti odreĊivanjem proteina endometrijuma u

sekretornoj fazi ciklusa, kao što su placentni protein 14, progestinski endometrijski

protein i endometrijski prolaktin koji je udruţen sa RSA (46,48).

Leĉenje IŢT podrazumeva korekciju zbivanja u prvoj fazi ciklusa te podršku

ţutog tela s humanim horionskim gonadotropinom (HCG) i progesteronom.

1.2.4.2 Hipersekrecija luteinizirajućeg hormona (LH)

Hipersekrecija LH u predovulacijskom periodu ĉesto je, ali ne i nuţno,

udruţena sa sindromom policistiĉnih jajnika, te moţe imati za posledicu sterilitet i

habitualne pobaĉaje (49,50). Prevalenca policistiĉnih jajnika je do 40 % kod

pacijentkinja sa RSA, dok je sa 22% prisutna kod pacijentkinja sa urednom

reproduktivnom anamnezom (51,4). Smatra se da bi uzrok pobaĉaja mogao biti

neodgovarajuće sazrevanje jajne ćelije zbog patološki povišenog LH. U

dijagnostiĉkom postupku potrebno je serijsko odreĊivanje LH u krvi u prvoj fazi

ciklusa. Ako je LH u sredini lutealne faze povišen (10 IU/l ili više), a ultrazvuĉno

se naĊu policistiĉni jajnici, tada nas to upozorava na postojanje hipersekrecije LH.

Postupak treba ponoviti u sledećem ciklusu, i ako je ponovni nalaz u smislu

hipersekrecije, to zahteva leĉenje s gonatropin-rilizing-hormonskim analozima

(GNRH analozi), ili elektrodijatermijom jajnika (51). Pojedine studije ipak,

pokazuju da supresija sekrecije endogenog LH, pomoću GNRH analoga kod ţena s

PCO i RSA nije imala uticaja na ishod trudnoće (52).

1.2.4.3 Diabetes mellitus

Ţene s neregulisanim dijabetesom, s povišenim vrednostima glukoze u krvi, i

povišenim vrednostima glikoliziranog hemoglobina u prvom trimestru trudnoće,

imaju znatno veći rizik od pobaĉaja za razliku od ţena sa dobro regulisanim

dijabetesom (53). Incidenca subkliniĉkog dijabetesa nije viša u populaciji ţena

koje habitualno pobacuju u odnosu na opštu populaciju. Istraţivanja pokazuju da je

uĉestalost spontanih pobaĉaja kod ţena sa regulisanim dijabetesom ista kao i u

opštoj populaciji (54). Dobra prekoncepcijska regulacija i regulacija metabolizma

glukoze u ranoj trudnoći sniţava broj pobaĉaja.

1.2.4.4 Disfunkcija štitne ţlezde

Ne postoje dokazi da subkliniĉka disfunkcija štitne ţlezde, doprinosi habitualnom

pobacivanju (55, 56).

1.2.4.5 Hiperprolaktinemija

Prolaktin ima ulogu u ovulaciji i maturaciji endometrija, te

hiperprolaktinemija moţe biti uzrok spontanih pobaĉaja. Terapija bromokriptinom

ima znaĉaj u smanjenju broja spontanih pobaĉaja (57).

1.2.5 METABOLIĈKI POREMEĆAJI

1.2.5.1 Trombofilija

U fiziološkim uslovima hemostazni sistem obezbeĊuje odrţavanje

cirkulišuće krvi unutar srĉano sudovnih prostora, ali sa sposobnošću brze i efikasne

reakcije na povredu integriteta krvnog suda, sa ciljem da spreĉi gubitak krvi.

Poremećaj ravnoteţe izmeĊu ĉinilaca koji stimulišu proces koagulacije i ĉinilaca

koji ga spreĉavaju uzrokuje nastanak krvarenja ili tromboze. Trombofilija je

specifiĉno stanje pojaĉane funkcionalnosti hemostaznog sistema koje karakteriše

sklonost ka nastanku tromboza (58). Kliniĉki se ispoljavaju kao idiopatske

tromboze u mlaĊem ţivotnom dobu, neuobiĉajenom lokalizacijom, sklonošću

recidivima i egzacerbacijama tromboznog procesa. Tromboze su ĉesto prisutne kod

više ĉlanova porodice (59). Trombofilija moţe biti primarna i sekundarna.

Primarna se deli na naslednu (uroĊenu) i steĉenu. Pod naslednom trombofilijom se

podrazumeva prisustvo genetski determinisanih poremećaja hemostaznog sistema

koji rezultiraju povećanom sklonošću ka nastanku tromboza i mogu se

klasifikovati na razliĉite naĉine. Jedan naĉin podele je na osnovu mehanizma kojim

nastaje povećana sklonost ka zgrušavanju krvi. Tada ih delimo na one kod kojih

postoji nedovoljna inhibicija koagulacionog procesa, kao što su nedostaci prirodnih

inhibitora koagulacije - antitrombina, proteina C i proteina S, i one koje primarno

uzrokuju povišenu prokoagulantnu aktivnost, kao što su povišeni nivoi pojedinih

ĉinilaca koagulacije, polimorfizam gena za protrombin G20210A i Leiden mutacija

faktora V.

Podela na osnovu dijagnostiĉkog postupka kojim se utvrĊuje postojanje

trombofilije je praktiĉnija i podrazumeva postojanje tri grupe poremećaja: u prvoj

su trombofilije kod kojih nije do sada utvrĊena genetska osnova, to je povišen nivo

FVIII, FIX i FXI (fenotipska detekcija). U drugoj grupi su trombofilije kod kojih je

utvrĊeno postojanje velikog broja genskih poremećaja koji ih prouzrokuju. Tu

spadaju nedostatak antitrombina, proteina C, proteina S, disfibrinogenemija i

hiperhomocisteinemija. Treća grupa su trombofilije uzrokovane pojedinaĉnim

mutacijama ili polimorfizmom gena, to su mutacija G1691A gena za faktor V i

G20210A polimorfizam gena za protrombin (molekularna detekcija) (60,61,62).

Neka fiziološka stanja, mnogobrojne bolesti i uzimanje nekih lekova mogu

doprineti nastanku tromboze, i to su steĉene trombofilije: Lupusni antikoagulans,

Antikardiolipinska antitela, Anti β2GPI antitela, Inhibitori antitrombina, inhibitori

proteina C, inhibitori proteina S.

Dijagnoza nasledne trombofilije kod ţena u generativnom periodu znaĉajno

utiĉe na terapijski pristup tokom trudnoće i puerperijuma, asistirane reprodukcije,

kao i primene hormonske terapije u kontracepciji i supstituciji. To su stanja koja

povećavaju rizik od nastanka tromboznih komplikacija tokom trudnoće i

puerperijuma.

Uspešan ishod trudnoće zavisi od razvoja adekvatne placentne cirkulacije.

Poremećaji placentne cirkulacije mogu uzrokovati brojne akušerske komplikacije,

ukljuĉujući ponavljane spontane pobaĉaje, intrauterini zastoj rasta, intrauterinu

smrt ploda, odlubljivanje posteljice i preeklampsiju (63). Uobiĉajeno objašnjenje

za nastanak spontanih pobaĉaja koji su povezani sa naslednom trombofiljom je

utero-placentalna tromboza. Primećeno je postojanje povišene koncentracije

kompleksa trombin-antitrombin, koji je marker aktivacije koagulacije, kod ţena sa

ponovljenim spontanim pobaĉajima van trudnoće. Kod ţena sa ponovljenim

spontanim pobaĉajima postoji povećana produkcija tromboksana izmeĊu ĉetvrte i

sedme gestacijske nedelje, a izmeĊu osme i jedanaeste nedelje je sniţena

produkcija prostaciklina u poreĊenju sa ţenama koje nikada nisu imale spontani

pobaĉaj (64). Aktivacija koagulacione komponente hemostaze se moţe detektovati

pre pojave kliniĉkih znakova spontanog pobaĉaja. Na ţivotinjskom modelu je

utvrĊeno da je antikoagulantni protein C/protein S sistem neophodan za

preţivljavanje fetusa (65,66). S obzirom da se majĉina intervilozna cirkulacija

razvija tek nakon osme gestacijske nedelje, i da postaje potpuno razvijena tek

krajem prvog trimestra, moguće je da drugi mehanizmi osim tromboze doprinose

pojavi spontanih pobaĉaja. Trombin ispoljava brojna dejstva na druge sisteme osim

hemostaze, tako da je mogući mehanizam kojim trombin nepovoljno deluje na

razvoj trudnoće, osim tromboze, taj što svojom ulogom ćelijskog glasnika

indukuje apoptozu ćelija trofoblasta i istovremeno oštećuje trofoblastnu invaziju.

Kako se placenta razvija, trofoblastne ćelije embrionskog porekla probijaju

krvne sudove majke i trofoblast dolazi u direktni kontakt sa majĉinom krvlju.

Povećana i nekontrolisana aktivacija koagulacije u interviloznim prostorima

placente koja dovodi do stvaranja fibrinskih depozita moţe prouzrokovati nastanak

infarkta placente, što za posledicu moţe imati gubitak trudnoće. Placentalne ćelije

na svojoj površini istovremeno ispoljavaju antikoagulantni sistem trombomodulin-

protein C-endotelni protein C receptor (EPCR), koji je najznaĉajniji inhibitorni

sistem koagulacije (67,68). Trombomodulin i EPC receptor imaju kljuĉnu ulogu

tokom embrionalnog razvoja i njihova ekspresija na placenti je neophodna za

uspešan tok trudnoće. U fiziološkim uslovima za EPCR vezan protein C koji je

aktiviran kompleksom trombin-trombomodulin delimiĉnom proteolizom PAR-1

receptora (proteolizom aktivisani receptor 1) dovodi do proliferacije ćelija

trofoblasta.

Trombomodulin ispoljava dvojno dejstvo: reguliše proliferaciju trofoblastnih

ćelija aktivacijom proteina C i sledstvenom aktivacijom PAR-1 receptora, a

istovremeno štiti trofoblastne ćelije od apoptoze indukovane fibrin degradacionim

produktima.

Sposobnost trofoblastnih ćelija da stvaraju aktivisani protein C iz majĉinog

proteina C je od centralnog znaĉaja za preţivljavanje embriona. Prisustvo majĉinog

proteina C je od vitalnog znaĉaja za odrţavanje trudnoće regulisanjem ravnoteţe

izmeĊu koagulacije i inflamacije tokom trofoblastne invazije (69). Aktivirani

protein C inhibira koagulaciju razgraĊujući faktor V i VII.

Sadašnji koncept povezanosti izmenjene hemostaze u smislu postojanja

trombofilije sa nepovoljnim ishodom trudnoće fokusiran je na trombozi

placentalnih krvnih sudova, koja dovodi do sekundarne placentne insuficijencije i

infarkta. Većina studija procenjuje postojanje trombofilije majke, ali ne i fetusa.

Rezultati ispitivanja na mišjem modelu, naroĉito na trombomodulin deficitarnim

miševima sugerišu da je hemostazna ravnoteţa unutar placentalne vaskulature

odreĊena interakcijom majĉinih i fetalnih ĉinilaca, koji usklaĊeno regulišu

aktivnost koagulacionog sistema na mestu kontakta majĉine krvi i fetalnog

trofoblasta. Unutar placente sustiĉu se sistemske komponente krvi kao što su

ĉinioci koagulacije i prirodni inhibitori koagulacije, koje su poreklom od majke, sa

ćelijskom regulatornim komponentama kao što su tkivni faktor, trombomodulin,

endotelni PC receptor i aneksin V, koji su poreklom od fetusa. Gubitak ploda kod

ţena sa trombofilijom će sa većom verovatnoćom nastati ukoliko i fetus nosi

genetsku mutaciju koja smanjuje sposobnost trofoblasta da suprimira koagulaciju

(70,71).

.
Slika br.1 Placentalna cirkulacija

Prvi trimestar trudnoće je veoma kompleksan što se tiĉe odnosa izmeĊu

embrionskih placentalnih ćelija i sastojaka majĉine krvi. Kontakt izmeĊu majĉinih

spiralnih arterija uterusa i placentalnih interviloznih prostora nastaje tek poĉetkom

8 gestacijske nedelje. U periodu izmeĊu 8 i 9 gestacijske nedelje dolazi do prelaska

sa cirkulacije ţumanĉane vreće na placentalnu. Mala je verovatnoća da poremećaji

hemostaze majke imaju znaĉajnu ulogu u poremećajima koji nastaju pre 8

gestacijske nedelje, tako da ima autora koji preporuĉuju da se ispitivanje uloge

nasledne trombofilije u nastanku ponavljanih spontanih pobaĉaja sprovodi samo

ukoliko su nastali nakon 10 gestacijske nedelje, pa ĉak i nakon samo jednog

spontanog pobaĉaja (72,73). Laboratorijsko ispitivanje trombofilije se preporuĉuje

kod ţena koje su imale tri ili više spontanih pobaĉaja u prvom trimestru, dva ili

više u drugom trimestru ili jednu intrauterinu smrt ploda tokom trećeg trimestra

trudnoće (64).

Povezanost izmeĊu ponavljanih spontanih pobaĉaja i nekih steĉenih

trombofilija, kao što su antifosfolipidni sindrom i esencijana trombocitemija je

potvrĊena (74,75). U ovim trombofilijama preventivna primena antikoagulantne

terapije tokom trudnoće dovodi do uspešnog ishoda trudnoće (76). Rezultati

NOHA (The Nimes Obstetricians and Haematologists) studije ukazuju da je

najĉešći poremećaj hemostaze povezan sa ponavljanim ranim spontanim

pobaĉajima sniţena fibrinolizna aktivnost i nedostatak FXII (77). Postojanje

mutacije FV Leiden kao i mutacije gena za protrombin G20210A utrostruĉuje rizik

od gubitka ploda nakon dvadesete nedelje trudnoće (78). Meta analizom studija

koje su ispitivale povezanost Leiden mutacije, protrombin G20210A mutacije i

ponovljenih spontanih pobaĉaja ustanovljeno je da obe mutacije pojedinaĉno nose

dvostruki rizik za nastanak ponavljanih spontanih pobaĉaja (79). Mutacija

protrombin gena G20210A i Leidenovog faktora V najĉešći su nasledni uzroĉnici

venskih tromboza. Heterozigotni nosioci mutacije faktora V imaju 8 puta veći rizik

za vensku trombozu dok, homozigoti imaju 80 puta povećan rizik za vensku

trombozu, a on se dalje pojaĉava upotrebom oralnih kontraceptiva. Uĉestalost ove

mutacije najveća je kod Evropljana, iznosi od 3-4% do 5-9% (80,81), dok je vrlo

retka u populacijama Azijata i Afrikanaca. Meta analizom rezultata u 31 studiji

utvrĊena je povezanost postojanjem povišenih vrednosti FVIII nedostatak proteina

S, kao i prisusustvo protrombin G20210A mutacije i APC R sa RSA u prvom

trimestru (82,83).
 Podaci o terapijskom pristupu kod ţena sa naslednom trombofilijom i

ponovljenim spontanim pobaĉajima potiĉu uglavnom iz malih serija, koje nisu

placebo kontrolisane i gde je najviše primenjivani lek niskomolekularni heparin.

Bez terapije, svega 20% sledećih trudnoća kod ţena sa trombofilijom i

ponovljenim spontanim pobaĉajima ima povoljan ishod (84,85,86).

1.2.5.2 Hiperhomocisteinemija

Hiperhomocisteinemia moţe biti posledica poremećaja nekog od enzima

ukljuĉenih u metaboliĉki put metionina. Normalna koncentracija homocisteina u

plazmi je 5-15 mol/l, odreĊuje se gasnom hromatografijom ili drugim osetljivm

biohemijskim metodama, te testom opterećenja metioninom (81).

Smanjenje ili nedotatak u ishrani folata, vitamina B12 i vitamina B6 moţe

biti uzrokom srednje do blage homocisteinemije. Jaka homocisteinemija(

>100mol/l), nasledni autosomno recesivni homozigotni deficit enzima ili

cistationin B-sintaze ili metilen-tetrahidrofolat reduktaze, metaboliĉki je poremećaj

udruţen s neurološkim poremećajima, prevremenom aterosklerozom i ponavljanim

tromboembolijama te visokom stopom fetalnog gubitka (87). Blaga (16-24 mol/l),

do srednja (25-100 mol/l) hiperhomocisteinemija moţe biti ili zbog autosomno

dominantne heterozigotne deficijencije cistationin B-sintetaze (0,3-1,4%) ili zbog

homozigotne mutacije C677T termolabilne metilen-tetrahidrofolat reduktaze,

prisutna je u 11% Evropljana bele rase (81). Intolerancija metionina naĊena je u 21

od 100 ţena sa iskustvom habitualnog pobacivanja (87). Povišen nivo

homocisteina je faktor rizika za vensku trombozu, ablaciju posteljice, habitualno

pobacivanje i preeklamsiju (80,81). Homocistein stimuliše rast glatkih mišićnih

ćelija a inhibitorno deluje na rast endotelnih ćelija. Jednim delom homocistein

svoje trombogeno delovanje ostvaruje uzrokujući oksidativni stres – tokom

oksidacije sulfhidrilne grupe nastaju slobodni kiseoniĉni radikali superoksid,

vodonik peroksid i hidroksilni radikal koji doprinose oksidativnoj inaktivaciji

endotelnog azotnog monoksida. Drugi naĉin smanjenja produkcije NO je inhibicija

njegove produkcije blokiranjem endotelne sintetaze azotnog monoksida (eNOS)

ĉija je koncentracija povišena u plazmi osoba sa hiperhomocisteinemijom. (88)

1.2.5.3 Antifosfolipidni sindrom (APS)

Antifosfolipidni sindrom je kliniĉki entitet definisan kao udruţeno prisustvo

antifosfolipidnih anitela, odreĊenih bilo koagulacionim ili imunološkim testovima i

kliniĉkih manifestacija kao što su venske ili arterijske tromboze i ponovljeni

spontani pobaĉaji. Ovaj sindrom pripada steĉenim trombofilijama a prvi put su ga

opisali 1986. godine Hughes, Harris i Gharavi (89). Postoje dva oblika

antifosfolipidnog sindroma: primarni-koji se javlja izolovano, bez ispoljavanja

kliniĉkih manifestacija drugih bolesti i sekundarni- koji se razvija u okviru

sistemskih bolesti, najĉešće sistemskog eritemskog lupusa (SLE), kao i nekih

hematoloških i malignih oboljenja (90). Grupi antifosfolipidnih antitela (APA)

pripadaju: antikardiolipinska antitela (ACA) i lupusni antikoagulans (LA), koji

terminološki oznaĉava prisustvo u plazmi autoantitela klase IgG ili IgM. Iako

naziv sugeriše da se APA vezuju za fosfolipide, postoje dokazi da APA nisu

usmerena protiv fosfolipida, već da su deo velike grupe antitela usmerenih protiv

proteina plazme vezanih za fosfolipide. (91,92)

Mehanizam kojim antifosfolipidna antitela dovode do nastanka tromboznih

komplikacija nije u potpunosti razjašnjen ali se, imajući u vidu heterogenost ovih

antitela, verovatno radi o višestrukom prokoagulantnom dejstvu na razliĉitim

nivoima u okviru hemostaznog sistema. APA dovode do aktivacije trombocita i

povećavaju produkciju tromboksana A2, inhibirajući produkciju prostaciklina,

indukuju ekspresiju tkivnog faktora i specifiĉnih adhezivnih molekula, inhibitorno

deluju na sistem proteina C bilo inhibicijom aktivacije proteina C kompleksom

trombin-trombomodulin na površini endotelne ćelije, bilo inhibicijom aktivisanog

proteina C uzrokujući steĉenu APC rezistenciju ( 93,94).

Uĉestalost akušerskih komplikacija kod ţena sa APA je 15-20% (95). APA

mogu štetno delovati tokom ĉitave trudnoće, i ne postoji konsensus, u kojem

vremenskom periodu antifosfolipidna antitela najĉešće ispoljavaju svoju štetnost.

Spontani pobaĉaji u sklopu APS se najĉešće javljaju tokom drugog i trećeg

trimestra. Tokom prvog trimestra u 2-16% trudnica sa RSA naĊena su

antifosfolipidna antitela (95,96,97,98,99). Neki autori, kao npr. Simpson i saradnici

ne nalaze povezanost izmeĊu APA / ACA i pobacivanja u prvom trimestru (100).

Oshiro i saradnici su retrospektivnom analizom pacijentkinja sa RSA, došli do

zakljuĉka da je kod ţena sa ponovljenim pobaĉajima i pozitivnim APA, fetalna

smrt karakteristiĉniji oblik gubitka trudnoće (50% sluĉajeva) nego pobaĉaj u

prvom trimestru (101).

Uĉestalost LA kod ispitanica sa dva i više spontanih pobaĉaja iznosi od 5 do

14%, a uĉestalost ACA od 7 do 11%, dok se uĉestalost APA kod tih ispitanica

kreće od 10 do 16% (96,97,99). Antifosfolipidna antitela naĊena su u 1/3

pacijentkinja koje su imale ponavljajući gubitak trudnoće (102). Mehanizmi kojim

APA dovode do pojave ponovljenih spontanih pobaĉaja nisu još uvek definisani.

Moguće je da placentalna insuficijencija nastaje kao posledica tromboza krvnih

sudova (spiralnih arterija posteljice) i infarkta placente. Osim toga, moguće je da

APA imaju direktno nepovoljno dejstvo na proces nidacije embriona u

endometrijum tako što se vezuju direktno za ćelije trofoblasta i smanjuju njihovu

invazivnost, diferencijaciju i sekreciju gonadotropina (103). Anexin V naĊen je na

apikalnoj površini sinciciotrofoblasta placente, koncentracije ovog proteina

znaĉajno su smanjene na resicama posteljice pacijentkinja sa antifosfolipidnim

sindromom. Nedavno je pokazano da su pojedine frakcije IgG seruma ţena sa

antifosfolipidnim sindromom pomicale anexin V sa površine trofoblasta i

endotelnih ćelija in vitro i tako bile sklone prokoagulantnom stanju. Oštećenje

antikoagulantnog štita koji predstavljaju molekule aneksina V na fosfolipidnim

površinama trofoblasta dovodi do pojaĉane koagulacione aktivnosti, infarkta

placente i ponovljenih spontanih pobaĉaja (104). Ţene koje su imale ponovljene

spontane pobaĉaje imaju veoma male šanse za uspešan ishod naredne trudnoće bez

terapije. Za LA, IgG anti β2GPI, IgG antianeksin i IgM antifosfatidiletanolamin je

utvrĊeno da su nezavisni faktori rizika za nastanak ponovljenih spontanih pobaĉaja

(105). Pozitivan LA, visok nivo IgM antikardiolipinskih antitela, visok nivo IgM

antitela na fosfatidiletanolamin, visok nivo IgG antitela na aneksin V, kao i visok

nivo IgG antitela na tPA su povezani sa ranim gubitkom trudnoće (tokom VIII i IX

gestacijske nedelje) (106). Pretpostavlja se da je inhibitorno delovanje

antifosfolipidnih antitela na intercelularnu fuziju ćelija trofoblasta, na produkciju

hormona i na invaziju trofoblasta takoĊe uzrok komplikacija viĊenih u

antitrofoblastnom sindromu, zato što antifosfolipidna antitela indukuju disfunkciju

trofoblasta. Stvaranje sincicijuma i diferencijacija hormona odvojeni su ali

paralelni dogaĊaji. Za uspešnu trudnoću neophodna je takoĊe odgovarajuća

produkcija hormona trofoblasta. U primarnoj kulturi trofoblasta, monoklonska

antitela u reakciji s fosfolipidnim antigenima sniţavaju pribliţno 40% sekreciju

HCG i HPL. Proces kojim se to odvija nije još jasan. Moguće je da antifosfolipidna

antitela mogu poremetiti signalnu transdukciju u ćelijama trofoblasta i spreĉiti

indukciju proizvodnje hormona placente, ili dovesti do apoptoze ćelija trofoblasta

(102,107). Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma postavlja se na osnovu kliniĉkih

kriterijuma što podrazumeva postojanje tromboza ili komplikacija vezanih za

trudnoću i laboratorijskih kriterijuma. Komplikacije vezane za trudnoću

podrazumevaju najmanje tri neobjašnjena uzastopna spontana pobaĉaja pre desete

gestacijske nedelje ili najmanje jedan gubitak morfološki normalnog fetusa nakon

desete nedelje trudnoće, ili prevremeni poroĊaj od 34. gestacijske nedelje

uzrokovan teškom preeklampsijom ili teškom placentnom insuficijencijom (108).

Laboratorijski kriterijumi podrazumevaju postojanje lupusnog antikoagulansa u

najmanje dva testiranja sa razmakom od 12 nedelja, antikardiolipinskih antitela

klase IgG ili IgM u umerenom ili visokom titru u dva uzastopna odreĊivanja sa

razmakom od 12 nedelja ili postojanje antitela na β2 GPI IgG ili IgM klase

prisutna u najmanje dva uzastopna odreĊivanja (109). APS postoji ukoliko je

ispunjen najmanje jedan kliniĉki i jedan laboratorijski kriterijum. Za sada se, u

rutinskoj dijagnostici ne preporuĉuje ispitivanje drugih antifosfolipidnih antitela

osim LA, ACL i anti β2 GPI (60,107).

Leĉenje trudnica sa APS podrazumeva davanje malih doza aspirina,

niskomolekularnog heparina i kortikosteroida pojedinaĉno ili u kombinaciji.

Sluĉajevi kod kojih nemamo adekvatan terapijski odgovor na spomenutu terapiju,

leĉe se imunoglobulinima i plazmaferezom.

1.2.5.4 Wilsonova bolest

To je autosomno recesivna nasledna bolest. Visoka stopa pobaĉaja kod

Wilsonove bolesti posledica je visoke koncentracije bakra, zbog naslednog

poremećaja gena na hromozomu 13, što uzrokuje poremećaj u transportu bakra te

njegovo nakupljanje u jetri i u drugim ekstrahepatalnim tkivima (roţnjaĉi, mozgu,

bubrezima, skeletu, srĉanom mišiću). Bolest je izuzetno retka te ne doprinosi

znaĉajno etiologiji habitualnih pobaĉaja (110).

1.2.6 SPOLJNI FAKTORI

1.2.6.1 Pušenje i alkohol

Relativno visoka uĉestalost izloţenosti alkoholu, pušenju, stimulativnim

supstancama u modernom društvu znaĉi da, bez obzira što njihov nepovoljan uticaj

ne mora se ispoljiti u pojedinaĉnim trudnoćama, mogu imati znaĉajnu ulogu u

RSA. Nepovoljan uticaj pušenja na funkciju trofoblasta se povećava sa brojem

popušenih cigareta što povećava rizik od RSA. Nikotin indukuje produkciju ROS,

koji troši antioksidativne kapacitete organizma, koji za posledicu ima pormećaj

mitohondrijalnog ćelijskog disanja (111). Pušenje kod muškaraca utiĉe na kvalitet

sperme u smislu smanjenja broja, kvaliteta i pokretljivosti spermatozoida, što

moţe imati uticaja na ukupan reproduktivni neuspeh (112) .

TakoĊe, upotrebom stimulativnih suspstanci (kokaina) raste rizik od RSA

(113). U novijim studijama naĊena je povezanost uzimanja kofeina i RSA, koja je

takoĊe proporcionalna koliĉini unetog kofeina. Smatra se da postoji rizik u koliko

se dnevno konzumira više od 300 mg kofeina ( tri šolje dnevno) (114). Ţene koje

konzumiraju alkohol bar pet dana u nedelji mogu imati problem sa koncepcijom

kao i tokom trudnoće ( IUGR), a povećava se i rizik od RSA (115) .

1.2.6.2 Videoterminalne jedinice

Nije potvrĊeno do danas da su ţene koje rade na terminalima izloţene većem

riziku od pobacivanja (116, 117,118). Izloţenost anestetiĉkim gasovima,

formaldehidu, olovu i etilen oksidu povezuju se sa ponovljenim spontanim

pobaĉajima (119). Isotretinoin (Accutane) je udruţen s povećanom incidencijom

spontanih pobaĉaja kao i korištenje elektriĉnih prekrivaĉa i vodenih kreveta s

toplom vodom (120).

1.2.6.3 Psihološki uzroci

Ne postoji siguran dokaz da psihološki stres znatnije doprinosi ĉešćem

habitualnom pobacivanju, iako je psihoterapija pokazala dobre rezultate u leĉenju

habitualnih pobaĉaja kojima se nije uspeo objasniti uzrok (121).

1.2.6.4 Infektivni uzroci

Infekcija kao uzrok RSA, je veoma diskutabilna. Sama prisutnost

mikrobiološkog uzroĉnika u genitalnom traktu ţene u vreme pobaĉaja ne moţe biti

dokaz da ga je to i prouzrokovalo. Da bi neki mikroorganizam prouzrokovao

habitualni pobaĉaj, morao bi biti prisutan duţe vreme u organizmu ili genitalnom

traktu ţene, te imati omogućen pristup u intrauterinu okolinu, što bi prouzrokovalo

endometritis ili upalnu reakciju fetalnih tkiva odgovornu za spontani pobaĉaj.

(122,123). Infekcija Toxoplasmom, rubellom, cytomegalo virusom, herpes

virusima, listerijom koja kliniĉki moţe proteći bez stvaranja znaĉajnih simptoma,

moţe biti uzrok sporadiĉnih spontanih pobaĉaja, te skrining na ove infektivne

agense nije rutinski, već se vrši nakon dva ili više pobaĉaja (122).

Bakterijska vaginoza, takoĊe moţe biti udruţena sa sporadiĉnim

pobaĉajima. Za infekcije Ureaplasmom urealiticum, Mycoplasmom hominis,

Chlamydiom trachomatis, ne postoje uverljivi dokazi za njihovu udruţenost s

RSA, ali postoji povezanost sa spontanim pobaĉajima u drugom tromeseĉju i

prevremenim poroĊajem (124,125).

1.2.7 IMUNOLOŠKI UZROCI

Nemogućnost koncepcije ili iznošenja trudnoće do termina moţe biti

posledica poremećene ekspresije imunoloških ĉinilaca tokom trudnoće. Iako

relativna vaţnost imunoloških ĉinilaca u ljudskoj reprodukciji ostaje sporna,

pretpostavka je da HLA (Human leucocyte antigen), antispermatozoidna antitela,

integrini, leukemijski inhibitorni faktor (LIF), citokini, antifosfoloipidna antitela,

faktori endometrijske adhezije, mucini i uterine NK ćelije doprinose

reproduktivnom neuspehu. Dok manje podataka podrţava uloge antitrofoblastnih

antitela, antiendometrijskih antitela, T ćelija, perifernih NK ćelija i anti HLA

antitela, blokirajućih antitela i supresijskih ćelija (126).

1.2.7.1 Antispermatozoidna antitela (ASA)

Antispermatozoidna antitela u muškaraca utiĉu na nepotpuno sazrevanje

spermatozoida, smanjuju njihovu pokretljivost, odnosno štetno utiĉu na celokupni

kvalitet sperme (127). Njihovo postojanje je posledica sistemskih ili lokalnih

imunoloških reakcija. ASA su naĊena u spermi, semenoj plazmi, serumu ili se veţu

za spoljašnju membranu spermatozoida (128). Mikroorganizmi koji uzrokuju polno

prenosive bolesti mogu takoĊe biti uzrok stvaranju ASA, i to vezivanjem za

spermatozoide, stvarajući kompleks koji deluje kao strani antigen. Taĉna

prevalenca ASA ne postoji, zbog nepostojanja standardizovanih dijagnostiĉkih

testova i njihova interpretacija je samim tim (zavisno od testova kojim su

odreĊivana, razlike u pripremi uzoraka, senzitivnosti, pouzdanosti, tehniĉke

kompleksnosti i interpretacije testova) diskutabilna i raznolika (129, 130, 131) .

 Kod ţena, ASA deluju na slabije potskoitalno preţivljavanje spermatozoida

u reproduktivnom traktu i oplodnju. (132,133,134) Moţemo ih naći u krvi,

folikularnoj teĉnosti, vaginalnom ili cervikalnom sekretu (128) .

Iako su brojne studije istraţivale uĉinke ASA u oba pola, ostaju nepoznati

taĉni mehanizmi kojima ASA štetno deluju na fertilitet i reprodukciju i u kojoj

meri. TakoĊe se u literaturi nailazi na podeljene stavove njihovog uticaja na RSA

(135,136).

1.2.7.2 Poremećaj materno-fetalnog aloimunog odnosa

Kod odreĊenog broja habitualnih pobaĉaja neobjašnjenih uzroka, postojao je

pokušaj da se oni objasne imunološkim uzrokom. Razliĉite teorije, po kojima do

habitualnog pobacivanja dolazi zbog nemogućnosti majke da stvori

limfocitotoksiĉka antitela ili blokirajuća antitela protiv oĉevih limfocitnih antigena

(HLA), ili antigena ĉija je ekspresija vezana uz HLA antigene na fetusu ili

trofoblastu, su uglavnom odbaĉene (137,138).

Današnje teorije zasnivaju se na otkrićima funkcionisanja i meĊusobnog

delovanja imunološkog sistema i lokalno na feto-maternalnoj barijeri. Neke od

ovih teorija pretpostavljaju da kod RSA moţe imati ulogu povećana citotoksiĉnost

decidualnih NK ćelija ili NK ćelija periferne krvi na fetalne antigene, dok druge

teorije pretpostavljaju da je mehanizam sliĉan autoimunosti igra odreĊenu ulogu

(tako zvani Th1 citokini odgovor, luĉenje interferona-γ, interleukina-2, faktora

nekroze tumora-α, i faktora nekroze tumora-β) (139,140). Normalnu trudnoću

izgleda karakteriše predominantno Th-2 tip reakcije protiv trofoblastnih atigena

(141,142). TakoĊe se smatra da antinuklearna i antifosfolipidna antitela posredno

utiĉu na Th-1 imunološki odgovor na fetomaternalnoj barijeri (143).

 Sve je više dokaza da aloimunološki procesi uzrokuju ponovljene pobaĉaje

kod nekih ţena. Povišen nivo NK ćelija naĊen je u krvi ţena koje su habitualno

pobacivale kariotipski normalne plodove. Periferne NK ćelije vaţne su u odbrani

od virusa, bakterija, malignih ćelija i vlastitih ćelija zaraţenih virusom. Broj

potentnih citotoksiĉnih NK ćelija (CD16+CD57-) znaĉajno se poveća tokom rane

trudnoće i sniţava tokom kasne trudnoće. Broj umereno citotoksiĉnih NK ćelija

(CD16+CD5+) sniţen je za vreme kasne trudnoće. Nakon poroĊaja, broj oba tipa

citotoksiĉnih NK ćelija se stabilizuje na vrednosti pre trudnoće, a broj slabih

citotoksiĉnih NK ćelija (CD16-CD56+) tek 1 do 4 meseca nakon poroĊaja (144).

Izrazita brojnost snaţnih citotoksiĉnih ćelija tokom rane trudnoće, kod ţena sa

RSA na samom poĉetku trudnoće, moţe za posledicu imati spontani pobaĉaj

(144,145). UtvrĊeno je da ţene sa RSA i visokom prekoncepcijskom NK

aktivnošću imaju znaĉajno veću stopu pobaĉaja u trudnoćama koje slede. TakoĊe,

nalaz visoke koncentracije NK ćelija u uterusu ţena sa RSA, sugeriše da uzrok

pobaĉaja moţe biti postojanje verovatne citotoksiĉne aktivnosti na mestu

implantacije (146,147). NK ćelije dijagnostikuju se imunohistološki, flow

citometrijom, ili morfološki-elektronskim mikroskopom (148,149,150) .

1.2.7.3 HLA (Human Leukocyte Antigene) sistem

Glavni sastav tkivne podudarnosti kod ĉoveka je HLA sistem. Glavna

biološka uloga gena HLA je imunološko prepoznavanje antigena, na primer,

virusa, bakterija, gljivica, tumorskih antigena, te imunološka reakcija protiv tih

antigena. HLA najsloţeniji je genski sistem danas poznat kod ĉoveka. Sastoji se od

više vezanih gena koji se nalaze na kratkom kraku hromosoma šest. Taj

hromosomski segment, koji sadrţi blisko smeštene gene, nazvan je glavnim

kompleksom - sistemom tkivne podnošljivosti - podudarnosti. Ti geni nadziru

proizvodnju makromolekula koje su sastavni delovi ćelijskih membrana.

Produkte gena HLA sistema nazivamo antigenima - to su glikoproteinske

makromolekule koje se nalaze na membranama ćelija ljudskog tela. Geni HLA

odnosno odgovarajuće molekule/antigeni, mogu se grupisati u dva razreda.

Klasiĉni geni /antigeni I. razreda HLA prema strukturi i funkciji podeljeni su na

klasiĉne ili Ia (-A,-B,-C) i neklasiĉne ili Ib (-E,-F,-G). Nalaze se na većini ćelija i

tkiva, s time što postoji kvantitativna razlika u ekspresiji (151). Tako su najviše

zastupljeni na limfocitima i monocitima/makrofagima, a relativno malo ih ima na

mišićnim ćelijama. Geni II. razreda HLA-DQ, HLA-DP, HLA-DR, ĉiji se antigeni

nalaze na limfocitima B i aktiviranim limfocitima T, dok se na

monocitima/makrofagima nalazi HLA-DR i HLA-DP u svim sluĉajevima, a HLA-

DQ u 60-70% makrofaga. Neki lekovi, te promene fiziološkog stanja organizma,

stres, trudnoća i starost mogu smanjiti koliĉinu HLA antigena na ćelijskoj

membrani. (151)

Geni HLA nasleĊuju se kao usko vezani kodominantni geni. Do danas je na

trofoblastu izolovano šest HLA-G izoforma: ĉetiri membranski vezane belanĉevine

(HLA-G1,-G2,-G3,-G4) i dve topljive belanĉevine (HLA-G5 i -G6). Molekula

HLA-G ukljuĉena je u imunološku toleranciju. Ekspresija belanĉevine HLA-G

ograniĉena je na tkiva ekstraembrionalnog trofoblasta koji vrši invaziju u majĉinu

deciduu tokom implantacije embriona, i u prvom trimestru trudnoće na endotel

krvnih sudova horiona posteljice. Njegova ekspresija je regulisana na nivou

transkripcije. Visok nivo transkripcije mRNA HLA-G moţe se otkriti u ćelijama

trofoblasta isto kao i u liniji ćelija horiokarcinoma.

Iako je ekspresija HLA-G na ćelijama citotrofoblasta potvrĊena, njena ekspresija

na sinciciotrofoblastu još je kontroverzna. HLA-G protein pronaĊen je i na

endotelnim ćelijama fetusa, za koje se pretpostavlja da imaju i druge neimunološke

funkcije, na primer u angiogenezi. Solubilni HLA-G u amnionskoj teĉnosti,

pretpostavlja se imaju ulogu u imunološkom meĊudelovanju majka-fetus.

Poremećena ekspresija HLA moţe nepovoljno uticati na razvoj gameta, na

oblikovanje blastociste i trofoblasta, te na implantaciju, razvoj i preţivljavanje

fetusa (152,153). Reproduktivni neuspeh moţe biti rezultat poremećene ekspresije

HLA antigena za vreme bilo kog razvojnog perioda trudnoće. Sem toga herpes

simplex virus i citomegalovirus kod ljudi dovode do poremećaja ekspresije HLA-G

(153).

I 1. 3 OKSIDATIVNI STRES

Oksidativni stres kao kompleksan patofiziološki mehanizam koji se odnosi

na narušen homeostatski oksidativno-reduktivni status ćelije sa dalekoseţnim

posledicama poĉeo je da privlaĉi paţnju šire medicinske javnosti od pedesetih

godina XX veka. Od tada se pridaje velika vaţnost kliniĉko dijagnostiĉkom

znaĉaju oksidativnog stresa u razliĉitim oboljenjima. Rezultati do kojih su

pojedini autori u nauĉno - istraţivaĉkom radu došli, pokazuju da je osidativni stres

jedan od opštih ili ĉak kljuĉnih patofizioloških mehanizama koji dovode do

razliĉitih patoloških stanja. Narušen oksido-reduktivni milje ćelije (povećanje

lipidne peroksidacije, promena aktivnosti direktnih ili indirektnih antioksidativnih

enzima, kao i smanjen sadrţaj endogenih antioksidanasa u tkivima) udruţen sa

poslediĉno izmenjenom ćelijskom signalizacijom (remećenje kaskadnog prenosa

informacija brojnih medijatora i enzima u ćeliji) i imunološkim odgovorom

(inflamacija) u presimptomatskim fazama bolesti, moţe u tom smislu da bude

dobra smernica i dijagnostiĉki pokazatelj izmenjenih metaboliĉkih i funkcionalnih

zbivanja. Povećano stvaranje slobodnih radikala i /ili nedovoljna antioksidativna

zaštita dovodi do oksidativnog stresa (OS) u ćeliji. Snaţan ili produţen oksidativni

insult koji prevazilazi ćelijski antioksidativni odbrambeni kapacitet, dovodi do

oštećenja makromolekula te postoji mogućnost gubljenja ćelijske funkcije,

oštećenja ćelijskih membrana, što sve zajedno dovodi do apoptoze ili nekroze.

Reaktivne kiseoniĉke vrste (ROS), reaktivne azotne vrste (RNS), endogenog ili

egzogenog porekla mogu da napadnu sve klase biomolekula ( proteine, lipide i

nukleinske kiseline ) (154).

U biološkim sistemima oksidativni stres izazivaju pre svega slobodni radikali

(SR). Slobodni radikali su reaktivne vrste ( jona, atoma ili molekula) koje imaju

jedan ili više nesparenih elektrona u svojoj strukturi, zbog toga poseduju svojstvo

ekstremne reaktivnosti. Jednom produkovan SR moţe zapoĉeti niz lanĉanih

reakcija reagujući sa drugim molekulima i biomolekulama, kada nastaju

sekundarni slobodni radikali. Na ovaj naĉin se širi oksidativno oštećenje. Pored SR

postoje i drugi reaktivni molekuli ili joni koji ne sadrţe nespareni elektron, ali lako

mogu preći u radikalsku formu. Primer takvih reaktivnih vrsta su molekul vodonik-

peroksida ili anjon peroksinitrit, koji iniciraju i posreduju u lanĉanim reakcijama

SR (155). Primer toga je vodonik –peroksid koji hemolitiĉkim razlaganjem veze (i

na druge naĉine) daje najreaktivniji OH• radikal. Mada se slobodni radikali u

organizmu obiĉno nalaze u vrlo niskoj koncentraciji ( 10-5 do 10-9 mol) oni

pokazuju pre svega toksiĉne efekte, a kumulativni efekat kaskade reakcija

iniciranih SR moţe dovesti do apoptoze i nekroze ili usloviti neoplastiĉnu

transformaciju (156,157).
Slika 2. Mehanizam efekta slobodnih radikala

Koliko će ekstremno povećana produkcija reaktivnih kiseoniĉnih vrsta

(ROS) uticati kao oksidativni stres na funkcionisanje ćelije, odnosno organizma, u

mnogome zavisi od stanja u kome se on nalazi, faktora koji su izazvali oksidativni

stres, vrste proizvedenih oksiradikala koji preovlaĊuje, jaĉine i duţine štetnog

uticaja. Ćelije se štite od toksiĉnog dejstva SR endogenim antioksidativnim

odbrambenim sistemom (AOOS) koji ukljuĉuje niz specifiĉnih enzima: superoksid

dismutaze (SOD), glutation peroksidaze (GPx) glutation reduktazu (GR), glutation

S transferazu (GST), katalazu (CAT) i neenzimske komponente: glutation, folnu

kiselinu, koenzim Q, transferin, melatonin, i drugo, vitamine: E, C, A,

mikroelemente: Zn, Cu, Se, Mn. Odbrambeni kapacitet AOOS je individualna

osobina pojedinog ţivog sistema, u okviru svoje vrste i okolnosti, te je i nivo

njihovog reagovanja u specifiĉnoj situaciji individualan tj. prag za nastajanje stanja

OS će biti razliĉit. Na ishod odbrane i stanje organizma ima uticaj mnogo spoljnih i

unutrašnjih faktora, od genetske osnove do naĉina ishrane, odnosno unosa

antioksidativnih komponenti (158). Redukciono/oksidaciono stanje ćelije je je

jedan od osnovnih regulatora funkcionisanja ćelije uopšte, a oksidativni stres moţe

pokrenuti pozitivne odgovore (proliferaciju ili aktivaciju ćelije) ili negativne

odgovore (inhibiciju rasta ili ćelijsku smrt). Slobodni radikali su aktivni sekundarni
glasnici, stvoreni u kontrolisanim reakcijama inicijacije signalizacije u ćeliji, a

posledica njihovog intenzivnog stvaranja su promene fenotipa, oštećenje ili smrt

ćelije. U malim koliĉinama SR nastaju kao produkti tokom brojnih fizioloških

procesa u ćeliji: oksidativne fosforilacije u mitohondrijama (ćelijsko disanje),

fagocitoze, biotransformacije egzogenih ili endogenih supstrata u

endoplazmatiĉnom retikulumu, enzimskih reakcija koje katalizuju oksidaze,

lipidne peroksidacije i sl. Izvor superoksidnog anjona, kod većine aerobnih ćelija je

transportni lanac u mitohondrijama i endoplazmatiĉnom retikulumu (159,160).

Oksidantima pripadaju reaktivne kiseoniĉke vrste ( reactive oxygen species) –

ROS, reaktivne azotne vrste (reactive nitrogen species ) – RNS, sumporni radikali i

razliĉti drugi oblici (Tabele 1 i 2.) (156) .

Tabela 1. Reaktivne slobodno radikalske i ne radikalske vrste kiseonika

Slobodni radikali Ne radikalski oblici

__________________________________________________________________
‾•
Superoksid anjon radikal - 02 Vodonik peroksid – H 2O2

Hidroksil radikal - OH • Hipohlorna kiselina - HOCL

•
Hidroperoksil radikal – HO2 Ozon – O3

Peroksil radikal – ROO • Singletni kiseonik – O21 ∆g

Alkoksil radikal – RO• Hipobromna kiselina - HOBr

Organski peroksidi - ROOH

Karbonatni radikal – CO3•-

Ugljen dioksidni radikal – CO2•-

Ugljenmonoksidni radikal – CO
Tabela br.2. Reaktivne azotne veze

Slobodni radikali Ne radikalski oblici

__________________________________________________________________

Azotni (II) oksid – NO Nitrozil – NO+

Nitritna kiselina – HNO2

Azotni (IV) oksid – NO2 Azotni (III) oksid – N2O3

Peroksinitrit - ONOO

Peroksinitritna kiselina –
ONOOH

Alkilperoksinitrit – ROONO

_________________________________________________________________

Plazma membrana fiziĉki i hemijski odvaja unutrašnji matriks od spoljnog

okruţenja i obezbeĊuje ćeliji njenu sopstvenu homeostazu. Dezintegracija ćelijske

membrane dovodi do ćelijske smrti (161,162). Energija osloboĊena u toku

oksidacije masnih kiselina, amino kiselina i skoro sva energija osloboĊena

oksidacijom ugljenih hidrata, dospeva u mitohondrije u obliku redukcionih

ekvivalenata. Respiratorni lanac (mitohondrije), uĉestvuje u transportu redukcionih

ekvivalenata i njihovoj konaĉnoj reakciji sa kiseonikom, pri ĉemu nastaje voda, a

osloboĊena energija koristi se za stvaranje visokoenergetskih fosfata (ATP) (163).

Redukcioni ekvivalenti (H+ i elektroni) se prenose kaskadno prema rastućem

redoks potencijalu. Poslednji citohrom, citohrom c oksidaza (COX), nalazi se na

spoljašnjoj strani unutrašnje membrane mitohondrija i odgovoran je za konaĉno

vezivanje redukcionih ekvivalenata za molekulski kiseonik. Citohrom c ima

veoma veliki afinitet prema kiseoniku, što omogućava da respiratorni lanac

funkcioniše maksimalnom brzinom sve dok tkivo ne postane skoro anoksiĉno.

(164). U stanjima ishemije, kada govorimo o oksidoreduktivnom stresu, transportni

lanac mitohondrija je izvor 02, koji se oslobaĊa na nivou kompleksa NADH-

koenzim reduktaza i redukovane forme koenzima Q. Istovremeno inhibicijom na

istom nivou dolazi do redukcije stvaranja energije u ćeliji (165). Postoje dva

najznaĉajnija endogena izvora ROS. Jedan je oznaĉen kao ,,mitohondrijalni

oksidativni stres,, gde su mitohondrije glavni izvor ROS, zbog ,,nepotpune,,

redukcije kiseonika u njihovom respiratornom lancu (što je sluĉaj kod dijabetes

mellitusa i karcinoma, starosti, osoba koje naporno fiziĉki veţbaju). Zdrave ćelije

izloţene povećanim koncentracijama ROS peroksidima ili superoksidnom anjonu

ispoljavaju povećanu ekspresiju gena odgovornih za rast i umnoţavanje ćelija

(166,167).

Drugi izvor predstaljaju ,,inflamatorni oksidativni uslovi“, koji su povezani

sa prekomernom stimulacijom aktivnosti NAD(P)H oksidaze u ćelijama fagocita,

te preko citokina nastaje superoksidni radikal ( kod ateroskleroze i hroniĉne

inflamacije) (166).

Slobodne radikalske grupe nisu uvek štetne. Oni su nezaobilazni ĉinioci vrlo

precizno kontrolisanih procesa sinteze, kao što je mehanizam biosineteze

prostaglandina ili deo mehanizma imunog sistema (168).

Reaktivne kiseoniĉne vrste (ROS) imaju nezamenljivu ulogu u procesu

fagocitoze (fagocitni mešak/lisosom), pa samim tim i inflamatornog odgovora

organizma. Tokom degranulacije neutrofila dolazi do povećane potrošnje O2 i

stvaranja vodonik peroksida (H2O2 ) i anjona superoksida (O2-•), koji zajedno sa

drugim aktivnim derivatima kiseonika nastalim u granulocitima deluju baktericidno.

 U poslednjoj deceniji XX veka uoĉena je i vaţna uloga NO radikala u

mnogim biološkim procesima. Azot (II) oksid pospešuje produkciju vazorelaksanta

cGMP, koji izaziva relaksaciju glatkih mišica krvnih sudova i dovodi do

vazodilatacije, pospešuje aktivnost neurotransmitera u procesu pamćenja i uĉenja, ali i

u kombinaciji sa ROS pospešuje produkciju reaktivnih intermedijera koji stvaraju

molekule sa antimikrobnim i antivirusnim uĉinakom (169,170).

1.3.1 Lipidna peroksidacija - LPO

Lipidna peroksidacija predstavlja oksidativno oštećenje lipida kako kod ljudi,

tako i u biljnom i ţivotinjskom svetu. Membrana ćelije i subćelijskih organela

predstavljaju mesto gde zapoĉinje oksidativno oštećenje lipida (lipidna

peroksidacija). Ona predstavlja teĉno-kristalizirajući mozaiĉni model lipida i

proteina pri ĉemu su proteini diskontinuirano uronjeni u lipidni dvosloj, i sadrţi

oko 60% proteina, 40% lipida i oko 1% ugljenih hidtara. Od lipida su

najzastupljeniji fosfolipidi, holesterol i glikolipidi, masne kiseline. Oštećenje

plazma membrane dovodi do promene biofiziĉkih svojstava iste, što se odraţava

na enzimske procese, transportne funkcije, sveukupnu ćelijsku signalizaciju i

funkciju ćelije. U zavisnosti od toga na kojim se subćelijskim membranama

(organele, jedro) odvija LPO, zavisiće teţina ćelijskog oštećenja. Imajući u vidu da

ćelija strukturno i funkcionalno nije homogena, mesto generisanja SR,

fiziĉkohemijske karakteristike SR, afinitet za odreĊenu biomolekulu, determinisaće

ciljno mesto napada i posledicu ispoljenog štetnog efekta.

Tri razliĉita mehanizma mogu indukovati lipidnu peroksidaciju: autooksidacija,

fotooksidacija i enzimska aktivnost. Autooksidacija i fotooksidacija su neenzimski

procesi i indukuju se SR. Nezavisno od naĉina indukcije, LPO se odvija kroz tri

faze : inicijalnu, propagacionu i terminalnu.

Inicijalna faza podrazumeva pokretanje lanĉanih reakcija, oduzimanjem protona uz

istovremeni transfer elektrona sa metilenske (-CH2-) grupe polinezasićenih masnih

kiselina, delovanjem hidroperoksil radikala (HO) kada se generišu lipidni radikali.

(171). Propagaciona faza se nadovezuje na predhodnu i podrazumeva reakciju

lipidnog radikala sa molekularnim kiseonikom (O2) pri ĉemu nastaje peroksil

radikal, kljuĉni reaktivni radikal propagacione faze LPO. On reaguje sa okolnim

lipidima i ,,oduzima,, im vodonik (H+) i u ovoj reakciji nastaje lipidni

hidroperoksid (ROOH) i novi lipidni radikal. Na ovaj naĉin se širi LPO, koji tokom

procesa moţe imati 4-20 propagacionih puteva iz jedne inicijacije SR, što ukazuje

na veliku progresiju stvaranja SR i širenja procesa oksidativnog oštećenja lipida

(172). Faza terminacije podrazumeva reakcije lipidnog hidroperoksida (ROOH) i

intramolekularnog peroksil radikala (ROO) uz istovremeni transfer elektrona kada

nastaju endoperoksidi. Sekundarni produkti LPO, ROOH i endoperoksidi, podleţu

spontanoj fragmentaciji kada se oslobaĊaju niskomolekularni aldehidi, kao štoje

malondialdehid (MDA). Malondialdehid kao terminalni produkt oksidativnog

oštećenja polinezasićenih masnih kiselina vezuje se za proteine i fosfolipide

membrane, ĉime se produbljuje oksidativno oštećenje biomolekula. MDA se koriti

kao vrlo osetljiv marker za procenu LPO (172).

1.3.2 Uticaj OS na proteine i nukleinske kiseline

Oksidativna modifikacija – oštećenje proteina, od strane RS podrazumeva

promenu primarne strukture, što za posledicu ima promenu rastvorljivosti,

naelektrisanja, termiĉke stabilnosti, viskoznosti itd. Mesto na kojima se odvijaju

reakcije oksidativnog oštećenja su aminokiseline (reakcije na boĉnim lancima

aminokiselinskih ostataka, konverzija proteina u proteine veće molekulske forme

(unakrsno vezivanje protein-protein), otcepljenje i fragmentacija polipeptidnih

lanaca (173). Oksidativna modifikacija proteina moţe biti indukovana reaktivnim

kiseoniĉnim vrstama (ROS), azotnim (RNS), ugljenikom (reactive carbon species-

RCS) i sumporom (reactive sulfer species – RSS). Afiniteti pojedinih SR prema

odreĊenim klasama biomolekula variraju, te je stepen i vrsta oksidativnog

oštećenja time determinisana. (173,174).

Proteini mogu biti konstitutivni ili funkcionalni. Proteini koji su u sastavu

ćelijske membrane, nalaze se na unutrašnjoj strani membrane (strukturni proteini

spektrin, aktin,tropomiozin sl. i enzim gliceraldehid-3- fosfat dehidrogenaza),

ispod lipidnog dvosloja. Ovaj proteinski skelet je sa lipidnnim dvoslojem povezan

interreakcijama protein- protein i protein-lipid, i daje stabilnost membrani.

Specifiĉni proteini lokalizovani su u specifiĉnim organelama ćelija, i oni su u

zavisnosti od afiniteta pojedinih slobodnih radikala, ujedno i njihovo ciljno mesto

delovanja. Biohemijske konsekvence oksidativne modifikacije proteina se odnose

na gubitak ili povećanje enzimske aktivnosti i proteinske funkcije

(npr.fibrinogen/fibrin-zgrušavanje), aktivaciju proteaza, proteinsku agregaciju,

povećanu ili smanjenu podloţnost proteolizi, nenormalno ćelijsko preuzimanje

(LDL ĉestica), modifikovanu genetsku transkripciju, povećanu

imunogenotoksiĉnost (174,175).

Efekti SR na DNK i RNK se ispoljavaju trenutno ili odloţeno. Oksidativno

oštećenje praktiĉno menja strukturu dvostrukog heliksa. Moţe doći do prekida

lanca, interakcija DNK azotnih baza unutar jedne spirale ili izmeĊu dve spirale,

izmene ili otcepljenja baze, modifikacije baze ili do oksidativne modifikacije

dezoksiriboze (176). Oksidativna modifikacija je najizraţenija u prisustviu metala

sa promenljivom valencom, jer tada kao produkt reakcije nastaje najpotentniji

HO•- hidroksilni radikal. Adicijom HO• na DNK baze (kao što je guanin), nastaje
8-hidroksideoksiguanozin koji se smatra indikatorom oštećenja nukleobaza, i

najmutagenijim produktom oksidativnih promena u DNK. Shodno svojoj polarnoj

strukturi lako penetrira u heliks DNK i oštećuje ga (177,178). Oštećenje DNA

moţe kao rezultat imati inhibiciju replikacije ili redukciju proteinske sinteze, što

takoĊe moţe uticati na letalni ishod ćelije (179,180). Membrana jedra reguliše

transport mRNK u citoplazmu i pomaţe proces deobe jedra. DNK je najĉešće u

neposrednoj blizini ili pak u dodiru sa membranom jedra, tako da indirektno

lipidna peroksidacija membrane jedra ili mitohondrija veoma lako moţe ugroziti

strukturu, a time i funkciju DNK.

Posledice oksidativnog oštećenja DNK mogu biti: genske mutacije,

hromozomske aberacije, aktivacija onkogena, deaktivacija tumor supresivnih gena,

apoptoza ćelije, promene u produkciji citokina, hematopoetska toksiĉnost,

neoplazija (181,182,183). Ekspresija opisanih promena moţe biti akutna ili odloţena,

(jer se moţe ispoljiti tek nakon više ćelijskih deoba), i ĉesto se oznaĉava kao

„genomska nestabilnost“ (184).

Oštećenje DNK uslovljava i poremećaj u transkripciji. Meta OS je

informaciona RNK (iRNK) nastala prepisivanjem strukturnih gena DNK koje nose

uputstvo za sintezu proteina do ribozoma (mesto sinteze proteina). Njena sinteza se

aktivira kada je organizmu potreban odreĊeni protein, a završava sa obezbeĊenjem

dovoljne koliĉine istog. Kljuĉni enzim je RNK polimeraza odgovorna za sintezu

informacione RNK (iRNK). Nivo oštećenja zavisi od vrste lezije i moţe biti na

nivou inhibicije ovog enzima ili pogrešne informacije za sintezu proteina

(izmenjena DNK). Inhibicija RNK polimeraze slobodnim radikalskim grupama

dovodi do stvaranja 8 -hidroksigvanozina, indikatora oštećenja RNK (185,186) .

 II CILJEVI ISTRAŽIVANJA:

 OdreĊivanje koncentracija markera oksidativnog stresa kod ţena koje

imaju rekurentne spontane pobaĉaje

 OdreĊivanje koncentracija markera oksidativnog stresa kod ţena koje

imaju normalnu trudnoću

 OdreĊivanje koncentracija markera oksidativnog stresa kod ţena sa

pretećim spontanim pobaĉajem

 OdreĊivanje koncentracija markera oksidativnog stresa kod zdravih ţena

koje nisu gravidne

 Korelacija markera oksidativnog stresa meĊu ispitivanim grupama

Na osnovu odreĊivanja koncentracije markera oksidativnog stresa utvrdiće se

da li je njihov nivo oĉekivano viši kod ţena sa pretećim pobaĉajem, nego kod ţena

koje imaju nekomplikovan tok trudnoće, kao i da li je nivo oksidativnog stresa

van trudnoće povišen kod ţena koje su imale rekurentne pobaĉaje.

Istraţivanje je usmereno na ispitivanje eventualne uloge oksidativnog stresa

u etiopatogenezi spontanih pobaĉaja, što bi imalo potencijalne višestruke

implikacije na terapijske mogućnosti kod pacijentkinja - davanje antioksidanasa i

samim tim davanjem veće šanse ţenama reproduktivne dobi da ostvare

materinstvo.
 III HIPOTEZE ISTRAŽIVANJA:

 koncentracije markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa RSA

veće su od koncentracija koje se mogu naći kod zdravih negravidnih ţena koje su

imale normalne trudnoće i nisu imale spontanih pobaĉaja.

 koncentracije markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

pretećim pobaĉajem do 13+6 nedelja gestacije veće su od koncentracija koje se

nalaze kod pacijentkinja koje imaju normalnu trudnoću iste gestacije

 koncentracije markera oksidativnog stresa su niţe kod zdravih ne

gravidnih ţena, od koncentracija koje se mogu naći u normalnoj trudnoći.

 trombofilije su u korelaciji sa povišenim koncetracijama markera

oksidativnog stresa kod ţena sa rekurentnim spontanim pobaĉajima

IV MATERIJAL I METODE RADA:

Istraţivanje je uraĊeno kao prospektivno ispitivanje u trajanju od godinu

dana na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliniĉkog centra Vojvodine. Na

Klinici za infektivne bolest Kliniĉkog centra Vojvodine, a u okviru Instituta za

laboratorijsku medicinu u virusološkoj laboratoriji, raĊeni su komercijalni ELISA

testovi za odreĊivanje markera oksidativnog stresa. Ovi testovi su namenjeni samo

u istraţivaĉke svrhe.

Ispitivanje je obuhvatilo 120 ţena starosne dobi od 18 do 45 godina, koje su

podeljene u ĉetiri grupe sa po 30 ispitanica:

I - prvu grupu ĉine ţene koje po definiciji WHO zadovoljavaju kriterijume za

postavljanje dijagnoze rekurentnih (habitualnih) spontanih pobaĉaja, nisu trudne, a

imale su dva ili više uzastopnih pobaĉaja do 13+6 gn trudnoće, nemaju dece

(pacijentkinje sa primarnim rekurentnim pobaĉajima). Od poslednje evakuacione

kiretaţe je prošlo minimum 6 nedelja. To su zdrave ţene, koje nemaju hroniĉna

oboljenja niti genetska/hromozomoska oboljenja u liĉnoj i porodiĉnoj anamnezi.

II - druga grupa su ţene sa aktuelnom trudnoćom do 13+6 gn i znacima pretećeg

spontanog pobaĉaja (krvarenje ili bolovi), koje nisu ni pod kakvom terapijom,

primigravide ili imaju jedno zdravo dete iz prethodne nekomplikovane trudnoće,

nemaju hroniĉna oboljenja niti genetska/hromozomoska oboljenja u liĉnoj i

porodiĉnoj anamnezi .

III - treća grupa su ţene sa aktuelnom trudnoćom do 13+6 gestacijskih nedelja,

nekomplikovanog toka. One su prvorotke ili imaju jedno zdravo dete iz prethodne,
 nekomplikovane trudnoće, nemaju hroniĉnih oboljenja niti

genetskih/hromozomskih oboljenja u liĉnoj i porodiĉnoj anamnezi.

IV - ĉetvrta grupa su zdrave ţene koje nisu trudne. Predhodne tudnoće ako su ih

imale bile su, nekomplikovanog toka, i nisu imale spontanih pobaĉaja. TakoĊe

nemaju hroniĉnih oboljenja, niti genetskih/hromozomskih oboljenja u liĉnoj i

porodiĉnoj anamnezi.

Kriterijumi za iskljuĉivanje iz studije:

- iz studije će biti iskljuĉene pacijentkinje kod kojih doĊe do razvitka aktivne

virusne ili bakterijske infekcije.

- endokrinih oboljenja, gestacijskog dijabetesa

- hiperemeze u trudnoći

- pacijentkinje kod kojih bude indikovana prenatalna invazivna dijagnostika

koja povećava rizik od spontanog pobaĉaja

- pacijentkinje kod kojih tokom ultrazvuĉnog pregleda budu viĊene

anomalije fetusa, anomalije materice ili benigni tumori materice

Kod svih pacijentkinja su uraĊene laboratorijske analize:

1. KKS, CRP raĊene u laboratoriji Klinike za ginekologiju i akušerstvo Kliniĉkog

centra Vojvodine.

2. HBs Ag, anti HCV, anti HIV, IgG/IgM TORCH. Analize su raĊene u

virusološkoj laboratoriji Instituta za laboratorijsku medicinu Kliniĉkog centra

Vojvodine.

3. KG/Rh faktor ispitanice i partnera. Analize su raĊene u Zavodu za transfuziju

krvi Kliniĉkog centra Vojvodine.

4. Markeri oksidativnog stresa: RNA (8-OHG), DNA (8 –OHdG), TBARS, MDA,

Protein Carbonyl.

Protein carbonil je uraĊen samo kod pacijentkinja sa normalnom

nekomplikovanom trudnoćom zato što odreĊena koliĉina reagensa nije bila u

ispravnom stanju tako da bi se mogla dovesti u pitanje validnost dobijenih

rezultata.

Kod pacijentkinja sa RSA raĊene su analize standardne u dijagnostici rekurentnih

pobaĉaja kao što su:

1. Kariotip ispitanice i partnera u genetskom savetovalištu i laboratoriji Instituta

za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine.

2. Crossmach analiza po savetu genetiĉara je raĊena u Zavodu za tranfuziju krvi

Kliniĉkog centra Vojvodine.

3. Hemostazni faktori - trombofilije: Aptt, Pt, tt, Lupusni antikoagulans,

antitrombinska aktivnost, protein C aktivnost, protein S aktivnost, rezistencija na

aktivisani protein C, nivo F VIII, D – Dimer, Antifosfolipidna AT,

Antikardiolipidna AT, homocistein. Analiza markera trombofilije raĊena je na

Institutu za laboratorijsku medicinu Kliniĉkog centra Vojvodine.

4. Transvaginalni ultrazvuĉni pregled materice i jajnika radi dijagnostike anomalija

materice, postojanje mioma, ili patoloških promena na jajnicima. Pregled je uraĊen

na odeljenju konzervativne ginekologije Klinike za ginekologiju i akušerstvo

Kliniĉkog centra Vojvodine.

5. Kod pacijentkinja koje su gravidne uraĊen je ultrazvuĉni pregled

transabdobinalno radi utvrĊivanja vitalnosti ploda, biometrije i rane detekcije

strukturnih anomalija ploda. TakoĊe je utvrĊena lokalizacija i izgled placente,

 postojanje mioma ili promena na jajnicima. Pregledi uraĊeni na odeljenju

patologije trudnoće i kabinetu za ultrazvuĉnu dijagnostiku Zavoda za

perinatologiju, Klinike za ginekologiju i akušerstvo.

Markeri oksidativnog stresa raĊeni su iz uzorka seruma. Pacijentkinjama je

uzimano 3ml seruma, koji su zamrzavani na – 20 stepeni i raĊeni su u jednom aktu.

1. OxiSelect MDA Adduct ELISA Kit

Lipidna peroksidacija je dobro definisani mehanizam ćelijskog oštećenja. Lipidni

peroksidi su nestabilni, i raspadaju se do monohidroperoksida, koji se dalje

spontano fragmentiraju i oslobaĊaju niskomolekularne aldehide kao što su

malondialdehid (MDA). Ovi aldehidni produkti lipidne peroksidacije generalno su

usvojeni kao markeri oksidativnog stresa. Merenje koncentracije MDA je jedan od

najĉešće korišćenih markera LPO. Ovaj imunoenzimski test razvijen je za brzu

detekciju i kvantitativno odreĊivanje MDA krajnjih produkata u serumu, plazmi,

urinu. Senzitivnost testa je 2pmol/mg MDA.

2. OxiSelect TBARS Assay ELISA Kit (MDA quantitation)

Tiobarbiturna kiselina – reaktivna supstanca (Tiobarbituric Acid Reactive

Substances) je osetljiva metoda za kvantitativno merenje lipidne peroksidacije,

kljuĉnog indikatora oksidativnog stresa. Tako da je vrlo pogodna za skrining i

monitoring lipidne peroksidacije. Iako nedovoljno specifiĉna da reaguje samo sa

MDA (markerom LPO) ova metoda je najrasprostranjenija u praksi zbog svoje

jednostavnosti i brzine izvoĊenja. Princip reakcije sa MDA je, da MDA reaguje sa

dve molekule tiobarbiturne kiseline gradi kompleks koji se spektrofotometrijski

meri na 532 nm. Senzitivnosti 0,98μM MDA standarda.

3.OxiSelect Oxidative DNA Damage ELISA Kit ( 8-OHdG Quantitation)

DNK je moţda navaţnija meta oksidativnog ataka. Kidanje veza u DNK, destruiše

strukturu DNK lanaca. Stvaranje slobodnih reaktivnih radikala sa kratkim

poluţivotom mogu dovesti do interreakcije DNK azotnih baza unutar jedne ili obe

spirale, što za posledicu ima modifikaciju ili fragmentaciju pojedinih delova DNK.

Oksidativna modifikacija nastala adicijom HO ili singlet kiseonikom na DNK bazu

guanin, nastaje 8 – hidroksideoksiguanozin koji je indikator oksidacionog

oštećenja nukleobaza. 8 hidroksideoksigvanozin (8-OHdG) se smatra

najmutagenijim produktom oksidativnih promena na DNK, i biomarkerom

oksidativnog oštećenja koji se najĉešće upotrbljava. Test je kolorimetrijski a

senzitivnosti je 0,078ng/ml 8-OhdG.

4.OxiSelect Oxidative RNA Damage ELISA Kit ( 8 – OHG Quantitation)

Oštećenje DNK indukuje poremećaj u transkripciji i replikaciji. Modifikacija RNK

slobodnim radikalnima dovodi do stvaranja 8 - hidroksigvanozina, indikatora

oštećenja RNK. Merenje 8 hidroksigvanozina opšte je prihvaćen marker

oksidativnog stresa na nivou oštećenja RNK. Test je detektabilan za odreĊivanje

koncentracija od 40ng/ml do 300pg/ml.

5. OxiSelect Protein Carbonyl ELISA Kit

Oksidacija proteina daje naĉešće protein karbonil derivate kao krajnje produkte.

Ovi derivati su hemijski stabilni i sluţe kao markeri oksidativnog stresa. Ovaj test

prvi put je konstruisan od strane Buss i saradnika, gde uzorci proteina (veći od

4mg/ml) reaguju sa DNPH (DiNitroPhenilHydrazine) i potom se adsorbuju na

ploĉu na kojoj se nalaze anti DNPH antitela. Senzitivnost testa je 0,375 nmol/mg

protein karbonila.
 Svi podaci su statistiĉki obraĊeni licenciranim programom SPPS ver.13, sa
2
relevantnim statistiĉkim metodama Chi-square testom ( kvadrat test),

neparametrijskim Mann Whitney testom, Anova (T test) i testovima korelacije.

V REZULTATI

Na Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliniĉkog centra Vojvodine u toku

2009. godine sprovedeno je prospektivno istraţivanje, u koje je ukljuĉeno 120 ţena

starosne dobi izmeĊu 18 i 45 godina, koje su podeljene u ĉetiri grupe.

I grupa - pacijentkinje koje po definiciji WHO zadovoljavaju kriterijume za

postavljanje dijagnoze rekurentnih (habitualnih) spontanih pobaĉaja.

II grupa - pacijentkinja sa aktuelnom trudnoćom do 13+6 gn i znacima pretećeg

spontanog pobaĉaja.

III grupa - pacijentkinje sa aktuelnom trudnoćom do 13+6 gestacijskih nedelja,

nekomplikovanog toka.

IV grupa – kontrolna grupa zdrave ţene koje nisu trudne.

Sve ispitanice su zdrave ţene, koje nemaju hroniĉna oboljenja niti

genetska/hromozomoska oboljenja u liĉnoj i porodiĉnoj anamnezi.

Proseĉna starosna dob ispitanica prve grupe koje su imale rekurentne spontane

pobaĉaje je X = 31,76 godina (SD = 4,50 god.). U drugoj grupi, ispitanica sa

pretećim spontanim pobaĉajem proseĉna starosna dob je X = 31,07 godina (SD =

4,15 god.). Proseĉna starosna dob ispitanica u trećoj grupi - sa normalnom

trudnoćom je X = 28,97 godina (SD = 4,37 god.), a u ĉetvrtoj grupi zdravih ne

trudnih ţena je X = 35,59 godina (SD = 6,38 god.)

 Starosna dob ispitanica je sliĉna, razlika nije statistiĉki znaĉajna (p= 0,313)

(Tabela 1).

Tabela 1. Starosna dob ispitanica

N X SD SE Min. Max. P

Starosna Grupa I 33 31,76 4,50 0,789 21 42

dob
Grupa 27 31,07 4,15 0,799 23 41 0,313
II

Grupa 31 28,97 4,37 0,785 21 41

III

Grupa 29 35,59 6,38 1,185 22 45

IV

Ukupno 120 31,81 5,41 0,494 21 45

2
Statistiĉkom analizom korišćenjem kvadrat testa, T- testa i

neparametrijskog Mann Whitney testa primenjenog kao specifiĉnijeg za manji

uzorak, nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji i stepenu oštećenja,

odnosno koncentracijama degradacionih produkata RNK, DNK, lipidne

peroksidacije u odnosu na starosnu dob ispitanica sve ĉetiri grupe, a što nije

iznenaĊujuće s obzirom da nema statistiĉke znaĉajne razlike u uzrastu izmeĊu

ispitanica u pojedinim grupama.

 V 1. OdreĎivanje markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

rekurentnim spontanim pobačajima

V 1.1 Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa

RSA i kontrolne grupe zdravih ne trudnih ţena

Kao procenu oksidativnog oštećenja RNK analizirane su koncentracije

degradacionih produkata RNK ( 8-OH-G ) u serumu kod pacijentkinja sa RSA i

zdravih ne trudnih ţena. Proseĉne vrednosti koncentracija 8-OHG niţe su kod

pacijentkinja sa RSA, nego u kontrolnoj grupi zdravih ţena. U grupi RSA X = 9,42,8

± 10,811 ng/ml, dok je u kontrolnoj grupi (Tabela 5) X = 15,060 ±11,554 ng/ml.

Statistiĉkom obradom T- testom dobijena je razlika na granici statistiĉke znaĉajnosti (p

= 0,055) (Tabela 2).

Tabela 2. Koncentracija 8-OH-G kod pacijentkinja sa RSA i zdravih ne trudnih ţena

N X SD SE Min. Max P
.

RNA
Grupa I 33 9,428 10,811 1,881 0,0 34,50
8-OH-G 0,055
(ng/ml) Grupa IV 29 15,060 11,824 2,195 0,0 40,00

Ukupno 62 12,062 11,554 1,467 0,0 40,00

Ispitivanje koncentracija 8-OHG kao pokazatelja oksidativnog oštećenja RNK

distribucija izmerenih vrednosti u grupi pacijentkinja sa RSA pokazalo je da je

48,5 % nalaza je u intervalu niskih vrednosti, 6,1% srednjih, a 45,5 % nalaza u

intervalu visokih vrednosti. U grupi zdravih ne trudnih pacijentkinja distribucija je

u intervalu niskih-detektabilnih vrednosti kod 27,6 % pacijentkinja, u intervalu

srednjih vrednosti se nalazi 3,4 % pacijentkinja, a visoke vrednosti RNA 8-OHG

izmerene su kod 69,0 %.pacijentkinja. (Tabela 3).

Tabela 3. Pregled razliĉitih stepena oštećenja RNK u ispitanica sa RSA i

kontrolne grupe zdravih ne trudnih ţena.

Grupa
RNA(8-OHG)
(ng/ml) Ispitivana (RSA) Kontrolna

n % N %

Do 1,25 16 48,5 8 27,6

1,25 - 10 2 6,1 1 3,4

preko 10 15 45,5 20 69

Ukupno 33 100 29 100

Iako se kod ispitanica sa RSA nalazi veći procenat ţena sa niskim detektabilnim

vrednostima 8-OHG, istih procenata srednjih koncentracija i paradoksalno niţih

2
procenata visokih vrednosti, kvadrat testom (p= 0,176), i Mann Whitney

testom (p=0,060) primenjenog kao specifiĉnijeg za manji uzorak, nije naĊena

statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji i stepenu oštećenja RNK, odnosno

koncentracijama degradacionih produkata RNK meĊu ispitivanim grupama .

8-OHdG je pokazatelj oksidativnog oštećenja DNK. Proseĉne koncentracije 8-

OHdG kod pacijentkinja sa RSA i kontrolne grupe su prikazane u Tabeli 4. Proseĉne

vrednosti koncentracija su nešto niţe kod pacijentkinja sa RSA, nego u kontrolnoj

grupi zdravih ţena. U grupi RSA X = 5,269 ± 3,842 ng/ml, dok je u kontrolnoj grupi

X = 5,685 ± 4,165 ng/ml. Statistiĉkom obradom T- testom nije dobijena statistiĉki

znaĉajna razlika (p = 0,684).

Tabela 4. Koncentracija 8-OHdG kod pacijentkinja sa RSA i zdravih ne trudnih ţena

N X SD SE Min Max P
. .

DNA Grupa 33 5,269 3,842 0,668 0,40 11,80

8-OHdG I
0,684
(ng/ml)
Grupa 29 5,685 4,165 0,773 0,30 11,00
IV

ukupno 62 5,463 3,969 0,504 0,30 11,80

Analiza distribucije izmerenih koncentracija 8-OHdG kao pokazatelja oksidativnog

oštećenja DNK prikazani su u Tabeli 5.

U grupi pacijentkinja sa RSA je 15,2 % pacijentkinja detektovano u intervalu

niskih vrednosti, dok njih 72,7 % je u intervalu srednjih vrednosti, a u intervalu

visokih vrednosti markera 12,1 % pacijentkinja. U kontrolnoj grupi pacijentkinja

kod 27,6 % pacijentkinja izmerene vrednosti su u intervalu niskih-detektabilnih

vrednosti, 62,1 % nalaza je u intervalu srednjih vrednosti, dok je 10,3% nalaza u

intervalu visokih vrednosti DNA 8-OHdG.

Tabela 5. Distribucija razliĉitih stepena oštećenja DNK u ispitanica sa RSA i
kontrolne grupe.

Grupa
DNA(8-OHdG)
(ng/ml) Ispitivana (RSA) Kontrolna

n % n %

do 1,25 5 15,2 8 27,6

1,25 - 10 24 72,7 18 62,1

preko 10 4 12,1 3 10,3

Ukupno 33 100 29 100

2
kvadrat test (p= 0,487), i Mann Whitney test (p= 0,938) nisu pokazali statistiĉki

znaĉajnu razlika u distribuciji i stepenu oštećenja DNK, meĊu ispitivanim

grupama .
 Kao markeri lipidne peroksidacije odreĊivani su TBARS i MDA.

U Tabeli 6. su prikazane proseĉne koncentracije TBARS u grupi ispitanica

sa RSA i kontrolne grupe koje su bile niţe kod pacijentkinja sa RSA, nego u

kontrolnoj grupi zdravih ţena. U grupi RSA X = 73,549 ± 43,811 µM, dok je u

kontrolnoj grupi X = 103,094 ± 58,563 µM. Statistiĉkom obradom T- testom dobijena

statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,027 (

Tabela 6. Koncentracije TBARS –a pacijentkinja sa RSA i zdravih ţena

N X SD SE Min Max. P
.

TBARS Grupa
I
(µM) 33 73,549 43,811 7,626 10,60 187,50
0,027
Grupa
IV 29 103,09 58,563 10,874 28,60 250,00

Ukup 62 87,368 52,934 6,722 10,60 250,00

no

Distribucija izmerenih koncentracija TBARS kao jednog od pokazatelja

lipidne peroksidacije prikazana je u Tabeli 7. U grupi I je 33,3 % nalaza

detektovano je u intervalu niskih vrednosti do 50 µM, dok kod 45,5 %

pacijentkinja TBARS je u intervalu srednjih vrednosti, a visoke vrednosti preko -

100µM, izmerene su kod 21,2 % pacijentkinja. U grupi IV distribucija je u

intervalu niskih-detektabilnih vrednosti kod 13,8 % pacijentkinja, u intervalu

srednjih vrednosti se nalazi 41,4 % nalaza, a visoke vrednosti TBARS –a izmerene

su kod 44,8 % pacijentkinja .

Tabela 7. Distribucija koncentracija TBARS markera kod ispitanica sa RSA i

kontrolne grupe.

Grupa
TBARS
(µM) Ispitivana (RSA) Kontrolna

n % n %

0 - 50 11 33,3 4 13,8

51 - 100 15 45,5 12 41,4

preko 100 7 21,2 13 44,8

Ukupno 33 100 29 100

2
Statistiĉkom primenom kvadrat testa (p= 0,076) nije dobijena statistiĉki

znaĉajna razlika, dok Mann Whitney testom, dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika

u koncentracijama i distribuciji stepena lipidne peroksidacije (p= 0,041).

 Drugi marker za merenje lipidne peroksidacije koji je odreĊivan je MDA.

Proseĉne vrednosti koncentracija MDA bile su niţe kod pacijentkinja sa RSA, nego u

kontrolnoj grupi zdravih ţena (Tabela 8). U grupi RSA X = 6,181 ± 7,196 pmol/mg,

dok je u kontrolnoj grupi X = 8,315 ± 5,531 pmol/mg. Statistiĉkom obradom T-

testom nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,200 ( p > 0,05).

Tabela 8. Koncentracija MDA kod pacijentkinja sa RSA i kontrolne gupe

N X SD SE Min Max. P
.

MDA Grupa I 33 6,181 7,196 1,252 0,0 26,70

(pmol/mg)
Grupa 29 8,315 5,531 1,027 0,0 18,70 0,200
IV

Ukupn 62 7,180 6,508 0,826 0,0 26,70

o
 Distribucija izmerenih vrednosti MDA u grupi I je 81,8 % nalaza je u

intervalu niskih vrednosti do 7,5 pmol/mg, dok 6,1 % je u intervalu srednjih

vrednosti, a 12,1% nalaza su preko 20 pmol/mg. U grupi IV, 51,7 % nalaza je u

intervalu niskih vrednosti, a 48,3% u intervalu srednjih, dok visoke vrednosti

MDA nisu izmerene.(Tabela 9)

Tabela 9. Distribucija koncentracija MDA markera kod ispitanica sa RSA i

kontrolne grupe.

Grupa
MDA
Ispitivana (RSA) Kontrolna
(pmol/mg))
n % n %

0 – 7,5 27 81,8 15 51,7

7,6 - 20 2 6,1 14 48,3

preko 20 4 12,1 0 0

Ukupno 33 100 29 100

2
Korišćenjem kvadrat testa (p= 0,000), kao i neparametrijskim Mann Whitney

testom (p= 0,024), dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika u koncentracijama i

distribuciji vrednosti MDA.

V 1.2. Prikaz rezultata korelacije vrednosti markera oksidativnog stresa i

vrednosti ukupnog holesterola, HDL,LDL, i triglicerida kod pacijentkinja sa

RSA i zdravih ne gravidnih žena.

U istraţivanju je ispitivana korelacija vrednosti ukupnog holesterola, HDL frakcije,

LDL frakcije i nivoa triglicerida sa izmerenim vrednostima markera oksidativnog

stresa u smislu utvrdjivanja postojanja lipidne peroksidacije kod pacijentkinja sa

RSA i kontrolnoj grupi zdravih ne trudnih ţena.

Na Grafikonu 1 i 2. Prikazane su korelacije vrednosti TBARS i nivoa holesterola

kod pacijentkinja sa RSA i zdravih ne trudnih ţena. U oba sluĉaja postoji sasvim

diskretna pozitivna, ali statistiĉki ne znaĉajna korelacija kod obe grupe ispitanica

(p>0,05).
Grafikon 1. Korelacija izmeĊu vrednosti TBARS i nivoa holesterola kod

pacijentkinja sa RSA

TBARS [µM]

grupa: Rekurentni AB
200,00 Observed
Linear

150,00

100,00

50,00

0,00

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

Holesterol [mmol/l]

Grafikon 2. Korelacija vrednosti TBARS i nivoa holesterola kontrolne grupe.

TBARS [µM]
grupa: Zdrave netrudne
250,00 Observed
Linear
200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

Holesterol [mmol/l]
Grafikonima 3 i 4 prikazane su korelacije izmerenih vrednosti MDA i nivoa

holesterola kod pacijentkinja sa RSA i kontrolne grupe. Kod obe grupe dobijena je

diskretna i statistiĉki ne znaĉajna pozitivna korelacija ( p > 0,05).

Grafikon 3. Korelacija vrednosti MDA i nivoa holesterola pacijentkinja sa RSA

MDA [pmol/l]

grupa: Rekurentni AB
30,00 Observed
Linear
25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

Holesterol [mmol/l]

Grafikon 4 Korelacija vrednosti MDA i nivoa holesterola kontrolne grupe

MDA [pmol/l]
grupa: Zdrave netrudne
20,00 Observed
Linear

15,00

10,00

5,00

0,00

3,00 4,00 5,00 6,00 7,00

Holesterol [mmol/l]
Grafikonima 5 i 6. prikazana je korelacija vrednosti TBARS i nivoa HDL

holesterola kod pacijentkinja sa RSA i kontrolne grupe. Kod obe grupe utvrĊena je

diskretna negativna i statistiĉki ne znaĉajna korelacija. (p > 0,05)

Grafikon 5. Korelacija vrednosti TBARS i HDL holesterola kod pacijentkinja sa

RSA

TBARS [µM]
grupa: Rekurentni AB
200,00 Observed
Linear

150,00

100,00

50,00

0,00

0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00

HDL [mmol/l]

Grafikon 6. Korelacija vrednosti TBARS i nivoa HDL holesterola kontrolne grupe

TBARS [µM]
grupa: Zdrave netrudne
250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50

HDL [mmol/l]
Grafikonom 7 prikazana je dobijena pozitivna statistiĉki ne znaĉajna korelacija
dobijenih vrednosti MDA i HDL holesterola kod pacijentkinja sa RSA, ( p > 0,05)

Grafikon 7. Korelacija vrednosti MDA i HDL holesterola kod pacijentkinja sa

RSA

MDA [pmol/l]
grupa: Rekurentni AB
30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00

HDL [mmol/l]

Na Grafikonu 8 prikazana je minimalno negativna i statistiĉki ne znaĉajna

korelacija vrednosti MDA i HDL holesterola kod kontrolne grupe pacijentkinja ( p

> 0,05).

Grafikon 8. Korelacija vrednosti MDA i HDL holesterola kontrolne grupe.

MDA [pmol/l]
grupa: Zdrave netrudne
20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50

HDL [mmol/l]
 Na Grafikonima 9 i 10. Prikazana je korelacija vrednosti TBARS i LDL

holesterola kod pacijentkinja sa RSA odnosno kontrolne grupe zdravih ţena a na

kojima se moţe videti da je korelacija u obe grupe statistiĉki bez znaĉaja ĉak i ako je

blago negativna. (p > 0,05)

Grafikon 9. Korelacija vrednosti TBARS i LDL holesterola kod pacijentkinja

sa RSA

TBARS [µM]
grupa: Rekurentni AB
200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

LDL [mmol/l]

Grafikon 10. Korelacija vrednosti TBARS i LDL holesterola kontrolne grupe

TBARS [µM]
grupa: Zdrave netrudne
250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

2,00 3,00 4,00 5,00

LDL [mmol/l]
 Na Grafikonima 11 i 12 prikazane su korelacije dobijenih vrednosti MDA i

LDL holesterola kod pacijentkinja sa RSA odnosno kontrole grupe zdravih ne

trudnih ţena. Iako postojeća umerena negativna korelacija MDA i LDL holesterola

nije statistiĉki znaĉajna ( p > 0,05).

Grafikon11. Korelacija vrednosti MDA i LDL holesterola kod pacijentkinja sa

RSA

MDA [pmol/l]
grupa: Rekurentni AB
30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

LDL [mmol/l]

Pozitivna korelacija vrednosti MDA i LDL holesterola kod kontrolne grupe

pacijentkinja je prikazana na Grafikonu 12. ( p < 0,05).

Grafikon 12. Korelacija vrednosti MDA i LDL holesterola kontrolne grupe

MDA [pmol/l]
grupa: Zdrave netrudne
20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

2,00 3,00 4,00 5,00

LDL [mmol/l]

Nije utvrĊeno postojanje korelacije vrednosti TBARS i nivoa triglicerida kod

pacijentkinja sa RSA (p > 0,005). (Grafikon 13)

Grafikon 13. Korelacija vrednosti TBARS i nivoa triglicerida kod pacijentkinja sa

RSA

TBARS [µM]
grupa: Rekurentni AB
200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00

Trigliceridi [mmol/l]
Nije potvrĊena korelacije vrednosti TBARS i triglicerida kod kontrolne grupe

pacijentkinja ( p > 0,05) (Grafikon 14).

Grafikon br. 14. Korelacija vrednosti TBARS i nivoa triglicerida kontrolne grupe

TBARS [µM]
grupa: Zdrave netrudne
250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00

Trigliceridi [mmol/l]

Nema korelacije dobijenih vrednosti MDA i triglicerida kod pacijentkinja sa RSA

(Grafikon 15) ( p > 0,05).

Grafikon15. Korelacija izmeĊu vrednosti MDA i triglicerida kod pacijentkinja sa

RSA

MDA [pmol/l]
grupa: Rekurentni AB
30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00

Trigliceridi [mmol/l]
Postoji pozitivna korelacija vrednosti MDA i triglicerida kod kontrolne grupe

pacijentkinja je (Grafikon 16) ( p < 0,05). Koja nije statistiĉki znaĉajna.

Grafikon 16. Korelacija vrednosti MDA i nivoa triglicerida kontrolne grupe

MDA [pmol/mg]
grupa: Zdrave netrudne
20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00

Trigliceridi [mmol/l]
V 1.3. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod

pacijentkinja sa RSA kod kojih nije dijagnostikovana trombofilija i

pacijentkinja sa dijagnostikovanom trombofiljom.

Kod pacijentkinja sa RSA osim odreĊivanja markera oksidativnog stresa,

raĊeni su testovi za dijagnostiku trobofilija. Kod devet pacijentkinja je

dijagnostikovan neki od oblika trombofilija. OdreĊivanje koncentracija markera

oksidativnog stresa raĊeni su za grupu u celini, i posebno za pacijentkinje kod

kojih nije dijagnostikovana trombofilija i za one sa trombofilijama. RaĊena je

korelacija FVIII i D-dimera kao dva najznaĉajnija pokazatelja nivoa koaguabilnosti

krvi i izmerenih vrednosti markera oxidativnog stresa.

Proseĉne koncentracije 8-OH-G kod pacijentkinja sa RSA prikazane su u Tabeli 10.

Srednje vrednosti koncentracija 8-OH-G su bile više kod pacijentkinja sa RSA koje

nemaju trombofiliju, nego kod pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovana trombofilija

. U grupi RSA koje nemaju trombofiliju X = 9,364 ± 10,870 ng/ml, dok je u grupi

pacijentkinja sa trombofilijama X = 7, 622 ± 11,222 ng/ml. Statistiĉkom obradom T-

testom nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,691 (p < 0,005).

Tabela 10. Koncentracije 8-OH-G pacijentkinja sa RSA koje nemaju trombofiliju i

pacijentkinja sa trombofilijom

N X SD SE Min. Max. P

RNA RSA
(8-OH-G) 24 9,364 10,870 2,317 0,0 34,50
(ng/ml) 0,691
RSA
Tromb. 9 7,622 11,222 3,740 0,0 25,00

Ukupn
o 33 8,858 10,813 1,942 0,0 34,50

U Tabeli 11. dat je prikaz distribucije izmerenih vrednosti 8-OH-G. U grupi

pacijentkinja sa RSA koje nemaju trombofiliju 45,5 % nalaza je u intervalu niskih i

visokih vrednosti markera, dok je 9,1% izmerenih vrednosti u intervalu srednjih

vrednosti. Kod pacijentkinja sa trombofilijom 66,7% nalaza je u intervalu niskih

vrednosti, a ostalih 33,3% su u intervalu visokih vrednosti markera preko 10ng/ml.

Tabela 11. Distribucija koncentracija 8-OH-G markera kod ispitanica sa RSA

koje nemaju trombofiliju i sa dijagnostikovanom trombofilijom

Grupa

RNA(8-OHG)
RSA–nemaju RSA – sa trombofilijom
(ng/ml) trombofiliju

N % n %

do 1,25 11 45,5 6 66,7

1,25 – 10 2 9,1 0 0

preko 10 11 45,5 3 33,3

Ukupno 24 100 9 100

2
Ponovljenom statistiĉkom analizom sada uz korišćenje kvadrat testa (p= 0,450),

i Mann Whitney testa (p= 0,623) nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u

distribuciji i stepenu oštećenja RNK.

Proseĉne koncentracije 8-OHdG kao pokazatelja oksidativnog oštećenja DNK

niţe su kod pacijentkinja sa RSA koje nemaju trombofiliju X = 4,408 ± 3,678 ng/ml.,

nego kod pacijentkinja sa trombofilijama gde je X = 7,266 ± 3,527 ng/ml, što se

moţe tumaĉiti da trombofilija ima znaĉaj u oštećenju DNK. Statistiĉkom obradom T-

testom dobijena je graniĉna statistiĉki znaĉajna razlika (p = 0,057) (Tabela 12).

Tabela 12. Proseĉne koncentracije 8-OhdG kod pacijentkinja sa RSA koje nemaju

trombofiliju i pacijentkinja sa dijagnostikovanom trombofilijom

N X SD SE Min Max. P
.

RSA 11,80
24 4,408 3,678 0,784 0,40
0,057
RSA
DNA
Tromb.
(8-OHdG)
9 7,266 3,527 1,175 2,00 11,00
(ng/ml)

Ukupn 33 5,238 3,812 0,684 0,40 11,80

o

Tabela 13. prikazuje distribuciju izmerenih koncentracija 8-OhdG. U grupi

pacijentkinja RSA bez trombofilija bilo je 22,7 % nalaza u intervalu niskih

vrednosti, 68,2 % je u intervalu srednjih, a u intervalu visokih vrednosti markera je

9,1 % nalaza.

U grupi pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovana trombofilija 77,8% nalaza je u

intervalu srednjih vrednosti, a 22,2 % su intervalu visokih vrednosti.

Tabela 13. Distribucija stepena oštećenja DNK ispitanica sa RSA sa trombofilijom

i bez trombofilije

Grupa
DNA
(8-OHdG) RSA-nemaju trombofiliju RSA sa trombofilijom
(ng/ml) N % n %

do 1,25 6 22,7 0 0

1,25 – 10 16 68,2 7 77,8

Preko 10 2 9,1 2 22,2

Ukupno 24 100 9 100

2
Korišćenjem kvadrat testa (p= 0,225) nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika,

dok je Mann Whitney testom naĊena graniĉna statistiĉki znaĉajna razlika u

distribuciji i stepenu oštećenja DNK, odnosno koncentracijama degradacionih

produkata DNK meĊu ispitivanim grupama (p = 0,052).

 Izmerene proseĉne koncentracije TBARS bile su više kod pacijentkinja sa

RSA bez trombofilije gde su X = 80,350 ± 43,600 µM, nego kod pacijentinja sa

dijagnostikovanom trombofilijom sa X = 48,845 ± 26,725 µM. Statistiĉkom obradom

T- testom dobijena je graniĉna statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,054.

( p < 0,05) (Tabela 14).

Tabela 14. Proseĉne koncentracije TBARS-a kod pacijentkinja sa RSA kod kojih nije

dijagnostikovana trombofilija i pacijentkinja sa trombofilijom

N X SD SE Min Max. P
.

TBARS RSA 24 80,350 43,600 9,295 10,60 187,50

(µM) 0,054

RSA
Tromb. 9 48,845 26,725 8,908 15,63 81,25

Ukupn 33 71,203 41,622 7,475 10,60 187,50

o
 U Tabeli 15 prikazano je da u grupi pacijentkinja sa RSA koje nemaju

trombofiliju 27,3% nalaza u intervalu niskih i visokih vrednosti, dok 45,5 % nalaza

TBARS –a u intervalu srednjih vrednosti do 100 µM. Kod pacijentkinja sa

dijagnostikovanom trombofilijom 55,6% nalaza su u intervalu niskih vrednosti, a

44,4% u intervalu srednjih vrednosti.

Tabela 15. Distribucija koncentracija TBARS markera kod pacijentkinja sa RSA i

pacijentkinja sa RSA i trombofilijom

Grupa
TBARS
RSA- nema trombofiliju RSA sa trombofilijom
(µM)
N % n %

0 – 50 7 27,3 5 55,6

51 – 100 10 45,5 4 44,4

preko 100 7 27,3 0 0

Ukupno 24 100 9 100

2
Statistiĉkom analizom uz korišćenje kvadrat testa nije dobijena statistiĉki

znaĉajna razlika (p=0,143). Dok je primenom neparametrijskog Mann Whitney

testa dobijena statistiĉki znaĉajna razlika u koncentracijama i distribuciji stepena

lipidne peroksidacije (p= 0,046).

.
 Za marker MDA izmerene proseĉne koncentracije su bile više kod

pacijentkinja sa RSA koje nemaju trombofiliju ( X = 7,666 ± 8,400 pmol/mg), nego

kod pacijentinja sa dijagnostikovanom trombofilijom ( X = 6,427 ± 7,337 pmol/mg).

Statistiĉkom obradom T- testom nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika p =

0,144. ( p < 0,05) (Tabela 16.)

Tabela 16. Proseĉne koncentracije MDA kod pacijentkinja sa RSA kod kojih nije

dijagnostikovana trombofilija i pacijentkinja sa trombofilijom

N X SD SE Min. Max.
P

MDA RSA 24 7,666 8,400 1,790 0,00 26,70

(pmol/mg)

RSA 0,144
Tromb. 9 3,394 1,443 0,481 0,00 4,75

Ukupn 33 6,427 7,337 1,317 0,00 26,70

o
 Koncentracije MDA u grupi pacijentkinja sa RSA koje nemaju trombofiliju

su u 72,7 % sluĉajeva u intervalu niskih vrednosti markera, 9% nalaza je u

intervalu srednjih vrednosti, dok 18,2% su u intervalu visokih vrednosti. Kod

pacijentkinja sa dijagnostikovanom trombofilijom sve izmerene vrednosti su do 7,5

pmol/mg, odnosno u intervalu niskih vrednosti (Tabela 17).

Tabela 17. Distribucija koncentracija MDA markera kod pacijentkinja sa RSA i

pacijentkinja sa RSA i trombofilijom

Grupa
MDA
RSA- nema trombofiliju RSA sa trombofilijom
(pmol/mg)
N % n %

0 – 7,5 18 72,7 9 100

7,6 - 20 2 9,1 0 0

preko 20 4 18,2 0 0

Ukupno 24 100 9 100

2
Statistiĉkom analizom uz korišćenje kvadrat testa (p= 0,218) i Mann Whitney

testa (p= 0,685), nije dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika u koncentracijama i

distribuciji stepena lipidne peroksidacije.

.
V 1.4. Rezultati korelacije parametara trombofilije (Faktor VIII / D-dimer) i

markera oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa rekurentnim spontanim

pobačajima

Staistiĉkom analizom korelacija izmeĊu Faktora VIII i D dimera i svih markera

oksidativnog stresa nije dobijena statistiĉki znaĉajna korelacija niti za jedan marker

oksidativnog stresa, kod ova dva hemostazna parametra trombofilija.

V 1.5. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod

pacijentkinja sa RSA kod kojih je dijagnostikovana trombofilija i zdravih ne

trudnih žena.

Proseĉne vrednosti koncentracija 8-OH-G su bile više kod zdravih ţena, nego

kod pacijentkinja sa RSA koje imaju trombofiliju. U grupi zdravih ţena X = 15,060

± 11,824 ng/ml, dok je u grupi pacijentkinja sa trombofilijama X = 7, 622 ± 11,222

ng/ml. T- testom nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,104 (p > 0,005)

(Tabela 18).
 Tabela18. Koncentracija 8-OH-G kod pacijentkinja sa RSA i trombofilijom i zdravih

ne trudnih ţena

N X SD SE Min. Ma P
x.

RSA
RNA Tromb. 9 7,622 11,222 3,740 0,0 25,00

(8-OH-G) 0,104
Zdrave
(ng/ml)
ţene 29 15,060 11,824 2,195 0,0 40,00

Ukupno 33 13,298 11,970 1,941 0,0 40,00

Kod pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovana trombofilija 66,7 % nalaza

je u intervalu niskih vrednosti markera, a ostalih 33,3% je u intervalu visokih

vrednosti. U kontrolnoj grupi 27,6 % nalaza su u intervalu niskih vrednosti do

1,25, 3,4% u intervalu srednjih, a 69 % nalaza je preko 10ng/ml (Tabela 19).

Tabela 19. Distribucija stepena oštećenja RNK pacijentkinja sa dijagnostikovanom

trombofilijom i kontrolne grupe.

Grupa
RNA
(8-OHG) RSA – sa Zdrave ţene
trombofilijom
(ng/ml)
N % n %

do 1,25 6 66,7 8 27,6

1,25 – 10 0 0 1 3,4

preko 10 3 33,3 20 69

Ukupno 9 100 29 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testa (p= 0,100), i Mann Whitney testa

primenjenog kao specifiĉnijeg za manji uzorak (p= 0,173), nije naĊena statistiĉki

znaĉajna razlika u distribuciji i stepenu oštećenja RNK.

.
 U Tabeli 20. prikazane su proseĉne vrednosti koncentracija 8-OHdG koje su

bile više kod pacijentkinja sa RSA koje imaju trombofiliju X = 7,266 ± 3,527 ng/ml.,

nego kod zdravih ţena gde je X = 5,685 ± 4,165 ng/ml, T testom nije naĊena

statistiĉki znaĉajna razlika (p= 0,311) .

Tabela 20. Proseĉne koncentracije 8-OHdG pacijentkinja sa RSA sa

dijagnostikovanom trombofilijom i zdravih ne trudnih ţena

N X SD SE Min. Max. P

RSA
DNA Tromb. 9 7,266 3,527 1,175 2,00 11,00

(8-OHdG)
(ng/ml) Zdrave 29 5,685 4,165 0,773 0,30 11,00 0,311
ţene.

Ukupno 38 6,059 4,035 0,654 0,30 11,00

Analizom distribucije koncentracija 8-OHdG grupe pacijentkinja kod kojih

je dijagnostikovana trombofilija utvrĊeno je da 77,8% nalaza je u intervalu

srednjih vrednosti, a 22,2% je u intervalu visokih vrednosti. U kontrolnoj grupi

27,6 % nalaza je u intervalu niskih vrednosti, 62,1% je u intervalu srednjih,

vrednosti, a 10,3 % nalaza u intervalu visokih vrednosti. (Tabela 21)

Tabela 21. Distribucija stepena oštećenja DNK kod pacijentkinja sa RSA i

dijagnostikovanom trombofilijom i zdravih ţena.

Grupa
DNA
(8-OHdG) RSA- sa trombofilijom Zdrave ţene
(ng/ml) N % n %

do 1,25 0 0 8 27,6

1,25 – 10 7 77,8 18 62,1

preko 10 2 22,2 3 10,3

Ukupno 9 100 29 100

2
Statistiĉkom analizom uz korišćenje kvadrat testa (p= 0,176), i Mann Whitney

testa, nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji i stepenu oštećenja

DNK (p= 0,221).

 U Tabeli 22. prikazano je da su proseĉne koncentracije TBARS kod

pacijentkinja sa RSA i dijagnostikovanom trombofilijom su bile niţe - X = 48,845

± 26,725 µM, nego kod zdravih ţena kod kojih je X = 103,094 ± 58,563 µM.

Statistiĉkom obradom T- testom dobijena statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,011 ( p <

0,05).

Tabela 22. Proseĉne koncentracije TBARS pacijentkinja sa RSA kod kojih je

dijagnostikovana trombofilija i zdravih ţena

N X SD SE Min. Max. P

TBARS RSA 9 48,845 26,725 8,908 15,63 81,25

tromb.
(µM)
0,011
Zdrave
ţene. 29 103,09 58,563 10,874 28,60 250,00

Ukupno 38 90,246 57,412 9,313 15,63 250,00

 Kod pacijentkinja sa dijagnostikovanom trombofilijom kod 55,6% nalaza su

u intervalu niskih vrednosti do 50µM, a 44,4% u intervalu srednjih vrednosti. U

grupi zdravih ţena izmerene koncentracije TBARS-a su kod 13,8% u intervalu

niskih vrednosti, 41,4 %u intervalu srednjih, a 44,8% nalaza je u intervalu visokih

vrednosti (Tabela 23).

Tabela 23. Distribucija koncentracija TBARS markera kod pacijentkinja sa RSA i

trombofilijom i zdravih ţena

Grupa
TBARS
RSA sa trombofilijom Zdrave ţene
(µM)
N % n %

0 – 50 5 55,6 4 13,8

51 – 100 4 44,4 12 41,4

preko 100 0 0 13 44,8

Ukupno 9 100 29 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testom (p= 0,011) i Mann Whitney testom

(p= 0,005), potvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika u koncentracijama i distribuciji

stepena lipidne peroksidacije.

.
 Kod pacijentkinja sa RSA koje imaju trombofiliju, izmerene su niţe proseĉne

koncentracije MDA nego kod zdravih ţena sa X = 3,394 ± 1,443 pmol/mg / X =

8,315 ± 5,531 pmol/mg). T- testom dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika p =

0,013 ( p < 0,05) (Tabela 24).

Tabela 24. Proseĉne koncentracije MDA kod pacijentkinja sa RSA i

trombofilijom i zdravih ţena

N X SD SE Min Max. P
.

RSA
MDA Tromb. 9 3,394 1,443 0,481 0,00 4,75
(pmol/mg)
0,013
Zdrave
ţene. 29 8,315 5,531 1,027 0,00 18,7

Ukupno 33 7,150 5,301 0,859 0,00 18,7

 Kod pacijentkinja sa dijagnostikovanom trombofilijom sve izmerene

vrednosti su do 7,5 pmol/mg odnosno u intervalu niskih vrednosti. U grupi zdravih

ţena 51,7 % nalaza je u intervalu niskih vrednosti,a 48,3% u intervalu srednjih

vrednosti (Tabela 25).

Tabela 25. Distribucija koncentracija MDA markera kod pacijentkinja sa RSA i

trombofilijom i zdravih ţena

Grupa
MDA
RSA sa trombofilijom Zdrave ţene
(pmol/mg)
N % n %

0 – 7,5 9 100 15 51,7

7,6 – 20 0 0 14 48,3

preko 20 0 0 0 0

Ukupno 9 100 29 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testom (p= 0,009), i Mann Whitney testom (p=

0,010), dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika u koncentracijama i distribuciji

stepena lipidne peroksidacije.

V 2.1. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod

pacijentkinja sa nekomplikovanim tokom trudnoće i zdravih ne trudnih žena

Proseĉne koncentracije 8-OH-G u serumu kod pacijentkinja sa normalnom

trudnoćom su bile X = 11,792 ± 4,910 ng/ml i niţe su nego kod zdravih ne trudnih

ţena gde je X = 15,060 ± 11,824 ng/ml, ali T- testom nije dobijena statistiĉki

znaĉajna razlika p = 0,163 (p > 0,005) (Tabela 26).

Tabela 26. Koncentracija 8-OH-G kod pacijentkinja sa normalnom trudnoćom i

zdravih ne trudnih ţena

N X SD SE Min Max. P
.

RNA Grupa 31 11,792 4,910 0,881 1,25 26,00

(8-OH-G) III
(ng/ml) 0,163
Grupa
IV 29 15,060 11,824 2,195 0,0 40,00

Ukupno 60 13,371 9,017 1,642 0,0 40,00

 Distribucija izmerenih vrednosti kod pacijentkinja sa nekomplikovanim

tokom trudnoće je 3,2 % nalaza u intervalu niskih vrednosti, 29 % su intervalu

srednjih vrednosti, a 67,7% u intervalu visokih vrednosti markera.U grupi zdravih

ţena, kod 27,6 % nalaza su u intervalu niskih vrednosti, 3,4% u intervalu srednjih

vrednosti, a kod 69 % pacijentkinja izmerene vrednosti su preko 10ng/ml (Tabela

27).

Tabela 27. Distribucija stepena oštećenja RNK pacijentkinja sa normalnom

trudnoćom i zdravih ne trudnih ţena.

Grupa
RNA
(8-OH-G) Grupa III Grupa IV
(ng/ml)
N % n %

do 1,25 1 3,2 8 27,6

1,25 – 10 9 29 1 3,4

preko 10 21 67,7 20 69

Ukupno 31 100 29 100

2
kvadrat testom dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika p= 0,003, dok Mann

Whitney testom nije naĊena statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji i stepenu

oštećenja RNK ( p= 0,169)

.
 Proseĉne koncentracije 8-OHdG markera oksidativnog oštećenja DNK kod

pacijentkinja grupe III su niţe ( X = 0,827 ± 0,574 ng/ml), od proseĉnih vrednosti u

kontrolnoj grupi ( X = 5,685 ± 4,165 ng/ml) a T- testom dobijena je statistiĉki

znaĉajna razlika p = 0,000.( Tabela 28.)

Tabela 28. Koncentracija 8-OHdG kod pacijentkinja sa nekomplikovanim tokom

trudnoće i zdravih ne trudnih ţena

N X SD SE Min. Max P
.

DNA Grupa 31 0,827 0,574 0,103 0,14 2,50

III
(8-OHdG)
(ng/ml) Grupa 0,000
IV
29 5,685 4,165 0,773 0,30 11,00

Ukupno 60 3,175 3,794 0,489 0,14 11,00

 Analiza distribucije izmerenih koncentracija 8-OHdG prikazani su u Tabeli

29. U grupi III 83,9 % nalaza je u intervalu niskih vrednosti, ostalih 16,1 % je u

intervalu srednjih vrednosti markera. U kontrolnoj grupi pacijentkinja kod 27,6 %

pacijentkinja izmerene vrednosti su u intervalu niskih-detektabilnih vrednosti, 62,1

% nalaza je u intervalu srednjih vrednosti, dok je 10,3% nalaza u intervalu visokih

vrednosti DNA 8-OHdG.

Tabela 29. Distribucija razliĉitih stepena oštećenja DNK u ispitanica

nekomplikovanim tokom trudnoće i kontrolne grupe.

Grupa
DNA
(8-OHdG) Grupa III Grupa IV
(ng/ml)
N % n %

do 1,25 26 83,9 8 27,6

1,25 – 10 5 16,1 18 62,1

preko 10 0 0 3 10,3

Ukupno 31 100 29 100

2
Statistiĉkom analizom uz korišćenje kvadrat testa ( p= 0,000) i Mann

Whitney testa (p= 0,000), naĊena je statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji i

stepenu oštećenja DNK meĊu ispitivanim grupama ( p< 0,005).

.
 Proseĉne koncentracije TBARS u grupi ispitanica sa nekomplikovanom trudnoćom

su niţe X = 56,926 ± 51,603 µM, nego u kontrolnoj grupi X = 103,094 ± 58,563

µM. A razlika je statistiĉki znaĉajna( p = 0,002, p < 0,05) (Tabela 30)..

Tabela 30. Koncentracije TBARS – a pacijentkinja sa nekomplikovanom trudnoćom i

zdravih ţena

N X SD SE Min Max P
. .

Grupa
III 31 56,926 51,60 9,268 00 192,5
TBAR 3 0
S
Grupa 0,00
(µM) IV 2
29 103,09 58,56 10,87 28,60 250,0
4 3 4 0

Ukupn 60 79,241 59,35 7,662 00 250,0

o 4 0

Tabela 31. prikazuje distribuciju izmerenih vrednosti TBARS-a - u grupi

pacijentkinja sa nekomplikovanom trudnoćom je 54,8 % nalaza u intervalu niskih

vrednosti , 29 % je u intervalu srednjih, a 16,1% u intervalu visokih vrednosti

markera. U grupi zdravih ne trudnih pacijentkinja distribucija je u intervalu niskih-

detektabilnih vrednosti kod 13,8 % pacijentkinja, u intervalu srednjih vrednosti se

nalazi 41,4 % nalaza, a visoke vrednosti TBARS –a izmerene su kod 44,8 %

pacijentkinja
Tabela 31. Distribucija koncentracija TBARS markera kod ispitanica sa

nekomplikovanom trudnoćom i kontrolne grupe.

Grupa
TBARS
(µM) Grupa III Grupa IV

N % n %

0 – 50 17 54,8 4 13,8

51 – 100 9 29 12 41,4

preko 100 5 16,1 13 44,8

Ukupno 31 100 29 100

2
Analizom kvadrat testom ( p= 0,003) i Mann Whitney testom (p= 0,001),

dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika u koncentracijama i distribuciji stepena

lipidne peroksidacije.

.
 Proseĉne vrednosti koncentracija MDA više su kod pacijentkinja sa

nekomplikovanim tokom ( X = 15,793 ± 9,717 pmol/mg), nego u kontrolnoj grupi

zdravih ţena ( X = 8,315 ± 5,531 pmol/mg) (tabela 32). Statistiĉkom obradom T-

testom dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,001.( p < 0,05)

Tabela 32. Proseĉne koncentracije MDA kod pacijentkinja sa nekomplikovanom

trudnoćom i kontrolne gupe

N X SD SE Min. Max. P

MDA Grupa 31 15,793 9,717 1,745 0,0 38,00

III
(pmol/mg)
0,001
Grupa 29 8,315 5,531 1,027 0,0 18,70
IV

Ukupno 60 12,179 8,759 1,130 0,0 38,00

Distribucija izmerenih vrednosti MDA u grupi III je sledeća: 22,6 % nalaza

je u intervalu niskih vrednosti do 7,5 pmol/mg, 41,9 % je u intervalu srednjih

vrednosti, a 35,5 % nalaza su preko 20 pmol/mg . U grupi IV distribucija je u

intervalu niskih-detektabilnih vrednosti kod 51,7 % pacijentkinja, a 48,3% u

intervalu srednjih vrednosti, dok visoke vrednosti MDA nisu izmerene (Tabela

33).
Tabela 33. Distribucija koncentracija MDA kod ispitanica sa nekomplikovanom

trudnoćom i kontrolne grupe.

Grupa
MDA
(pmol/mg)) Grupa III Grupa IV

N % N %

0 – 7,5 7 22,6 15 51,7

7,6 – 20 13 41,9 14 48,3

preko 20 11 35,5 0 0

Ukupno 31 100 29 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testom (p= 0,001), kao i neparametrijskim Mann

Whitney testom ( p= 0,001), dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika u

koncentracijama i distribuciji stepena lipidne peroksidacije izraţene kroz

koncentracije MDA.
 Protein carbonil, degradacioni product proteinske oksidacije, odreĊen je iz

tehniĉkih razloga samo kod pacijentkinja sa nekomplikovanim tokom trudnoće i 19

pacijentkinja kontrolne grupe. Proseĉne vrednosti protein karbonila više su kod

pacijentkinja sa nekomplikovanom trudnoćom ( X = 3,089 ± 0,928 nmol/mg),

nego kod kontrolne grupe ( X = 1,785 ± 1,094 nmol/mg). Statistiĉkom analizom T

testom i neparametrijskim Mann-Whitney testom utvrĊena je statiĉka znaĉajnost (

P= 0,000; p< 0,005).

Tabela 34. Vrednosti protein karbonila kod pacijentkinja nekoplikovanog toka

trudnoće i kontrolne grupe

N X SD SE Min. Max. P

Grupa 31 3,089 0,928 0,2884 1,26 6,0

Protein III
carbonil 0,000
Grupa
(nmol/mg) 19 1,785 1,0948 0,2512 0 4,2
IV

Ukupno 50 2,566 1,4497 0,2211 0 5,9

V 3.1. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod

pacijentkinja sa pretećim pobačajem i nekomplikovanim tokom trudnoće

Proseĉne koncentracije 8-OH-G u serumu kod pacijentkinja sa pretećim

pobaĉajem su niţe ( X = 9,392 ± 12,350 ng/ml), nego kod pacijentkinja sa normalnom

trudnoćom gde je ( X = 11,792 ± 4,910 ng/ml) (Tabela 35). Statistiĉkom obradom T-

testom nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika (p = 0,323).

Tabela 35. Koncentracija 8-OH-G kod pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem i

normalnom trudnoćom

N X SD SE Min. Max. P

Grupa 27 9,392 12,350 2,376 00 34,00

II
RNA
(8-OHG) Grupa 31 11,792 4,910 0,881 1,25 26,00 0,323
(ng/ml) III

Ukupn 60 13,371 9,017 1,642 0,0 34,00

o

Distribucija izmerenih vrednosti kod pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem je

sledeća: 51,9% nalaza u intervalu niskih vrednosti, 11,1% u intervalu srednjih, a

37,0% u intervalu visokih vrednosti. Kod pacijentkinja sa nekomplikovanim tokom

trudnoće je 3,2 % nalaza u intervalu niskih vrednosti, 29 % su intervalu srednjih

vrednosti, a 67,7% u intervalu visokih vrednosti markera (Tabela 36).

Tabela 36. Distribucija stepena oštećenja RNK pacijentkinja sa pretećim

pobaĉajem i normalnom trudnoćom.

Grupa
RNA(8-OHG)
(ng/ml) Grupa II Grupa III

N % n %

do 1,25 14 51,9 1 3,2

1,25 – 10 3 11,1 9 29

preko 10 10 37,0 21 67,7

Ukupno 31 100 31 100

2
Ponovljenom statistiĉkom analizom uz korišćenje kvadrat testa ( p= 0,000) i

Mann Whitney testa ( p= 0,036) utvrĊena je statistiĉki znaĉajna razlika u

distribuciji i stepenu oštećenja RNK. .

.
 Proseĉne koncentracije 8-OHdG kod pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem veće

su ( X = 6,207 ± 4,690 ng/ml), od proseĉnih vrednosti kod pacijentkinja sa

nekomplikovanim tokom trudnoće ( X = 0,827 ± 0,574 ng/ml). Statistiĉkom obradom

T- testom dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika p = 0,000.( Tabela 37.)

Tabela 37. Koncentracija 8-OHdG kod pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem i

nekomplikovanim tokom trudnoće

N X SD SE Min. Max. P

Grupa 31 6,207 4,690 0,902 00 20,00

II
DNA
(8-OHdG) 0,000
(ng/ml) Grupa 31 0,827 0,574 0,103 0,14 2,50
III

ukupno 60 3,175 3,794 0,489 0,14 11,00

Analiza distribucije izmerenih koncentracija 8-OHdG prikazana je u Tabeli

38. U grupi pacijentkinja sa pretećim pobaćajem 14,8% nalaza je u intervalu

niskih vrednosti, 74,1% u intevalu srednjih, a 11,1 % je u intervalu visokih

vrednosti markera. Kod pacijentkinja sa normalnom trudnoćom 83,9 % nalaza je u

intervalu niskih vrednosti, ostalih 16,1 % je u intervalu srednjih vrednosti

markera.
Tabela 38. Distribucija razliĉitih stepena oštećenja DNK pacijentkinja sa pretećim

pobaĉajem i nekomplikovanim tokom trudnoće .

Grupa
DNA
(8-OHdG)
Grupa II Grupa III
(ng/ml)
N % n %

do 1,25 4 14,8 26 83,9

1,25 – 10 20 74,1 5 16,1

preko 10 3 11,1 0 0

Ukupno 27 100 31 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testa ( p = 0,000) i Mann Whitney testa

(p= 0,000), naĊena je statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji i stepenu oštećenja

DNK meĊu ispitivanim grupama (p< 0,005)

.
 Proseĉne koncentracije TBARS u grupi pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem

veće su ( X = 92,135 ± 58,536 µM), od proseĉnih vrednosti kod pacijentkinja sa

nekomplikovanom trudnoćom ( X = 56,926 ± 51,603 µM) (Tabela 39). Statistiĉkom

obradom T- testom dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika ( p = 0,018).

Tabela 39. Koncentracije TBARS–a pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem i

nekomplikovanom trudnoćom

N X SD SE Min. Max P
.

TBAR Grupa 27 92,13 58,53 12,350 23,6 250,00

S II 5 6 3
0,01
(µM) 8
Grupa 31 56,92 51,60 9,26 00 192,50
III 6 3 8

Ukupn 58 79,24 59,35 7,66 00 250,00

o 1 4 2

Tabela 40. prikazuje distribuciju izmerenih vrednosti TBARS-a, da je u grupi

pacijentkinja sa pretećim spontanim pobaĉajem 25% nalaza u intervalu niskih

vrednosti, a 37% su u intervalu srednjih I visokih vrednosti markera. Kod

pacijentkinja sa nekomplikovanom trudnoćom je 54,8 % nalaza u intervalu niskih

vrednosti, 29 % je u intervalu srednjih, a 16,1% u intervalu visokih vrednosti

markera.
Tabela 40. Distribucija koncentracija TBARS markera kod pacijentkinja sa

pretećim pobaĉajem i nekomplikovanom trudnoćom .

Grupa
TBARS
(µM) Grupa II Grupa III

N % n %

0 – 50 7 25,9 17 54,8

51 – 100 10 37,0 9 29,0

preko 100 10 37,0 5 16,1

Ukupno 27 100 31 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testom nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika

( p= 0,060), dok je primenom Mann Whitney testa, dobijena je statistiĉki znaĉajna

razlika u koncentracijama i distribuciji stepena lipidne peroksidacije ( p= 0,004)

 Proseĉne vrednosti koncentracija MDA niţe su kod pacijentkinja sa pretećim

spontanim pobaĉajem ( X = 2,542 ± 3,697 pmol/mg) nego kod pacijentkinja sa

nekomplikovanim tokom trudnoće ( X = 15,793 ± 9,717 pmol/mg) (Tabela 41).

Statistiĉkom obradom T- testom dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika p= 0,000 ( p <

0,05)

Tabela 41. Proseĉne koncentracije MDA kod pacijentkinja sa pretećim spontanim

pobaĉajem i nekomplikovanom trudnoćom

N X SD SE Min. Max. P

MDA Grupa 27 2,542 3,697 0,711 0,0 15,40

(pmol/mg) II
0.000
Grupa 31 15,793 9,717 1,745 0,0 38,00
III

Ukupno 60 12,179 8,759 1,130 0,0 38,00

 Distribucija izmerenih vrednosti MDA je prikazana u Tabeli 42. U grupi II

88,9% nalaza je u intervalu niskih vrednosti, a 11,1% u intervalu srednjih vrednosti

markera. U grupi III je 22,6 % nalaza je u intervalu niskih vrednosti do 7,5

pmol/mg, 41,9 % je u intervalu srednjih vrednosti, a 35,5 % nalaza su u intervalu

visokih vrednosti.

Tabela 42. Distribucija koncentracija MDA markera kod pacijentkinja sa

pretećim spontanim pobaĉajem i nekomplikovanom trudnoćom.

Grupa
MDA
(pmol/mg)) Grupa II Grupa III

N % n %

0 – 7,5 24 88,9 7 22,6

7,6 – 20 3 11,1 13 41,9

preko 20 0 0 11 35,5

Ukupno 27 100 31 100

2
Statistiĉkom analizom kvadrat testom (p = 0,000), kao i neparametrijskim

Mann Whitney testom ( p= 0,000), dobijena je statistiĉki znaĉajna razlika u

koncentracijama i distribuciji stepena lipidne peroksidacije.

.
V 4.1. Prikaz dobijenih rezultata markera oksidativnog stresa kod

pacijentkinja pušača i nepušača

Od 120 pacijentkinja obuhvaćenih ovim ispitivanjem 30 su pušaĉi, koje puše do 20

cigatera dnevno. One pripadaju u najvećem procentu 80% kontrolnoj grupi, dok po

10% su pacijentkinje sa pretećim pobaĉajem i rekurentnim pobaĉajima.

U Tabeli 43. dat je prikaz izmerenih vrednosti sva ĉetiri markera oksidativnog

stresa kod pušaĉa i nepušaĉa posmatrenog uzorka. Iako je evidentno da su proseĉne

vrednosti svih markera više kod ispitanica koje puše, statistiĉkom obradom jedino

statistiĉki znaĉajna razlika dobijena je za vrednosti TIBARS-a (Anova – T

testom). p= 0,035.
Tabela 43. Prikaz vrednosti markera oksidativnog stresa kod ispitanica u zavisnosti

od navike pušenja

2
T- .
test
pušenj N X SD
e

RNA Da 3 13,454 11,401 0,942 0,213

0
8-OHG

Ne 9 10,704 10,075
0

DNA Da 3 5,120 4,738 0,298 0,303

0
8-
OHdG
Ne 9 4,204 4,00
0

TBAR Da 3 98,961 61,615 0,132 0,035

S 0

Ne 9 74,443 51,939
0

MDA Da 3 8,395 6,125 0,123 0,980

0

Ne 9 8,350 9,116
0
 Sve pacijentkinje su bile HBsAg, anti HIV, anti HVC negativne, a

vrednosti broja eritrocita, hemoglobina, leukocita, trombocita, hemoglobina, CRP-

a, APTT, PT, fibrinogena, lupusnog antikoagulansa, su bile u granicama

referentnih vrednosti. Analizom proseĉnih srednjih vrednosti T testom izmeĊu

grupa nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika. TakoĊe odreĊivanjem IgM i IgG za

TORCH dobijeni su nalazi koji nisu ukazivali na postojanje aktuelne potencijalno

teratogene infekcije. Kariotipizacijom samo kod jedne pacijentkinje koja ima

rekurentne spontane pobaĉaje otkriven je mozaiĉni kariotip -Turner sy.

VI DISKUSIJA

Reproduktivni neuspeh nosi znaĉajne liĉne i društvene posledice i ima veliki

znaĉaj za javno zdravlje. Pod tim podrazumevamo neplodnost, koja je definisana

kao nemogućnost zatrudnjivanja nakon 12 meseci nezaštićenih seksualnih odnosa i

ponovljene spontane pobaĉaje sa neostvarenom trudnoćom (187). Pravu uĉestalost

spontanih pobaĉaja teško je utvrditi, ali se smatra da je to 15% kliniĉki

prepoznatih trudnoća (188). Većina ovih pobaĉaja dešava se u ranim nedeljama

nakon oplodnje u vreme implantacije oploĊene jajne ćelije, dok se 10-15%

kliniĉkih trudnoća završi pobaĉajem u prvom trimestru trudnoće (188,189) Smatra

se da tokom fertilnog perioda, 9 - 13% ţena doţivi jedan kliniĉki prepoznat

spontani pobaĉaj, do 5% ţena doţivi dva ili više, a 1-2% ţena tri ili više spontanih

pobaĉaja (11,12). Etiologija ponovljenih spontanih pobaĉaja je razliĉita, ali većina

autora smatra da 50-60% ranih pobaĉaja nastaje zbog hromozomskih anomalija,

najĉešće trizomije (190,191).

Iako se relativno malo zna o faktorima rizika (pušenje, alkohol, gojaznost,

hiperlipoproteinemija i sl.) koji utiĉu na plodnost i rani gubitak ploda, ima

dovoljno dokaza da je oksidativni stres bitan posrednik u tome.

Povećano stvaranje slobodnih radikala i /ili nedovoljna antioksidativna

zaštita koja dovodi do oksidativnog stresa u ćeliji su jedan od kljuĉnih

patofizioloških mehanizama, u presimptomatskim fazama bolesti (inflamatornim,

degenerativnim i malignim), te on moţe da bude dobar dijagnostiĉki pokazatelj

izmenjenih metaboliĉkih i funkcionalnih zbivanja u organizmu (154). Dokazi

kliniĉkih studija ,,in vitro” i na ţivotinjama, sugerišu da oksidativni stres ima

negativan uticaj na reproduktivni sistem ţena, ali niti jedna nije direktno obradila

efekte OS na plodnost ţena, sem Ebisch i sar. 2007 koji je prouĉavao, i utvrdio

povoljan uticaj folata, cinka i drugih antioksidanasa kod pacijentkinja sa

subfertilnim osobinama (192). Prema literaturnim podacima oksidativni stres nije

samo jedan od uzroĉnika spontanog pobaĉaja, ponovljenih spontanih pobaĉaja,

mole hidatidose, nego i komplikacija tokom tudnoće kao što je preeklampsija,

intrauterini zastoj rasta ploda i prevremeni poroĊaj (193,194).

Testovi koji su korišćeni u ovom ispitivanju ( OxiSelect Elisa ) nalaze se u

komeracijalnoj upotrebi za istraţivaĉke svrhe od 2008 godine. Radi bolje analize i

tumaĉenja dobijenih rezultata, a kako nema literaturnih podataka o “referentnim ili

normalnim” vrednostima grubo smo ih postavili u intervale. Intervali

(niski/srednji/visoki) su formirani izmeĊu maksimalnih i minimalno izmerenih

vrednosti svakog markera, prema senzitivnosti testova.

Ovim ispitivanjem je obuhvaćeno 120 ţena podeljenih u ĉetiri grupe.

Starosna dob u sve ĉetiri ispitivane grupe je sliĉna. PoreĊenjem proseĉnih

vrednosti markera oksidativnog stresa u sve ĉetiri grupe u odnosu na starosnu dob

nije dobijena statistiĉka znaĉajnost. Iako neke studije, npr.Greja i Bekera sugerišu

da ,,odloţena koncepcija“ i rani ponovljeni gubitak trudnoće mogu imati

zajedniĉku etiologiju, kako u našem ispitivanju nema statistiĉki znaĉajne razlike u

uzrastu pacijentkinja onda je ovaj rezultat sasvim oĉekivan (188).

U našem istraţivanju paradoksalno smo dobili niţe vrednosti za markere

oksidativnog oštećenja RNK, DNK, TBARS i MDA kod kontrolne grupe zdravih

negravidnih ţena. Razlike u koncentracijama 8 OHG izmedju ţena sa RSA i

kontrolne grupe ţena su na granici statistiĉke znaĉajnosti, a u smislu distribucije,

iako nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika, znaĉajnim smatramo relativno visok

procenat inicijalno povišenih vrednosti 8-OH-G (RNK oštećenje). Ovakav nalaz

moguće je tumaĉiti dvema ĉinjenicama, koje smo dokazali daljim istraţivanjem.

Prvo, ţene kontrolne grupe su proseĉno bile starije od ţena sa RSA i drugo,

ĉinjenicom da je najveći deo ţena koje pripadaju kontrolnoj grupi ţena pripadalo

grupi pušaĉa, a gde su vrednosti svih markera OS bile povišene, a vrednosti

TBARS ĉak statistiĉki znaĉajno više nego kod ţena koje nisu pušile. Literaturni

podaci ukazuje nam na verovatnoću ,,iscrpljenosti,, antioksidativnih kapaciteta

tokom godina, te moguću povezanost sa padom fertiliteta. (195,196). Pojedini

autori su opisali da smanjanjem antioksidativnog kapaciteta organizma ţene i

povećanjem aktivnosti SR tokom godina dolazi do apoptoze granuloza ćelija

oocita, narušavanja hemostaze jona Ca, sa sledstvenim poremećajem ćelijske

signalizacije i padom razvojnih potencijala oocita (197). Ovo ukazuje na

mogućnost i opravdanost prekoncepcijske primene antioksidantnata u smislu

vitaminskih preparata i oligoelemenata (preparata vitamina C i E, cinka, selena,

folne kiseline, magnezijuma), sa ciljem pospešenja ovulacije, ali i bolje pripreme

endometrijuma za implantaciju, obzirom da se sa starenjem evidentno povećava i

OS (196,198). Vrednosti svih markera oksidativnog stresa kod pušaĉa su bile ne

znaĉajno povišene, ali mogu imati uticaja na infertilitet. Na to ne sumnjivo ima

uticaj duţina ,,pušaĉkog ,,perioda i broj popušenih cigareta dnevno. TakoĊe je

dokazano da kod pušaĉa koji su to duţi niz godina, dolazi do poveĉanog stvaranja
ROS-a koji utiĉe na fetrtilitet. Kod ţena su to veći broj anovulatornih ciklusa, dok

kod muškaraca dovodi do slabije pokretljivosti spermatozoida. (233).

Distribucija stepena oštećenja RNK kod pacijentkinja sa RSA je 45,5% nalaza u

intervalu visokih vrednosti i 48,5% nalaza u intervalu niskih vrednosti. Literaturni

podaci ukazuju da je RNK, naroĉito informaciona i ribozomalna RNK osetljiva na

hipoksiju i oksidativno oštećenje, te su vrlo rani pokazatelji razliĉitih promena i

poremećaja u organizmu (199). S obzirom na to da nam dobijeni rezultati ukazuju da

je kod 45,5% pacijentkinja sa RSA izmerene vrednosti markera oštećenja RNK više

od 10ng/ml, postoji opravdana sumnja na inicijalno oksidativno oštećenje RNK koje

moţe uticati na ishod sledećih trudnoća. Nepravilnosti prilikom implantacije i

placentacije, udruţen je sa povišenim OS. Nastali oksidativni stres spreĉava pravilan

rast i funkciju placente, što za posledicu moţe imati spontani pobaĉaj ili komplikacije

u trudnoći ( zastoj u rastu fetusa, preeklampsija ili prevremeni poroĊaj) (200). Tokom

placentacije, vaskularni endotelijalni faktor rasta (VEGF) i placentarni faktor rasta

(PIGF) su kljuĉni u fizioloĉkim i patološkim uslovima. Za pravilnu funkciju VEGF u

materici odgovorna je m RNK, koja se van trudnoće nalazi u endometrijumu i

miometrijumu tokom menstrualnog ciklusa (201).

Najcešci tip oksidativnog oštecenja DNK je oksidacija baze guanina, pri ĉemu

nastaje 8- hidroksideoksi-guanozin (8-OHd-G), koji ima povećanu tendenciju

sparivanja sa adeninom, (transverziji u okviru genoma) i nastajanju mutacija (202).

Endogeno nastala oksidativna oštecenja DNK molekula mogu povećati frekvencu

mutacija i time dodatno doprineti nestabilnosti genoma. TakoĊe je nedvosmisleno

potvrĊeno da mutacije u ćelijama imaju centralnu ulogu u procesu

kancerogeneze.(202).
 Kao drugi marker oksidativnog stresa, koji pokazuje oštećenje ćelijske DNK

odreĊivan je degradacioni produkt DNK- 8- hidroksideoksi-guanozin (8-OHdG) .

Proseĉne koncentracije ovog markera kod pacijentkinja sa RSA su X = 5,269 ± 3,842

ng/ml. Nešto više vrednosti su izmerene kod kontrolne grupe pacijentkinja X = 5,685

± 4,165 ng/ml. Najveći postotak nalaza je u intervalu srednjih vrednosti do 10 mg/ml, i

to 72,2% dobijenih nalaza prve grupe i 62,1% nalaza kontrolne grupe. Statistiĉkom

analizom srednjih vrednosti ovog markera, i analizom distribucije izmerenih

koncentracija u obe grupe je sliĉna, te nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika. 8-

OHdG je znaĉajan biomarker oksidativnog stresa koji moţe sugerisati moguće

komplikacije u trudnoći. U nama dostupnoj savremenoj medicinskoj literaturi nije

ispitivano oksidativno oštećenje DNK kod ţena sa RSA, odnosno negravidnih ţena

ali su sliĉna ispitivanja raĊena kod gravidnih ţena. Prema literuturi on je znaĉajno

povišen u trudnoćama gde je plod manje telesne mase u odnosu na starost trudnoće

( ,, dete malo za datum,, ) ili kod simetriĉnog ili asimetriĉnog zastoja u rastu ploda

(IUGR). Primećeno je da u tim trudnoćama u prvom trimestru postoje visoke

vrednosti ovog markera, koje rastu sa starošću trudnoće. Generalno se smatra da je

to posledica povećane produkcije ROS u mitohondrijama zbog smanjenog

antioksidativnog kapaciteta glutation peroksidaze , ali i nenenzimskih faktora kao

što su vitamin Ci E (203). Tako da sugerišu prekoncepcijsku primenu vitamina C,

E kao i folne kiseline radi podizanja nivoa antioksidatinog kapaciteta (204) .

TakoĊe Donna i sar. su utvrdili oštećenje DNK u trudnoćama sa Down sy. To je

uslovljeno oštećenjem informacione RNK koja uslovljava pogrešnu jonsku razmenu i

signalnu transdukciju. Signifikantno povišene vrednosti degradacionih produkata

DNK u ovakvim trudnoćama znaĉajno raste u drugom trimestru (205). S obzirom da

su kod pacijentkinja sa RSA koncentracije 8-OHdG van trudnoće u opsegu

srednjih vrednosti, to eventualno moţe ukazivati na visok stepen rizika navedenih

komplikacija u eventualnoj trudnoći.

Lipidna peroksidacija je proces koji moţe biti indukovan razliĉitim reaktivnim

kiseoniĉnim oblicima koji dovode do gubitka vodonikovog atoma ili vezivanja

kiseonika na C-atomu nezasićenih masnih kiselina, koje za posledicu ima razaranje

ćelijske membrane uz nastajanje velikog broja razlicitih slobodno radikalskih

degradacionih proizvoda (ciklicnih i endoperoksida, aldehida i polimerizacionih

produkata) (206). Znaĉajan degradacioni produkt oksidacije izazvan OH radikalom je

MDA koja moţe da reaguje sa tiobarbiturnom kiselinom, i mogu se detektovati

spektrofotometrijski. U ovoj studiji kao markeri lipidne peroksidacije odreĊivani su

TBARS i MDA .

Proseĉne izmerene vrednosti TBARS u grupi pacijentkinja sa RSA bile su

statistiĉki znaĉajno niţe nego kod kontrolne grupe zdravih negravidnih ţena (p=

0,027). Distribucija izmerenih koncentracija kod prve grupe je u intervalu srednjih

vrednosti - 45,5% nalaza ( do 100µM) , dok je 44,8% nalaza u kontrolnoj grupi u

intervalu visokih vrednosti – preko 100 µM. Primenom neparametrijskog Mann-

Whitney testa prilikom analize distribucije i stepena lipidne peroksidacije naĊena

je statistiĉki znaĉajna razlika kod ţena sa RSA i kontrolne grupe ţena, a u smislu

da se u intervalu niskih vrednosti znaĉajno veći procenat se registruje u grupi ţena

sa RSA (p= 0,041).

PoreĊenjem izmerenih srednjih vrednosti koncentracija MDA kod ţena sa

RSA i kontrolne grupe ţena nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika (p= 0,200).

Analizom distribucije izmerenih koncentracija MDA kod ţena sa RSA je 81,8%

nalaza u intervalu niskih-detektabilnih vrednosti do 7,5 pmol/mg, dok kod

kontrolne grupe vrednosti 51,7 % nalaza je takoĊe u intervalu niskih vrdnosti,

ostali se nalaze u intervalu srednjih vrednosti, a visoke vrednosti registrovane su
2
samo kod ţena sa RSA. Statistiĉkom analizom uz korišćenje kvadrat testa p=

0,000, kao i neparametrijskim Mann Whitney testom p= 0,024, dobijena je

statistiĉki znaĉajna razlika u distribuciji koncetracija MDA kod ţena sa RSA i

kontrolne grupe. Iz svega se moţe zakljuĉiti da kod ţena sa RSA postoji inicijalno

povišena lipidna peroksidacija u odnosu na zdrave negravidne ţene. U literaturi

nema podataka o sliĉnom istraţivanju kod ţena sa rekuretnim spontanim

pobaĉajima.

Markeri lipidne peroksidacije se povećavaju tokom trudnoće. Visoke

vrednosti MDA tokom prvog trimestra govori o poremećaju vaskularnog tipa

tokom trofoblasnog razvoja. Nekad mogu biti samo znaci metaboliĉkog

poremećaja koji se javlja kod hiperemeze u toku prvog trimestra, kada su vrednosti

MDA iznad 60 pmol/mg ( 207,208).

Izmerene vrednosti triglicerida, ukupnog holesterola i frakcija HDL,LDL u bile u

fiziološkim referentnim granicama kod svih ispitanica obe grupe. Korelacije koje su

nadjene izmeĊu vrednosti nalaza triglicerida i holesterola odnosno njegovih frakcija i

markera lipidne peroksidacije (TBARS, MDA) nisu statistiĉki znaĉajne i ne razlikuju

se bitno kod pacijentkinja sa RSA i zdravih negravidnih ţena. Na taj naĉin

najverovatnije inicijalna lipidna peroksidacija koja postoji kod ţena sa RSA nije

dovoljno izraţena da se reperkutuje i na nivoe lipidnih molekula u serumu ispitanica.

Prisutna lipidna peroksidacija je fiziološka, a da njihov antioksidativni kapacitet

nije narušen. Sprovesti ispitivanje na većem broju ispitanica bi svakako dalo

relevantnije podatke.
 Istraţivanja o nastanku aterosklerotskih promena na krvnim sudovima,

potvrĊuju da su peroksidacija lipoproteina male gustine (LDL-Low Density

Lipoproteins) i akumulacija holesterola, koji potice primarno iz LDL, ispod endotela

krvnih sudova kljuĉni ĉinioci u inicijaciji ovog procesa (209). Nakupljanje holesterola,

dovodi ćelije u stanje lipidne prezasićenosti, one postaju penaste i predstavljaju

primarne strukture u stvaranju ateromnih naslaga (210). Proces oksidacije LDL izaziva

hemotaksiĉni odgovor organizma i dovodi do fagocitoze holesterola od strane

makrofaga, koji se tako i sami transformišu u ,,penaste,, ćelije. Oksidovani LDL su

citotoksiĉni i dovode do oštecenja ćelija endotela krvnih sudova, kao i do

prokoagulantne aktivnosti na površini endotela i makrofaga, što uz stimulaciju

agregacije trombocita, moţe dovesti do kompleksnih ateromnih lezija. Dokazano je

da i minimalno modifikovan LDL indukuje ekspresiju tromboplastina u endotelnim

ćelijama, a da potpuno oksidisan LDL povećava ekspresiju plazminogen aktivator

inhibitora 1 ,što stvara uslove za formiranje tromba (211).

Lipoproteini velike gustine (HDL) imaju dokazano zaštitno delovanje.

Osnova tog delovanja je inverzni transport holesterola – transport holesterola iz

perifernih tkiva prema jetri. HDL ĉestice nose i antioksidativne enzime (PAF-

acetilhidrolazu i paraoksinazu) koji razgraĊuju oksidovane LDL-ĉestice i neutrališu

njihov proinflamatorni efekat. Osim toga, spreĉavaju i ekspresiju odreĊenih

adhezivnih molekula (vascular cell adhesive molecule 1 - VCAM-1) (3).

Hipertrigliceridemija dovodi do promene structure ćelijskih membrana i

aktiviranja adenil ciklaze sa nastankom oksidativnog stresa u endotelnim ćelijama,

monocitima i limfocitima. TakoĊe se stimuliše agregacija i adhezija trombocita kao

i proliferacija glatkomišićnih ćelija. Nezavistan faktor za nastanak ateroskleroze je

i povišena koncetracija Lp(a) u krvnoj plazmi kao posledica povećane oksidacije i

lakog prodiranja ovog malog lipoproteina u intimu krvnog suda. (212)

Pacijentkinjama koje su imale rekurentne spontane pobaĉaje raĊeni su

dijagnostiĉki testovi za dokazivanje trombofilije. Kod devet pacijentkinja - 29%,

dijagnostikovan je neki od oblika trombofilija.

Hiperhomocisteinemija kod sedam ispitanica (vrednosti homocisteina su bile

iznad 15mmol/l), mutacija gena FII G20210A za protrombin kod jedne

pacijentkinje i nedostatak proteina S kod jedne pacijentkinje.

Hiperhomocisteinemija ispoljava svoje aterogeno i trombogeno dejstvo preko

mehanizama koji su uglavnom povezani sa oštećenjem endotela krvnih sudova.

Homocistein stimuliše rast glatkih mišićnih ćelija a inhibitorno deluje na rast

endotelnih ćelija. Jednim delom homocistein svoje trombogeno delovanje ostvaruje

uzrokujući oksidativni stres – tokom oksidacije sulfhidrilne grupe kada nastaju

slobodni kiseoniĉni radikali superoksid, vodonik peroksid i hidroksilni radikal koji

doprinose oksidativnoj inaktivaciji endotelnog azotnog monoksida. (60,88)

Postojanje hiperhomocisteinemije je utvrĊeno kod 2% zdrave populacije.

Termolabilna MTHFR (enzima metilenterahidrofolat reduktaza) predstavlja rizik

za nastanak tromboza samo u homozigotnom obliku, i ukoliko je nivo folata u

plazmi nizak. Adekvatan unos folata ishranom moţe da prevenira nastanak

hiperhomocisteinemije (što svrstava ovu trombofiliju u mešovite) (213). Najĉešći

uzrok steĉenih hiperhomocisteinemija su nedostatak folata, vitamina B6 i B12,

primena lekova koji deluju na metabolizam folata (metotreksat, L dopa,

anikonvulzivi), megaloblastna anemija, pušenje, hroniĉna bubreţna insuficijencija,

hipotireoidizam i neki maligni tumori.(60) .

 Kod pacijentkinja koje su imale ponovljenje spontane pobaĉaje, analizirane

su koncentracije 8-OH-G kao markera oksidativnog oštećenja RNK kod

pacijentkinja kod kojih je dijagnostikovana trombofilija i ţena koje nemaju

trombofiliju. Kod pacijentkinja sa RSA i trombofiljom, proseĉne koncentracije 8-OHG

bile su niţe nego kod pacijentkinja bez trombofilije, a statistiĉkom obradom

2
ustanovljeno je da ta ralika nije signifikantna (p= 0,691). Primenom kvadrat testa

(p= 0,450), i Mann Whitney testa (p= 0,623) nije naĊena statistiĉki znaĉajna

razlika u distribuciji i stepenu oštećenja RNK.

Iako nije dobijena statistiĉki znaĉajna razlika u proseĉnim koncentracijama

degradacionih produkata RNK kod pacijentkinja sa RSA i trombofilijom i RSA bez

trombofilije, moramo naglastiti da je najveći broj ţena sa trombofilijom imao

izmerene koncentracije u intervalima niskih ili visokih vrednosti, tako da je moguće

pretpostaviti da postojanje RNK oštećenja prekoncepcijski moţe uticati na

nepravilnu placentaciju. Dobijeni rezultati govore u prilog hipotezi da kod

pacijentkinja sa RSA sistemski (inicijalno – prekoncepcijski) postoji oksidativni stres

koji se nastankom trudnoće povećava. U ovom sluĉaju RNK, koji moţe uticati da se u

periodu placentacije (kada je informaciona RNK najaktivnija) doĊe do nepravilnosti u

prenosu informacije prilikom placentacije prvih 8-10 gn. Neke studije pokazuju da

sistemski i placentni oksidativni stress igraju ulogu u patofiziološkom mehanizmu

nastanka spontanog i habitualnog pobaĉaja (214,215). Tokom placentacije ROS

indukuju oštećenje endotelijuma, oštećenje placentne vaskularizacije i imune

malfunkcije i igraju glavnu ulogu u patofiziologiji idiopatskih habitualnih

pobaĉaja. (216). Pojedine studije merile su promene u koncentraciji O2 u humanoj

posteljici na poĉetku formiranja maternalne arterijalne cirkulacije, i na kraju prvog

trimestra trudnoće, kao i njegov uticaj na tkivo posteljice. Analizom dobijenih

parametara došlo se do zakljuĉka da koncentracija O2 raste od 20 mmHg u VIII gn

trudnoće, do 50 mmHg u 12 GN trudnoće. Porast koncentracije O2 u koincidenciji

je sa morfološkim promenama u uterinoj arteriji i omogućava protok krvi od majke

do posteljice i udruţen je sa povećanjem koncentracije mRNA i aktivnosti

antioksidativnih enzima (214,217,218,219).

U prilog prekoncepcijskog oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa RSA i

trombofilijom govore i nalazi statistiĉki znaĉajno veće koncentracije degradacionih

produkata DNK (p= 0,057), kao i statistiĉki veći procenat visokih koncetracija 8-

OHdG kod ove grupe ispitanica (RSA sa trombofilijom X = 7,266 ± 3,527 ng/ml

vs.RSA bez trombofilije X = 4,408 ± 3,67 8 ng/ml ). Više srednje vrednosti markera

kod pacijentkinja sa trombofilijom moţe se povezati sa njihovim uzroĉnikom –

hiperhomocisteinemijom ( kod 7 pacijentkinja) zato što homocistein oksidacijom

sulfhidrilne grupe uzrokuje nastanak ROS. Hiperhomocisteinemija utiĉe na izmenu

endotela krvnih sudova koji u posebnim hormonskim uslovima ( trudnoća)

uslovljava trombozne promene.

Analiza markera lipidne peroksidacije (MDA i TBARS) kod pacijentkinja sa

RSA i trombofilijom ukazala je na to da su proseĉne vrednosti TBARS-a bile

graniĉno statistiĉki znaĉajno više kod ţena bez trombofilije, kao i koncentracije

MDA. Analizom distribucije izmerenih koncentracija MDA kod ţena sa RSA i

trombofilijom svi su u intervalu niskih –detektabilnih vrednosti do 7,5 pmol/mg, dok

je kod pacijentkinja bez trombofilije u tom intervalu 72,7% ispitanica. Lipidna

peroksidacija je kod pacijentkinja sa RSA prisutna u fiziološkim granicama.

Kod pacijentkinja sa RSA uraĊena korelaciona analiza dva relevantna

parametra hemostaze Faktora VIII i D dimera, svih markera OS koji su korišćeni u

istraţivanju. Nije dobijena statistiĉki znaĉajna korelacija niti za jedan marker OS, u

odnosu na bilo koji od ova dva parametra hemostaze.

Analizom dobijenih podataka, postojanje trombofilije - hiprerhomocisteinemija

moţe se povezati sa pojavom ponovljenih spontanih pobaĉaja, ali i konsekutivnim

oksidativnim stresom. Ispitivanje je sprovedeno na veoma malom uzorku, ali

smatramo da dalje ispitivanje u tom smeru treba nastaviti.

Svim ispitanicama koje su imale rekurentne spontane pobaĉaje i njihovim

partnerima uraĊena je kariotipizacija. Kod jedna pacijentkinje otkriven je

mozaiĉni kariotip -Turner sy.

U normalnoj trudnoći, u najranijem periodu, razvoj embriona odvija se u

okruţenju sa malom koliĉinom O2. Ova fiziološka hipoksija štiti fetus od

teratogenih efekata kiseoniĉnih slobodnih radikala. Kada se embriogeneza završi, a

maternalna intravilozna cirkulacija se u potpunosti uspostavi dolazi i do porasta

intraplacente koncentracije O2 (214). Ovo se postiţe kada se oksidativni stres i

antioksidativni kapacitet naĊu u ravnoteţi. Sistem antioksidativne zaštite stvoren je

tokom procesa evolucije u aerobnim uslovima, kao odgovor na toksiĉno delovanje

kiseonika. Ovim sistemom organizam se štiti od štetnog dejstva kao i

nekontrolisanog stvaranja kiseoniĉkih radikala u metaboliĉkim procesima ili ih drţi

u niskim koncentracijama u organizmu (220). Oksidativni stres je i u fiziološkim

uslovima uvek veći od kapaciteta antioksidativne zaštite, jer u ćeliji uvek postoji

izvestan broj reaktivnih kiseoniĉnih ĉestica koje uspevaju da izbegnu

antioksidativne ćelijske mehanizme (221).

Da bi ukazali na eventualno postojanje oksidativnog stresa u trudnoći, kao i

ukazali na potencijalne targete OS, odreĊivane su vrednosti markera oksidativnog

stresa kod zdravih ţena sa normalnim tokom trudnoće i kontrolne grupe- zdravih

ne trudnih ţena.

Dobijeni rezultati ukazali su na to, da meta oksidativnog stresa u ovoj fazi

trudnoće nisu nukleinske kiseline, jer su statistiĉki dobijene više vrednosti kod

ispitanica kontrolne grupe. Ovim merenjima je potvrĊena hipoteza da u trudnoći

postoji oksidativni stres koji je fiziološki, i da on prevazilazi kapacitete

antioksidativne zaštite, ali bez patoloških poremećaja. To pokazuju niske

detektabilne vrednosti degradacionih produkata DNA kod 84% pacijentkinja. Na

aktivno uĉešće SR u regulaciji mitohondrijalnog ,,ćelijskog disanja,, i sintezi

proteina ukazuje detekcija RNA oštećenja, 8-OH-G, u intervalu visokih vrednosti.

Endogena produkcija NO povećana je u trudnoći, što omogućava dobru

prokrvljenost posteljice i ishranu ploda i povećanje oksidativnih procesa

zahvaljujući njegovoj vazodilatatornoj aktivnosti (222). Enzim RNK polimeraza je

odgovorna za sintezu informacione RNK (iRNK) i u njegovoj aktivnosti uĉestvuju

slobodne radikalske grupe. Njena sinteza se aktivira kada je organizmu potreban

odreĊeni protein, a završava sa obezbeĊenjem dovoljne koliĉine istog, i

inhibicijom RNK polimeraze, od strane SR što dovodi do stvaranja 8 –

hidroksigvanozina.

MeĊutim za markere lipidne i proteinske oksidacije dobijeni su potpuno

drugaĉiji rezultati. TBARS se smatra dobrim ali manje osetljivim markerom

lipidne peroksidacije nego odreĊivanje malonilaldehida. MDA koncentracije bile

su statistiĉki znaĉajno više kod zdravih trudnica nego kod zdravih ne trudnih ţena,

kao i vrednosti protein carbonila. Dobijeni rezultati su pokazali da je proces lipidne

peroksidacije fiziološki u trudnoći i da raste sa napredovanjem trudnoće, što je u

skladu sa literaturnim podacima.

 Većina autora utvrdila je povećanje lipidne peroksidacije tokom normalne

trudnoće, a studija Morisa i Gopauela ukazuje na povećanje intenziteta lipidne

peroksidacije kako u placenti, tako i u gravidnom uterusu, ali i postojanje

adekvatnog antioksidativnog odgovora u meri koja obezbeĊuje zaštitu od

povećanog oksidativnog rizika i da je deo fiziologije same trudnoće. ( 223, 224,

225,226,227,228). Prema literaturi, neuspešna trudnoća ili odreĊena patološka

trudnoća utiĉu i na metabolizam proteina u smislu njihovog oštećenja (229).

Da bi utvrdili da li postoji razlika oksidativnih promena u toku normalne

trudnoće i u trudnoći komplikovanog toka, odreĊivani su isti markeri oksidativnog

stresa i kod pacijentkinja sa pretećim spontanim pobaĉajem.

U našem istraţivanju oĉigledno je da kod ţena sa pretećim spontanim

pobaĉajem, iako su heterogena grupa u odnosu na gestacijsku starost trudnoće,

meta oksidativnog stresa jesu pre svega DNK (statistiĉki znaĉajno više vrednosti

kod pacijentkinja sa spontanim pobaĉajem) ali ne i RNK, kao i da evidentno

postoji OS na nivou lipidne peroksidacije.

Povišene srednje vrednosti 8-OHdG kod pacijentkinja sa pretećim

pobaĉajem ukazuju da je placentna DNK, glavna meta SR, stvorenih

najverovatnije smanjenom sintezom NO, i poĉetnom hipoksijom

sinciciotrofoblasta. Prema literuturi on je znaĉajno povišen u trudnoćama

komplikovanim hipertenzijom ili kod zastoja u rastu ploda (IUGR) (230).

Oba markera koji govore za povećanu lipidnu peroksidaciju TBARS i MDA

se registruju, i to TBARS je povišen u grupi pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem,

što potvrĊuje da lipidna peroksidacija znaĉajno utiĉe na povećanje nivoa

oksidativnog stresa kod pacijentkinja sa pretećim pobaĉajem, što je i u literaturi

potvrĊeno. Lagod i saradnici ispitivali su stepen lipidne peroksidacije kod

pacijentkinja sa znacima pretećeg spontanog pobaĉaja u prvom trimestru trudnoće,

i pacijentkinja sa normalnom trudnoćom (iznesenom do termina poroĊaja), i došli

su do zakljuĉka da je stepen lipidne peroksidacije viši u grupi pacijentkinja sa

spontanim pobaĉajem u odnosu na normalnu trudnoću, kao i da je spontani

pobaĉaj udruţen sa teškim oštećenjem prooksidantne-antioksidantne homeostaze

(231). U drugoj studiji Ozkaya i saradnika koji su ispitivali i poredili stepen lipidne

peroksidacije kod pacijentkinja sa pretećim spontanim pobaĉajem, utvrdili su da

postoji porast nivoa lipidne peroksidacije neposredno pre poĉetka spontanog

pobaĉaja, da bi nakon pobaĉaja one postale signifikantno niţe (232).

 VII ZAKLJUČCI:

1. Koncentracije svih odreĊivanih markera oksidativnog stresa su detektabilne kod

pacijentkinja sa rekurentnim spontanim pobaĉajima, ali niţe nego kod zdravih ne

trudnih ţena.

2. Kod pacijentkinja sa RSA i dijagnostikovanom trombofiljom registrovane su

statistiĉki znaĉajno veće koncentracije degradacionih produkata DNK, kao i statistiĉki

veći procenat visokih koncentracija 8-OHdG.

3. Trudnoća je stanje fiziološkog oksidativnog stresa, ĉije mete nisu nukleinske

kiseline. Ali su markeri lipidne peroksidacije statistiĉki znaĉajno povišeni u odnosu

na zdrave ne gravidne ţene.

4. U normalnoj trudnoći koncentracije Protein Carbonil-a su statistiĉki znaĉajno

više nego kod negravidnih ţena.

5. Pacijentkinje sa pretećim spontanim pobaĉajem imaju statistiĉki znaĉajno više

vrednosti 8 OHdG i TBARS-a u odnosu na koncentracije u normalnoj trudnoći.

6. Pušenje utiĉe na nivo oksidativnog stresa

OdreĊivanje biomarkera oksidativnog stresa imalo bi kliniĉkog znaĉaja u

rasvetljavanju patofizioloških mehanizama oštećenja tkiva, ranom otkrivanju i

predikciji toka bolesti, preventivnim merama i terapiji. U daljem istraţivanju bilo

bi interesnatno pratiti efakat antioksidativne suplementacije na fertilnu sposobnost

ţena sa RSA , kao i njihov efekat u smislu prevencije komplikacija u trudnoći.

 Primenjeni komercijalni ELISA testovi su jednostavan i brz naĉin procene

oksidativnog stresa. Radi taĉne procene njihove senzitivnosti i specifiĉnosti u

humanoj patologiji, potrebno je nastaviti istraţivanja njihovom primenom na

većem broju ispitanika

LITERATURA:

1. WHO Recommended definitions, terminology and format for statistical tables

related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal

deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 56:247-253.

2.Sylvia Rosevear. Bleeding in early pregnancy. In: James DK, Steer PJ, Weiner

CP, Gonik B, editors. High risk pregnancy management options. London: WB

Saunders Company Ltd., 1994:75-100.

3. Bulletti C, Flamigni C, Giacomucci E. Reproductive failure due to spontaneous

abortion and recurrent miscarrage. Hum Reprod update 1996; 2: 118-136.

4. Raj Rai, Lesley Regan : Recurrent miscarriage. Lancet 2006; 368:601-11.

5. Singer Z, Profeta K, Podrobnik M,Bulšić M,Ciglar S, Kukura V,Smiljanić N :

Uzroci i uĉestalost habitualnih pobaĉaja u našoj populaciji. Genetika 1989, 21:211-

219

6.Stirrat GM: Recurrent miscarriage I:definition and epidemiology. Lacet

1990,336:673-675

7. Brenner B. Thrombophilia and fetal loss. In: Brenner B, Marder VJ, Conard J.

(eds) Women’s Issues in Thrombosis and Hemostasis. Martin Dunitz Ltd 2002;

225-233

8. Little AB. There’s many a slip twixt implantation and the crib. N Engl J Med

1988; 319:241-242.

9. Edmonds DK, Lindsay KI, Miller JF. Early embryonic mortality in women.

Fertil Steril 1982; 38:447-453.

 10. Baines MG, Gendron RL. Natural and experimental animal models of

reproductive failure. In: Chaouta G, editor. Immunology of pregnancy. Boca

Raton: CRC Press, 1993:173-203.)

11. Hogge WA, Byrnes AL, Lanasa MC, Surti U.: The clinical use of karyotyping

spontaneous abortions. Am. J.Obstet.Gynecol 2003; 189;397-400).

12. Choudhury SR,Knapp LA: Human reproductive failure I: Imunological

factors.Hum. Reprod Update 2001; 7-113-134

13. Regan L. A prospective study of spontaneous abortion. In: Beard RW, Sharp F,

Eds. Early pregnancy loss: Mechanisms and treatment. London: The Royal College

of Obstetricians and Gynaecologist, 1988: 23-27.

14. Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive performance

on risk of spontaneous abortion. BMJ J 1989; 299:541-545.

15. Knudsen UB, Hansen V, juul S, Secher NJ. prognosis of a new pregnancy

following previous spontaneous abortions. Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biolog.

1991; 39: 31-36

16. Nybo Andersen AM,Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M: Maternal

age and fetal loss; population based register linkage study. BMG 2000g; 320:1708-

12).

17. Boue A, Boue J, Gropp A. Cytogenetics of pregnancy wastage. Adv. Hum

Genet 1985:14:1-19.

18. Bulletti C, Flamigni C, Giacomucci E. Reproductive failure due to spontaneous

abortion and recurrent miscarrage. Hum Reprod update 1996; 2:118-136.

19. Daya S, Gunby J, Clark DA. Intravenous Immunoglobulin Therapy for

Recurrent Spontaneous Abortion: A Meta-Analysis. Am J Reprod Immunol .1998;

39:69-76.)

20. Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained

recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 1997; 12: 387-389.

21. Kalousek DK, Pantzar T, Tsai M, ParadiceB: Early spontaneus abortion:

morfologic and karyotypic findings in 3912 cases. Birth Deefect. Orig.Artic.Ser

1993;29:53-61.

22. Fritz B, Hallermann C, Olert J et al. : Cytogenetic analyses of culture failures

by comparative genomic hybridisation (CGH)- Re-evalution of chromosome

aberration rates in early spontaneous abortions. Eur J Hum. Genet. 2001; 9;539-

47).

23. Zergollern-Ĉupak Lj.: Sindromi i bolesna stanja vezana za kromosomske

aberacije. U: Zergollern Lj, editor. Humana genetika. Zagreb: Medicinska naklada,

1994:468-498.).

24. Rubio C., Simon C, Vidal F, et al.: Chromosomal abnormalities and embrio

development in recurrent miscarriage couples. Hum. Reprod. 2003; 18; 182-88.

25. Singer Z, Profeta K, Podobnik M, Bulić M, Ciglar S, Kukura V, Smiljanć N. :

Uzroci i uĉestalost habitualnih pobaĉaja u našoj populaciji. Genetika 1989; 21:211-

219.)

26. Olsen SB, Magenis RE. Cytogenetic aspects of recurrent pregnancy loss.

Semin Reprod Endocrinol 1988; 6:191-202. 29).

27. McDonough PG. : The role of molecular mutation in recurrent

euploidicabortion. Semin Reprod Ednocrinol 1988; 6:155-161.).

28. Radaković B. UroĊene anomalije ţenskih spolnih organa. U: Šimunić V i

suradnici editor. Ginekologija. Zagreb: Naklada Ljevak, 2001:91-100.

29. Patton PE, Novy MJ. Reproductive potential of the anomalous uterus.Semin

Reprod Endocrinol 1988; 6:217-233.)

30.Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey. Clinical

implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results.Hum

Reprod update 2001; 7:161-174.

31. Woelfer B,Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L. Jurković D: Reproductive

outcomes in women with congenital uterine anomalies detected by three-

dimensional ultrasound screening. Obst.Gynecol. 2001;98:1099-103

32. Salim R, Regan L, Backous M, Jurković D.: A comparative sudy of the

morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a hystory

of recurrent first trimester miscarriage. Hum. Reprod.2003;18: 162-66).

33. Bennett MJ. Congental abnormalities of the fundus. In:Bennett MJ, Edmonds

DK. Spontaneous and Recurrent Abortion. Oxford: Blackwell scientific, 1987:109-

129.)

34. Green LK, Haris RE. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated

obstetric complications. Obstet Gynecol 1976; 47:427.

35. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women

with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61:157-162.

36. Glass RH, Golbus MS. Habitual abortion. Fertil Steril 1978; 29:257.)

37. Drakeley AJ,Quenby S, Farquharson RG: Mid-trimester loss-appraisal of a

screening approach. Human Reprod.1998;13:1975-80.)

38. Jennings CL. Temporary submucosal cerclage for cervical

incompetence.Report of 48 cases. Am J Obstet Gynecol 1972; 113:1097.

39. Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent

reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual abortion.

Am J Obstet Gynecol 1984; 148:140-148.).

40. Rust OA,Atlas RO, Jonse KJ, Benham BN, Balducci J: A randomized trial of

cerclage versus no cerclage among patientswith ultrasonographically detected

secund trimester preterm dilatation of the internal os. Am.J Obstet. Gynecol 2002;

183:830-35

41. Podobnik M. Ultrasonography in the detection of cervical incompetency. J.Clin

Ultrasound 1988; 13:383.

42. Andersen HF, Frank H. Transvaginal and transabdominal ultrasonography

of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound 1991; 19:77.76.

43. Hart R, Khalaf Y, Yeong tc, Seed P, Taylor A, Braude P. Prorspapective

controlled stuyd of the effect of inrtamural uterine fibroids on the outcome of

assisted concepcion. muh Reprod 0201, 16: 2411-17.

44. Rackow BW, Taylo rHS. etruine leiomyomas affect endometrial HOXA10

expression. j Soc. ygnec. nveistig 2006; 13(suppl 2): 654 (abstr)

45. Day S, Ward S, Burrows E. Progesterone profiles in luteal phase defect cycles

and outcome of progesterone treatment in patients with recurrent spontaneous

abortion. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:225-232.

46. Peters AJ, Colston Wentz A. Luteal Phase Inadequacy. Semin Reprod

Endocrinol 1995; 13:162-171.

47. Fritz MA. Inadequate luteal function and recurrent abortion. Semin Reprod

Endocrinol 1988; 6:129-143.

48. Garzia E, Borgato S, Cozzi V, et al. Lack of expression of endometrial

prolactin in early pregnancy failure: pilot study. Hum. Reprod 2004; 19: 1911-16.

49. Sagle M, Bishop K, Ridley N. Recurrent early miscarriage and

polycysticovaries. BMJ 1988; 297:1027-1028.

50. Regan L, Owen EJ, Jacobs HS. Hypersecretion of luteinising

horrmone,infertility and miscarriage. Lancet 1990; 336:1141-1144.)

51. Rai R, Backos M, Rushworth F, Regan L. : Polycystic oavries and recurrent

miscarriage – a reappraisal. Hum Reprod. 2000; 15; 612-15.

52. Clifford K, Rai R, Watson H, Franks S, Regan l. Does suppressing luteinizing

hormone secretion reduce the miscarriage rate: Results of a randomized trial. Br

Med J 1996; 312:1508-1511.).

53. Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG. Incidence of spontaneous abortion among

normal women and insulin depedent diabetic women whose pregnancies were

identified within 21 days of conception. N Engl J Med 1988; 319:1617-1623.).

54. Rosenn B, Miodovnik M, Combs CA, Khoury J, Siddiqi TA. Glycemic

thresholds for spontaneous abortion and congenital malformations in insulin –

dependent diabetes mellitus. Obstet Gynecol 1994; 84; 515-20).

55. Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. Eur. J

Endocrinol 2004; 150: 751-55

 56. Rushworth FH, Backos M, Rai R, Chilcott IT, Baxter N, Regan L. Prospective

pregnancy outcome in untreated recurrent miscerriers with thyroid autoantibodies.

Hum. Reprod 2000; 15: 1637-39)

57. Hirahara F, Andoh N, Sawai K, Hirabuki T, Uemura T, Minaguchi H.

Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized bromokriptine

treatment trials. Fertil Sterol 1998; 70:246-252)

58. Luĉić A. Patofiziološke osnove trombofilije i pretromboznog stanja. Bilten za

hematologiju i transfiziju 1994 ; 1: 19-20.

59. Lane DA, Mannucci PM, Bauer KA, Bertina RM, Bochkov NP, Boulyjenkov

V, Chandy M, Dahlback B, Ginter EK, Miletich JP, Rosendaal FR, Seligsohn U.:

Inherited thrombophilia: part 1. Thromb Haemost 1996; 76: 651-62.)

60. Mitić G: Nasledna trombofilija i trombozne komplikacije u trudnoći.

Doktorska disertacija; 2007. Medicinski fakultet, Novi Sad,

61. Schulman S: Inherited thrombophilia . In: Brenner B, Marder VJ, Conard J.

(eds) Women’s Issues in Thrombosis and Hemostasis. Martin Dunitz Ltd London

2002; 81-93.

62. Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J

Med 2001; 344: 1222-31.

63. De Stefano V, Finazzi G, Mannucci PM. Inherited thrombophilia: pathogenesis,

clinical syndromes, and management. Blood 1996; 87: 3531-44.

64. Cohen H. Inherited thrombophilia and pregnancy loss-epidemiology. Thromb

Res 2005; 115(1): 13-17.

65. Healy AM, Rayburn HB, Rosenberg RD, Weiler H. Absence of the blood

clotting regulator thrombomodulin causes embryonic lethality in mice before

development of a functional cardiovascular system. Proc Natl Acad Sci USA 1995;

92: 850-4.

66. Gu JM, Crawley JT, Ferrell G, Zhang F, Li W, Esmon NL, Esmon CT.

Disruption of the endothelial cell protein C receptor gene in mice causes placental

thrombosis and early embrionic lethality. J Biol Chem 2002; 277: 43335-43.

67. Erlich J, Parrz GC, Fearns C, Muller M, Carmeliet P, Luther T, Mackman N.

Tissue factor is required for uterine hemostasis and maintenance of the placental

labyrinth during gestation. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 8138-43.

68. Isermann B, Nawroth PP. The protein C system. Thromb Res 2005;115 Suppl 1:

34-39.

69. Lay AJ, Liang Z, Rosen ED, Castellino FJ. Mice with a severe deficiency in

protein C display prothrombotic and proinflamatory phenotypes and compromised

maternal reproductive capabilities. J Clin Invest 2005; 115: 1552-61.

70. Sood R, Kalloway S, Mast E, Weiler H. Thrombophilia and pregnancy failure:

feto-maternal interactions in the vascular bed of the placenta. Thromb Res 2005;

115 Suppl 1: 92-4.

71. Roberts D. Clotting and hemorrhage in the placenta/ a delicate balance. N Engl J

Med 2002; 347: 57-9.

72. Lissalde-Lavigne G, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Quere I, Dauzat M,

Mares P, Gris JC. The association between hereditary thrombophilias and

pregnancy loss. Haematologica 2005; 90(9): 1223-30.

73. Brenner B. Thrombophilia and pregnancy loss in first intended pregnancy. J

Thromb Haemost 2005; 3: 2176-7.

74. Triplett DA, Harris EN. Antiphospholipid antibodies and reproduction. Am J

Reprod Immunol 1989; 21: 123-32.

75. Infante Rievard C, David M, Gauthier R, Ribard GE. Lupus anticoagulant,

anticardiolipin antibodies and fetal loss. N Engl J Med 1991; 325: 1063-6.

76. Bates SM,Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during

pregnancy: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic

therapy. Chest 2004; 126 (3): 627-44.

77. Gris JC, Ripart-Neveu S, Maugard C, Tailland ML, Brun S, Courtieu C, Biron

C, Hoffet M, Hedon B, Mares P. Prospective evaluation of the prevalence of

haemostasis abnormalities in uexplained primary early recurrent miscarriages. The

Nimes Obstetricians and Haematologists (NOHA) study. Thromb Haemost 1997;

77: 1096-103

78. Martinelli I, Taioli E, Cetin I, Marinoni A, Gerosa S, Villa MV, Bozzo M,

Mannucci PM. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late

fetal loss. N Engl J Med 2000; 343: 1015-18.

79. Kovalevsky G, Gracia CR, Berlin JA, Sammel MD, Barnhart KT. Evaluation of

the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss.

Arch Int Med 2004; 164: 558-63.

80. Fay PJ, Smudzin TM, Walker FJ. Activated protein C-catalyzed inactivation of

human factor VIII and factor VIIIa. Identification of cleavage sites and correlation

of proteolysis with cofactor activity. J Biol Chem 1991; 266: 20139-45.

81. Mousa HA, Alfirević Z. Trombophilia and Adverse Pregnancy Outcome.CMJ

2001; 42:135-145.

82. Marietta M, Facchinetti F, Sgarbi L, Simoni L, Bertesi M, Torelli G, Volpe A.

Elevated plasma levels of factor VIII in women with early recurrent miscarriage. J

Thromb Haemost 2003; 1: 2536-9.

83. Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilc disorders and fetal loss: a

meta analysis. Lancet 2003; 361: 901-8.

84. Brenner B, Sarig G, Weiner Z, Zounis J, Blumenfeld Z, Lanir N. Thrombophilic

polymorphisms are common in women with fetal loss without apparent cause.

Thromb Haemost 1999; 82: 6-9.

85. Mitić G. Antikoagulantna terapija heparinom. U: Dopsaj V, Jelić-Ivanović Z,

Marisavljević D, Mitić G, Terzić B Matić G. Antikoagulantna terapija, kliniĉki i

laboratorijski aspekti. Farmacutski fakultet, Beograd; 2005:87-107.

86. Brenner B. Antithrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and

pregnancy complications-Yes. J Thromb Haemost 2003; 1: 2070-2.

87. Wouters MGAJ, Broers GHJ, Blom HJ, Trijbels FJM, Thomas CHMG, Borm

GF, Steegers –Theunissen RPM, Esres TKAB: Hyperhomocysteinemia: A risk

factor in woman with unexplained recurrent early pregnancy loss. Fertil. Steril.

1993; 60:820-825

88. Lentz SR. Mechanisms of homocystein-induced atherothrombosis. J Thromb

Haemost 2005; 3: 1646-54.

89. Harris E N, Chan J K, Asherson R A, Aber V R, Gharavi AE, Hughes GR:

Thrombosis, recurrent fetal loss and thrombocytopenia.Predictive value of the

anticardiolipin test. Arch Intern Med 1986; 146: 2153-2156)

90. Asherson R A : Antiphospholipid antibodies and thrombosis. Lupus 1991; 1:12

91. Munakata Y, Saito T, Matsuda K, Seino J, Shibata S, Sasaki T: Detection of

complement fixing antiphospholipid antibodies in association with thrombosis.

Thromb Haemost 2000; 83: 728-31

92. Galli M, Comfurius P, Maassen C et al. Anticardiolipin antibodies (ACA)

dircted not to cardiolipin but to plasma protein cofactor. Lancet 1990;335:1544-7.)

93. Mackworth-Young C. Antiphospholipid antibodies: more than just a disease

marker. Immunology today 1991; 11:60-65.

94. Oosting JD, Derksen RHWM, Bobbick IWG et al. Antiphospholipid antibodies

directed against combination of phospholipid s with prothrombin, protein C or

protein S. An explanation for their pathogenic mechanism. Blood 1993;81:2618-

25.

95. Rai RS, Regan L. Cliford K et al.: Antiphpspholipid antibodies and beta 2

glucoprotein –I in 500 women with recurrent miscarriage; results of

comprehensive screening approach. Hum Reprod. 1995; 10:2001-05 .

96. Barbui T, Cortelazzo S, Galli M. Antiphospholipid antibodies in early repeated

abortions: A case controlled study. Fertil Steril 1988; 50:589-592.

97. Parazzini F, Acaia B, Faden D. Antiphospholipid antibodies and recurrent

abortion. Obstet Gynecol 1991; 77:854-858.

98. Parke AL, Wilson D, Maier D. The prevalence of antiphospholipid antibodies in

women with recurrent spontaneous abortion, women with successful pregnancies,

and women who have never been pregnant. Arthritis Rheum 1991; 34:1231-1235.
99. Out HJ, Bruinse HW, Christiaens GCML. Prevalence of antiphospholipid

antibodies in patients with fetal loss. Ann Rheum Dis 1991; 50:553-557.

100. Simpson JL, Carson SA, Chesney C, Conley MR, Metzger B, Aarons J, Holmes

LB, Jovanonovic-Peterson L, Knopp R, Mills JL. Lack of association between

antiphospholipid antibodies and the first trimester spontaneous abortion: a

prospective study of pregnancies detected within 21 days of conception. Fertil

Steril 1998; 69:814-820.

101. Oshiro BT, Silver RM, Scott JR, Yu H, Branch DW. Antiphospholipid

antibodies and fetal death. Obstet Gynecol 1996; 87:489-493.

102. Caruso A, De Carolis S, Di Simone N. Antiphospholipid antibodies in

obstetrics: new complexities and sites of action. Hum Reprod Update 1999; 5267-

276

103. Di Simone N, Caliandro D, Castellani R et al. Interleukin-3 and human

trophoblast : in vitro explanations for the effect of interleukin in patients with

antiphospholipid syndrome. Fertil Steril 2000;73:1194-200.)

104. Rand J, Eerden PV, Wu XX, Chazotte C. Deffective annexin A5 crystallization :

a mechanism for pregnancy losses in the antiphospholipid syndrome. Thromb Res

2005;115 suppl 1: 77-81.)

105. Gris JC, Quere I, Sanmarco M et al. Antiphospholipid and antiprotein

syndromes in nonthrombotic, non-autoimmune women with unexplained recurrent

primary early foetal loss. The Nimes Obstetricians and Haematologists

Study_NOHA. Thromb Haemost 2000;84:228-36.)

106. Gris JC, Perneger TV, Quere I, Mercier E, Fabbro-Peray P, Lavigne-Lissalde G,

Hofet M, Dechaud H, Boyer JC, Ripart-Neveu S, Tailland ML, Daures P, Mares P,

 Dauzat M. Antiphospholipid/antiprotein antibodies, hemostasis-related

autoantibodies, and plasma homocysteine as risk factor for a first early pregnancy

loss: a matched case control study. Blood 2003; 102: 3504-13.)

107. Kutteh WH, Rote NS, Silver R. Antiphospholipid antibodies and reproduction:

the antiphospholipid antibody syndrome. Am J Reprod Immunol 1999; 41:133-

152.

108. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen

RHWM, de Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A,

Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International Consensus statement on an

update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J

Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.

109. Brandt JT, Triplett DA, Alving B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus

anticoagulants: an update. Thromb Haemost 1995; 74: 1185-90. / Miyakis S,

Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RHWM, de

Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A,

Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International Consensus statement on an

update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J

Thromb Haemost 2006; 4: 295-306.)

110. Coulam CB, Clark DA, Beer AE, Kutteh WH, Silver R, Kwak J, Stephenson M.:

Current Clinical Options for Diagnosis and Treatment of Recurrent Spontaneous

Abortion. Am J Reprod Immunol 1997; 38:57-74.).

111.Lindbohm MI,Sallmen M,Taskinen H: Effects of exposure toenviromental

tobacco smoke on reproductive health. Scand J Work Environ Health 2002;

28(supl 2): 84-96,

112. Ruder E.H, Hartman T., Goldman B.M: Impact of oxidative stress on female

fertility; Curr Opin Obstet. Gynecol. 2009 june; 21(3): 219-22).

113.Ness RB, Griso JA, Hirshinger N, et al.: Cocaine and tobacco use and the risk

of spontaneous abortion. N Engl.J Med. 1999; 340:333-39

114. Rasch V: Cigarette, alcohol, and caffeine consumation: Risk factors for

spontaneous abortion. Acta Obstet. Gynecol Scand 2003; 82:182-88.

115. Kesmodel U, Wisborg K, ,Olsen SF et al.: Moderate alcohol intake in

pregnancy. Alcohol. 2002;37;435-44)

116. Schnorr TM, Grajewski BA, Hornung RW. Video display terminals and the

risk of spontaneous abortion. N Engl J Med 1991; 324:727-733.

117. Plećaš D, Marcus M, Plećaš D. Trudnoća u ţena zaposlenih na Videoterminal

jedinicama. Jugosl Ginekol Perinatol 1990; 30:157-159.

118. Marcus M, McChensney R, Golden A, Landrigan P. : Video ddisplay

terminals and miscarriage. J. Am. Med Womens Assos: 2000; 75; 273-77.).

119. McGregor DG: Occupational exposure to trace concentrations of waste

anaestetic gases. Mayo Clin. Prac. 2000; 75; 273-77).

120. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Recurrent Early Pregnancy Losses. In:

Speroff L, Glass RH, Kase NG, ed: Clinical gynecologic endocrinology and

infertility 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 1999:1043-1055.)

121. Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained

recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod 1997; 12:387-389).

122. Regan L, Jivraj S: Infection and pregnancy loss. In: Mc Lean A , Regan L.

Carrington D(eds). Infection and pregnancy. London: RCOG Press; 2001: 291-304

123. Ralph SG, Rutherford AJ,,Wilson JD.: influence of bacterial vaginosis on

conception and miscarriage in the first trimestar. cohort study. BMJ 1999;

319:220-23.

124. . Camp JM,Rai R, Ison C, Regan L, Taylor_robinson D: Association of

bacterial vaginosis with a history of secund trimester miscarriage. Hum. reprod

1996; 11: 1575-78

125. Hay PE, Lamont RF, Taylor-RobinsonD, Morgan DJ, Ison C, Pearson J:

Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subseqent preterm delivery

and late miscarriage, BMJ 1994; 308:295-98)

126. Choudhury SR, Knapp LA. Human reproductive failure I: Immunological

factors. Hum Reprod Update 2001; 7:113-134.).

127. Dimitrov DG, Urbanek V, Zverina J, Madar J, Nouza K, Kinský R.

Correlation of asthenozoospermia with increased antisperm cell-mediated

immunity in men from infertile couples. J Reprod Immunol 1994; 27:3-12.).

128. Mazumdar S, Levine AS. Antisperm antibodies: etiology,

pathogenesis,diagnosis, and treatment. Fertil Steril 1998; 70:799-810.)

129. Mahmoud A, Comhaire F. Antisperm antibodies: use of mixed agglutination

reaction (MAR) test using latex beads. Hum Reprod 2000; 15:231-233.
130. Helmerhorst FM, Finken MJ, Erwich JJ. Antisperm antibodies: detection

assays for antisperm antibodies: what do they test? Hum Reprod 1999;14:1669-

1671.

131. Cunningham DS, Fulgham DL, Rayl DL, Hansen KA, Alexander NJ.

Antisperm antibodies to sperm surface antigens in women with genital tract

infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:791-796.)

132. Mathur S, Williamson HO, Baker ME, Rust PF, Holtz GL, Fundenberg HH.

Sperm motility on postcoital testing correlates with male autoimmunity to sperm.

Fertil Steril 1984; 41:81-87.

133. Fann CH, Lee CYG. Monoclonal antibodies affecting sperm-zona binding

and/or zona-induced acrosome reaction. J Reprod Immunol 1992; 21:175-187

134. Naz RK. Effects of antisperm antibodies on early cleavage of fertilized ova.

Biol Reprod 1992; 46:130-139.).

135. Clarke GN, Baker HWG. Lack of association between sperm antibodies and

recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril 1993; 59:463-464.

136. Simpson JL, Carson SA, Mills JL, Conley MR, Aarons J, Holems LB,

Jovanovic-Peterson L, Knopp R, Metzger B. Prospective study showing that

antisperm antibodies are not associated with pregnancy losses. Fertil Steril 1996;

66:36-42.).

137. Christiansen OB. Intravenous Immunoglobulin in the Prevention of Recurrent

Spontaneous Abortion: The European Experience. Am J Reprod Immunol 1998;

39:77-81.

138. Scott JR, Imunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst.

Rev 2003; 1 CD000112).

139. Bach JF. Organ-specific autoimmunity. Immunol Today 1995; 16:353-355.

140. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat. Rev Immunol 2002;

2: 656-63).

141. Wegmann TG, Lin H, Guilbert L, Mosmann TR. Bidirectional cytokine

interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2

phenomenon? Immunol Today 1993; 14:353-356.),

142. Hill JA, Polgar K, Anderson DJ. T-helper 1-type immunity to trophoblast in

women with recurrent spontaneous abortion. JAMA 1995; 273:1933-1936.).

143. Empson M, Craig JC, Scott JR Recurrent pregnancy loss with

antiphospholipid antibody; a systematic review of therapeutic trials. Ostet. Gynecol

2002;99: 135-44).

144. Watanabe M, Iwatani Y, Kaneda T, Hidaka Y, Mitsuda N, Morimoto Y,

Amino N. Changes in T, B and NK lymphocyte subsets during and after normal

pregnancy. Am. J Reprod Immunol 1997; 37:368-377.).

145. Kwak JY, Quilty EA, Gilman-Sachs A, Beaman KD, Beer AE. Intravenous

immunoglobulin infusion therapy in women with recurrent spontaneous abortions

of immune etiologies. J Reprod Immunol 1995; 28:175-88.).

146. Aoki K, Kajiura S, Matsumoto Y, Ogasawara M, Okada S, YagamiY, Geicher

N. Preconceptual natural killer cell activity as a predictor of miscarriage. Lancet

1995; 345:1340-1342.

147. Coulam CB, Goodman C, Roussev RG. Thomason EJ, Beaman KD. Systemic

CD56+ cells can predict pregnancy outcome. Am J Reprod Immunol 1995; 33:40-

46.).
148. King A, Burrows T, Verma S, Hiby S, Loke YW. Human uterine

lymphocytes. Hum Reprod Update 1998; 4:480-485.

149. Gilman-Sachs A, DuChateau BK, Aslakson CJ, Wolgemuth GP, Kwak JY,

Bear AE, Beaman KD. Natural killer (NK) cell subsets and NK cell cytotoxycity in

women with histories of recurrent spontaneous abortions. Am J Reprod Immunol

1999; 41:99-105.

150. Daya S, Gunby J, Clark DA. Intravenous Immunoglobulin Therapy for

Recurrent Spontaneous Abortion: A Meta-Analysis. Am J Reprod Immunol 1998;

39:69-76.

151. Le Bouteiller P. HLA-G: On the track of immunological functions. Eur J

Immunogenetics 1997; 24:397-408.).

152. Le Bouteiller P, Lenfant F. Antigen-presenting function(s) of the nonclassical

HLA-E, -F, and –G class I molecules: the beginning of a story. Res Immunol 1996;

147:301-313.

153. King A, Hiby SE, Gardner L, Joseph S, Bowen JM, Verma S, Burrows TD,

Loke YW. Recognition of trophoblast HLA class I molecules by decidual NK cell

receptors- a review. Placenta 2000; 21:581-583.)

154. M.Đukić, M.Ninković, M.Jovanović: Oxidative stress – Clinical diagnostic

significance, Journal of Medical Biochemistry 2008 ; 27 (4); 409-425.

155. ĐorĊević V, Pavlović D, Kocić G; Biohemija slobodnih radikala. Izdavaĉ:

Medicinski fakultet u Nišu, 2000g.

156. Halliwell B, Gutteridge JMC: Free Radicals in Biology and Medicine, 3rd ed.

Oxford: Oxford Science Publications, 1999g

157. M. Ilić, N. Majkić-Singh : Metode praćenja oksidativnog stresa, lipidne

peroksidacije oksidativne otpornosti lipoproteina; Oksidativni stres, Kliniĉko-

dijagnostiĉki znaĉaj, izdavaĉ Mono i Manjana, Beograd 2008.

158. O.Jozanov-Stankov, B.Dobutović, J.Đurić, E.Isenović : Oksidativni stres kao

ĉinilac kod oboljevanja i patoloških poremećaja ljudi, Apollinem Medicum et

aesculapium, vol. 5-br 1-2, jan.-jun. 2007, 31-36.

159. I.Stevanović, R.Mihajlović : Mesto i uloga slobodnih radikala u signalnoj

transdukciji, M.Đukić Oksidativni stres – Kliniĉko dijagnostiĉki znaĉaj. izdavaĉ

Mono i Manjana, Beograd 2008.

160. Horton RH. Electron transport and oxidative phosphorylation. In: Horton RH,

Moran LA, Ochs RS, Rawn DJ, Scrimgeour KG, editors. Principles of

biochemistry. London ; Prentice Hall; 1996. p. 411-435.

161. Kocherginsky NM, Lei W, Wang Z: Redox reactions without direct contact of

the reactants. Electron and ion coupled trensport through polyaniline membrane. J

Phys Chem A mol Spectrosc Kinet Environ Gen Theory 2005; 109(17): 4010-

4016.

162. Killian JA, Nyholm TK: Peptides in lipid bilayers; the power of simple

models. Curr Opin Struc Biol 2006;23(10);2573-2580.

163. Melkikh AV, Seleznev VD: Model of active transport of ions in

biomembranes based on ATP-dependent change of height of diffusion barriers to

ions. J Theor Biol 2006; 6(2): 38-39.

164. Robinson BH: Human cytochrome oxidase deficiency. Pediatr Res 2000;

48(5):581-585.
165. Lenaz G, Fato R,Genova ML, Bergamini C, Bianchi C, Biondi A:

Mitochondrial Complex I: Structural and functional aspects. Biochim Biophys

Acta 2006; 23(10): 2573-2580.

166. Zeviani M, Corona P, Nijtmans L, Tiranti V: Nuclear gene defects in

mitochondrial disorders. Ital J Neurol Sci 1999; 20(6): 401-408.

167. Irani K, Xia Y, Zweier JL, Sollott SJ, Der CJ, Fearon ER, Sundaresan M,

Finkel T, Goldschmidt-Clermont PJ: Mitogenic signaling mediated by oxidants in

Rastransformated fibroblasts. Science 1997;275;1649-1652.

168. Basu, S: F2-isoprostane induced prostaglandin formation in the rabbit. Free

Radical Res., 2006. 40 (3): 273-277.

169. Watanabe, S., Hashimoto, K., Tazaki, H., Iwamoto, I., Shinohara, N., Satoh, K.,

Sakagami, H.: Radical scavenging activity and inhibition of macrophage NO

production by fukinolic acid, a main phenolic constituent in japanese butterbur

(Petasites japonicus). Food sci. Technol. Res., 2007; 13(4), 366-371.

170. Kim, J. H., Woo, E., Shin, C., Park, H.: A new flavonol glycoside gallate ester

from Acer okamotoanum and its inhibitory activity against human immunodeficiency

virus-1 (HIV-1)integrase. J. Nat. Prod., 1998; 61: 145-148..

171. Sodi S, Sharma A, Brar APS, Brar RS: Effect of α tocopherol and selenijum

on antioxidant status, lipid peroxidation and hepatopathy induced by malathion in

chicks.; Pestic Biochem Physiol 2008; 90(2); 82-86.

172. M.Đukić:Lipidna peroksidacija indukovana slobodnim radikalima/ Dröge W.:

Free Radicals in Physiological control of cell function; Physiol Rev. 82; 47-

95,2002; 10.11.
173. Stadtman ER, Berlett SB: Free-Radical Mediated Modification of Proteins. In:

Free Radical Toxicology, Ed. Wallace KB, Taylor & Francis, NY, 1997.

174. Dröge W.: Free Radicals in Physiological control of cell function; Physiol

Rev. 2002; 82; 47-95; 10-11.

175. Štefan L., Tepšić T., Zavidić T, Urukalo M., Tota D., Dimitrović R.: Lipidna

peroksidacija – uzroci i posledice. Medicina 2007; 43:84,-93; UOK: 577,125:616

13-004.6.

176. Pryor WA: Why is the hydroxyl radical the only radical that commonly adds

to DNA? Hypothesis: It has a rare combination of high electrophilicity, high

termochemical reactivity and mode of production that can occur near DNA. Free

Radical Biol Med 1988;4:219-223.

177. Kassam SN, Rainbow AJ: Deficient base excision repair of oxidative DNA

damage induced by methylene blue plus visible light in xeroderma pigmentosum

group C fibroblasts. Biochem Biophysic Res Common. 2007; 359(4): 1004-1009.

178. Fisher-Nielsen A, Poulsen HE, Loft S: 8-Hydroxydeoxyguanosine in vitro:

Effects of glutathione, ascorbate and 5-aminosalicylic acid. Free Radic Biol. Med

1992; 13:121-126.

179. Farber JL, Kyle ME, Coleman JB: Biology of disease:Mechanisms of cell

injury by activated oxygen species.; Lab. Invest 1990; 62:670-679.

180. Ĉolak E.: Novi markeri oksidativnog oštećenja makromolekula; JMB 2008;

27,1-16: ISSN 1452-8258.

181. Siede W, Kow YW,Doetsch PW: DNA Damage Recognition. Ed: CRC Press,

2005.
182. Dizdaroglu M., Jaruga P., Birncioglu M, Rodriguey H.,: Free radical –

induced damage to DNA; mechanisms and measurement. Free Radic Biol.Med.

2002; 32:1102 – 15.

183. Halliwell B: Effect of diet on cancer development is oxidative DNA damage a

biomarker? . free Radic Biol.Med 2002; 32: 968-74.

184. Grosovsky, A., Bethel,H., Parks,K.,L. Ritter, C. Giver, S. Gauny, C. Wiese, A.

Kronenberg :Genomic instability in human lymphoid cells exposed to 1 GeV/amu Fe

ions. 11thAnnual NASA Space Radiation Health Investigators’Workshop Arona

(Italy),2000; May 27-31.

185. Charlet-Berguerand N, Feuerhahn S, Kong ES, Ziserman H, Conaway JW,

Conaway R, Egly JM: RNA polymerase II bypass of oxidative DNA damage is

regulated by transcription elongation factors; The EMBO Jurnal (2006) 25, 5481-

5491.

186. Castellani J.R, Nunomura A.,Rolston K.R., Moreika I.P, Takeda A, Perry G,

Smith A.M.: Subletal RNA Oxidation as a Mechanism for neurodegenerative

disease; Int. J. Mol. Sci. 2008: 9. 789-806;

187. Goldman MB,Missmer SA,Barberi RL: Infertility. In Women and Helath, ed.

Goldman MB, Hatch MC, San Diego: Academic press, 2000 pp 196-214.

188. Gray RH, Becker S: Selected topics in the epidemiology of reproductive

outcomes. Epidemiol. Rev 2000: 22:71-75.

189. Gupta S, Agarwal A, Banerjee J, Alvarez JG. The role of oxidative stress in

spontaneous abortion and recurrent pregnancy loss: a systematic review. Obstet

Gynecol Surv 2007; 62 (5): 335-47.

190. James R.Scott, T.Flint Porter: Evidence – based care of recurrent miscarriage.

Best Practice & Clinic.Obstet and Gynaecol.2005; Vol. 19.NoI, pp 85 - 101.

191. Sanchez JM, Franzi L, Collia F et al. Cytogenetic study of spontaneous

abortions by transabdominal villus sampling and direct analysis of villi. Prenat

Diagn 1999; 19(7): 601–603.

192. Ebisch IM, Thomas CM, Petrs WH, Braat DD, Steegers-Theunissen RP. : The

importance of folate, zinc and antioxidants in the pathogenesis and prevention of

subfertility. Human Reprod Update 2007;13:163-174.

193. Lagod L, Paszkowski T, Sikorski R, Rola R:The antioxidant-prooxidant

balance in pregnancy complicated by spontaneous abortion.; Ginekol Pol. 2001; 72

(12): 1073-8.

194. Ashok Agarwal, Sajal Gupta: Role of reactive oxygen species in female

reproduction. Part I. Oxidative stress: a general overview. 2005. Women Health.

195. de Bruin JP, Dorland M, Spek ER, Posthuma G, van Haften m, Looman CW

al.: Ultrastructure of theresting ovarian follicle pool in healthy young women. Biol.

Reprod. 2002; 66; 1151-1160.

196. Sajal Gupta, M.D., Neena Malhotra,M.D.,Dipika Sharma, M.D., Anjali

Chandra, M.D., Agarwal Ashok,PhD.,HCLD: Oxidative stress and Role in Female

Infertility and assisted Reproduction: Clinical Implications. Review Article,

Intrernational Journal of Fertility and Sterilitility, Vol. 2.No4, Feb.-Mar 2009. 147-

164.

197. Sadraie SH, SaitoH, Kaneko T, Saito T, Hiroi M: Effects of aging on ovarian

fecundity in terms of the incidence of apoptotic granulosa cells. J assist Reprod

Genet 2000; 17: 168-173.

198. Sugino N.: The role of oxygen radical-mediated signaling pathways in

endometrial function. Placenta 2007; 28 (Suppl A): S 133- S136.

199. Qiongman Kong-Chien-Liang Glenn Lin: Oxidative damage to RNA:

mecanisms, consequences and deases; Cellular and Molecular life sciences; (2010)

,67:1817-1829.

200. E.Jauniaux, J.Johns, G.J.Burton: The role of ultrasound imaging in diagnosing

and investigating early pregnancy failure. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

2005.;Vol. 25; Issue 6, 613-624.

201. Camera M, Giesen PL, Fallon J, Aufiero BM; Taubman M, Tremoli E; Nemerson

Y.Cooperation between VEGF and TNF-ά is necessary for exposure of active tissue

factor on the surface of human endothelial cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;

19:531-537.

202. De Flora, S., Izzotti, A., D Agostini, F., Balansky, M.R., Noonan, D., Albini, A.:

Multiple points of intervention in the prevention of cancer and other mutation- related

diseases. Mut. Res.2001;480-481, 9-22.

203. N Potdar, R Singh, V Mistry, MD Evans, PB Farmer, JC Konje, MS Cookec :

First-trimester increase in oxidative stress and riskof small-for-gestational-age

fetus; BJOG 2009;116:637–642.

204. Juhee Hong, Eun Ae Park, Young-Ju Kim, Hwa Young Lee, Bo-Hyun Park,

Eun-Hee Ha, Kyoung Ae Kong and Hyesook Park: Association of antioxidant

vitamins and oxidative stress levels in pregnancy with infant growth during the

first year of life: (2007); Public Health Nutrition: 11(10), 998–1005.

205. Donna K. Slonima,b,1, Keiko Koidec,1, Kirby L. Johnsonc, Umadevi

Tantravahid, Janet M. Cowanc, Zina Jarrahc, and Diana W. Bianchic:Functional

genomic analysis of amniotic fluid cell-free mRNA suggests that oxidative stress is

significant in Down syndrome fetuses; PNAS, June 9, 2009 ;vol. 106 ; no. 23 .

9425–9429.

206. Halliwell, B. and J.M.C. Gutteridge: Free radicals, agening and disease. In

Free Radicals in Biology and Medicine. Clarendon Press. Oxford.; 1989; pp.484-

487.

207. Hulya Aksoy, Ayse Nur Aksoy, Asuman Ozkan, and Harun Polat: Serum

Lipid Profile, Oxidative Status, and Paraoxonase 1 Activity in Hyperemesis

Gravidarum; Journal of Clinical Laboratory Analysis; 2009; 23 : 105–109.

208. Fait V, Sela S, Ophir E, et al. Hyperemesis gravidarum is associated with

oxidative stress. Am J Perinatol 2002;19:93–98.

209. Brude, R.I., Drevon, A.C., Hjermann, I., Seljeflot, I., Lund-Katz, S., Saarem,

K., Sandstad, B.,Salvoll, K., Halvorsen, B., Arnesen, H., Neuseter, S.M:

Peroxidation of LDL from combined-hyperlipidemic male smokers supplied with

_-3 fatty acids and antioxidants.Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.; 1997; 17: 2576-

2588.

210. Stocker, R.: The ambivalence of vitamin E in atherosclerosis. Trends in

Biochem. Sci..1999; 24:219-223.

211. Senada Dimić: Patofizioloki znaĉaj oksidativno modifikovane LDL ĉestice;

Medicinski ĉasopis;. 2009. 1 (31-38).

212. Mirjana Bakić: Patogenetski aspekti ateroskleroze; pregledni ĉlanak; Acta

Medica Medianae 2007,Vol.46.

213. Kluijtmans LAJ, Zoung IS, Boreham CA, Murray L,McMaster D, McNulty

H, Strain JJ, McPartlin J, Scott JM, Whitehead AS. Genetic and nutritional factors

contributing to hyperhomocysteinemia in young adults. Blood 2003; 101: 2483-8.

214. Jauniaux E, Watson AL, Hempstock J, Bao YP, Skepper JN, Burton GJ.:

Onset of maternal arterial blood flow and placental oxidative stress. A possible

factor in human early pregnancy failure. Am J Pathol 2000; 157 (6):2111-22.

215. Bentin-Ley, U. & Lopata, A. In vitro models of human blastocyst

implantation. ;Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. (2000). 14, 765 -

774.

216. Jenkins C, Wilson R, Roberts J, Miller H, McKillop JH, Walker JJ.:

Antioxidants: their role in pregnancy and miscarriage. Antioxid Redox Signal

2000; 2 (3): 623-8.

217. Rodesch, F. et al. Oxygen measurements in endometrial and trophoblastic

tissues during earlypregnancy. Obstet. Gynecol. (1992). 80, 283 – 285.

218. Kingdom, J. et al. Development of the placental villous tree and its

consequences for fetal growth. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. (2000). 92,

35 – 43

219. E. JAUNIAUX*, J. JOHNS† and G. J. BURTON†: The role of ultrasound

imaging in diagnosing and investigating early pregnancy failure. Ultrasound

Obstet Gynecol 2005; 25: 613–624.

220. Sies H. Oxidative stress: Oxidants and antioxidants. Exp Physiol 1997;82:

291-95.

221. Irashad M, Chaudhuri PS. Oxidant-antioxidant System. Role and significance

in human body. Ind J Exp Biol 2002; 40: 1233-39.

222. Cederberg J, Basu S, Eriksson UJ. Increased rate of lipid peroxidation and

protein carbonylation in experimental diabetics pregnancy. Diabetologia 2001; 44:

766-74.)

223. Sugino N, Takiguchi S, Umekawa T, Heazell A, Caniggia I. Oxidative stress

and pregnancy outcome: a workshop report. Placenta 2007; 28: 48-50.Wilson,

1991.

224. Sugino N, Shimamura K, Takiguchi S. Changes in activity of SOD in the

human endometrium through the menstrual cycle and in early pregnancy. Human

Reproduction 1996; 11 (5): 1073-78.

225. Sugino N, Nakamura Y. Change in activities od SOD and LP in corpus

luteum during pregnancy in rats. J Reprod Fertil 1997; 97: 347-51.

226. Huber C, Robertson J, Taylor R et al. Lipid peroxidation in pregnancy:New

perspectives on preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1025-34.

227. Little RE, Glanden CB. Levels of lipid peroxides in uncomplicated

pregnancy: A review of the literature. Reproductive Toxicology 1999; 13:347-52.)

228. Morris JM, Gopaul NK, Endersen MJ et al. Circulating markers of oxidative

stres are raised in normal pregnancy and preeclampsia. British J of Obstet and

Gynecol 1998; 105 (11): 1195-99.

229. Harma M, Muge Harma, Kocyigit A:Comparison of protein carbonyl and

total plasma thiol concentrations in patients with complete hydatidiform mole with

those in healthy pregnant women ; 2004; Acta obstetricia et Gynecologica

Scandinavica, Vol. 83, Issue 9, 857-860.

230. N Potdar, R Singh, V Mistry, MD Evans, PB Farmer, JC Konje, MS Cookec :

First-trimester increase in oxidative stress and riskof small-for-gestational-age

fetus; BJOG 2009;116:637–642.

231. Lagod L, Paszkowski T, Sikorski R, Rola R. The antioxidant-prooxidant

balance in pregnancy complicated by spontaneous abortion. Ginekol Pol 2001; 72

(12): 1073-8.

232. Ozkaya O, Sezik M, Kaya H. Serum malondialdehyde, erythrocyte

glutathione peroxidase and erythrocyte superoxide dismutase levels in women with

early spontaneous abortions accompanied by vaginal bleeding. Med Sci Monit

2008; 14 (1): CR47-51.

233. Elisabeth H Rudera, Terryl J, Hartmanb and Marlene B., Goldman: Impact of

oxidative stress on female fertility; Curr. Opin.Obstet. Gynecol. 2009 June; 21 (3):

219-222.
DODATAK:

LISTA SKRAĆENICA:

1. WHO - World Health Organization (Svetska zdravstvena organizacija)

2. RSA – Recurerent spontaneus abortion ( ponovljeni spontani pobaĉaji)

3. IŢT – Insuficijencija ţutog tela

4. EGF- Epidermal Growth Factor

5. IGF- Insulin Like Growth Factor

6. IGFBPs- Insulin Like Growth Factor Binding Protein

7. HCG – Human Chorion Gonadotropin

8. LH – Luteinizirajući hormon

9. GNRH – Gonadotropin rilizing hormon

10. PCO – Policistiĉni ovarijum

11. EPCR – Endotelni protein C receptor

12. EPC – Endotelni protein C

13. PAR 1 – Proteolizom aktivisani receptor 1

14. APC – Aktivirani protein C

15. APCR – Rezistencija na aktivirani protein C

16. NO – Azotni monooksid

17. eNOS – Endotelna sintetaza azotnog monooksida

18. APS – Antifosfolipidni sindrom

19. SLE – Sistemski Eritemski Lupus

20. ACA – Antikardiolipinska antitela

21. LA – Lupusni antikoagulans

22. APA – Antifosfolipidna antitela

23. HPL – Humani placentni laktogen

24. Ig M / Ig G – Imunoglobulini klase M i G

25. IUGR – Intrauterine growth restriction

26. HLA – Human Leucocyte antigen

27. LIF – Leukemijski inhibitorni faktor

28. NK ćelije – Natural killer ( ćelija ,,prirodni ubica,,)

29. ASA – Antispermatozoidna antitela

30. TLX – Trophoblast lymphocito cross reacting antigen

31. ROS – Reactive oxigen species

32. OS – Oksidativni stres

33. AOOS – Antioksidativni odbrambeni sistem

34. SR - Slobodni radikal

35. RNS – Reactive nitrogen species

36. RCS –Reactive carbon species

37. RSS – Reactive sulfer species

38. ATP – Adenozin tri fosfat

39. NAD – Nikotin amid dinukleotid

40. NAD (P)H – Nikotinamid-adenin-dinukleotidfosfat

41. COX – Citohrom oksidaza

42. CAT Katalaza

43. GST – Glutation S transveraza

44. GR – Glutation reduktaza

45. GPx – Glutation proksidaza

46. SOD – Superoksid dismutaza

47. cGMP – Cikliĉni guanozin monofosfat

48. DNK – Deoksiribonukleinska kiselina

49. RNK – Ribonukleinska kiselina

50. MDA – Malon dialdehid

51. TBARS - Tiobarbituric Acid Reactive Substances ( Tiobarbiturna kiselina -

rektivna supstanca)

52. 8-OH-G - Hidroksiguanin

53. 8-Ohd-G- 8 hidroksideoksiguanozin