Strana 58 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 69, Broj 1

UDC: 616-036.81:616.94-092]:612.017
OPŠTI PREGLED
DOI: 10.2298/VSP1201058D

Novi aspekti patofiziologije sepse kod kritično obolelih

New aspects of sepsis pathophysiology in critically ill

Dragan Djordjević*, Maja Šurbatović*, Djordje Ugrinović†, Sonja Radaković‡,

Jasna Jevdjić†, Nikola Filipović*, Predrag Romić*, Duško Jovanović*

Vojnomedicinska akademija, *Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, ‡Institut za

higijenu, Beograd, Srbija; †Medicinski fakultet, Univerzitet u Kragujevcu, Kragujevac,
Srbija

Ključne reči: Key words:

sepsa; šok; kritična stanja; patologija; fiziologija; sepsis; shock; critical illnes; pathology; physiology;
imunski faktori; prognoza. immunologic factors; prognosis.

Uvod Nijedno istraživanje obdukovanih bolesnika koji su

Još od doba Hipokrata koji je 400. godine pne prvi
opisao sepsu, imunopatofiziologija ovog kompleksnog
oboljenja ostaje kontroverzna tema koja je predmet mnogih
istraživanja. I autori ovog opšteg pregleda posvetili su se u
poslednjoj dekadi ovoj intrigantnoj oblasti i to sa različtitih
aspekata. Naime, proučavali smo disfunkciju različitih or-
gana u sepsi (miokarda i pluća), kao i sindrom multiple or-
ganske disfunkcije (MODS), zatim imunsku kaskadu sepse
i ulogu pro- i antiinflamatornih citokina, odnos infekcije i
inflamacije, acidobazni status bolesnika sa sepsom i genski
polimorfizam kod različitih medijatora i receptora od zna-
čaja za težinu i ishod sepse 1–23. Svojim istraživanjima u
protekllih 10 godina obuhvatili smo veoma veliki broj bo-
lesnika sa traumom i ratnom povredom koje su se veoma
često komplikovale sekundarnom sepsom, kao i sepsom
druge etiologije a, takođe, ispitivali smo i skorove sepse
kod različitih bolesnika.
Od čega umiru bolesnici sa sepsom?
Nova istraživanja iz ove oblasti dovela su do nekih neo-
čekivanih otkrića, kao na primer da postoji diskrepancija iz-
među histološkog nalaza i stepena organske disfunkcije kod
bolesnika koji su umrli od sepse. Ćelijska smrt u srcu, bubre-
zima, jetri i plućima bila je veoma malo izražena i nije bila u
korelaciji sa klinički veoma izraženom disfunkcijom ovih
organa. Takva disfunkcija organa kod bolesnika sa sepsom
može se objasniti „hibernacijom“ ćelija kao mehanizmom
organske disfunkcije. Sepsa aktivira odbrambene mehanizme
koji dovode do toga da se procesi u ćeliji svedu na bazični
nivo održavanja.
umrli od sepse ne objašnjava zašto su oni umrli. U nekim
slučajevima, bolesnik sa sepsom može umreti od refrakter-
nog šoka, ali ovo je izuzetak. Iako bolesnici sa sepsom
imaju izraženu disfunkciju miokarda, minutni volumen srca
obično se održava dilatacijom srca i tahikardijom. Iako se
akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) često razvija
kod bolesnika sa sepsom, oni retko umiru od hipoksemije
ili hiperkarbije. Bubrežna insuficijencija je česta, ali sama
po sebi nije fatalna zbog mogućnosti dijalize. Disfunkcija
jetre retko progredira do hepatičke encefalopatije. Stoga se
može reći da se tačan uzrok smrti bolesnika sa sepsom još
uvek ne zna 24, 25.
Odgovor organizma na patogene agense uključuje ukr-
štanje signala između mnogih imunskih ćelija, kao što su
makrofage, dendritične ćelije i CD4 T-limfociti. Makrofage i
dendritične ćelije aktiviraju se ingestijom bakterija i stimula-
cijom preko citokina (npr. interferon IFN-) koje luče CD4
T-limfociti. Alternativno, CD4 T-limfociti koji imaju antiin-
flamatorni profil (tip 2 helper T-ćelija – Th2) proizvode in-
terleukin (IL)-10 koji suprimira aktivnost makrofaga. CD4
T-ćelije aktiviraju se stimulacijom od strane makrofaga i
dendritičnih ćelija. Na primer, makrofage i dendritične ćelije
luče IL-12, koji aktivira CD4 T-ćelije koje onda produkuju
proinflamatorne citokine (tip 1 helper T-ćelije – Th1). U za-
visnosti od brojnih faktora (tip mikroorganizma i mesto in-
sulta), makrofage i dendritične ćelije odgovoriće indukcijom
ili pro- ili antiinflamatornih citokina, ili će redukovati sintezu
citokina (anergija). Makrofage ili dendritične ćelije, koje su
prethodno ingestijom u sebe unele nekrotične ćelije, induko-
vaće proinflamatorni profil citokina (Th1). Ingestija apopto-
tičnih ćelija može indukovati ili antiinflamatorni profil cito-
kina (Th2) ili anergiju. Ovo je jedno od novijih objašnjenja

Correspondence to: Dragan Djordjević, Vojnomedicinska akademija, Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Crnotravska 17,
11 040 Beograd, Srbija. Tel.: +381 11 3608 230.
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED
zbog čega kod nekih bolesnika sa traumom i/ili sepsom in-
dukovanim MODS dominira proinflamatorni, a kod drugih
antiinflamatorni imunski odgovor.
Do sada se smatralo da se sepsa javlja onda kada mi-
krobni produkti aktiviraju Toll-like receptore (TLR) na ma-
krofagama, stimulišući tako sistemsku inflamaciju. Etiologija
sepse sada se potpuno preokreće novim modelom koji pret-
stavlja veliki izazov dosadašnjem kanonizovanom modelu
sepse 26. Lipopolisaharid (LPS), endotoksin gram-negativnih
bakterija, uopšte se ne može detektovati kod većine bolesni-
ka sa sepsom, a i kada se detektuje njegov nivo ne predviđa
ni težinu ni ishod oboljenja, ni kod ljudi ni kod životinja. Ta-
kođe se postavlja pitanje da li peptidoglikan ili lipoteihoična
kiselina gram-pozitivnih bakterija indukuju sepsu. Peptido-
glikan može aktivirati inflamatorni odgovor u humanim će-
lijama in vitro i može indukovati sepsu kod pacova, ali je
količina peptidoglikana neophodna za ovu indukciju velika
(10 mg/kg). Dalje, peptidoglikan može delovati preko akti-
vacije komplementa, a ne direktno preko TLR. Još je manja
verovatnoća da lipoteihoična kiselina može prouzrokovati
sepsu. Iako je veoma prečišćena lipoteihoična kiselina „tri-
ger“ za oslobađanje tumor nekrozis faktora (TNF)- iz izo-
lovanih humanih monocita, ovaj proces može se skoro pot-
puno inhibirati proteinima u krvi. Kada se kod miševa pri-
meni doza od 50 mg/kg nema nikakvih znakova sindroma si-
stemskog inflamatornog odgovora (SIRS). Suština novog
modela sepse je da endogene supstance, umesto LPS-a ili
drugih molekula udruženih sa patogenom bakterijom (patho-
gen-associated molecular patterns – PAMP), mogu aktivirati
TLR. Molekuli PAMP su podgrupa molekula udruženih sa
oštećenjem tkiva (damage-associated molecular patterns –
DAMP). I PAMP i DAMP medijatori nazivaju se alarminima
– endogenim molekulima koji signaliziraju oštećenje tkiva i
ćelija 27. Aktivacija TLR ovim endogenim agonistima objas-
nila bi kako se sepsa javlja kod Gram-pozitivnih i gljivičnih
infekcija ali i kod gram-negativnih infekcija kada je malo
LPS-a prisutno ili ga uopšte nema. Novi model sepse sugeri-
še da TLR-4, a verovatno i drugi TLR, nije spreman da rea-
guje sa PAMP molekulom kao što je LPS. Da bi se to desilo,
TLR-4 mora da se oslobodi od svoje konstitutivne supresije.
Insult (infekcija, trauma) pospešuje inflamaciju, koja aktivira
jednu ili više proteaza. Aktivacija proteaza oslobađa TLR-4
od konstitutivne inhibicije, a, takođe, oslobađa endogene
agoniste od ovog receptora. Kada se jednom oslobodi, TLR
reaguje sa svojim endogenim i/ili egzogenim aktivatorima,
amplifikuje inflamaciju i inicira sepsu. Na osnovu novih is-
traživanja moglo bi se zaključiti da se većina infekcija ne
komplikuje sepsom zbog toga što je signalni put TLR-4 sup-
rimiran. Dakle, sepsa može biti, i često jeste, prouzrokovana
endogenim supstancama. Lipopolisaharid je više marker ne-
go triger sepse. Kaskade i produkti za koje se zna da prouz-
rokuju sistemske manifestacije sepse takođe mogu inicirati
sepsu: koagulaciona kaskada, kaskada komplementa (obu-
hvatajući proteaze i anafilatoksin), proteaze koje oslobađaju
fagociti (npr. elastaza), proteaze koje se oslobađaju iz tkiva
i/ili endotela (npr. metaloproteinaze) i citokini (TNF, interle-
ukini). Ukratko, ne samo mikrobni produkti, nego i endogeni
molekuli mogu aktivirati TLR. Receptor za endotoksin,
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Strana 59
TLR-4, je konstitutivno suprimiran i prvi korak u sepsi bio bi
oslobađanje TLR-4 od supresije. Ova otkrića sugerišu da en-
dotoksin nije uvek inicijator sepse i objašnjavaju zašto su svi
dosadašnji terapijski pokušaji usmereni protiv endotoksina
neuspeli. Međutim, drugi terapijski pristup koji uključuje
proces „detoksikacije“ endotoksina malim ili molekulom
srednje veličine koji se vezuje za endotoksin i neutrališe ga –
možda obećava. Klasično jedinjenje za postizanje ovog cilja
u laboratorijskim uslovima je antibiotik polimiksin B. Način
na koji bi se on mogao koristiti u kliničkim uslovima vezan
je za proces hemofiltracije tokom koje bi se koristile speci-
jalne kolone sa polimiksinom B. Povoljni rezultati postignuti
su korišćenjem hemoperfuzionih kolona sa polimiksinom B,
koje su u Japanu odobrene kao adjuvantno sredstvo u lečenju
sepse i septičkog šoka. Jedno multicentrično kontrolisano is-
traživanje u kome su 64 bolesnika sa teškom sepsom i septi-
čkim šokom podvrgnuti hirurškim intervencijama, zbog in-
traabdominalnih infekcija, bili randomizovani tako da su
primali ili standardnu terapiju ili su bili lečeni hemoperfuzi-
jom (24 i 48 sati postoperativno) uz korišćenje kolona koje
vezuju endotoksin, pokazalo je da postoji statistički značajna
razlika u preživljavanju 28. Ove obećavajuće rezultate potvr-
dila je i metaanaliza korišćenja ovih specijalnih kolona u le-
čenju sepse 29.
Najvažnija nova terapijska meta je TLR-4. Antagonista
TLR-4, TAK-242, je mali molekul visokospecifičan za ovaj
receptor, koji ne blokira nijedan drugi TLR. Na dozno-
zavisan način TAK-242 blokira oslobađanje citokina iz ma-
krofaga stimulisanih LPS-om i interferonom-. U istraživa-
njima na animalnom modelu, kada su miševima ubrizgavane
letalne doze endotoksina, a TAK-242 primenjivan pre ili po-
sle davanja LPS-a, dobijeni su veoma dobri rezultati, tj. dra-
matično se povećalo preživljavanje. Izgledalo je da je ovaj
molekul netoksičan, da nije skup i da veoma obećava 30. Me-
đutim, uprkos pozitivnim prekliničkim rezultatima, faze 2 i 3
kliničkog ispitivanja na bolesnicima sa teškom sepsom razo-
čarale su. Multicentrično istraživanje sprovedeno u 93 jedi-
nice intenzivne terapije na ukupno 274 bolesnika pokazalo je
da TAK-242 nije suprimirao oslobađanje interleukina (IL)-6
čiji je nivo trebao da se vrati na bazične vrednosti, a, takođe,
nije smanjio mortalitet nakon 28 dana, pa je faza 3 kliničkog
ispitivanja prekinuta 31. Zbog toga je 2009. godine prekinuta
proizvodnja ovog molekula, iako neki istraživači i dalje mi-
sle da bi on možda bio koristan kod lakših formi sepse ili u
ranoj fazi ovog oboljenja.
Što se TLR-4 kao terapijske mete tiče, nije se odustalo
od novih pokušaja, pa je najnoviji lek u fokusu kliničkog is-
traživanja eritoran. Eritoran je modifikovana forma lipida A.
Vezuje se za TLR i tako prevenira vezivanje lipida A ili
LPS-a. Eritoran nije agonista i ne aktivira signalne TLR pu-
teve, on je klasični kompetitivni antagonista za TLR-4. Ove
godine objavljeni su podaci faze 2 kliničkog ispitivanja erito-
rana kod bolesnika sa teškom sepsom 32. Bolesnici su dobijali
eritoran u dozi od 45 mg ili od 105 mg tokom 6 dana. Re-
zultati su pokazali trend smanjenja mortaliteta u odnosu na
placebo, naročito sa dozom od 105 mg. Analiza prospektivno
definisanih podgrupa pokazala je da eritoran ispoljava veće
efekte među teže obolelim, ali rezultati nisu dostigli statistič-
Strana 60 VOJNOSANITETSKI PREGLED
ku značajnost. Takođe, postoji trend poboljšanog preživlja-
vanja kod bolesnika koji su u šoku u odnosu na one koji nisu,
kao i kod onih sa gram-pozitivnom infekcijom u odnosu na
gram-negativnu. Još uvek se čekaju rezultati faze 3 kliničkog
ispitivanja eritorana, koja obuhvata 2000 bolesnika u skoro
160 centara širom sveta.
Protein visoke mobilnosti grupe B1 – HMGB1
Najnovija istraživanja pokazuju da su za inicijaciju
imunoinflamatornog odgovora u sepsi i/ili traumi od presud-
nog značaja TLR-4 koji mogu aktivirati različiti ligandi. U
ovom slučaju najvažniji je nuklearni protein (high-mobility
group box – HMGB) 1. On ima svojstva proinflamatornog
citokina. Povezivanje TLR-4 i HMGB1 je ključni događaj u
inicijaciji imunskog odgovora na insult 33–35.
HMGB1 je protein aktivan u transkripciji gena i ve-
zuje se za DNK 36. Ovaj medijator proizvode makrofage ka-
snije tokom sepse (nakon 24-32 sata) kada su izložene in-
flamatornom stimulusu kao što je LPS. HMGB1 aktivira
monocite, nakon čega oni proizvode proinflamatorne me-
dijatore i hemokine. HMGB1 funkcioniše kao kasni medi-
jator LPS-om indukovane toksičnosti. Vezuje se za endo-
telne ćelije i pokreće intracelularni signalni put preko kina-
za (JNK, ERK1/2 i p38MAPK), što dovodi do translokacije
transkripcionih faktora (NF-B i SP-1). Kao odgovor na tu
stimulaciju na površini endotelnih ćelija dolazi do poveća-
ne ekspresije athezivnih molekula (VCAM-1, ICAM-1) i
produkcije TNF- i hemokina. U enterocitima, HMGB1
povećava aktivnost intrinzičke azot-oksid sintetaze (iNOS),
što rezultuje povećanjem produkcije NO i permeabilnosti
creva sa posledičnom povećanom translokacijom bakterija
kroz crevnu barijeru 37, 38.
Etil-piruvat može inhibirati produkciju HMGB1 od
strane makrofaga, najverovatnije inhibicijom intracelularnog
signalnog puta preko p38MAPK i NF-B. Na animalnim
modelima sepse utvrđeno je veće preživljavanje kada se etil-
piruvat primeni 24 časa nakon nastanka sepse 39. Jedno istra-
živanje pokazuje da lečenje etil-piruvatom u animalnom mo-
delu akutnog nekrotizirajućeg pankreatitisa ublažava ošteće-
nje udaljenih organa 40. Takvi rezultati izdvajaju HMGB1
kao terapijsku metu u sepsi i MODS-u koja obećava, a etil-
piruvat neki autori nazivaju „Svetim Gralom“ terapije sep-
se 41–48.
Četrdesetogodišnja istorija kliničkih ispitivanja antiin-
flamatornih strategija za lečenje sepse mogla bi se nazvati
„grobljem“ za farmaceutske kompanije, pošto skoro nijedna
od ovih strategija nije rezultovala značajnim poboljšanjem
preživljavanja bolesnika. Često obećavajući inicijalni rezul-
tati malih nekontrolisanih kliničkih studija faze I i II nisu
mogli biti potvrđeni u većim randomiziranim kliničkim ispi-
tivanjima. Neki od ovih neuspeha mogu se objasniti korišće-
njem neadekvatnog animalnog modela i pogrešnim pretpos-
tavkama vezanim za animalni model. Najbolji primeri za to
su neuspesi anti-TNF- i anti-LPS intervencija kod bolesni-
ka sa sepsom. Nadu daju novija klinička istraživanja faze III
koja su pokazala da se derivat fragmenta anti-TNF- poli-
klonskog antitela (CytoFab) veže 100 puta jače za TNF-
Volumen 69, Broj 1
od ranije ispitivanih antitela i tako ga uspešno neutrališe 49.
Zaključci bazirani na animalnom modelu ne mogu se prime-
niti na sepsu kod ljudi zbog pogrešne pretpostavke da je LPS
glavni inicijator sepse i da je prisutan u velikim količinama u
serumu tokom sepse. Sada se istraživači slažu da injekcija
LPS-a u animalnom modelu može da služi kao model endo-
toksičnog šoka, ali ne i sepse. Animalni modeli sepse još
uvek su previše heterogeni prema tipu i trajanju insulta, kao i
prema suportivnoj terapiji da bi se smatrali reprezentativnim
za sepsu kod ljudi, pa je zbog toga neophodna njihova bolja
standardizacija 50.
Promena energetskog metabolizma ćelija i
disfunkcija epitelne barijere
Sindrom multiple organske disfunkcije veoma je kom-
pleksan entitet i stoga je predmet stalnih istraživanja koja su
poslednjih godina rasvetlila nove elemente njegove patoge-
neze.
Kod kritično obolelih, bez obzira na prirodu primarnog
insulta (infekcija, trauma i dr) često se razvija klinička slika i
biohemijski znaci MODS-a, iako organi čija je funkcija po-
remećena često nisu direktno oštećeni primarnim insultom.
Ova disfunkcija tradicionalno se pripisivala efektu inflama-
tornih medijatora koji indukuju promene u cirkulaciji koje
dovode do tkivne hipoksije i oštećenja ćelija. Međutim, tada
bi disfunkcija bila ireverzibilna, naročito kod organa kao što
su jetra i bubreg čije ćelije imaju mali regenerativni kapaci-
tet. Ipak, fulminantna hepatička disfunkcija je veoma retka,
preživeli sa tzv. akutnom tubularnom nekrozom veoma retko
zahtevaju dugotrajnu potporu bubrežnoj funkciji, a ukupno
preživljavanje je približno 50–60%. Naročito je fascinantna
činjenica da organi i u najtežoj disfunkciji histološki često
izgledaju normalno, sa minimalnom ili potpuno otsutnom
apopotozom ili nekrozom, čak i kod bolesnika sa letalnim is-
hodom bolesti.
Sve ovo upućuje na poremećaj koji je u principu funk-
cionalan, a ne strukturan i potencijalno je reverzibilan. Što je
sepsa teža, to je veći pad potrošnje kiseonika u tkivima, ali
postoji porast pritiska kiseonika u tkivima (PO2). Paradok-
salno, tkivni PO2 raste u sepsi, a tkivna potrošnja kiseonika
(VO2) raste u ranoj fazi, a zatim pada. To bi značilo da pro-
blem nije u dopremanju nego u redukovanom korišćenju ki-
seonika u ćeliji. Preko 90% ukupnog dopremljenog kiseonika
koristi se u mitohondrijama da bi se stvorio adenozin-
trifosfat (ATP). Preko 95% ATP-a stvaraju mitohondrije, što
bi upućivalo na zaključak da problem leži u mitohondrijama.
Dakle, postoji mala tkivna potrošnja kiseonika, a istovremno
i visok tkivni pritisak kiseonika. Kiseonik je dostupan, ali se
ne koristi u mitohondrijama. Tkivna koncentracija ATP-a
predstavlja bilans između lokalne ponude i potražnje. Istraži-
vanja su pokazala da su kod preživelih bolesnika sa sepsom
koncentracije ATP-a u tkivima bile očuvane.
Istraživanja pokazuju da kod kritično obolelih postoji
bifazni inflamatorni, imunski, hormonski i metabolički od-
govor. Akutna faza karakteriše se naglim porastom sekrecije
tzv. hormona stresa, što je udruženo sa povećanjem mito-
hondrijske i metaboličke aktivnosti. Pojačano lučenje adre-
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED
nokortikotropnog hormona – ACTH i kortizola, kateholami-
na, vazopresina, glukagona i hormona rasta pomaže da se
održi efikasna cirkulacija i tkivna oksigenacija. Povećava se
stvaranje mitohondrijskog i ne-mitohondrijskog ATP-a –
energetskog supstrata. Potrošnja kiseonika u tkivima je u po-
četku povećana, kao i intracelularni metabolizam (čak za
200%). Takođe, javlja se rezistencija na insulin, kada nor-
malne koncentracije insulina ostvaruju slab biološki efekat.
U kasnoj fazi, koja kod kritično obolelih može nastati nakon
nekoliko sati ili dana, hormonski profil drastično se menja:
koncentracije vazopresina su niske, adrenalni odgovor na
prisustvo ACTH je smanjen, često uprkos prisutnoj hiper-
kortizolemiji. Mogući uzročni faktori su dejstvo citokina i
azot oksida (NO) na nivou hipotalamusa, pituitarne žlezde i
disfunkcionalnih organa. U kasne endokrine promene spada i
uticaj kortizola na metabolizam tireoidnih hormona. Kortizol
ovaj metabolizam modulira delom indukujući formiranje
metabolički inaktivnog, reverznog T3, a delom supresijom
sekrecije tireostimulišućeg hormona.
Respiratorni lanac u mitohondrijama koristi elektrone
oslobođene oksidacijom supstrata – produkata razgradnje
makronutrimenata unetih hranom, a slobodnu enegiju zarob-
ljava procesom forforilacije adenozin-difosfata (ADP). U
konačnoj reakciji ovog metaboličkog puta, u kome se kiseo-
nik metaboliše do vode, koristi se preko 90% od ukupne pot-
rošnje kiseonika u organizmu. ATP se stvara uglavnom pro-
cesom oksidativne fosforilacije, iako se manje količine stva-
raju i glikolizom. Dostupnost ATP-a može se smatrati limiti-
rajućim faktorom intenziteta ćelijskog metabolizma.
U laboratorijskim modelima intenzitet mitohondrijske
respiracije često je povećan u ranoj fazi MODS-a, ali onda
konzistentno pada u slučaju prolongirane inflamacije (12–
16 sati). Danas se smatra da su promene mitohondrijske fun-
kcije jedan od ključnih procesa koji vodi u MODS. Sma-
njenje proizvodnje energije može delom biti izazvano delo-
vanjem citokina, a takođe i azot oksida, koji se sintetiše u
velikim količinama kod bolesnika sa sepsom i ima veoma
izražen inhibitorni efekat na mitohondrijske respiratorne
enzime.
Manje se zna o efektima hormona na mitohondrijsku
funkciju kod kritično obolelih. Mitohondrije poseduju re-
ceptore za glukokortikoide i za tireoidne hormone. Tireoidni
status ključni je modulator mitohondrijske funkcije i koreliše
sa brzinom potrošnje kiseonika, maksimalnom sintezom mi-
tohondrijskog ATP-a i sa aktivnošću respiratornih enzima.
Velike količine tireoidnih hormona povećavaju maksimalnu
brzinu sinteze ATP-a, ali smanjuju njenu efikasnost. Efekti
kortikosteroida zavise od dužine izlaganja mitohondrija ovim
hormonima. U animalnom modelu, akutni stres povećava
aktivnost kompleksa IV (citohrom oksidaza), dok hronični
intermitentni stres indukuje hiperkortizolemiju i smanjenu
funkcionalnost mitohondrija.
Direktna inhibicija funkcije mitohondrija azotnim i ki-
seoničkim slobodnim radikalima zajedno sa sniženom hor-
monskom stimulacijom i sniženom pozitivnom povratnom
spregom zbog smanjenih metaboličkih potreba dovodi do
smanjenja proizvodnje energije. Smanjenje količine ATP-a
dalje negativno utiče na metaboličke puteve.
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Strana 61
Istraživanja na animalnim modelima pokazala su da
potrošnja kiseonika, surogat za stvaranje ATP-a u mitohon-
drijama, pada sa povećanjem težine sepse 51, 52.
Metabolička insuficijencija
Šok se trenutno definiše kao stanje neadekvatne perfu-
zije i oksigenacije tkiva. Ovu definiciju treba proširiti tako
da obuhvata i/ili „ćelijsku nesposobnost da koristi kiseonik“,
pošto je postalo očigledno da je MODS u osnovi teške sep-
se, a da i drugi teški kardiorespiratorni poremećaji direktno
obuhvataju ćelijsku respiraciju. Metabolička insuficijencija
predstavlja nesposobnost ćelije da vrši normalne procese
kao što su sinteza proteina, reparacija DNK i održavanje
aktivnosti membranskih pumpi. Kada je ova insuficijencija
teška i raširena, funkcija organa je kompromitovana. Meta-
bolička insuficijencija ponekad može biti vezana za izraženu
smrt ćelija kao kod ireverzibilnog oštećenja mozga posle
prolongiranog srčanog zastoja ili kod infarkta miokarda po-
sle koronarne tromboze. Međutim, u većini šoknih stanja,
insult nije toliko jak i ne nastaje toliko naglo da odmah
kompromituje vijabilnost ćelija i tako prouzrokuje nekrozu
ili apoptozu. Uprkos tome, insultom zahvaćeni organi, iako
normalnog izgleda, postaju disfunkcionalni, dakle ne mogu
da održe prihvatljiv nivo homeostaze, kako funkcionalno,
tako ni biohemijski. Primer za to su anurija i azotemija kod
akutne bubrežne insuficijencije. Mehanizam oštećenja do-
vodi do disfunkcije organa u odsustvu smrti ćelija. Takođe,
postoji velika verovatnoća funkcionalnog oporavka, što se
vidi kod većine preživelih kritično obolelih, čak i kod orga-
na sa malim regenerativnim kapacitetom. Metabolički ko-
laps bi se mogao opisati kao rezultat neadekvatnog snabde-
vanja energijom koja je potrebna za različite procese u ćeli-
ji. Pošto se preko 95% ATP-a, primarne energetske 'monete'
organizma, obezbeđuje mitohondrijskom respiracijom, me-
hanizmi patoloških procesa koji zahvataju ove organele mo-
gu objasniti razvoj disfunkcije organa nakon jakog sistem-
skog inflamatornog insulta.
Sepsa predstavlja niz paradoksa od kojih su mnogi nep-
ravilno tumačeni, pa su i primenjene terapijske mere bile ne-
adekvatne. Tokom 1980-tih, kod bolesnika sa sepsom uočena
je povećana saturacija kiseonikom mešane venske krvi
(SvO2) i istovremena laktacidoza, što je dovelo do koncepta
izmenjene zavisnosti od snabdevanja kiseonikom. Tada je
veoma agresivno promovisana terapijska strategija pospeši-
vanja cirkulacije nadoknadom tečnostima i primenom viso-
kih doza inotropnih agenasa da bi se postigli 'supranormalni'
nivoi dopremanja i potrošnje kiseonika. Ova strategija poka-
zala se uspešnom kod visokorizičnih hirurških bolesnika, ali
ishod je bio loš kada se primenjivala na kritično obolele sa
ustanovljenom disfunkcijom organa.
Danas se smatra da je sepsom indukovana laktacidoza
vezana za povećanu aktivnost natrijumskih pumpi u mišići-
ma, a ne za predominaciju anaerobnog metabolizma usled
neadekvatne perfuzije tkiva. Kod bolesnika sa sepsom pos-
toji povećan tkivni pritisak kiseonika u crevima, epitelu be-
šike i u skeletnim mišićima. Ovde postoji velika razlika u
odnosu na druga stanja šoka indukovana hemoragijom, hipo-
Strana 62 VOJNOSANITETSKI PREGLED
ksemijom ili srčanom insuficijencijom kod kojih je tkivni
pritisak kiseonika smanjen. Pošto ova varijabla predstavlja
bilans između lokalnog snabdevanja i potrošnje kiseonika,
povećane vrednosti u sepsi ukazuju na to da se patološki pro-
ces odnosi na abnormalno iskorišćenje kiseonika od strane
ćelija, a ne na mikrovaskularno „šantovanje“, pa tako dolazi
do povećane saturacije mešane venske krvi kiseonikom. Kod
preživelih uočeno je sniženje tkivnog PO2 do normalnih vre-
dnosti, što ukazuje na to da ćelija poseduje inherentni kapa-
citet za ponovno uspostavljanje normalne metaboličke aktiv-
nosti u povoljnim okolnostima. Postoje i drugi rezultati koji
podržavaju ovu teoriju 'citopatske dizoksije'. Na primer, sep-
sa se obično smatra hipermetaboličkim stanjem zbog toga što
su bolesnici često febrilni i imaju veliki minutni volumen
cirkulacije. Međutim, rezultati istraživanja obično pokazuju
sasvim suprotno stanje i kod dece i kod odraslih. Jedno od tih
istraživanja pokazalo je da je teža sepsa bila udružena sa
progresivnim smanjenjem potrošnje kiseonika, tako da su
bolesnici u septičkom šoku imali isti nivo potrošnje energije
u mirovanju kao i zdravi ljudi, iako je zabeleženo povećanje
potrošnje energije u mirovanju tokom oporavka od sepse.
Mitohondrijska aktivnost kontroliše se brojnim spolj-
nim faktorima kao što su nivo ATP-a, lokalni PO2 i prisustvo
reaktivnih kiseoničkih metabolita. Brojni hormoni (tireoidni
hormoni, leptin, kateholamini i kortikosteroidi) svoja dejstva
delom ispoljavaju i preko uticaja na mitohondrijsku respira-
ciju. Azot-oksid i njegov metabolit peroksinitrit snažni su
blokatori transportnog lanca elektrona, a to dejstvo je razli-
čitog trajanja, u zavisnosti od sintetisanih količina. Sepsa je
klasičan primer stanja u kome se sistemski stvaraju velike
količine NO. Brojne studije potvrdile su inhibitorni efekat
NO na mitohondrije i kod i u animalnim modelima. Osim in-
hibicije respiratornog lanca, u studijama je, takođe, opisano i
fizičko oštećenje mitohondrija koje u različitim organima
može biti različitog intenziteta, zavisno od težine sepse.
Da bi normalno funkcionisale, ćelijama je neophodno
adekvatno snabdevanje kiseonikom i supstratom u cilju nor-
malnog odvijanja aerobne respiracije. Kod kritično obolelih,
snabdevanje je limitirano usled smanjenja minutnog volume-
na srca, koncentracije hemoglobina ili saturacije arterijske
krvi kiseonikom. Kontinuirano funkcionisanje ćelije u tak-
vim stanjima (u odsustvu dovoljno energije za metabolizam)
dovešće do toga da se zalihe ATP-a istope. Kada se pređe
kritični prag niskih vrednosti ATP-a, aktiviraju se mehanizmi
ćelijske smrti. U sepsi, u kojoj se oštećenje mitohondrija raz-
vija tokom više sati, nivoi ATP-a u veoma teškim slučajevi-
ma se snižavaju, ali nikada do tačke koja neminovno vodi u
smrt ćelije. Naprotiv, u sepsi često postoje normalni nivoi
ATP-a uprkos istovremenom ultrastrukturnom i biohemij-
skom oštećenju i posledičnoj disfunkciji mitohondrija. Gli-
kolitička (anaerobna) respiracija može da nadoknadi manjak
aerobne produkcije ATP-a, ali samo do određenog stepena i
u relativno kratkom vremenskom periodu. Sniženje potrošnje
kiseonika i povećanje tkivnog PO2, sa istovremenom mito-
hondrijskom disfunkcijom i održavanjem nivoa ATP-a uka-
zuje na smanjenje brzine generisanja i utilizacije ATP-a to-
kom prolongirane sepse. Ova 'energetska insuficijencija' re-
dukuje ćelijsku metaboličku aktivnost što dovodi do stanja
Volumen 69, Broj 1
poremećene funkcije koje se manifestuje kao disfunkcija or-
gana. Međutim, možda bi bilo bolje to stanje smatrati adapti-
vnim 'programiranim' metaboličkim kolapsom u cilju omo-
gućavanja dugotrajnog preživljavanja u uslovima kada je or-
ganizam suočen sa teškim i prolongiranim insultom. Ova
adaptacija analogna je hibernaciji kod životinja, kao i pro-
menama u ljudskom srcu tokom prolongirane ishemije. Pre-
ma ovoj teoriji, oporavak od disfunkcije organa bio bi ekvi-
valentan buđenju ćelije iz ovog uspavanog stanja. Ako je
energetska insuficijencija primarni uzrok metaboličkog kola-
psa, za oporavak je fundamentalna reparacija ili regeracija
mitohondrija. Ovaj proces poznat je kao mitohondrijalna bi-
ogeneza. Interesantno je da antibiotici koji deluju preko inhi-
bicije sinteze proteina utiču na biogenezu. To nije iznenađu-
juće kada se uzme u obzir evolutivni odnos između bakterija
i mitohondrija.
Ovaj koncept metaboličke insuficijencije otvara novi
značajan terapijski koridor u kome bi se mogli preduzeti
brojni koraci prevencije disfunkcije mitohondrija ranim me-
rama reanimacije, da bi se potpuno izbegla ili svela na mini-
mum tkivna hipoksija i to: pojačavanjem odbrambenih me-
hanizama mitohondrija (npr. glutation, magnezijum superok-
sid dizmutaza – Mg SOD); ili modifikovanjem (povećava-
njem dostupnosti) supstrata sa kompleksom insulin/glukoza,
hipertonim rastvorom laktata ili koenzimom Q10. U već us-
postavljenoj disfunkciji organa, tehnike za stimulisanje rege-
neracije mitohondrija (povećanje ekspresije faktora biogene-
ze, npr. leptina) mogle bi ubrzati oporavak.
Još uvek ne postoji rutinsko praćenje za procenu funk-
cije mitohondrija i metaboličke insuficijencije in vivo. Pošto
hiperlaktatemija u sepsi nije povezana sa tkivnom hipoksi-
jom, ne može se koristi kao marker metaboličke insuficijen-
cije. Monitoring potrošnje kiseonika može se izvesti na ni-
vou celog organizma, ali merenje utilizacije kiseonika na ni-
vou individualnog organa mnogo je invazivnije. Redoks sta-
tus mitohondrijalnih respiratornih enzima može se procenji-
vati neinvazivno u različitim tkivima. Molekularni kiseonik
(dioksigen, O2) veoma je snažan oksidativni agens. Dva sna-
žna redukciona agensa, redukovan oblik nikotinamid adenin
dinukleotida (NADH) i redukovani oblik flavin adenin dinu-
kleotida (FAD) proizvode se u ćeliji tokom glikolize i ciklu-
sa limunske kiseline. Ova dva redukovana agensa oksiduju
se kiseonikom u mitohondrijama, a energija oslobođena to-
kom ovog procesa koristi se za sintezu ATP-a. Iako se apso-
lutne vrednosti ne mogu utvrditi, bitno je da se mogu pratiti
njihove promene. Za procenu redoks stanja kompleksa I, pr-
vog enzima u lancu transporta elektrona koji je najviše izme-
njen u sepsi, može se koristiti NADH fluoroskopija, a redoks
status citohrom oksidaze (enzima koji troši kiseonik na kraju
respiratornog lanca) može se neinvazivno meriti spektrosko-
pijom u opsegu bliskom infracrvenom spektru (near-infrared
spectroscopy – NIRS), čime se određuje oksidativni status
jedinjenja koja apsorbuju svetlost, a samim tim i lokalni tki-
vni protok krvi i korišćenje kiseonika na ćelijskom nivou. Tri
relevantna jedinjenja menjaju svoj apsropcioni spektar kada
su oksigenisana: hemoglobin, mioglobin i citohrom aa3 53. U
uzorcima tkiva mogla bi se proceniti mitohondrijska biohe-
mijska funkcija i potrošnja kiseonika ex vivo. Međutim, do-
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED
stupnost tkiva za uzimanje uzoraka kod bolesnika sa sepsom
ograničena je samo na mišićno i masno tkivo, kao i ćelije kr-
vi, s tim da eritrociti ne sadrže mitohondrije i funkcionišu
potpuno anaerobno, glikolitički, dok neutrofili takođe proiz-
vode veći deo ATP-a glikolizom i troše veću količinu kiseo-
nika za svoj fagocitni respiratorni prasak.
Kombinacija teške inflamacije i sekundarnih promena u
endokrinom profilu smanjuje proizvodnju energije, intenzitet
metabolizma i odvijanje normalnih ćelijskih procesa, što do-
vodi do MODS-a. Ova očigledna disfunkcija organa mogla
bi biti potencijalno protektivan reaktivni mehanizam, zbog
toga što bi redukovan ćelijski metabolizam mogao povećati
šanse za preživljavanje ćelija, a time i organa, u uslovima
kada su suočeni sa teškim insultom. Glavni okidač za disfun-
kciju organa predstavlja smanjenje mitohondrijske aktivnosti
i intenziteta oksidativne fosforilacije, što dovodi do sniženog
ćelijskog metabolizma. Ovaj efekat na mitohondrije mogao
bi biti posledica promena hormonskog statusa i sinteze in-
flamatornih medijatora u akutnoj fazi MODS-a 54.
Citopatska hipoksija
Kada se dopremanje O2 smanji zbog niskog PO2 u arte-
rijskoj krvi, anemije i/ili hipoperfuzije, ćelije vrše ekstrakciju
proprocionalno većeg dela dostupnog O2 da bi očuvale aero-
bnu sintezu ATP-a. Kao posledica toga, vrednost tkivnog
PO2 se smanjuje. Nasuprot tome, kada je sinteza ATP-a sni-
žena zbog unutrašnjeg poremećaja ćelijske respiracije, ćelije
ekstrahuju manje O2 od onog koji je dostupan. Posledica toga
je promena u ekstrakciji O2 uz porast vrednosti tkivnog PO2.
Kada bi tkivna hipoperfuzija bila osnovni faktor ćelijske dis-
funkcije u sepsi, septičkom šoku ili endotoksemiji, tada bi
trebalo da postoje abnormalno niske vrednosti tkivnog PO2.
Ali, ako je osnovni faktor poremećena utilizacija O2 u ćeli-
jama, onda bi vrednosti tkivnog PO2 bile normalne ili veće
od normalnih. I zaista, istraživanja su pokazala da se tkivni
PO2 povećava u sepsi u odnosu na normalne vrednosti. To
znači da je sniženje iskorišćenja O2 u ćeliji (citopatska hipo-
ksija) ključni faktor u nastanku disfunkcije organa u sepsi, a
ne hipoperfuzija odnosno poremećaj makro- i mikrocirkula-
cije (iako je i ona prisutna u sepsi), kao što se mislilo prote-
kle decenije. Takođe, utvrđen je vremenski sled javljanja ci-
topatske hipoksije. Citopatska hipoksija nije prisutna na po-
četku sepse, ali se razvija u toku nekoliko sati. Ovim se mo-
gu objasniti pozitivni rezultati dobijeni primenom rane usme-
rene hemodinamske potpore, kao i negativni rezultati kada je
to primenjeno kod bolesnika u kasnijoj fazi sepse.
Razvoj citopatske hipoksije u patološkim stanjima mo-
že se objasniti različitim, ali kompatibilnim mehanizmima.
Ovi mehanizmi obuhvataju smanjenu isporuku piruvata u
mitohondrijski ciklus trikarbonskih kiselina – TCA (Krebsov
ciklus), inhibiciju ključnih mitohondrijskih enzima koji su
uključeni ili u TCA ciklus ili u elektronski transportni lanac i
aktivaciju enzima poli(ADP-ribozo) polimeraza-1 (PARP-1).
Idući od spoljne površine unutrašnje membrane nalaze
se enzimi sa najnegativnijim redoks potencijalom (NAD de-
hidrogenaza), a na suprotnom kraju citohrom c-oksidaza i
aktivisani kiseonik sa najvišim pozitivnim redoks potencija-
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Strana 63
lom. Ciklus limunske kiseline, Krebsov ciklus ili ciklus tri-
karbonskih kiselina predstavljaju niz reakcija u mitohondri-
jama putem kojih se acetil ostaci oksidativno razgrađuju do
CO2 i vode. Acetil ostaci su u obliku acetil CoA (aktivnog
acetata) – estra koenzima A. Osnovna uloga ovog ciklusa je
što predstavlja konačan zajednički metabolički put za okon-
čanje oksidacije ugljenih hidrata, masti i proteina pošto se
glukoza, masne kiseline i brojne aminokiseline metabolišu u
acetil CoA. U Krebsovom ciklusu dolazi do oksidacije acetil
CoA. Oksidacija navedenih supstrata odvija se u respirator-
nom lancu mitohondrija dehidrogenacijom (oduzimanjem
vodonika), zatim dolazi do prenosa vodonika i elektrona do
aktivisanog kiseonika, da bi se sintetisala voda kao konačni
metabolički produkt. Ceo ovaj proces od izuzetnog je zna-
čaja jer oslobađa veliku količinu energije u iskoristljivom
obliku kao što je ATP.
Krajnji produkat glikolize je pirogrožđana kiselina, tri-
karbonska alfa keto kiselina. Ona se može ili redukovati do
mlečne kiseline ili ući u Krebsov ciklus i konačno biti oksidi-
sana do CO2 i vode. Piruvat dehidrogenaza (PDH) katalizuje
reakciju kojom se piruvat, u prisustvu NAD+ i koenzima A,
konvertuje u acetil-CoA. Inaktivacija PDH limitira fluks subs-
trata kroz TCA ciklus, pa dolazi do ekscesivnog nakupljanja
piruvata u ćelijama, što vodi do povećanog stvaranja laktata.
Stoga, hiperlaktatemija u sepsi nije dokaz smanjene isporuke
O2, kao što se ranije mislilo, nego kombinovanih efekata inhi-
bicije PDH i ubrzanog transporta glukoze u ćeliju.
U sepsi postoji povećana aktivnost inducibilne azot-
oksid sintetaze (iNOS) i povećana sinteza pluripotentnog si-
gnalnog i efektornog molekula NO. U fiziološki relevantnim
koncentracijama ( 1 M) NO brzo, ali reverzibilno, inhibira
enzimsku aktivnost citohroma, terminalnog kompleksa u
mitohondrijskom elektronskom transportnom lancu. NO-
posredovana inhibicija potrošnje O2 od strane mitohondrija je
rezultat kompeticije dva gasa (O2 i NO) za isto mesto vezi-
vanja na enzimskom kompleksu. Prema tome, inhibitorni
efekat NO na citohrom oksidazu izraženiji je kada je PO2
relativno nizak. Sve ovo smanjuje ćelijsku respiraciju.
Mnogo je opasnije kada NO brzo reaguje sa O2- i for-
mira peroksinitrit (ONOO-) koji je veoma snažan oksidativni
i nitrozirajući agens. Kada je citohrom inhibiran dejstvom
NO, mitohondrije proizvode veće količine O2-. Kalcijum za-
visna izoforma NOS prisutna je u mitohondrijama. Mitohon-
drije kao organele sposobne su tako da proizvode i NO i O2-,
i, pod odgovarajućim uslovima, velike količine peroksinitrita
koji inhibira mitohondrijalne enzime i respiraciju. Singer i
sar. 1 su u svom istraživanju pošli od toga da, iako dolazi do
redistribucije mikrovaskularnog protoka, dokazan je povećan
tkivni pritisak kiseonika kod bolesnika sa sepsom, što sugeri-
še da je problem u iskorišćavanju kiseonika u ćelijama (tkiv-
na dizoksija), a ne u samoj isporuci kiseonika. Mitohondrij-
ska oksidativna fosforilacija odgovorna je za preko 90%
ukupne potrošnje kiseonika u organizmu i stvaranja ATP-a.
Respiratorni lanac u mitohondrijama obuhvata već pomenuta
četiri enzimska kompleksa. Ovi enzimski kompleksi, naro-
čito NADH-ubikvinon oksidoreduktaza (kompleks I) i cito-
hrom c-oksidaza (kompleks IV), mogu biti inhibirani kiseo-
ničkim i azotnim reaktivnim metabolitima. Obe vrste reakti-
Strana 64 VOJNOSANITETSKI PREGLED
vnih metabolita pojačano se stvaraju u sepsi, a takođe se
stvaraju i u mitohondrijama.
Biopsija skeletnih mišića izvedena je kod 28 bolesnika
sa sepsom u prva 24 sata od prijema u Jedinicu intenzivne
terapije, a kontrolnu grupu predstavljalo je devet bolesnika
podvrgnutih elektivnoj artroplastici kuka. U uzorcima je
analizirano sledeće: aktivnost kompleksa respiratornog lan-
ca mitohondrija, koncentracija ATP-a, koncentracija redu-
kovanog glutationa (intracelularni antioksidant) i odnos
koncentracija nitrita/nitrata (marker sinteze NO). Rezultati
su pokazali da je koncentracija ATP-a bila značajno niža
kod bolesnika sa sepsom koji su umrli, nego kod preživelih
i kod bolesnika kontrolne grupe. Što je aktivnost komplek-
sa I bila niža, to je klinička slika sepse bila teža, sinteza NO
veća, a koncentracija antioksidanta – redukovanog glutati-
ona, manja. Respiratorni lanac, pored četiri kompleksa, sa-
drži i specijalizovane nosače elektrona. Prelazak elektrona
sa kompleksa na kompleks niz respiratorni lanac stvara
gradijent protona kroz unutrašnju membranu mitohondrija
koji je dovoljan da aktivira ATP sintetazu (kompleks V)
koja katalizuje fosforilaciju ADP-a u ATP. NO je pokazao
veće inhibitorne efekte na kompleks I nego na kompleks
IV. Inhibicija kompleksa I snizila je sposobnost mitohon-
drija da stvaraju ATP za 30%. Autori su zaključili da je
ovaj bioenergetski kolaps važan patogenetski mehanizam u
MODS-u indukovanom sepsom 55. Dodatna analiza funkcije
mitohondrija elekronskom paramagnetnom rezonancom
(EPR) kod ovih bolesnika potvrdila je već postojeće nala-
ze 56. Najnovije istraživanje iz ove oblasti pokazalo je da je
kod kritično obolelih preživljavanje povezano sa biogene-
zom mitohondrija i antioksidantnim odbrambenim odgovo-
rom. Ovo pomaže očuvanju funkcionalnosti i energetskog
statusa ćelije. Kod onih bolesnika koji nisu preživeli doka-
zana je povećana sklonost ka oštećenju mitohondrija i
energetskoj insuficijenciji ćelije što veoma umanjuje spo-
sobnost oporavka normalne ćelijske funkcije 57.
PARP-1 je nuklearni enzim koji se može aktivirati pod
uticajem reaktivnih kiseoničkih metabolita (uključujući i
ONOO-) u stanjima akutne inflamacije. Ovaj enzim je uklju-
čen u metabolizam NAD+/NADH. Kada se aktivira PARP-1,
smanjuje se količina NADH u ćeliji. Pošto je on glavni redu-
kcioni ekvivalent oksidativne fosforilacije, aktivacija PARP-
1 može dovesti do velikog oštećenja sposobnosti ćelije da
koristi O2 za sintezu ATP, odnosno može dovesti do citopat-
ske hipoksije. Primena selektivnih PARP-1 inhibitora u tera-
pijske svrhe bila bi veoma značajna u lečenju sepse. Istraži-
vanja su pokazala da aktivacija PARP-a dovodi do smrti će-
lija tipa nekroze zbog toga što u ćelijama postoji energetski
kolaps. Proinflamatorini citokini dovode do aktivacije poli-
morfonukleara i indukcije iNOS; sledeća karika u lancu ko-
jim PARP vodi u nekrozu je stvaranje slobodnih radikala
koji oštećuju jednolančanu DNK čime se aktivira PARP.
Zbog toga farmakološka inhibicija PARP-a rezultuje poma-
kom od nekroze ka apoptozi ili čak ka normalizaciji ćelijske
funkcije, što je utvrđeno metodom protočne citometrije na
timocitima izloženim dejstvu peroksinitrita. Pomak ka smrti
ćelija tipa apoptoze (a ne nekroze), u odsustvu funkcionalnog
PARP-a smatra se korisnim zbog toga što nekrotične ćelije
Volumen 69, Broj 1
(za razliku od apoptotičnih) oslobađaju svoj sadržaj u ekstra-
celularni prostor i time pojačavaju inflamatorni proces.
Na animalnim modelima pokazano je da je potrošnja
kiseonika u nekim tkivima poremećena kada se ubrizga en-
dotoksin, LPS. Slične promene u brzini potrošnje kiseonika
uočene su kada su humani enterociti inkubirani in vitro sa
citomiksom, koktelom citokina koji sadrži TNF-, IL-1 i
IFN-. Do smanjenja brzine potrošnje O2 nije došlo zbog
promene u isporuci kiseonika (npr. zbog smanjene mikrova-
skularne perfuzije), već zbog stečenog poremećaja ćelijske
respiracije, fenomena nazvanog citopatska hipoksija. Kod
ovih imunostimulisanih ćelija potrošnja kiseonika smanjila
se za više od 50%. Ovaj fenomen potpuno je reverzibilan:
kada je citokinski koktel uklonjen, a ćelije inkubirane u nor-
malnom medijumu, ponovo je uspostavljena normalna brzina
potrošnje O2. Citokinima indukovano smanjenje potrošnje O2
nije bilo prouzrokovano smrću ćelija nego subletalnim pro-
cesom koji je oštetio normalnu ćelijsku respiraciju. Inhibicija
PARP-a ublažava gubitak funkcije intestinalne barijere u
MODS-u 58.
Dakle, citopatska hipoksija dovodi do disfunkcije orga-
na uprkos adekvatnoj oksigenaciji tkiva. Do disfunkcije or-
gana dolazi zbog energetskog kolapsa i mitohondrijske dis-
funkcije. U animalnom modelu endotoksičnog šoka registro-
van je povećani pritisak kiseonika u tkivima kod endotoksič-
nih životinja u odnosu na kontrolne. Takođe, utvrđeno je da
kod umerene endotoksemije postoji acidoza i blagi porast
pritiska kiseonika u tkivima, a kod teške endotoksemije još
teža acidoza i još veći porast pritiska kiseonika u tkivima.
Iako postoji mikrovasularna disfunkcija, ona ne doprinosi de-
ficitu tkivne oksigenacije. Naprotiv, nivo kiseonika u tkivima
je supranormalan kod bolesnika sa sepsom. Jedno od objaš-
njenja je da tkivo ne iskorišćava kiseonik na normalan način.
Kod umrlih od sepse postoji mitohondrijska disfunkcija, a
količina ATP-a u tkivima manja je od normalne. Citokinski
koktel i hipoksija značajno povećavaju količinu ATP u tki-
vima. Neočekivano, pokazalo se da imunostimulisana ćelija
sa citopatskom hipoksijom ima dva puta veću brzinu meta-
bolizma ATP-a od normalne ćelije. Ova povećana brzina
metabolizma ATP-a održava se zahvaljujući značajnom po-
rastu brzine glikolize. Kada se u obe ćelije blokira sinteza
proteina i nukleinskih kiselina (za šta se troši ATP), intenzi-
tet metabolizma ATP-a se smanjuje. Normalizacija intenzi-
teta metabolizma ATP-a jednaka je u obe ćelije, što znači da
se metabolizam ATP-a i sinteza nukleinskih kiselina i protei-
na brže odvijaju u imunostimulisanim ćelijama. U tim ćeli-
jama aktiviraju se geni za faktor 1 (hypoxia-inducible factor
– HIF-1) indukovan hipoksijom, ključni transkripcioni faktor
koji je odgovoran za akutnu adaptaciju ćelije na hipoksične
uslove. Istovremeno, kodiraju se proteini značajni za proces
glikolize. Kod sepse postoji pomak ka anaerobnom stvaranju
ATP-a. Imunostimulisane ćelije ponašaju se kao da su hipok-
sične i prelaze na anaerobni metabolizam glukoze gde je
krajnji proizvod laktat 59.
Ćelija se permanentno suočava sa dva problema: sa je-
dne strane je izlaganje visokoj koncentraciji kiseonika, što
nosi rizik od peroksidacije, a sa druge strane su vrlo niske
koncentracije ATP-a i rizik od metaboličkog kolapsa. Postoje
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 65

tri osnovna načina da se postigne neophodni kompromis: re-
gulacija protoka elektrona kroz respiratorni lanac; regulacija
sinteze ATP-a (pošto ATP ne može da se skladišti u ćeliji,
osnovna determinanta brzine potrošnje kiseonika je potrošnja
ATP-a) i regulacija različitih procesa pri kojima se troši
ATP. Postoje dva važna ćelijska senzora koji kontinuirano
moduliraju sistem: redoks status/sinteza kiseoničkih slobod-
nih radikala i mitohondrijski membranski potencijal. Za odr-
žavanje homeostaze nephodno je da vrednosti produkcije
slobodnih kiseoničkih radikala, redoks status, fosfatni poten-
cijal i mitohondrijski membranski potencijal budu unutar ve-
oma uskih granica 60–64.
Disfunkcija epitelne barijere
Bolesnici umiru od sepse i MODS-a, ali njihove ćelije
ne umiru. Postavljena je hipoteza disfunkcije epitelne mem-
Pošto mnogi organi koji su disfunkcionalni u MODS-u
(pluća, jetra, bubrezi, creva) zavise od pravilnog funkcioni-
sanja epitelne komponente, disfunkcija epitelnih ćelija je va-
žna u patogenezi ovog sindroma. Pravilno funkcionisanje
epitela ne zavisi samo od čvrstih spojnica nego i od adekvat-
ne ekspresije, lokalizacije i aktivnosti mnogih drugih ćelij-
skih konstituenata (npr. membranskih pumpi, proteina citos-
keleta, receptora na površini ćelije). Polarizacija epitela, ve-
ktorski transport i funkcija barijere, međutim, zavise od fun-
kcije čvrstih spojnica. Neki ključni molekularni procesi (iz-
menjena ekspresija Na+K+-ATP-aze, oštećeni proteini čvrste
spojnice) su zajednički faktori koji doprinose ćelijskoj dis-
funkciji u različitim tkivima u MODS-u.
Normalna funkcija pluća, bubrega, jetre i creva zavisi
od stvaranja i održavanja različitih kompartmenta. U tabeli 1
prikazane su fiziološke i kliničke posledice epitelne disfunk-
cije čvrste spojnice.

Tabela 1
Fiziološke i kliničke posledice epitelne disfunkcije čvrste spojnice (TJ) kod multiple organske disfunkcije
Zahvaćeni Fiziološke posledice Kliničke posledice
Kompartmenti
organ TJ disfunkcije TJ disfunkcije
Edem pluća, oštećena razmena gasova,
Pluća Krv/vazduh Punjenje alveola tečnošću
arterijska hipoksemija
Bubrežni
Vraćanje tubularne tečnosti u
Bubreg intersticijum/tečnost u Azotemija
intersticijum
tubulima
Jetra Krv/žuč Vraćanje žuči u krv Intrahepatična holestatska žutica
Lumen/intersticijum Paracelularna propustljivost za Endotoksemija, perzistentna aktivacija
Creva
lamine proprie produkte mikroba (DNK, flagelin, LPS) sistemske inflamacije

brane u MODS-u jer su svi organi koji su u disfunkciji epi-
telni (pluća, jetra, bubrezi, creva). Epitelne ćelije su polari-
zovane, imaju vektorski transcelularni transport, selektivno
su permeabilne. Održavaju različite kompartmente, npr. uri-
narni prostor, bilijarni prostor, jer su to specijalizovane ćelije
koje između sebe formiraju čvrste spojnice (tight junction –
TJ) u apikalnom delu. Funkcija barijere čvrstih spojnica ne-
ophodna je da bi se održali koncentracioni gradijenti koji po-
stoje između dva kompartmenta definisana epitelom. U ne-
kim organima, naročito crevima i plućima, funkcija barijere
je važna zbog prevencije sistemske kontaminacije mikrobima
i toksinima koji su prisutni u spoljnom okruženju. Na mole-
kularnom nivou ova čvrsta spojnica sastoji se od najmanje
devet različitih perifernih membranskih proteina i najmanje
tri različita integralna membranska proteina. U periferne
membranske proteine spadaju, npr. proteini slični gvanilat-
kinazi: ZO-1, ZO-2 i ZO-3; u integralne membranske protei-
ne spada okludin i velika klasa proteina nazvanih klaudini. I
okludin i klaudini sadrže četiri transmembranska domena za
koje se smatra da su tačke kontakta između dve ćelije unutar
čvrste spojnice. ZO-1 je u interakciji sa citoplazmatskim
'repovima' okludina i klaudina, kao i sa ZO-2 i ZO-3, a oni
su u interakciji sa različitim proteinima koji vezuju aktin i
tako se čvrsta spojnica vezuje za citoskelet. ZO-1 se lokali-
zuje u plazmatskoj membrani pre okludina i smatra se da ima
centralnu ulogu u zreloj čvrstoj spojnici.
Permeabilnost jednoslojnog epitela u kulturi tkiva po-
većava se kada se ćelije inkubiraju sa koktelom različitih
proinflamatornih citokina u toku 24 do 48 časova 65. Jedan od
mehanizama ove povećane permeabilnosti je spontano oslo-
bađanje NO. Ako se na intestinalne epitelne ćelije u kulturi
tkiva deluje citokinima kao što su TNF-, IFN- i IL-1, do-
ći će do povećane ekspresije iNOS i povećanog stvaranja NO
i sledstvenog stvaranja peroksinitrita. Smatra se da je perok-
sinitrit odgovoran za štetne efekte NO na funkciju intestinal-
ne barijere. Na supcelularnom nivou ova povećana permea-
bilnost je povezana sa promenom ekspresije i lokalizacije
ključnih proteina čvrste spojnice. Kada se citokini uklone,
ove promene proteina povlače se u toku 24 sata.
Azot-oksid može menjati ekspresiju i lokalizaciju razli-
čitih proteina čvrste spojnice moduliranjem aktivnosti mem-
branske pumpe, Na+K+-ATP-aze. Intraćelijska koncentracija
natrijuma i volumen ćelija povećavaju se posle izlaganja
proinflamtornim citokinima, što znači da je smanjena ekspre-
sija i aktivnost Na+K+-ATP-aze. Izmenjeni su i proteini čvr-
ste spojnice (npr. okludin) i dolazi do hiperpermeabilnosti
epitela.
Kada se in vivo koriste male količine LPS-a, odnosno
subletalne doze, ne dolazi do promena u krvnom pritisku i
hemodinamici u modelu sistemskog inflamatornog odgovo-
ra. Kada se LPS-om deluje na epitel, na primer ileuma, do-
lazi do povećanja njegove permeabilnosti kod miševa koje

Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.

Strana 66 VOJNOSANITETSKI PREGLED
počinje šest sati nakon indukcije endotoksemije, a najizra-
ženije je posle 18 sati. Ako se dodaju blokatori iNOS, taj
efekat se prevenira. Isto to važi i za jetru, odnosno za he-
patobilijarnu barijeru: povećane koncentracije bilirubina u
serumu povezane su sa endotoksemijom koja izaziva ošte-
ćenje bilijarne barijere (prelazak žuči iz kanala u plazmu).
Bolji marker disfunkcije jetre, od koncentracije bilirubina u
serumu, predstavlja koncentracija žučnih kiselina koja se
povećava 10 puta u endotoksemiji. Isti šablon postoji i u
plućima, povećana permeabilnost alveolokapilarne mem-
brane kod endotoksemije dokazana je imunohistohemijski,
primenom fluorescentnog markera nakon 12 sati. LPS sma-
njuje ekspresiju nekoliko proteina čvrste spojnice (ZO-1,
okludin) 66.
Drugi način na koji epitel doprinosi disfunkciji organa
je lučenjem citokina 67, 68. Lamina propria i mukoza creva
sadrže veliki broj imunskih ćelija: T- i B- limfocite, plazma
ćelije, makrofage, mastocite i neutrofile. U stanju inflamacije
sve ove ćelije mogu lučiti različite citokine. Imunostimulisa-
ne epitelne ćelije (enterociti) aktivno luče proinflamatorni
citokin HMGB1 isključivo u apikalnom delu kada su izlože-
ne 24-satnom dejstvu koktela proinflamatornih citokina, bez
obzira na to da li je stimulisana apikalna ili bazolateralna
strana ćelije. Lučenje je najveće nakon 48 časova. To ne na-
staje zbog nekroze, pošto ćelija ostaje vijabilna. Sekrecija
HMGB1 odvija se putem formiranja egzozoma u citosolu
enterocita. Nakon imunostimulacije te vezikule se oslobađaju
iz ćelije i dovode do autokrine amplifikacije epitelne disfun-
kcije. Ako se daju antitela na HMGB1 onda se povećanje
permeabilnosti snizi za 50% 69.
Dakle, epitelne ćelije čine površinu creva, pluća, bubre-
ga i jetre i formiraju granice između kompartmenta u organi-
zmu. Formiranjem barijere između različitih sredina, epitelne
ćelije imaju brojne važne uloge u regulisanju fizioloških pro-
cesa: sprečavaju opadanje koncentracionih gradijenata izme-
đu kompartmenata koje odvajaju, takođe sprečavaju prodira-
nje endogenih bakterija, mikrobnih produkata i bioaktivnih
supstanci iz lumena creva i pluća delujući kao ograda koja
sprečava translokaciju ovih produkata u sistemsku cirkula-
ciju ili limfu. Epitelne ćelije imaju ključnu ulogu u nadzoru
nad mikrobima i u komunikaciji sa imunskim ćelijama preko
citokina i hemokina. Epitelne ćelije u crevima regulišu ap-
sorpciju i sekreciju tečnosti, elektrolita i nutrijenata 70–72. Iz
L I T E R A T U R A
1. Šurbatović M, Filipović N, Jevđić J. Infection, the syndrome of
systemic inflammatory response, sepsis, septic shock, the syn-
drome of multiple organic disfunction. Anestezija, reanimacija,
transfuzija 2000; 28(1−2): 111–2. (Serbian)
2. Šurbatović M, Jevđić J, Filipović N. Application of the score of
sepsis in 30 patients with sepsis of various severity. Anestezija,
reanimacija, transfuzija 2000; 28(1−2): 113–7. (Serbian)
3. Šurbatović M., Krgović M. Myocard disfunction in sepsis.
Anestezija, reanimacija, transfuzija 2001; 29(1−2): 19−23.
4. Šurbatović M, Filipović N, Protić S, Jovanović K. Is the concentra-
tion of tumor necrosis factor - alpha (TNF alpha) more reli-
able than SAPS II score for the prediction of mortality risk in
Volumen 69, Broj 1
svega ovoga proističe da disfunkcija epitela igra ključnu ulo-
gu u patogenezi MODS-a na sledeći način:
proinflamatorni citokini  indukcija iNOS  produkcija
NO  inhibicija Na+K+-ATPaze  izmenjena ekspresija i/ili
supcelularna lokalizacija TJ proteina  povećana permea-
bilnost
Kod kritično obolelih sa sepsom i MODS-om utvrđena
je povećana apoptoza crevnog epitela, što koreliše sa pove-
ćanim mortalitetom. Prevencija intestinalne apoptoze in vitro
ne utiče ni na translokaciju bakterija, ni na koncentracije ci-
tokina u sistemskoj cirkulaciji, smanjenje intestinalne apop-
toze povećava preživljavanje i kod neinfektivne inflamacije.
Plućni epitel takođe je podložan apoptozi kod bolesnika sa
akutnim respiratornim distres sindromom kao jednom od
manifestacija MODS-a 73.
Danas su principi intenzivne terapije u suštini suporti-
vni. Ipak mnoge intervencije kod kritično obolelih, kao što
su sedacija, imunonutricija, mehanička ventilacija, višes-
truke transfuzije krvi, primena inotropa i endokrina suple-
mentacija, povezane su sa lošim ishodom. Bolje razumeva-
nje vremenske i reaktivne sekvence hormonskih, metaboli-
čkih inflamatornih i imunskih promena tokom akutne i kas-
ne faze teške bolesti stvorilo bi logičniju bazu za terapijsku
intervenciju koja bi se onda mogla individualno prilagođa-
vati svakom bolesniku. Momenat primene i intenzitet svake
intervencije su ključni; amplifikacija primarno protektivnog
odgovora na početku bolesti je korisna, ali može biti štetna
ako se primeni kasnije. Na primer, pokušaji da se stimuliše
metabolizam (glukoza-insulin ili tireoidni hormoni) mogu
biti adekvatni kao deo ranog lečenja, ali mogu biti poten-
cijalno opasni ako je organizam ušao u fazu definitino us-
postavljenog MODS-a, u kojoj su ćelije redukovale svoj
intracelularni metabolizam da bi popravile šanse za preživ-
ljavanje 74.
Zaključak
Multipla organska disfunkcija može se smatrati adapti-
vnim, endokrino posredovanim metaboličkim odgovorom na
masivnu sistemsku inflamaciju čiji su ključni patogenetski
mehanizmi citopatska hipoksija i disfunkija endotelne barije-
re, što je jedna od najnovijih teorija.
severe sepsis. Anestezija, reanimacija, transfuzija 2001;
29(1−2): 25−8. (Serbian)
5. Šurbatović M, Jovanović K, Kataranovski M, Vojvodić D, Filipović N.
Significance of pro- and anti-inflammatory cytokine for the
development of the syndrome of multiple organic disfunction
in trauma and sepsis. Anaesth Iug 2002; 18(3−4): 92−103.
(Serbian)
6. Šurbatović M, Jovanović K, Vojvodić D, Filipović N, Babić D. Proin-
flammatory cytokine in polytraumatized patients with sepsis
caused by various bacteria and the correlation between clinical
image severity and outcome and the type of bacterial cause.
Anestezija i intenzivna terapija 2003; 26: 109−20. (Serbian)
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Volumen 69, Broj 1 VOJNOSANITETSKI PREGLED
7. Šurbatović M, Jovanović K, Vojvodić D. Correlation between tumor
necrosis factor-alpha and the severity and outcome of sepsis.
Anestezija i intenzivna terapija 2003; 26: 31−49. (Serbian)
8. Šurbatović M, Jovanović K, Vojvodić D, Filipović N, Babić D. Im-
portance of determination of proinflammatory cytokines in the
blood of polytraumatized patients with sepsis. Vojnosanit
Pregl 2004; 61(2): 137−43. (Serbian)
9. Šurbatović M, Jovanović K, Filipović N, Radaković S. Significance of
interleukin 8 (IL)-8 as a predictor of clinical image severity and
the outcome of multiple organ dysfunction syndrome in sepsis
and/or asepsis. Anestezija i intenzivna terapija 2005; 28(1):
7−17. (Serbian)
10. Šurbatović M, Jovanović K, Radaković S, Filipović N. Pathophysi-
ological aspects of severe acute pancreatitis-associated lung
injury. Srp Arh Celok Lek 2005; 133(1–2):76–81. (Serbian)
11. Šurbatović M, Radaković S, Jovanović K, Romić P. New strategies in
multiple organ dysfunction syndrome therapy for sepsis. Srp
Arh Celok Lek 2005; 133(7–8):379–83. (Serbian)
12. Jevđić J, Šurbatović M, Filipović N, Radaković S. Characteristics of
immune response in urosepsis. Vojnosanit Pregl 2006; 63(6):
601–3 (Serbian)
13. Šurbatovic M, Filipovic N, Radakovic S. Sepsis, is there anything
new? Anestezija i intenzivna terapija 2006; 56(Suppl. 2): 35−7.
14. Šurbatović M, Filipović N, Slavković Z. Radaković S. Infection and
inflammation in sepsis. Vojnosanit Pregl 2006; 63(2):163–8
15. Surbatovic M, Filipovic N, Radakovic S, Stankovic N, Slavkovic Z.
Immune cytokine response in combat casualties: blast or ex-
plosive trauma with or without secondary sepsis. Mil Med
2007; 172(2): 190−5.
16. Šurbatović M, Jevtić M, Filipović N, Radaković S. Imuno-
inflamatorna kaskada sepse. Anestezija reanimacija transfuzija
2007; 35(1−2): 114−7. (Serbian)
17. Šurbatović M, Jevtić M, Filipović N, Radaković S. Could sepsis me-
diatos be a therapeutic target? Anestezija reanimacija trans-
fuzija 2007; 35(1−2):107−10. (Serbian)
18. Šurbatović M, Đorđević D. Pathophysiology of severe acute pan-
creatitis as a systemic disease. Anestezija i intenzivna terapija
2008; (Suppl):113-7
19. Jevđić J, Šurbatović M, Drakulić-Miletić S, Vukićević V. Application
of new therapy strategies in treating sepsis and septic shock in
the Intensive treamtnet unit, Clinical center Kragujevac. Srp
Arh Celok Lek 2008; 136(5−6): 248−52. (Serbian)
20. Surbatovic M, Radakovic S, Jevtic M, Filipovic N, Romic P, Popovic
N, et al. Predictive value of serum bicarbonate, arterial base
deficit/excess and SAPS III score in critically ill patients. Gen
Physiol Biophys 2009; 28 Spec No: 271−6.
21. Vučeljić M, Šurbatović M, Vujanić S. S-100 protein in patients
with severe sepsis. J Med Biochem 2009; 28(1): 46−9. (Serbian)
22. Šurbatović M, Jevtić M, Filipović N, Radaković S, Marković M. Sep-
sis mediator interactions. Anestezija reanimacija transfuzija
2009; 37(1−2):74−7. (Serbian)
23. Surbatovic M, Grujic K, Cikota B, Jevtic M, Filipovic N, Romic P, et
al. Polymorphisms of genes encoding tumor necrosis factor-
alpha, interleukin-10, cluster of differentiation-14 and interleu-
kin-1ra in critically ill patients. J Crit Care 2010; 25(3):
542.e1−8.
24. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of
sepsis. N Engl J Med 2003; 348(2): 138−50.
25. Hotchkiss RS, Chang KC, Grayson MH, Tinsley KW, Dunne BS,
Davis CG, et al. Adoptive transfer of apoptotic splenocytes
worsens survival, whereas adoptive transfer of necrotic sple-
nocytes improves survival in sepsis. Proc Natl Acad Sci U S A
2003; 100(11): 6724−9.
26. Brunn GJ, Platt JL. The etiology of sepsis: turned inside out.
Trends Mol Med 2006; 12(1): 10−6.
27. Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to
know about danger. J Leukoc Biol 2007; 81(1): 1−5.
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.
Strana 67
28. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati
A, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdomi-
nal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial.
JAMA 2009; 301(23): 2445−52.
29. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi
V, et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber col-
umn in sepsis: a systematic review. Crit Care 2007; 11(2): R47.
30. Kawamoto T, Ii M, Kitazaki T, IizawaY, Kimura H. TAK-242 se-
lectively suppresses Toll-like receptor 4-signaling mediated by
the intracellular domain. Eur J Pharmacol 2008; 584(1): 40−8
31. Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Vincent JL, Angus DC, Ai-
kawa N, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled
trial of TAK-242 for the treatment of severe sepsis. Crit Care
Med 2010; 38(8):1685−94.
32. Tidswell M, Tillis W, Larosa SP, Lynn M, Wittek AE, Kao R, et al.
Phase 2 trial of eritoran tetrasodium (E5564), a toll-like re-
ceptor 4 antagonist, in patients with severe sepsis. Crit Care
Med 2010; 38(1): 72−83.
33. Bianchi ME. HMGB1 loves company. J Leukoc Biol 2009;
86(3): 573−6.
34. Hreggvidsdottir HS, Ostberg T, Wahamaa H, Schierbeck H, Aveberger
AC, Klevenvall L, et al.: The alarmin HMGB1 acts in synergy
with endogenous and exogenous danger signals to promote in-
flammation. J Leukoc Biol 2009; 86(3):655−62.
35. Yang H, Hreggvidsdottir HS, Palmblad K, Wang H, Ochani M, Li
J,et al. A critical cysteine is required for HMGB1 binding to
Toll-like receptor 4 and activation of macrophage cytokine re-
lease. Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107(26): 11942−7.
36. Robert SM, Sjodin H, Fink MP, Aneja RK. Preconditioning with
High Mobility Group Box 1 (HMGB1) induces lipoteichoic
acid (LTA) tolerance. J Immunother 2010; 33(7): 663−71.
37. Levy RM, Mollen KP, Prince JM, Kaczorowski DJ, Vallabhaneni R,
Liu S, et al. Systemic inflammation and remote organ injury
following trauma require HMGB1. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol 2007; 293(4): R1538−44.
38. Yu M, Wang H, Ding A, Golenbock DT, Latz E, Czura CJ, et al.
HMGB1 signals through toll-like receptor (TLR) 4 and TLR2.
Shock 2006; 26(2): 174−9.
39. Ulloa L, Ochani M, Yang H, Tanovic M, Halperin D,Yang R, et al.
Ethyl pyruvate prevents lethality in mice with established lethal
sepsis and systemic inflammation. Proc Natl Acad Sci USA
2002; 99(19): 12351−6.
40. Yang R, Uchiyama T, Alber SM, Han X, Watkins SK, Delude RL,
et al. Ethyl pyruvate ameliorates distant organ injury in a mur-
ine model of acute necrotizing pancreatitis. Crit Care Med
2004; 32(7): 1453−9.
41. Yang H, Tracey KJ. High mobility group box 1 (HMGB1). Crit
Care Med 2005; 33(12 Suppl): S472−4.
42. Fink MP. Ethyl pyruvate: a novel anti-inflammatory agent. J
Intern Med 2007; 61(4): 349−62.
43. Fink MP. Ethyl pyruvate. Curr Opin Anaesthsiol 2008: 21(2):
160−7.
44. Yang R, Shaufl AL, Killeen ME, Fink MP. Ethyl pyruvate ame-
liorates liver injury secondary to severe acute pancreatitis. J
Surg Res 2009; 153(2): 302−9.
45. Cruz RJ Jr, Harada T, Sasatomi E, Fink MP. Effects of ethyl py-
ruvate and other α-keto carboxylic acid derivatives in a rat
model of multivisceral ischemia and reperfusion. J Surg Res
2011; 165(1): 151−7.
46. Kao KK, Fink MP. The biochemical basis for the anti-
inflammatory and cytoprotective actions of ethyl pyruvate and
related compounds. Biochem Pharmacol 2010; 80(2): 151−9.
47. Fink MP. The therapeutic potential of pyruvate. J Surg Res
2010; 164(2): 218−20.
48. Cai B, Deitch EA, Ulloa L. Novel insights for systemic inflam-
mation in sepsis and hemorrhage. Mediators Inflamm 2010;
2010: 642462.
Strana 68 VOJNOSANITETSKI PREGLED
49. Mann H. The pharmacologic horizon of sepsis therapy. Critical
Connections 2006; 5(4): 17
50. Dyson A, Singer M. Animal models of sepsis: why does preclini-
cal efficacy fail to translate to the clinical setting? Crit Care
Med 2009; 37(1 Suppl): S30−7.
51. Singer M, De Santis V, Vitale D, Jeffcoate W. Multiorgan failure is an
adaptive, endocrine-mediated, metabolic response to overwhelm-
ing systemic inflammation. Lancet 2004; 364(9433): 545−8.
52. Singer M. Cellular dysfunction in sepsis. Clin Chest Med 2008;
29(4): 655−60, viii-ix.
53. Huang YCT. Monitoring Oxygen Delivery in the Critically ill.
Chest 2005; 128(5 Suppl 2): 554S−60S.
54. Singer M. Metabolic failure. Crit Care Med 2005; 33(12 Suppl):
539−42.
55. Brealey D, Brand M, Hargreaves I, Heales S, Land J, Smolenski R, et
al. Association between mitochondrial dysfunction and sever-
ity and outcome of septic shock. Lancet 2002; 360(9328):
219−23.
56. Svistunenko DA, Davies N, Brealey D, Singer M, Cooper CE. Mito-
chondrial dysfunction in patients with severe sepsis: an EPR
interrogation of individual respiratory chain components. Bio-
chim Biophys Acta 2006; 1757(4): 262−72.
57. Carré JE, Orban JC, Re L, Felsmann K, Iffert W, Bauer M, et al.
Survival in critical illness is associated with early activation of
mitochondrial biogenesis. Am J Respir Crit Care Med 2010;
182(6): 745−51.
58. Szabo C. Cytopathic Hypoxia in Circulatory Shock: The Role
of Poly (ADP-Ribose) Synthetase Activation. In: Evans T, Fink
M, editors. Mechanisms of organ diysfunction in critical ill-
ness. Berlin: Springer-Verlag; 2002. p. 40−51.
59. Fink MP. Bench-to-bedside review: Cytopathic hypoxia. Crit
Care 2002; 6(6): 491−9.
60. Leverve XM. Derangements in Cellular Oxygen Metabolism. In:
Evans T, Fink M, editors. Mechanisms of organ diysfunction in
critical illness. Berlin: Springer-Verlag; 2002. p. 52−68.
61. Singer M. Mitochondrial function in sepsis: acute phase versus
multiple organ failure. Crit Care Med 2007; 35(9 Suppl):
S441−8.
62. Fink MP. Administration of exogenous cytochrome c as a
novel approach for the treatment of cytopathic hypoxia. Crit
Care Med 2007; 35(9): 2224−5.
Volumen 69, Broj 1
63. Hoye AT , Davoren JE, Wipf P, Fink MP, Kagan VE. Targeting
mitochondria. Acc Chem Res 2008; 41(1): 87−97.
64. Balestra GM, Legrand M, Ince C. Microcirculation and mito-
chondria in sepsis: getting out of breath. Curr Opin Anaesthe-
siol 2009; 22(2): 184−90.
65. Al-Sadi R, Boivin M, Ma T. Mechanism of cytokine modulation
of epithelial tight junction barrier. Front Biosci 2009; 14:
2765−78.
66. Fink MP, Delude RL. Epithelial barrier dysfunction: a unifying
theme to explain the pathogenesis of multiple organ dysfunc-
tion at the cellular level. Crit Care Clin 2005; 21(2): 177−96.
67. Yang R, Miki K, Oksala N, Nakao A, Lindgren L, Killeen ME, et
al. Bile high-mobility group box 1 contributes to gut barrier
dysfunction in experimental endotoxemia. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 2009; 297(2): R362−9.
68. Fink MP. Sepsis, ghrelin, the cholinergic anti-inflammatory
pathway, gut mucosal hyperpermeability and high mobility
group box 1. Crit Care Med 2009; 37(8): 2421−6.
69. Fink MP. Intestinal epithelial hyperpermeability: update on the
pathogenesis of gut mucosal barrier dysfunction in critical ill-
ness. Curr Opin Crit Care 2003; 9(2): 143−51.
70. Costantini TW, Peterson CY, Kroll L, Loomis WH, Putnam JG, Wolf
P, et al. Burns, inflammation, and intestinal injury: protective
effects of an anti-inflammatory resuscitation strategy. J Trauma
2009; 67(6): 1162−8.
71. Costantini TW, Loomis WH, Putnam JG, Drusinsky D, Deree J,
Choi S, et al. Burn-induced gut barrier injury is attenuated by
phosphodiesterase inhibition: effects on tight junction struc-
tural proteins. Shock 2009; 31(4): 416−22.
72. Zhang JB, Du XG, Zhang H, Li ML, Xiao G, Wu J, et al. Break-
down of the gut barrier in patients with multiple organ dys-
function syndrome is attenuated by continuous blood purifi-
cation: effects on tight junction structural proteins. Int J Artif
Organs 2010; 33(1): 5−14.
73. McConnell KW, Coopersmith CM. Epithelial cells. Crit Care Med
2005; 33(12 Suppl): S520−2.
74. Mongardon N, Dyson A, Singer M. Is MOF an outcome parame-
ter or a transient, adaptive state in critical illness? Curr Opin
Crit Care 2009; 15(5): 431−6.
Primljen 24. VIII 2010.
Prihvaćen 30. VIII 2010.
Djordjević D, et al. Vojnosanit Pregl 2012; 69(1): 58–68.