Nadoknada volumena kod

politraumatizovanih
 TEŠKA TRAUMA - smrtnost
OSTALI
OO4%

10% SLABOST ORGANA

39% TRAUMA CNS

45% KRVARENJE

Samo 25% primi KRV, 2-3% masivnu transfuziju

Smrtnost teško povređenih 40-70%, zahtevaju ranu primenu krvi/KP i mere DCR
 TERAPIJA TEČNOSTIMA
• Jedna od najvažnijih terapijskih mera u tretmanu
traume
• Mnoga pitanja otvorena (kristaloidi vs.koloidi,
agresivna vs. restriktivna - hipotenzivna terapija,
rana vs kasna terapija tečnostima)
• Preporuke za lečenje su pre “personalni vodiči” nego
rezultati velikih istraživanja
Cilj nadoknade volumena je održavanje perfuzije
organa
 Damage Control Resuscitation

• Kontrolisana hipotenzija

• Hemostaza

• Damage Control Surgery

 Kontrolisana hipotenzija
• “if the pressure is raised before the surgeon is ready to
check any bleeding that may take place, blood that is
sorely needed may be lost.”
Cannon W, Fraser J, Cowell E. The Preventative Treatment of Wound Shock.
JAMA 1918:618-621
 Nadoknada volumena
Kontrolisana hipotenzija i hemoragični šok

40 mmHg 60 mmHg 80 mmHg

Stern et al Ann Emerg Med 1993

 Hipotenzija i prognoza kod traume mozga

Da bi postojao odgovarajući cerebralni pritisak, mora postojati

odgovarajući srednji arterijski pritisak (SAP>90mmHg)

CPP=SAP-IKP
CPP>80mmHg za obezbeđenje perfuzije mozga
CPP=cerebral perfusion pressure
 Nadoknada tečnosti
Da li je moguća kompresija krvarenja?
 Odgovor na bolus tečnosti
2000 ml BRZ PROLAZNI BEZ
Kristaloida ODGOVOR ODGOVOR ODGOVORA
VITALNI ZNACI Normalni Prolazno Bez poboljšanja
poboljšanje
GUBITAK KRVI Umeren 10-20% Srednji 20-40% Težak >40%
POTREBA ZA Mala Velika Velika
KRIST.
POTREBA ZA Mala Velika Velika,
KRVLJU urgentna
POTREBA ZA Moguća Verovatna Sigurna
OPERACIJOM
PRISUSTVO Da Da Da
HIRURGA
 Ukoliko nema odgovora razmotriti
tenzioni pneumotoraks, tamponadu
srca, spinalni šok

Agresivna i kontinuirana nadoknada

volumena nije zamena za definitivnu
kontrolu hemoragije, koja se postiže
operativno, angioembolizacijom i
stabilizacijom karlice
 Izbor tečnosti
• rani hemodinamski efekti
• hemostazni efekti
• transport kiseonika
• distribucija i kapilarni endotelno propuštanje
• modulacija inflamatornog odgovora
• bezbednost
• pH pufer
• metod eliminacije
• cena
TERAPIJA TEČNOSTIMA U TRAUMI

KRISTALOIDI

KOLOIDI

KRV/DERIVATI KRVI/
KOMPONENTE KRVI
 KRISTALOIDI
• Rastvori elektrolita i/ili glikoze
• Pomažu održavanje elektrolitskog balansa i toniciteta plazme
• Hipotoni (5%G), Izotoni (Ringer), Hipertoni (3%, 7,5% NaCl)
• Samo 25% volumena ostaje i.v., 75% ide u intersticijum
• (ECT- 3 l plazme, 11 l međućelijska tečnost)
ODNOS 3-4:1 prema procenjenom izgubljenom volumenu
krvi

Rastvori glukoze nisu izbor za nadoknadu

volumena u traumi !
 Kristaloidni rastvori
Rastvor Na Cl K Ca Mg Puferi pH Osm

Plazma 140 103 4 5 2 Bikarbonat 7.4 290

(25)
0.9% NaCl 154 154 5.7 308

7.5% NaCl 1283 1283 5.7 2657

Hartmanov 130 109 4 3 Laktat 6.4 273

rastvor (28)
5% glukoza 4 278

Legenda: Koncentracije date u mEq/L

• Resuscitacija kristaloidima pogoršava svaki
element letalne trijade
 KRISTALOIDI
PREDNOSTI: MANE:

-Efikasni -Kratak poluživot

-Lako se administriraju -Intersticijalni edemi i
-Mogu se mešati sa poremećaj perfuzije
lekovima i DPK (FR) -Hiperhloremijska metab.
-Nema taloženja u tkivima acidoza
-Nema alergijskih reakcija -Poremećaj koagulacije
-Jeftini -Imunosupresija
-Teška trauma mozga (RL)
 KOLOIDI
• Složeni rastvori polimera glukoze ili polipeptidi velike
MM > 35 kD, rastvarač su kristaloidni rastvori (fiziološki
rastvor)

- Hydroxyethyl STARCH (HES) - ALBUMIN 4%, 5% ,20%, 25%

- ŽELATIN (Haemaccel)
- DEXTRAN 70

ODNOS 1:1 prema izgubljenom volumenu

 KOLOIDI
PREDNOSTI: MANE:

-Efikasni plazma -Dugo vreme eliminacije

-Mogu se taložiti u tkivima
ekspanderi
-Mogu ometati koagulaciju
-Mogu se dati u manjem
-Anafilaktičke reakcije
volumenu (ograničena
doza 20 ml/kg)
-Dug poluživot
 ALBUMIN 5%
PREDNOSTI:
-Održava koloidno-osmotski
pritisak (75%, 1g. vezuje 18
ml vode)
-Transportna funkcija (lekovi,
bilirubin, tireoidni h., Ca)
-Smanjenje propustljivosti
membrane
MANE:
OPREZ
- Srčana insuficijencija
- Insuficijencija jetre
- Insuficijencija bubrega
- Teška trauma mozga
-SKUPI
 HES Hydroxyethyl STARCH
• Rastvor složenih šećera
(amilopektina) u fiziološkom rastvoru
ili u balans.slanom rastvoru
• III GENERACIJA
6% 130 kDa 0,4
• INDIKACIJE
-Intraoprerativna nadoknada tečnosti
(ŽIVOTNA UGROŽENOST)
-Trauma (ŽIVOTNA UGROŽENOST)
DOZA 30-50 ml/kg/24 h
SEPSA, SEPTIČNI ŠOK

Myburgh JA. Resuscitation fluids. NEJM 2013;369:1243-51

 TERAPIJSKI POSTUPAK
ATLS STUDENT COURSE 2008
• INCIJALNA NADOKNADA
VOLUMENA
Dati 2000 ml KRISTALOIDA (RL)
kod hipotenzivnih pacijenata
(20 ml/kg) u toku 15 min , bez
upotrebe KOLOIDA
• UPOTREBA KRVI
-Puna krv 10-15 min
-Test unakrsne reakcije 30 min
NICE GUIDELINES 2013
• INCIJALNA NADOKNADA
VOLUMENA
Bolus tečnosti 500 ml rastvora
kristaloida u toku 15 min
(sadrži Na u opsegu 130- 150
mmol)
• Ponovna procena stanja
pacijenta (ABCDE)
• Naredna bolus doza 250-500
ml kristaloida (do 2000 ml)
 TERAPIJA TEČNOSTIMA – VODIČI 2013
1. Ciljni sistolni TA 80-90 mm Hg dok se ne zaustavi teško
krvarenje, bez traume mozga i spin.povrede (NIVO 1-C)
2. Srednji art.prit (MAP) ≥ 80 mmHg kod pacijenata sa
hemoragičnim šokom i teškom traumom mozga (NIVO 1-C)
3. Inicijalno dati kristaloide (1-B), dodatak koloida u
preporučenim dozama (1-B), razmotriti upotrebu hipertonog
rastvora- nema prednosti kod tupe traume ili kod teške
traume mozga (NIVO 2-B)

MANAGEMENT OF BLEEDING AND COAGULOPATHY FOLLOWING MAJOR TRAUMA

AN UPDATED EUROPEAN GUIDELINE 2013 Critical Care 17:R76
 ZAVRŠNE PREPORUKE...
• Daj dovoljno tečnosti, ali ne previše, rana
hiruška intervencija...
• Budi svestan da nema univerzalnog vodiča za
doziranje tečnosti...
• Kristaloidi su prvi izbor u traumi, mogu dati
dilucionu koagulopatiju i acidozu…
• Koloidi se daju u manjem volumenu, oprezna
primena...
• Daj krv/krvne derivate kada su potrebni...
HVALA NA PAŽNJI!