Opšta anestezija

Predavanje 2
Doc. D. Stamenković

dusicastamenkovic@yahoo.com
 Teme
Venepunkcija
Obezbeđivanje disajnog puta
Ventiliranje maskom i balonom
Plasiranje laringealne maske
Endotrahealna intubacija
VENEPUNKCIJA
 Oprema za uspostavljenje
intravenskog puta
Intravenske kanile svih veličina
Poveska
Tupferi
Flasteri
Sistem za infuziju
Špricevi
Igle
Intravenske kanile
 Disajni put
Najvažnija veština

Tretman DP podrazumeva:
Procenu DP
Obezbeđivanje DP
Zaštitu DP
U cilju efektivne oksigenacije i ventilacije.
Lateralni prikaz anatomije DP
Oprema za uspostavljanje DP
Orofaringealni tubus
Nazofaringealni tubus
Set laringoskop sa špatulama
Endotrahealni tubusi
Žica vodilja
Laringealne maske
Kombi tubus
Set za krikotirotomiju
Špric za naduvavanje kafa
Zavoj i flasteri za fiksiranje tubusa
 Neinvanzivni tretman
disajnog puta
Otvaranje disajnog puta je
neophodno za adekvatnu
oksigenaciju i ventilaciju
Oksigenacija
Ventilacija
 Orofaringealni airway
Oblik slova “S”
Dizajniran da odvoji jezik od zadnjeg zida farinksa i
obezbeđuje prolazak vazduha i mogućnost sukcije
sadržaja.
Spontano disanje, nedostatak refleksa gutanja i
kašlja, u suprotnom može doći do povraćanja i
laringospazma.
Prava veličina:proksimalni deo na nivou usana,
distalni u predelu viličnog ugla
Orofaringealni airway
Plasiranje orofaringealnog
airway-a
 Nazofaringealni airway
U obliku tubusa bez kafa
Omogućava prolaz vazduha nozdrve-farinks
Pravilna veličina:razmak vrh nosa-ušni tragus

Primena-nemoguće plasiranje OFA:

Trauma
Trizmus
“žice”
Nazofaringealni airway
 Bitno
Orofaringealni i nazofaringealni airway
ne štite od aspiracije sadržaja.
 Oksigenacija
Primena O2 se započinje sa najvišom
koncentracijom, a zatim se polako
snižava
Oprez kod hronične hiperkarbije-
HOBP.
 Načini primene O2

Način Protok (L/min) Koncentracija

Nazalna kanila 1-6 24-44
Kiseonična maska 6-10 35-60
Venturi maska 2-12 24-60
Kiseonična maska 12-15 60-90
Sa rezervoarom O2

Ambu balon i maska 15 100

Uduvavanje 6-10 Varira

Ventilacija-Ambu set
 Ventilacija
Adekvatna ventilacija podrazumeva
udisanje dovoljne količine vazduha da
se obezbedi adekvatna distribucija
kiseonika u alveole i izdisanje dovoljne
količine vazduha radi uklanjanja ugljen
dioksida.
 Ventilacija-postupci
Otvaranje DP
Ventilacija sa ambu balonom (bag-
valve-mask (BVM))
BVM je samonaduvavajući balon sa
maskom koji omogućava ventilaciju u
hitnim slučajevima.
 Ventilacija-BVM
BVM-valvule kontrolišu protok vazduha u DP
pacijenta
Non-rebreathing valvula sprečava povratak
izdahnitog vazduha u pluća
Može dovoditi 100% ukoliko je čvrsto
priljubljena uz lice pacijenta
Može se koristiti ia za ventilaciju preko ETT
 Ventilacija BVM-obavezna
radnja u UM
Neophodno je savladati:
Održavanje čvrsto priljubljene maske
na lice pacijenta
Održavanje položaja glave
Održavanje prohodnosti DP
Ventilacija na masku
Ventilacija BVM-monitoring

Inspekcija-pokreti grudnog koša

Promena otpora u balonu
Pulsna oksimetrija za praćenje
saturacije hemoglobina periferne krvi
kiseonikom
Oprema za izvođenje ventilacije

Kiseonična maska za reanimaciju

Samošireći balon (dečiji i za odrasle)
Kiseonično crevo za konekciju AMBU balona
sa izvorom kiseonika
Boca za kiseonik sa redukcionim ventilom i
rotametrom
Portabilni respirator sa pratećom opremom
 Priprema za intubaciju
Suction (Sukcija)
Oxygen (Kiseonik)
Airway equipment (oprema za
obezbeđivanje DP)
Pharmacy (IV+lekovi)
Monitoring Equipment (Oprema za
monitoring bolesnika)
Pravilan položaj glave (B)
 Plasiranje ETT
Laringoskop u levoj ruci, otvaranje
usta desnom rukom.
Pomeranje jezika u levo.
Desnom rukom se plasira
endotrahealni tubus (ETT).
Tehnika direktne laringoskopije
i orotrahealne intubacije
Laringoskop (Macintosh)
 Tipovi
špatula

Macintosh zakrivljena

McCoy laringoskop

Miller prava špatula

Videolaringoskop
Alternativna sredstva

Supraglotična sredstva
Vodiči trahealnog tubusa (Frova uvođač, Aintree
uvođač, Cook izmeđivač tubusa)
Svetleći vodiči (Trachlight, BONFILS)
Rigidni laringoskopi (Viewmax laringoskop,
Truview Premier, Glidescope, McGrath, Airtraq)
Indirektni rigidni fiberoptički laringoskopi
(Bullard, WuScope)
 Laringealna maska
Supraglotična sredstva se plasiraju bez
direktne vizuelizacije glotisa, kroz
farinks i okružuju otvor glotisa.
Naduvavanjem kafa obezbeđuje se
priljubljenost LMA oko glotičnog otvora
i omogućava ventilaciju.
Laka za plasiranje.
Ne predstavljaju trajno rešenje.
Ne štite od aspiracije
LMA Supreme
LMA Proseal položaj
Intubaciona LMA (ILMA)
Posebno konstruisana LMA koja omogućava
endotrahealnu intubaciju.
Prvo se plasira LMA, a nakon adekvatne
oksigenacije pacijenta, plasira se ETT kroz
ILMA.
Najčešće primenjivano sredstvo u slučaju
teškog DP
Video intubaciona laringealna maska
 Teme
Upoznavanje sa anesteziološkom
opremom u operacionoj sali
Monitoring vitalnih funkcija tokom
opšte anestezije
Srčana frekvenca
Krvni pritisak
EKG
Pulsna oksimetrija
Kapnometrija
* * *
 Šta je monitoring ?

Kontinuirano / perodično praćenje

parametara funkcije različitih organa ili
organskih sistema
 Šta je cilj monitoringa ?

Procena stepena disfunkcije organskih sistema

praćenje trenda promene kontrolisanih
parametara
procena funkcionalne rezerve

Kontrola terapije i terapijskih procedura

Monitoring vitalnih funkcija tokom
opšte anestezije
Funkcionalni sistemi koje pratimo ?

Respiratorni
Kardiovaskularni – hemodinamski
Bubrežni
Funkcije jetre
Inflamacije, inflamatornog odgovora
Infekcije
Funkcije sistema:
Koagulacije
Acidobazne reavnoteže i elektrolitnog
balansa
Nutricije
 Pulsna oksimetrija
Pulsna oksimetrija prati saturaciju hemoglobina
periferne krvi kiseonikom.
Puls se može registrovati i automatski digitalnim
pletizmografom koji putem promene intenziteta
svetlosnog signala sa pulzacijom kapilara prikazuje
puls u vidu talasa - krivulje. Postavlja se na vrh prsta
šake, stopala ili na resicu ušne školjke.
Pulsni oksimetar automatski prikazuje pulsnu
oscilaciju, mereći pritom i saturaciju hemoglobina
kiseonikom
Korisna je u smislu otkrivanja hipoksije naročito za
rano otkrivanje pneumotoraksa, hemotoraksa,
kontuzije pluća.
 Kapnografija
Kapnografija podrazumeva merenje
koncentracije ugljendioksida u
ekspiratornom vazduhu.
Kapnografija se koristi za
potvrdu trahealne intubacije
praćenje toka kardiopulmocerebralne
reanimacije
praćenje hiperventilacije
kontinuiteta sistema za mehaničku ventilaciju.
Kapnografska kriva
Kapnometrija i kapnografija

Kapnometrija je kontinuirano praćenje

koncentracije ugljen dioksida (CO2)
tokom inspirijuma i ekspirijuma
infracrvenim analizatorom.
Kapnografija predstavlja kontinuirano
praćenje pacijentovog kapnograma
grafičkim praćenjem krivulje ugljen-
dioksida.
 Kapnografija
Kapnografija je esencijalna metoda
koja ukazuje na pogrešno plasiranje
endotrahealnog tubusa.
Prisustvo tri uzastopne kapnografske
krivulje nakon endotrahealne
intubacije ukazuje da se tubus nalazi u
disajnom putu.
 Kapnogarfija
Iznenadni pad ETCO2 na vrednosti
blizu nule, sa istovremenim
iščezavanjem kapnografske krivulje sa
monitora ukazuje na potencijalno
životno-ugrožavajuće stanje poput:
srčanog zastoja,
plućne tromboembolije
dislokaciju endotrahealnog tubusa u farings
ili ezofagus.
 Kapnografija
Tokom kardiopulmonalne reanimacije,
pojavljivanje kapnografske krivulje
ukazuje na ponovno uspostavljanje
cirkulacije i tkivne perfuzije.
Kapnografija-hiperkapnija
Povećanje koncentracije CO2
(hiperkapnija) nastaje iz:
endogenih (povećana proizvodnja ili
otežana eliminacija, istrošenost
apsorbera za CO2 na aparatu za
anesteziju)
egzogenih uzroka (pneumoperitoneum
sa CO2 u laparoskopskoj hirurgiji).
Kapnografija-hipokapnija
Smanjenje koncentracije (hipokapnija) je
najčešće posledica alveolarne
hiperventilacije.
Izgled kapnografske krivulje takođe može
ukazivati na specifičnosti poremećaja
gasne razmene u plućima
Sporije nastupanje ekspiratornog platoa
ukazuje na postojanje hronične
opstruktivne bolesti pluća ili na akutnu
opstrukciju disajnog puta poput one kod
bronhospazma.
 Elektrokardiografija
Predstavlja registrovanje električne aktivnosti srca.
Najčešće korišćen monitoring kardiovaskularnog
sistema.
Podatke o frekvenci srčanog rada, ritmu, ishemiji
miokarda, smetnjama u sprovođenju impulsa,
elektrolitnim poremećajima i posledicama tih poremećaja
na srčani rad.
Praćenje svih odvoda: standardnih, unipolarnih i
prekordijalnih.
Sprovodi se kontinuirano u dužem vremenskom periodu
(za vreme anestezije i operacije i u toku lečenja u
odeljenjima intenzivne nege kod svih bolesnika).
Ne pruža podatke o hemodinamskom stanju bolesnika,
pa ga treba dopuniti hemodinamskim monitoringom.
 Merenje krvnog pritiska

Osnovni monitoring kardiovaskularnog

sistema i najčešće se koristi.
Neinvanzivni i invazivni.
Neinvazivne metode podrazumevaju
primenu pneumatske manžetne na
nadlaktici ili nadkolenici i registrovanje
krvnog pritiska pri ispuštanju vazduha iz
napumpane manžetne palpacijom pulsa
(samo sistolni pritisak), auskultacijom
tonova stetoskopom ili oscilometrijski.
 Invanzivno merenje krvnog
pritiska
Invazivno merenje se vrši uvođenjem kanile (plastične) u
arteriju i spajanjem sistemom cevčica i slavina preko
transdjusera (koji pretvara mehaničku energiju krvi u električni
signal).
Signal se zatim softverski obrađuje i očitava na monitoru.
Tromboza arterijskog krvnog suda je najčešća komplikacija
ove procedure, prilikom odabira krvnog suda mora se voditi
računa i o kolateralnoj cirkulaciji.
A. radialis predstavlja logičan izbor za kanulaciju obzirom na
prisutnost kolateralne cirkulacije koja može sprečiti kritičnu
distalnu ishemiju u slučaju tromboze krvnog suda.
U svakodnevnoj praksi najčešće se kanulira a. radialis a
prisutvo adekvatne kolateralne cirkulacije ispituje se Alenovim
testom pre izvođenja procedure.
Ukoliko nije moguća kanulacija radijalne arterije, kanila se
može plasirati i u a. brachialis ili a. femoralis.
Invanzivno merenje krvnog
pritiska
Merenje je kontinuirano i dobijaju se
vrednosti sistolnog, dijastolnog i
srednjeg arterijskog pritiska.
Primena:
kod očekivanih naglih promena pritiska (operacija
feohromcitoma)
kod rizičnih bolesnika (šok, multiorganska insuficijencija)
neophodnost čestog uzimanja uzorka arterijske krvi za
gasne analize
 Teme
Nadzor i buđenje pacijenta
Sala za buđenje pacijenta iz anestezije
Postoperativni nadzor pacijenata
Komplikacije opšte anestezije
 Soba za postoperativni
oporavak pacijenata
Postanesthesia care unit (PACU)
Dizajn:
Blizina operacionih sala
Blizina lab, RTg
Liftova (transport u ICU)
1 OR : 1.5 kreveta u PACU
2 m udaljenost između kreveta
11 m2/pacijentu
Dovod kiseonika vazduha, sukcija
Električne utičnice
 PACU-monitoring
Pulsa oksimetrija
EKG
NIBP
Dodatno:
Sfingomanometri za ručno merenje pritiska
Mogućnost simultanog merenja 2 invazivna KP
Kapnografija
Termometri
Grejači/hlađenje
 PACU-oprema
Osnovna oprema za reanimaciju
Oprema za KPR
Sredstva za obezbeđivanje disajnog puta
Kanile za punktiranje različitih krvnih sudova
Transvenozni pace maker
Defibrilator
Lekovi za KPR
Traheostomske kanile
Oprema za torakalnu drenažu
PACU-oprema za respiratorni
put
Aerosoli
Ventilatori
Oprema za neinvazivnu ventilaciju
 PACU-osoblje
Medicinski tehničari obučeni za rad u PACU
Veštine:
Disajni put
ADSL
Praćenje hirurške rane
Praćenje drenažnih sistema
Praćenje postoperativnog krvarenja
Minimum 2 MT
1:1 kod velikog broja pacijenata i
pedijatrijskih pacijenata
Transport iz operacione sale
u PACU
Stabilan
Očuvana prohodnost DP
Adekvatna ventilacija i oksigenacija
Hemodinamski stabilan
Transport iz operacione sale
u PACU-oprema
Oksigenacija
Portabilni monitoring:
Pulsni oksimetar
EKG
BP

Lekovi
Posebni kreveti:
Uspravni položaj-respiratorni poremećaji
Lateralna pozicija-povraćanje
 PACU osoblje
Anesteziolog
Koordinacija sa radom u operacionim
salama
Hirurg
Konsultanti
Period oporavka
Faza 1-Rani opravak-period od prekida
davanja anestetika do oporavka protektivnih
refleksa i motorne funkcije
Faza 2-Intermedijarni oporavak-period
sticanja uslova za otpuštanje iz PACU
Faza 3-Kasni oporavak-traje nekoliko dana i
nastavlja se do potpunog oporavka
preoperativnog funkcionalnog statusa i povratka
dnevnim aktivnostima.
 Respiration
Able to deep breathe and cough freely=2
Dyspnea or limited breathing, mechanic airway=1
Apneic, assisted breathing (mechanical/manual)=0
Saturation
Maintaines SaO2>92% on room air=2
Needs O2 inhalation to maintain SaO2>92%=1
The Aldrete
SaO2>92% even with supplemental O2=0
Scoring
Conscioussness
System Fully awake=2
10/10 Arousable=1
Not responding=0
Circulation
BP ± 20% of preanesthetic level=2
BP ± 20-50% of preanesthetic level =1
BP ± 50% of preanesthetic level=0
Activity
Able to move 4 extremities=2
Able to move 2 extremities=1
Able to move 0 extremities=0
Zaključak-otpust iz PACU
Budan pacijent
Puna orijentacija
Mogućnost održavanja i zažtite DP
Stabilni vitalni znaci u periodu od 1 čas
Mogućnost dozivanja pomoći
Bez hirurških komplikacija
Prevencija postoperativnih
komplikacija

Bol
Muka
Povraćanje
Kardiovaskularne komplikacije
Respiratorne komplikacije
Temperatura
Hirurške komplikacije
KOMPLIKACIJE OPŠTE
ANESTEZIJE
Terapija postoperativnog
bola
Idealan pristup terapiji
postoperativnog bola

Min bol u miru, pokretu i kašlju (VAS≤3)

Edukacija pacijenta:
Smanjuje anksioznost
Formira realna očekivanja
Poboljšava stepen zadovoljstva pacijenta th
 Idealan pristup terapiji
postoperativnog bola

Specifična za proceduru
Bazirana na preporučenim analgetskim tehnikama
Inkorporirana u klinički sistem

Joshi GP.Anesthesiology 2013;118:780-2.

Joshi GP.Anesthesiol Clin North America 2005;23:185-202.
Metode u terapiji
postoperativnog bola

Paracetamol +/- NSAIL/COX-2 inhibitori

Infiltracija operativne rane LA
Periferni nervni blokovi
Deksametazon & dr.
Tramadol
 Paracetamol+/-
NSAIL

Optimalna multimodalna tehnika

Superiorni analgetski efekat ove kombinacije
Preoperativna primena COX-2 inhibitora

Ong CK.Anesth Analg 2010;110:1170-9.

Maund E.Br J Anaesth 2011;106:292-7.
Infiltracija hirurške rane LA
Preporučena za rutinsku primenu
Analgetski efekat traje duže od samog efekta LA
Jednokratno
Kontinuirano plasiranjem katetera
Bupivakain lipozomalne tehnologije do 72h
Periferni nervni
blokovi

Kontinuirana perineuralna infuzija LA

omogućava da se hirurški zahvati višeg
stepena bolnosti rade u DH
Kontinuirana intraoperativna i
postoperativna tehnika
Zahteva preoperativno planiranje
Regionalna analgezija kod
kuće
22G epidural catheter-tunelizacija kroz
kožu
Catheter brachial pl.blok-0.125%, za
ostale 0.25% (5-12 ml/h)
Volumen 5-10 ml hirurške rane,10 ml za
ostale procedure
Ropivacaine 0.2% / bupivacaine 0.125%
Deksametazon
4-8 mg
Mogući porast glikemije

Ketamine
Zapažen analgetski efekat nezavisno od
vremena primene, doze i vrste opioida

Gabapentin/pregabalin?
Tramadol

Slab agonista opioida

Slab inhibitor preuzimanja NA i serotonina
Neželjeni efekti mučnina i povraćanje,
konvulzije
Preporuka

“Pre-packeged”take home analgetici

Uzimanje u tačnim vremenskim
intervalima paracetamol&NSAIL
Tramadol/oksikodon-kao lek “spasa”
Postoperativna muka i
povraćanje

Usporava oporavak
Profilaktička multimodalna terapija bazirana na
hiruškoj proceduri i stepenu rizika od m&p
Faktori rizika za m&p

Pacijent:
mlađe osobe, gojazne, trudnoća, preovulatorna
faza
menst. ciklus, Hx m&p, “morska bolest”
Hirurgija:
Oka, ORL, D&C, laparoskopija, orhidopeksija
Anestetici
Opioidi, N2O, inhalacioni anestetici
Anesteziolog
“good or bad”
Postoperativna muka i povraćanje

Deksametazone (4-8 mgIV)+ondasetron 4

mg
Visokorizični:+transdermalni skopolamin
TIVA
Metoklopramid 10 mg

Apfel.Br J Anaesth 2012.

Vrsta hirurgije

Mala hirurgija (LA)

Veća hirurgija (OA, centralni neuroksijalni
blokovi)
“In-patient” ambulantna hirurgija (23 časa
boravak)
 Agitiranost
Uzroci:
Bol
Hipoksemija
Acidoza
Hipotenzija
Distenzija mokraćne bešike
Hirurške komplikacije (unutrašnje krvarenje)
Preoperativna anksioznost
Neželjeni efekti lekova (antiholinergici, ketamin)

Th: Midazolam (0.5-1 mg) (deca 0.05

mg/kg)
 Drhtavica
Uzroci:
intraoperativne hipotermije
efekat anestezioloških agenasa
sepsa
alergija na lekove
transfuziona reakcija

Cilj je povećanje produkcije toplote,

povišenje telesne temperature i može
biti udruženo sa vazokonstrikcijom.
Rezidualni neuromotorni blok

Učestalost 4-50%

Karakteriše se:
Mišićnom slabošću
Padom saturacije hemoglobina periferne krvi
kiseonikom
Atelektaze
Akutna respiratorna insuficijencija
Kolaps gornjih disajnih puteva
Poremećaj gutanja
Trajno oštećenje mozga/smrt

Plaud B. Anesthesiology 2010

Respiratorne komplikacije
Opstrukcija DP
Hipoventilacija
Hipoksemija
 RK-opstrukcija DP
Uzroci:
Jezik opstruira orofarings
Laringospazam
Edem glotisa
Sekrecija
Pritisak na traheju

Nemogućnost prolaska vazduha

Odsustvo disajnih šumova
Paradoksalni pokreti grudnog koša
 RK-opstrukcija DP-Th
Oksigenacija
Podizanje vilice
Edem glotisa:
IV kortikosteroidi, dexamethazone 0.5 mg/kg
Aerosol epinefrine

Hitno otvaranje vrata-uklanjanje

hematoma
 Hipoventilacija
Pa CO2 > 45 mmHg
Pa CO2 > 60 mmHg + pH<7.25
Somnolencija
Bradipnea
Opstrukcija DP
Tahipneja sa površnim disanjem
Rezidualni depresivni efekat anesteziloških agenasa
Th:
Hitna intubacija
Naloxon (0.04 mg) kod sumnje na opioide
Sugammadex kod sumnje na rezidualni neuromišićni blok
 Hipoksemija
pO2 50-60 mmHg
Uznemirenost
Tahikardija
Ventr/atrijalne aritmije

Kasni znaci:
Letargija
Bradikardija
Hipotenzija
Srčani zastoj
 Hipoksemija-Th
Kiseonična th
Preventivno 30-40% FiO2
Rtg c/p
Pneumothx-torakalna drenaža
Bronhospazam-bronhodilatator
Srčana dekompenzacija-diuretici
PEEP/CPAP
Atelektaza-bronhoskopija
 Kardiovaskularne
komplikacije
Hipotenzija
Hipertenzija
Aritmije
 Hipotenzija
Smanjen povratak krvi u srce
Disfunkcija LK
Apsolutna hipovolemija-neadekvatna
intraoperativna nadoknada volumena
Relativna hipovolemija-spinalna/ED
anestezija
 Hipotenzija-TH
Bolus tečnosti 250-500 ml kristaloida
Vazporesor/inotrop (dopamin/epinefrin)

Hipotenzija:
Pneumothx
Srčana tamponada
 Hipertenzija
U prvih 30 min pop
Uzroci:
Bol
ETT
Distenzija mokraćne bešike
Hipoksemija
Hiperkapnija
Metabolička acidoza
Preterana nadoknada volumena
Intrakranijalna HTN
 Hipertenzija-Th
Krvarenje
IM
Dekompenzacija
Intrakranijalna hemoragija

Beta blokeri
Blokeri kalcijumskih kanala
Ntg/nitroprusid
 Aritmije
Hipoksemija
Hiperkarbija
Acidoza
Efekat anestezioloških agenasa
Preterana aktivnost simpatikusa
Metaboličke abnormalnosti (hipoK, hipoMg)
Ishemija miokarda
 Aritmije-Th
EKG
SVT, Aflater, Afib
Lekovi u th aritmije
 Razviti sveobuhvatni, multidisciplinarni,
procedurama-specifičan klinički sistem
Obezbediti brz oporavak pacijent
Pažljivo planirati medikamente koji se koriste
Profilaktička multimodalna terapija bola
Profilaktička antimetična terapija
Precizno beleženje podataka
 Literatura
• Morgan&Mikhail’s Clinical
Anesthesiology, Lange
• Lalević P.Anesteziologija, Medicinska
knjiga, Beograd, 2005