Professional Documents
Culture Documents
Ukoliko respiratorna ugroženost nije nastala akutizacijom već postojećih respiratornih obolјenja
ili depresijom centra za disanje u produženoj moždini, opstrukcija disajnog puta može nastati
usled zapadanja jezika uz zadnji zid ždrela (hipofaringealna opstrukcija zbog relaksacije mišića
vilice i jezika), prisustva povraćenih masa, krvi ili stranog tela, ali i zbog oštećenja respiratornog
centra nastalog kao posledica traume unesrećenog.
Neobezbeđen ili neadekvatno obezbeđen disajni put može predstavlјati vitalni rizik za pacijenata
i osnovu za pojavu brojnih akutnih komplikacija i dugoročnih posledica, od kojih neke kasnije
teško mogu biti ispravlјene. Obezbeđivanje disajnog puta je neohodan preduslov za
omogućavanje spontane respiracije bolesnika, kao i primenu kontrolisane mehaničke ventilacije i
oksigenoterapije kod akutne respiratorne ugroženosti.
1. Obezbeđivanje disajnog puta u prehospitalnim uslovima
primena „gledaj, slušaj, oseti“ metode obezbeđuje spasiocu utvrđivanje prisustva disanja;
treba utvrditi postojanje pokreta grudnog koša, disajnih tonova ili osetiti strujanje vazduha
iz nosa i usta ugroženog;
b) odizanje brade se postiže postavlјanjem dva prsta ispod kosti donje vilice u blizini brade i
potiskivanjem brade unesrećenog potiskom nagore umerenim pritiskom,
Manevar zabacivanja glave unazad i odizanja brade se obično vrši istovremeno (izvor:
http://www.health.howitworks.com)
v) potiskivanje vilice se postiže tako što spasilac hvata unesrećenog za uglove donje vilice i
odiže je sa obe ruke; potiskivanje vilice se može vršiti i zasebno, bez zabacivanja glave, što je
preporučena metoda za obezbeđivanje disajnog puta ukoliko postoji sumnja na postojanje
povrede vratne kičme (na ovaj način se minimalizuje pokretanje vratnog dela kičmenog stuba).
Kod prisustva stranog tela i/ili povraćenog sadržaja, treba brzo izvršiti slepo čišćenje disajnog
puta prstom ukoliko je bolesnik bez svesti, a ukoliko ne diše, primeniti metodu veštačkog disanja
„usta na usta“ ili „usta na nos i usta“, prema utvrđenim smernicama.
Orofaringealni airway predstavlјa zakrivlјeni plastični ili gumeni tubus koji se ubacuje u usta do
zadnjeg zida farinksa u cilјu uspostavlјanja ili održavanja disajnog puta bolesnika.
Kod pacijenta koji je bez svesti, jezik obično opstruira zadnji deo farinksa. Orofaringealni tubus
se prilagođava krivini nepca, uklanja opstrukciju i omogućava vazduhu da prolazi oko ili kroz
tubus, što olakšava i orofaringealnu sukciju. Orofaringealni airway je namenjen za kratkotrajnu
upotrebu, do primene endotrahealne intubacije ili drugog alternativnog sredstva za održavanje
disajnog puta, a danas se najčešće koristi nakon buđenja bolesnika iz opšte anestezije ili za zaštitu
disajnog puta kod velikog epileptičkog napada.
Plasiranje orofaringealnog tubusa kod svesnog ili polusvesnog pacijenta može izazvati
povraćanje ili laringospazam, pa zbog navedenog razloga, airway treba koristiti samo kod
bolesnika bez svesti. Orofaringealni airway nije metoda izbora za obezbeđivanje disajnog puta
kod pacijenata sa izvađenim zubom ili zubima ili posle nedavne operacije u usnoj šuplјini.
Plasiranjem nazofaringealnog airway – a (katetera od mekane gume ili lateksa bez kafa), takođe
se može uspostaviti ili održavati disajni put pacijenta. Ova vrsta airway - a je sredstvo izbora kod
pacijenata koji su nedavno imali hiruršku intervenciju u ustima ili traumu lica, kao i za pacijente
sa izbijenim ili polomlјenim zubima. Takođe, ovaj airway se koristi i za zaštitu sluznice nosa
kada je pacijentu potrebna česta nazotrahealna aspiracija.
Nazofaringealni tubus prati krivinu nazofarinksa, prolazeći kroz nos, pružajući se od nozdrva do
zadnjeg zida farinksa. Kosina faringealnog kraja airway – a olakšava plasiranje, a levkasto
oblikovani nazalni kraj sprečava klizanje tubusa.
Nazofaringealni airway je kontraindikovan za primenu ukoliko pacijent prima antikoagulantnu
terapiju ili ima izraženo krvavlјenje, sepsu ili patološki nazofaringealni deformitet i koristi onda
kada je orofaringealni airway kontraindikovan za primenu, odnosno ako se putem njegove
primene ne može održavati prohodnost disajnog puta.
Laringealna maska je dostupna u različitim veličinama, što omogućava njenu primenu kod svih
uzrasnih kategorija bolesnika (vidi tabelu).
Veličina Težina bolesnika Maksimalna
laringealne maske (kg) zapremina manžetne
(ml)
1 manje od 5 4
1,5 5-10 7
2 11-20 10
2,5 21-30 14
3 31-50 20
4 51-70 30
5 71-100 40
6 više od 100 50
Osim toga što je ima široku primenu u bolničkoj i vanbolničkoj reanimatologiji, laringealna
maska se danas veoma često koristi u ambulantnoj i dnevnoj hirurgiji, jer prilikom plasiranja
traheja pacijenta ostaje intaktna, lako se postavlјa i kontroliše i mogu je primeniti i manje iskusni
zdravstveni radnici sa velikim uspehom (prema navodima u literaturi, u operacionim salama
uspešnost plasiranja je 100%, dok je u prehospitalnom i ambulantnom zbrinjavanju urgentnih
stanja stopa uspešnosti u plasiranju nešto niža - 98%, ali objektivno i dalјe veoma visoka).
Pravilna procena i izbor pacijenata kod kojih se može primeniti laringealna maska je od klјučnog
značaja za potencijalni uspeh primene ovog sredstva. Kontraindikacije za primenu laringealne
maske su retke i mogu biti relativne i apsolutne.
Laringealne maske imaju široku primenu i kod pedijatrijskih pacijenata, ali većina autora ne
preporučuje njenu primenu kod dece mlađe od dve godine, ukoliko postoji drugi način za
obezbeđivanje disajnog puta.
U vodiču dobre kliničke prakse koji je 2005. godine izdalo Američko udruženje za srce
(American Heart Asociation – AHA), primena laringealne maske se smatra prihvatlјivom
alternativom za primenu endotrahealne intubacije kod osoba sa srčanim arestom (klasa preporuke
IIa), što je naročito korisno za zdravstvene radnike u prehospitalnim i ambulantnim uslovima
pružanja urgentne medicinske pomoći, koji često imaju manje iskustva i uspeha u izvođenju
endotrahealne intubacije (lekari i medicinske sestre u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, stomatolozi
u ambulantnoj praksi, lekari i medicinske sestre u ustanovama socijalne zaštite i sl.).
Na osnovu svega navedenog, mogu se izvesti sledeće prednosti primene laringealne maske u
obezbeđivanju disajnog puta respiratorno ugroženih bolesnika:
brza i laka primena,
mogućnost primene od strane manje iskusnih zdravstvenih radnika,
odsustvo potrebe za upotrebu laringoskopa,
odsustvo potrebe za upotrebu miorelaksanata,
obezbeđivanje disajnog puta i stvaranje uslova za spontanu ili kontrolisanu ventilaciju
pacijenta,
pacijent toleriše primenu pri blagim anestetskim dozama,
manja traumatizacija bolesnika u odnosu na endotrahealnu intubaciju.
Uspešnost obezbeđivanja disajnog puta laringealnom maskom već pri prvom pokušaju je visoka
(98%), a slični rezultati su postignuti čak i kod ekstremno gojaznih osoba, kao i u nizu drugih
situacija koje su zahtevale obezbeđivanje disajnog puta u otežanim okolnostima.
Komplikacije se kod primene laringealne maske javlјaju relativno retko (do 15% pacijenata) i
odnose se najčešće na sledeća stanja:
aspiracija želudačnog sadržaja kod primene laringealnih maski prve generacije (I gel
maska je slična laringealnoj, ali je naprednih performansi – između ostalog, ima i
gastrični kanal koji omogućuje sukciju želudačnog sadržaja),
oštećenja anatomske strukture gornjih disajnih puteva,
oštećenja nerava prilikom plasiranja kod bolesnika sa smanjenom mogućnošću otvaranja
usta,
nadražaj glotisa i/ili simpatički nadražaj manjeg intenziteta,
laringospazam,
bronhospazam,
edem pluća,
komplikacije u vezi sa neprikladnim plasiranjem maske.
2.4 Laringealni tubus
Laringealni tubus je fleksibilni tubus koji se koristi kao alternativno sredstvo za obezbeđivanje
disajnog puta u slučajevima kada je otežano i/ili kontraindikovano plasiranje standardnog
endotrahealnog tubusa, ili ukoliko osoba koja reanimira nije obučena za endotrahealnu intubaciju,
ali i kod primene kratkotrajne intravenske anestezije. Plasiranje laringealnog tubusa se izvodi
lakše i brže čak i u odnosu na laringealnu masku.
Kombitubus predstavlјa često korišćenu alternativnu metodu obezbeđivanja disajnog puta kod
respiratorno ugroženog bolesnika, jednostavnu za primenu, bezbednu za pacijenta i izuzetno
pouzdanu.
U praktičnom smislu, kombitubus predstavlјa dvolumensku plastičnu tubu sa dva kafa (cuff). Za
razliku od većine drugih vrsta alternativnih sredstava za održavanje disajnog puta, proizvodi se
samo u jednoj veličini i namenjen je isklјučivo za primenu kod pacijenata starijih od 15 godina.
Jedan od postojećih lumena kombitubusa (plava, duža cev) je zatvoren na distalnom kraju i
višestruko lateralno perforisan na delu tubusa koji se kod plasiranja nalazi na nivou farinksa, dok
je druga, kraća i providna cev otvorena na donjem kraju i snabdevena kafom, kao i endotrahealni
tubus.
Kombitubus se kao i laringealni tubus plasira slepom metodom u farinks pacijenta i fiksira
naduvavanjem kafa, a ventilacija se omogućava kroz otvore koji se nalaze na oba dela tubusa, i
ezofagealnom i trahealnom, a koji će se primeniti, procenjuje se na osnovu pokreta grudnog koša
prilikom ventilacije. Ukoliko nakon plasiranja izostane postizanje adekvatne ventilacije pluća,
potrebno je još jednom pokušati uspostavlјanje ventilacije putem prozirnog lumena kombitube,
koji ima otvor na distalnom kraju.
Primenom ovog alternativnog sredstva, donjim kafom se postiže visok stepen zaštite ždrela i
traheje od želudačnog sadržaja, dok gornji kaf osigurava zaštitu od aspiracije sadržaja usne
duplјe. Endotrahealnu aspiraciju je nemoguće sprovesti ukoliko se prozirni lumen kombitubusa
ne plasira uspešno u traheju.
Zbog jednostavnosti primene, kombitubus je metod izbora za obezbeđivanje disajnog puta kod
lica starijih od 15 godina, naročito u ambulantnoj praksi i na terenu.
Plasiranje kombitubusa (izvor: lekmed.ru)