XII poglavlje

Cerebrospinalna tečnost (likvor)

Definicija, klinički značaj i osnovni mehanizmi produkcije i resorpcije likvora

Postojanje cerebrospinalne tečnosti (likvora) unutar moždanih šupljina, potvrdio je još

Hipokrat 400 godina pre nove ere, izvodjenjem prve ventrikularne punkcije.
Likvor uglavnom nastaje aktivnom sekrecijom i filtracijom na nivou horioidnih pleksusa
lateralnih komora. Likvor iz pleksusa lateralnih komora prolazi kroz interventrikularne otvore u
treću komoru. Potom, kroz moždani akvedukt, on dospeva do četvrte komore, koju napušta
preko medijalnog (Magendiev otvor) i dva lateralna otvora (Luschkini otvori) i stiže do
subarahnoidalnog prostora koji prekriva mozak i kičmenu moždinu (Slika 86 i 87).
Brzina kojom se likvor stvara je 0,35 ml/min, a njegova ukupna zapremina kod čoveka
varira od 100 do 160 ml. Likvor se, prema tome, u potpunosti zameni nekoliko puta tokom dana.
Međutim, likvor se verovatno stvara i ekstrahorioidalno. Taj proces podrazumeva
transependimalno formiranje likvora, sa razmenom hemijskih sastojaka izmedju likvora i krvi
preko ependima komora, perivaskularnih prostora i arahnoidalne membrane na svim nivoima. U
poređenju sa serumom, koncentracije jona natrijuma, hlora i magnezijuma su više, a
koncentracije kalijuma, kalcijuma, bikarbonata i glukoze niže u likvoru, što ukazuje da likvor
nije samo ultrafiltrat plazme, već da se ova tečnost aktivno sekretuje. Sastav likvora u komorama
se značajno razlikuje od onog u kičmenom kanalu, tj. onog koji okružuje kičmenu moždinu i
ispunjava lumbalnu kesu, pošto odredjeni sastojci dospevaju u likvor i preko spinalne
arahnoidee. U normalnim stanjima stepen resorpcije likvora jednak je stepenu njegovog stvaranja
i iznosi oko 500 ml dnevno. Likvor pod potiskom koji se stvara njegovom proizvodnjom
dospeva do konveksiteta mozga i absorbuje se u velike venske sinusa mozga preko villi
arachnoidales, koje funkcionišu kao jednosmerne valvule i preko kojih likvor dospeva u lumen
intrakranijalnih venskih sinusa (Slika 87). Sa porastom likvorskog pritiska veća količina ove
tešnosti će se preko ovih arahnoidalnih granulacija absorbovati u krv, i suprotno, sa padom
pritiska cerebrospinalne tečnosti ispod određenog nivoa absorpcija će biti smanjena, čime se
pritisak likvora održava u relativno konstantnom rasponu.
Materije rastvorene u likvoru se iz njega odstranjuju: (a) reapsorpcijom na nivou villi
arachnoidales, (b) difuzijom u susedno moždano tkivo, ili (c) aktivnim transportom preko
horioidnog pleksusa.
Likvor ima četiri glavne funkcije:

1
 1. obezbeđuje fizičku podršku mozgu kao neka vrsta jastuka koja ga štiti od udara i
potresa. On pomaže u regulisanju intrakranijalnog pritiska preuzimanjem većine talasa
pritiska koji se prenose na mozak, a posledica su pulsacija arterija u subarahnoidalnom
prostoru.
2. ekskretorna, jer se moždani metaboliti, s obzirom na odsustvo limfne drenaže u mozgu,
iz njega eliminišu preko kapilara i preko likvora (odstranjivanje određenih metabolita
preko villi arachnoidales i horioidnih pleksusa);
3. intracerebralni transport koji podrazumeva distribuciju biološki aktivnih supstanci
unutar CNS-a (npr. faktori oslobađanja releasing faktori iz hipotalamusa preko treće
komore dospevaju do mesta na kojima deluju).
4. regulisanje i kontrola sastava vanćelijske tečnosti CNS-a.

Lumbalna punkcija

Promene u karakteristikama i sastavu likvora imaju veliki dijagnostički značaj. U cilju

dobijanja likvora za pregled neophodno je da se obavi punkcija subarahnoidalnog prostora,
najčešće na lumbalnom nivou ispod završetka kičmene moždine ili u predelu cisterne magne, ili,
ređe, iz moždanih komora. Lumbalna punkcija je najjednostavniji i najčešći način dobijanja
likvora. Kičmena moždina se završava na donjoj granici L1-L2 pršljena kod odraslih, odnosno
na nešto nižem nivou kod dece. Arahnoidea se naniže nastavlja ispod završetka kičmene
moždine do drugog sakralnog pršljena i čini lumbalnu kesu (Slika 87), koja sadrži likvor i
korenove caude equine. Igla se pri lumbalnoj punkciji uvodi u ovaj prostor bez opasnosti da
povredi kičmenu moždinu.
Pri lumbalnoj punkciji bolesnik sedi ili, češće, leži na levom boku (Slika 88). Najvažnije
pri ovoj intervenciji je da je lumbalna kičma maksimalno savijena. Ukoliko je bolesnik svestan,
nalaže mu se da savije noge tako da kolena približi bradi što je više moguće i zatim ukrsti ruke
ispod kolena.
Linija koje povezuje najviše tačke ilijačnih grebena prolazi izmedju trećeg i četvrtog
lumbalnog procesusa spinosusa (L3-L4) i predstavlja mesto gde se obično radi lumbalna
punkcija.
Punkcija se, osim na pomenutom nivou, sprovodi i izmedju L4 i L5 pršljena, posebno
kod dece kod koje se konus kičmene moždine spušta u lumbalnom kanalu niže nego kod
odraslih.

Indikacije i kontraindikacije za lumbalnu punkciju

2
 Lumbalna punkcija se sprovodi u cilju (a) dobijanja likvora za hemijski, citološki i druge
potrebne preglede, kao i za procenu njegovog pritiska; (b) uvodjenja u subarahnoidalni prostor
terapijskih supstanci ili lokalnih anestetika; i (c) aplikacije kontrastnih sredstava za mijelografiju
i radikulografiju.
Postoji nekoliko značajnih kontraindikacija za lumbalnu punkciju:
(a) povišen intrakranijalni pritisak, posebno kod sumnje na postojanje tumora u zadnjoj
lobanjskoj jami. Naglo povlačenje likvora iz spinalnog kanala može da izazove uklještenje
(hernijaciju) produžene moždine i cerebelarnih tonzila u foramen magnum sa fatalnim ishodom.
Takodje, ukoliko postoji ekspanzivni proces u jednoj od moždanih hemisfera, hernijacija
medijalnog dela temporalnog režnja kroz hiatus tentoriuma cerebelli i posledična kompresija
gornjeg dela moždanog stabla može da ima jednako loše posledice. Neophodno je da se KT
pregled mozga obavi pre lumbalne punkcije kod svih bolesnika sa edemom papile.
(b) Trombocitopenija i poremećaji koagulacije su relativna kontraindikacija koja zahteva
posebnu pažnju, jer punkcija u tim stanjima može da izazove subarahnoidalnu hemoragiju,
spinalni subduralni ili epiduralni hematom. Ukoliko je broj trombocita ispod 50000, lumbalna
punkcija se sprovodi samo u neodložnim situacijama.
Antikoagulantna terapija takodje povećava rizik od nastanka gore navedenih
komplikacija, pa se preporučuje da se njena primena odloži najmanje jedan sat posle lumbalne
punkcije.
(c) Infekcija u predelu mesta punkcije (celulitis, furunkuloza ili epiduralni apsces), zbog
rizika od širenja infekcije u spinalni kanal.
(d) Izraženi deformiteti kičmenog stuba u lumbalnom i torakalnom regionu mogu da
učine lumbalnu punkciju nemogućom.

Komplikacije lumbalne punkcije

Glavobolja je najčešća komplikacija lumbalne punkcije. Postpunkcijska glavobolja se

javlja kod 10-30% bolesnika, nekoliko sati do nekoliko dana posle sprovedene lumbalne
punkcije. Opšte je prihvaćeno da nastaje kao posledica niskog pritiska likvora koji je uzrokovan
njegovim stalnim isticanjem kroz otvor koji posle punkcije perzistira na arahnoidalnoj i
duralnoj membrani. Postpunkcijska glavobolja traje obično nekoliko dana, a retko i nekoliko
nedelja.

3
 Smatra se da je u njenoj prevenciji najznačajnije da se lumbalna punkcija sprovede
tehnički adekvatno, što podrazumeva korišćenje igle malog promera, uz izbegavanje pravljenja
više punkcijskih otvora na duri.
Posle lumbalne punkcije se predlaže da bolesnik leži na stomaku, bez elevacije glave,
samo 15-30 minuta, pošto nije dokazano da duže ležanje smanjuje pojavu glavobolje.
Konzervativniji pristup nalaže jednočasovno ležanje na stomaku, za kojim sledi osmočasovno
ležanje na leđima u vodoravnom položaju.

Karakteristike pregleda likvora

Pritisak likvora. Pritisak likvora može da se meri jednostavnim manometrom, tako što se
graduisana staklena cevčica pripoji za iglu kojom je obavljena lumbalna punkcija i izvodjač čita
visinu u mm do koje se tečnost penje (Slika 88). Neophodno je da pri intervenciji glava
bolesnika bude u nivou lumbalne kičme.
Normalan pritisak likvora kod odraslih varira od 60-200 mm H2O. Kod dece je pritisak

obično niži i kreće se od 40-100 mm H2O (Tabela 40).

Queckenstedtov test. Pritiskom na jugularne vene tokom lumbalne punkcije izaziva se

povišenje pritiska likvora koji brzo dostiže 300 mm H2O i približno jednako brzo se vraća na
normalu kada taj pritisak prestane. Venska kompresija uzrokuje povišen pritisak u venskim
sinusima sa posledičnim porastom intrakranijalnog pritiska. Ukoliko postoji prepreka u
subarahnoidalnom prostoru na nivou foramen magnuma ili distalno, u spinalnom kanalu, do
porasta pritiska na lumbalnom nivou će doći sporo, porast će biti mali ili ga neće ni biti
(pozitivan Kvekenštetov test, što ukazuje na postojanje opstrukcije u kičmenom kanalu). Spoljni
pritisak na abdomen takođe povećava pritisak u lumbalnom kičmenom kanalu ukoliko
obstrukcija toku likvora (npr. tumor) postoji u višim, vratnim ili grudnim regionima.
Patološki povišen pritisak likvora nalazi se u slučajevima intrakranijalnih tumora i
hemoragija, hipertenzivne encefalopatije, benigne intrakranijalne hipertenzije, hipervitaminoze
A, hidrocefalusa, tromboze venskih sinusa mozga, kao i kod meningitisa, encefalitisa i
encefalopatija. Takodje, pritisak likvora može biti povišen kod bolesnika sa uremijom i cor
pulmonale.
Uzroci sniženog pritiska likvora (ispod 60 mm H2O), koji dovodi do simptoma
intrakranijalne hipotenzije, mogu biti: (a) spinalni subarahnoidalni blok (izazvan tumorom,
prolapsom diskusa, infekcijom, arahnoiditisom); (b) akutna, teška dehidratacija, obično kod
dece; (c) likvorske fistule (posle lumbalne punkcije, preloma lobanje, kraniotomije, u

4
slučajevima defekata kostiju lobanje zbog invazije tumora ili osteomijelitisa sa posledičnom
likvorskom rinorejom i otorejom, kada je neophodno neurohirurško zatvaranje defekata zbog
opasnosti od razvoja purulentnog meningitisa); i (d) spontana intrakranijalna hipotenzija, za koju
se smatra da nastaje zbog kriptogenog isticanja likvora. Ona se povlači najčešće spontano uz
odmor u krevetu, posle nekoliko nedelja.
Ćelije u likvoru. Normalan likvor sadrži < 4-5 limfocita ili mononuklearnih ćelija u mm3.
Povećan broj ćelija bele loze od 6-50 u mm3 smatra se blagom, 50 do 200 umerenom, a više od
200 ćelija izraženom pleocitozom. Osim limfocita i mononuklearnih ćelija, prisustvo drugih
tipova ćelija bele loze u likvoru nije normalno. Eritrocita takodje nema u normalnom likvoru.
Osim u patološkim stanjima, ove ćelije se mogu naći i kao posledica traumatske punkcije.
Tumorske ćelije mogu nekada da se nadju u likvoru odslikavajući primarnu ili sekundarnu
neoplazmu koja je zahvatila mozak ili moždanice.
Broj ćelija u likvoru (pleocitoza) treba da se odredi vrlo brzo posle lumbalne punkcije, jer
liza ćelija počinje već posle sat vremena na sobnoj temperaturi.
Likvor je bistar i bezbojan. U patološkim stanjima, najčešće zbog prisustva
polimorfonuklearnih ćelija, likvor može biti oblačast, opalescentan ili purulentan, što se najbolje
procenjuje u centrifugiranom likvoru u čistoj staklenoj epruveti, na jasnom svetlu. Purulentan
likvor je uvek posledica pleocitoze u kojoj dominiraju polimorfonuklearne ćelije.
Krv u likvoru može biti prisutna kao posledica (a) slučajne povrede iglom tokom
lumbalne punkcije radikularnih arterijskih ili venskih sudova, koji prate svaki nervni koren
(traumatska punkcija sa arteficijalnim krvarenjem) ili (b) prethodnog krvavljenja u
subarahnoidalni prostor. Od ogromnog je kliničkog značaja da se odmah ustanovi da li je kao
izvor krvi u likvoru u pitanju trauma iglom (traumatska punkcija) ili prethodno postojeća
subarahnoidalna hemoragija (SAH). U tu svrhu primenjuje se test sa tri epruvete. Ukoliko je reč
o traumatskoj lumbalnoj punkciji, uzorak koji se dobije u prvoj epruveti je homogeno prebojen
krvlju, dok je u drugom i trećem uzorku manje vidljive krvi. Kada je u pitanju SAH, uzorci
likvora u sve tri epruvete su uglavnom uniformno prebojeni krvlju (Slika 89). Pored toga,
ukoliko se uzorak centrifugira, u prvom slučaju supernatant je bezbojan, a u drugom, ukoliko je
od SAH proteklo najmanje 2-4 sata, supernatant je pigmentovan, jer su eritrociti bili u likvoru
dovoljno vremena da dodje do njihove lize. Treba međutim, istaći da je kod sumnje na SAH
dijagnostički metod izbora KT, dok se lumbalna punkcija primenjuje tek ukoliko je KT nalaz
negativan.
Pigmenti u likvoru. Ksantohromija označava žutu prebojenost likvora koja se vidja kod
bolesnika: (a) 2- 4 sata posle SAH zbog lize eritrocita u likvoru; (b) ukoliko postoji povišena

5
koncentracija proteina u likvoru (> 1,5 g/L); i (c) sa teškom žuticom. Ksantohromija se održava
2-4 nedelje nakon krvarenja.
Proteini likvora. Skoro svi proteini koji su normalno prisutni u likvoru vode poreklo iz
seruma. Ukupan sadržaj proteina (proteinorahija) u normalnom likvoru iznosi od 0,15 do 0,45
g/l. Odnos albumina i globulina u likvoru je 8:1. Blago i umereno povišenje proteina u likvoru
(0,45-1 g/L), kao posledica vazogenog edema mozga i povećane propustljivosti krvno-moždane
barijere, je vrlo često prisutno kod različitih neuroloških oboljenja. Značajno povišenje proteina
(od 1- 5 g/L) se, osim kod meningitisa i encefalitisa, posebno često nalazi kod tumora
pontocerebelarnog ugla (neurinom akustikusa), spinalnih tumora i radikuloneuropatije.
Froinov sindrom je stanje koje podrazumeva ksantohroman likvor koji sadrži više od 1,5
g/L proteina i brzo koaguliše po isticanju, nekada već posle nekoliko minuta. On se vidja kod
kompletnog spinalnog bloka, najčešće kao posledica spinalnog tumora.
Imunoglobulini. Tri glavne klase imunoglobulina (Ig): G, M i A, koje su normalno
prisutne u serumu, takodje su detektovane u normalnom likvoru. Pored toga, u njemu je
dokazano i prisustvo minimalnih količina IgD i IgE.
Normalna koncentracija IgG u likvoru čini 5-12% ukupnih proteina. Neophodno je da se
korišćenjem kvantitativnih i/ili kvalitativnih analiza proceni da li se radi o IgG koji je dospeo u
likvor iz seruma preko oštećene krvno-moždane barijere ili je sintetisan unutar CNS-a (tzv.
intratekalna sinteza). Sinteza IgG unutar CNS-a se ne dogadja kod zdravih osoba, već isključivo
kod bolesnika sa zapaljenjskim oboljenjima CNS-a. Mnogo osetljivije kvalitativne
elektroforetske procedure za procenu postojanja sinteze IgG unutar CNS-a zasnivaju se na
okrivanju oligoklonanih IgG traka u likvoru. Postojanje lokalno sintetisanog oligoklonalnog IgG
u likvoru je nalaz koji se uočava kod 95% bolesnika od multiple skleroze. Ovakav nalaz se sa
različitom učestalošću otkriva i kod drugih zapaljenjskih oboljenja nervnog sistema (neuro-
AIDS, neurosifilis, neuroborelioza, meningitisi, i dr.), sistemskih imunskih oboljenja koja
zahvataju CNS (sistemski lupus erythemathosus, Sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis),
sarkoidoze, karcinomatoznog meningitisa i dr.
Glukoza u likvoru (glikorahija) potiče isključivo iz plazme i njen nivo zavisi od glukoze
u krvi (glikemija) i njenog metabolizma u mozgu. Normalan nivo glukoze u likvoru iznosi oko
60% glukoze u krvi (od ½ do 2/3). Glukoza u likvoru i krvi se odredjuje simultano kod bolesnika
koji nije uzimao hranu i zasladjene napitke 4 sata pre intervencije.
Sniženje glukoze u likvoru (hipoglikorahija) je znak difuznog, generalizovanog
meningealnog poremećaja. Ona se javlja u akutnom bakterijskom meningitisu, tuberkuloznom
meningitisu, gljivičnim meningitisima i meningealnoj karcinomatozi.

6
 Poremećaji likvorskog sistema - hidrocefalus

Hidrocefalus (Slika 90) se jednostavno definiše kao povećanje likvorskog sistema, bilo
komora (interni hidrocefalus) ili likvorskih cisterni i subarahnoidalnog prostora iznad
konveksiteta moždanih hemisfera (eksterni hidrocefalus; radiološki se uočavaju prošireni sulkusi
kore mozga), ili kao njihova kombinacija (Tabela 41) Takvo povećanje može da nastane kao
posledica (a) nesklada u procesima stvaranja i resorpcije likvora (ređe, povećano stvaranje koje
prevazilazi normalne kapacitete resorpcije u villi arachnoidales ili normalna produkcija, ali uz
poremećene i nedovoljne mehanizme resorpcije) ili (b) prepreka u protoku likvora između
komora ili iz IV komore u subarahnoidalni prostor (Tabela 41 i Tabela 42). Klasična podela
podrazumeva postojanje (1) opstruktivnog (nekomunikantnog) hidrocefalusa, kada postoji
prepreka u protoku likvora, i (2) neopstruktivnog (komunikantnog) hidrocefalusa, kada nema
evidentne opstrukcije. Pokazano je da se posle ubacivanja obojene materije u bočnu komoru,
boja može da pojavi u lumbalnom likvoru kada je u pitanju komunikantni hidrocefalus. Ukoliko
se boja ne pojavljuje, reč je o nekomunikantnom hidrocefalusu. Ova funkcionalna klasifikacija
je od izuzetnog značaja za odlučivanje o potrebi postavljanja ventrikularnog šanta.
Klinički tok hidrocefalusa zavisi od starosti bolesnika, brzine porasta intrakranijalnog
pritiska, trajanja intrakranijalne hipertenzije i eventualno postojećih strukturnih oštećenja (Tabela
43). Kod dece je hidrocefalus obično posledica strukturnih poremećaja tipa Arnold-Chiarijeve
malformacije, kongenitalne stenoze akveduktusa ili stenoze koja je posledica intrauterine
infekcije, anoksičkog oštećenja, intraventrikularnog krvarenja i obstrukcije likvorskih puteva
nakon bakterijskog meningitisa. Do druge godine života upadljiva je makrokranija, sa
upečatljivim neskladom između malog lica i velike lobanje. Prednja fontanela, obično
zaravnjena ili lako konkavna u mirovanju, kod ove dece je uočljivo proširena i ispupčena, a
suture su razdvojene. Tokom perkusije istanjene lobanje čuje se karakterističan zvuk naprslog
lonca. Poglavina je sjajna, proređene kose i sa proširenim venama. Zbog pritiska prednjih
struktura mozga, očne jabučice su potisnute nadole, tako da se na oba oka beonjača vidi iznad
zenica, koje kao da su utonule ispod ivice donjih očnih kapaka (Slika 91; "znak zalazećeg
sunca"). Uprkos otvorenih sutura, ukoliko hidrocefalus brzo napreduje, javiće se glavobolja,
pospanost, mučnina sa povraćanjem, epileptički napadi, poremećaji moždanog stabla u slučaju
hernijacije, nešto ređe edem papile sa opasnošću od atrofije očnog živca i dr. (Tabela 43).
Hidrocefalus kod odraslih i kod dece nakon srastanja sutura se u početku oglašava
povremenim glavoboljama, koje sa njegovim napredovanjem postaju difuzne i bivaju praćene
mučninom, povraćanjem i čitavim nizom simptoma prikazanim na Tabeli 43.

7
 Lečenje hidrocefalusa uključuje operacije sa derivacijom likvora iz komora u druge
telesne šupljine (npr. peritoneum kod ventrikuloperitonealnog šanta).

Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus)

Hidrocefalus sa normalnim pritiskom (normotenzivni hidrocefalus; NTH) označava

stanje hroničnog komunikantnog hidrocefalusa odraslih, koji se klinički karakteriše trijasom:
progresivni razvoj demencije, poremećaj hoda i inkontinencija mokraće, mada kompletan trijas
ne srećemo kod svih bolesnika. Poremećaj hoda je kod većine bolesnika prvi znak NTH i
odlikuje se hodom na široj osnovi, sitnim koracima, gotovo bez odvajanja stopala od podloge
(magnetni hod), uz izrazitu nestabilnost i padove.
Od kognitivnih poremećaja nejčešće je u pitanju opšta usporenost sa zaboravnošću,
slabija koncentracija uz izmene ličnosti.
Inkontinencija mokraće se u većini slučajeva javlja kada su i hod i kognitivne funkcije
već manifestno oštećene.
NTH može biti posledica traume, infekcije, SAH i drugih faktora (sekundarni NTH), ali
se kod približno trećine bolesnika etiologija ne može utvrditi (primarni ili idiopatski NTH).
Po definiciji, pritisak likvora je normalan. Radiološka ispitivanja (KT i NMR) ukazuju na
proširenje komora, posebno temporalnih rogova lateralnih komora, uz normalne ili čak sužene
prostore sulkusa kore (Slika 92).
Karakteristično za NTH je da se nakon lumbalne punkcije sa ispuštanjem likvora (30-50
ml) javlja brzo i upečatljivo kliničko poboljšanje.
Kod adekvatno izabranih bolesnika pristupa se hirurškom lečenju sa
ventrikuloperitonealnim ili ventrikuloatrijalnim deriviranjem likvora (tzv. procedure šanta). Od
ovih procedura će posebnu korist verovatno imati bolesnici sa kompletno razvijenim trijasom
sindroma, kao i oni sa sekundarnim NTH (tj. jasno utvrđenom etiološkom osnovom). Ipak,
poboljšanje se ispoljava samo kod 1/3 do 2/3 operisanih bolesnika.

8
 Tabela 40. Normalan sastav likvora i seruma
Likvor Serum
Pritisak 60-200 mm H2O
Zapremina 100-160 ml
Osmolarnost 292-297 mosm/L 285-295 mosm/L
Elektroliti
Na 137-145 mmol/L 136-145 mmol/L
K 2,7-3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Ca 1-1,5 mmol/L 2,2-2,6 mmol/L
Cl 116-122 mmol/L 98-106 mmol/L
pH 7,31-7,34 7,38-7,44
Glukoza 2,2-3,9 mmol/L 4,2-6,4 mmol/L
Glukorahija/glikemija > 0,5-0,6
Laktat 1,0-2,0 mmol/L 0,6-1,7 mmol/L
Ukupni proteini 0,2-0,5 g/L 55-80 g/L
Albumin 56-75% 50-60%
IgG 0,01-0,014 g/L 8-15 g/L
Leukociti  4-5 mm3
Limfociti 60-70%

9
Tabela 41. Tipovi hidrocefalusa i korišćeni nazivi
Interni hidrocefalus
Opstruktivni (nekomunikantni)
Neopstruktivni (komunikantni)
Hidrocefalus usled neadekvatne resorpcije
Eksterni hidrocefalus
Eksterni i interni hidrocefalus
Hidrocefalus ex vacuo
Povećanje komorskog sistema
Nastaje usled opstrukcije cirkulacije likvora u
komorskom sistemu ( npr. stenoza
akveduktusa) ili na otvorima IV komore prema
subarahnoidalnom prostoru (obstrukcija na
nivou Magendiejevog i Luschkinih otvora)
Neopstruktivni interni hidrocefalus
Podtip komunikantnog hidrocefalusa usled
poremećene resorpcije likvora (npr. poremećaj
na nivou villi arachnoidales Pacchionijeve
granulacije)
Proširenje subarahnoidalnog prostora iznad
konveksiteta moždanih hemisfera i/ili cisterni
Kombinacija oba navedena tipa
Sekundarno proširenje sulkusa kore i komora
kao posledica atrofije mozga
10
Tabela 42. Patogeneza hidrocefalusa

Povećana produkcija likvora

Papilom horioidnog pleksusa (retko, može da izazove komorsku opstrukciju)
Poremećaj resorpcije likvora
Poremećaj venske drenaže
Izmenjeni villi arachnoidales
Opstrukcija likvorskih puteva
A. Intraventrikularna (nekomunikantni)
1. stenoza akveduktusa
2. ciste, tumori, inflamacija
B. Ekstraventrikularna (komunikantni ili nekomunikantni)
1. postinflamatorni, posthemoragijski, posttraumatski, tumori mozga
2. kongenitalne malformacije
 Arnold-Chiarijeva malformacija, meningomijelokela
 Okluzija (gliozna,fibrozna) otvora IV komore (Dandy-Walkerov sindrom)
 Arahnoidalna cista

11
Tabela 43. Kliničke manifestacije opstruktivnog hidrocefalusa zavisno od starosti bolesnika
Deca do 2. godine života
- Napetost fontanela
- Razdvajanje sutura
- Razdražljivost, odbijanje
hrane, letargičnost
- Napetost vena poglavine
- Povećan obim glave
- Perkusioni zvuk naprslog
lonca
- Devijacija bulbusa naniže:
znak zalazećeg sunca
- Lezija VI kranijalnog nerva
sa dvoslikama
- Atrofija optičkog nerva
- Spasticitet nogu
- Odložen početak hoda ili
ataksičan hod
Povišen pritisak likvora
Terapija:
ventrikuloperitonealna
drenaža likvora
Deca posle 2.-3. godine života Odrasli
- Glavobolje sa povraćanjem - Glavobolje
- Zamagljenje vida usled edema - Edem optičke papile
papile - Dvoslike zvog lezije VI
- Dvoslike kranijalnog nerva
- Ataksija - Pospanost i teži poremećaji
- Spasticitet nogu svesti
- Endokrinološki poremećaji - Intermitentni poremećaji
stanja svesti
- Mentalni poremećaji
- Parcijalni ili generalizovani
epileptički napadi
- Ataksičan hod
- Obostrani piramidni deficit
- Endokrinološki poremećaji
Likvor se -obezbojava u 3.
Akinetski mutizam
epruveti = traumatska punkcija
Povišen pritisak likvora Povišen pritisak likvora
Terapija: ventrikuloperitonealna Terapija:
drenaža likvora ventrikuloperitonealna
drenaža likvora;
manitol
12
Tekst slika

Slika 86. Odnos povšine mozga i meningealnih omotača i pozicija subarahnoidalnog prostora

Slika 87. Putevi stvaranja i absorpcije likvora. Likvor, stvoren horiodalno i ekstrahorioidalno,
cirkuliše do subarahnoidalnog prostora (strelice) i apsorbuje se u venski sistem preko villi
arachnoidales

Slika 88. Bolesnik u ležećem položaju pripremljen za lumbalnu punkciju

Slika 89. Test tri epruvete u cilju razlikovanja subarahnoidalne hemoragije od traumatske
punkcije

Slika 90. KT prikaz ekscesivnog proširenja komora

Slika 91. Izgled glave deteta sa hidrocefalusom

Slika 92. NMR nalaz bolesnika sa normotenzivnim hidrocefalusom

13