www.neurologija.bg.ac.

rs

ta je mioklonus?
Iznenadni, kratak (poput strujnog udara)
nevoljni trzaj koji nastaje u centralnom (ree
perifernom) nervnom sistemu (Fahn et al,
1986; Shibasaki, 1996)

www.neurologija.bg.ac.rs

Multiaksijalna klasifikacija mioklonus

Klinika slika

Grupna etiologija

Distribucija

Fizioloki

Vremenski obrazac

Epileptiki

Sinhronost

Simptomatski

Osetljivost na stimuluse

Esencijalni (miokl.
distonija)

Odnos sa motorikom
Pozitivan / negativan

Psihogeni
Pokreti koji lie na
mioklonus

Anatomsko
poreklo
Kortikalni
Supkortikalni
-retikularni
-modano stablo
Spinalni
Periferni

esto su potrebne druge analize: MRI, toksikologija, metabolike analize, nivoi

lekova, genetske analize, neurofiziologija, histopatologija, hiostohemija...

www.neurologija.bg.ac.rs

Multiaksijalna klasifikacija mioklonus

Klinika slika

Grupna etiologija

Distribucija

Fizioloki

Vremenski obrazac

Epileptiki

Sinhronost

Simptomatski

Osetljivost na stimuluse

Esencijalni (miokl.
distonija)

Odnos sa motorikom
Pozitivan / negativan

Psihogeni
Pokreti koji lie na
mioklonus

Anatomsko
poreklo
Kortikalni
Supkortikalni
-retikularni
-modano stablo
Spinalni
Periferni

esto su potrebne druge analize: MRI, toksikologija, metabolike analize, nivoi

lekova, genetske analize, neurofiziologija, histopatologija, hiostohemija...

www.neurologija.bg.ac.rs

Najei tipovi mioklonusa

Simptomatski mioklonus

50%

Mioklonus izazvan lekovima (SSRI),

toksinima i metabolikim poremeajima

20%

Epileptiki mioklonus

20%

Psihogeni mioklonus

<5%

Ostali tipovi mioklonusa

<5%

www.neurologija.bg.ac.rs

Klju za etiologiju i leenje mioklonusa

Kombinacija poznavanja klinike slike, grupne
etiologije i anatomskog mesta porekla
mioklonusa omoguava da se uzrok mioklonusa
to bolje sagleda
omoguava selekcionisanje
optimalne terapije

www.neurologija.bg.ac.rs

Kliniki tipovi mioklonusa

Pozitivni mioklonus
simultana kontrakcija i
agonistikih i antagonistikih
miia

Negativni mioklonus
nagli gubitak miinog tonusa
sa padom dela tela i brzim
vraanjem tonusa sa
korektivnim pokretom dela tela
u suprotnom smeru od smera
pada
est kod metabolikih
poremeaja i intoksikacija

www.neurologija.bg.ac.rs
Epileptiki mioklonus

Fizioloki mioklonus

Epilepsia partialis continua

Infantilni spazmi
Juvenilna mioklonika epilepsija

trzaji u spavanju
tucanje (cingultus)
benigni infantilni mioklonus

Progressivne mioklonike epilepsije

Mioklonika distonija

Lafora body bolest

GM1 gangliosidosis
GM2 gangliosidosis
Gaucherova bolest
Krabbeova leukodistrofija
Sialidosis
Baltiki mioklonus (Unverricht -Lundborg bol)
Myoclonika epi sa iskrzanim vlak. (MERRF)
Mitohondrijska encefalopatija (MELAS)
Dentatorubropallidoluisiijeva atrofija (DRPLA)
Ceroidna lipofuscinoza Juvenilna
Hantingtonova bolest
Juvenilna neuroaksonalna distrofija

epsilon-sarcoglycan mutation
vezano za 18. hromozom
sporadini sluajevi

Simptomatski mioklonus

Pokreti koji lie na mioklonus

akutni postanoksiki sindrom

hronini postanoksini mioklonus (LAS)
postraumatski mioklonus
demencije sa mioklonusom (AB, CJD)
bolesti baz ganglija (CBD, PD, HD, MSA)
mioklonus izazvan lekovima
postinfektivni nioklonus
inflamatorni mioklonus
infektivni mioklonus (SSPE)
metaboliki i toksini mnioklonus

tremor, tik, horea, distonija, balism, startl...

Psihogeni mioklonus

www.neurologija.bg.ac.rs

Leenje mioklonusa

Razlikuje se u zavisnosti od mesta nastanka

Leenje je esto komplikovano
Leenje je ponekada nedovoljno uspeno
Potrebne su vee doze a ogranienja su
neeljena dejstva
krenuti sa manjim dozama i poveavati postepeno

Politerapijske kombinacije su potrebne u veini

sluajeva

www.neurologija.bg.ac.rs

Leenje je najprediktivnije ako se zna

anatomsko poreklo mioklonusa
Klinika slika

Grupna etiologija

Distribucija

Fizioloki

Vremenski obrazac

Epileptiki

Sinhronost

Simptomatski

Osetljivost na stimuluse

Esencijalni (miokl.
distonija)

Odnos sa motorikom
Pozitivan / negativan

Psihogeni
Pokreti koji lie na
mioklonus

Anatomsko
poreklo
Kortikalni
Supkortikalni
-retikularni
-modano stablo
Spinalni
Periferni

esto su potrebne druge analize: MRI, toksikologija, metabolike analize, nivoi

lekova, genetske analize, neurofiziologija, histopatologija, hiostohemija...

www.neurologija.bg.ac.rs

Kortikalni mioklonus
Nastaje u hiperekscitabilnom fokusu u senzori-motornom
(i primarnom motornom) korteksu
zahvata ruke, noge ili lice
najvea reprezentacija na povrini mozga

esto je potenciran ili izazvan voljnim pokretom

esto je aritmian i zavisan od stimulusa
rostro-kaudalna aktivacija miia
EEG m. maseterm.deltoideusmiii ruke

gigantski SSEP
long loop "C" refleks na usrednjavanju unazad

www.neurologija.bg.ac.rs

Glavni uzroci kortikalnog mioklonusa

(patogenetski slian fragmentu epilepsije)
Epileptiki mioklonus
epilepsia partialis continua
infantilni spazmi
juvenilna mioklonika epilepsija

Progressivne mioklonike epilepsije

dugaak spisak (ULD, GM,LB, MELAS, MERRF...)

Postanoksiki mioklonus
akutni postanoksini mioklonus
hronini postanoksiki mioklonus (Lance-Adams)

Retke bolesti
Creutzfeldt-Jacobova bolest, SSPE, Hantingtonova horeja...

www.neurologija.bg.ac.rs

Unverichit-Lundborg PME: lek izbora:

levetiracetam, brivaracetam, VPA, CLZ

gigantski SSEP

1987

www.neurologija.bg.ac.rs

Creutzfeldt-Jacobova bolest
Miokloniki SE prekinut iv levetiracetamom,
kasnija progresija osnovne bolesti do exitusa

www.neurologija.bg.ac.rs

Dejstvo lekova na mioklonike

napade u sklopu IGE
Studija

Klasa I

Klasa II

Klasa III

Klasa IV

Lek

Efikasnost

TPM

kod 6/11 redukcija GTK za >50%

Wheless, 2000

VPA

Ista efikas. 1000 i 2000 mg: apsansa, mioklonusa i GTK

Sundqvist, 1998

LEV

Prvo randomizovano duplo-slepo kontrolisano ispitivanje

efikasnosti levetiracetama kod mioklonikih napada

Noachtar, 2008

VPA

80-90%

Delgado, 1997

VPA

82-85% kod apsansa, mioklonizama i GTKN

Bourgeos, 1987

CLZ

Mioklonus: 88%; GTKN: 43%

Obeid, 1989

LTG

remisija: 41% VPA refraktarnih

Buchanan, 1996

LEV

20% remisija; 50% poboljanje

Krauss, 2001

ZNS

55% remisija; 88% poboljanje

Mulin, 2001

TPM

Prikazi sluajeva

Bebin, 2001

- VPA je lek izbora

- Kod predominacije mioklonizama: CLZ, a apsansa: ESM
- LTG, LEV i TPM, VPA+LTG racionalan terapijski izbor

Autor

Perucca, 2001

www.neurologija.bg.ac.rs

Jednostavan terapijski algoritam za

leenje kortikalnog mioklonusa
kortikalni

kortikalni +
supkortikalni

supkortikalni

levetiracetam

klonazepam

klonazepam

+ klonazepam

+ levetiracetam

+ VPA

+ zonisamid

+ zonisamid

+ levetiracetam

+ VPA

www.neurologija.bg.ac.rs

Osnovne karakteristike klonazepama

U visokim dozama

Poluivot eliminacije

hipnotiko dejstvo
~40 asova
antidiskinestiko dejstvo Neeljena dejstva
antiepileptiko dejstvo
pri koncentracijama u
spazmolitiko dejstvo
plazmi dvostruko veim
od terapijskih
amnestiko dejstvo

U umerenim dozama
anksiolitiko dejstvo

U niskim dozama
sedativno dejstvo

Uprkos dugog
poluivota eliminacije
uska terapijska irina:
dnevnu dozu podeliti u
2-4 porcije

www.neurologija.bg.ac.rs

ta ini klonazepam specifinim

benzodiazepinom za leenje mioklonusa?

www.neurologija.bg.ac.rs

ta ini klonazepam specifinim

benzodiazepinom za leenje mioklonusa?
Nita posebno
potrebne su visoke doze (do 15 mg / dan)

Iste karakteristike kao i drugi benzodiazepini

plato efikasnosti
tolerancija
fizika zavisnost
neeljena dejstva

Ipak...
nije pun agonista na BZD receptoru GABA kompleksa
mogue agonistiko dejstvo na 5-HT receptore

www.neurologija.bg.ac.rs

Ispitivane terapijske mogunosti za

neepileptiki kortikalni mioklonus

www.neurologija.bg.ac.rs

Supkortikalni mioklonus

EEG pranjenja ne prethode mioklonikom trzaju

Stimulus senzitivni generalizovani / proksimalni trzaji
Bidirekciona aktivacija: m. maseterEEG=m. SCM m. deltoideus
Supkortikalni mioklonus u uem smislu
talamiki mioklonus (esto negativan, asteriksis u ruci)
mioklonika distonija

Mioklonus modanog stabla

refleksni retikularni mioklonus

hiperekspleksija
opsoklonus-mioklonus sindrom (neuroblastoma, parainfektivni)
palatinalni mioklonus (vie odgovara segmentalnom mioklonusu

www.neurologija.bg.ac.rs

Mioklonika distonija
("esencijalni mioklonus")

Poinje pre 20. godine

Glava, vrat, rameni pojas
Akcioni mioklonus, smanjuje
se na primenu alkohola
50% ima mutaciju u
Epsilon-sarcoglikan genu
(7q21; DYT11)
Leenje
L-5-HTP + karbidopa (esta
neeljena dejstva)
Natrijum oksibat; Zolpidem
Levetiracetam, klonazepam,
piracetam, triheksifenidil
elektrina stimulacija dubokih
jedara mozga (talamus)

www.neurologija.bg.ac.rs

Palatinalni mioklonus: problem u

Guillain-Mollaretovom trouglu

nucleus dentatus cerebeluma

ukrtanje preko tr. dentatorubralis kroz pedunculus
cerebellaris superior
nucleus ruber sa supr. strane
centralni tegmentalni trakt sa
iste strane na nie
nucleus olivaris inferior sa
iste strane
ukrtanje preko tr. olivodentattus kroz pedunculus
cerebellaris inferior
nucleus dentatus cerebeluma
iz koga je krug poeo
klonazepam, karbamazepin,
valproati, botulinski toksin

www.neurologija.bg.ac.rs

Ispitivane terapijske mogunosti za

supkortikalni i spinalni mioklonus

www.neurologija.bg.ac.rs

Spinalni mioklonus
Segmentalni mioklonus
Propriospinalni mioklonus
Mnogi bolesnici imaju psihogeni mioklonus

Nema studija o efikasnosti lekova

klonazepam
karbamazepin, tetrabenzin, zonisamid, botulinski tok.
levetiracetam, valproati, piracitam...

www.neurologija.bg.ac.rs

Segmentalni spinalni mioklonus

Ogranieni su na nekoliko susednih segmenata
kimene modine (cervikalne ili torakalne)
Ritmini ili aritmini
Nije zavisan od stimulusa
Pogorava se sa akcijom i pokretom
U sklopu MS: paroksizmalni znak
Stiff-person sindrom

www.neurologija.bg.ac.rs

Segmentalni spinalni mioklonus u

sklopu MS: dejstvo elektrinog polja
dejstvo elektrinog polja

rastojanje

efaptiko (transverzalno) sprovoenje

rastojanje se
smanjuje
pokretima vrata

www.neurologija.bg.ac.rs

Segmentalni spinalni mioklonus u

sklopu MS: leenje karbamazepinom

nje

rstoja

lezija u MS

anje

rastoj

rastojanje se
smanjuje
pokretima vrata

lezija u MS

karbamazepin

www.neurologija.bg.ac.rs

Stiff-person sindrom
Anti-GAD
antitela
Imunosupresi
vna terapija
levetiracetam
klonazepam
valproati
zonisamid...

www.neurologija.bg.ac.rs

Propriospinalni mioklonus
Moe da bude posledica generatora u torakalnoj
kimenoj modini
Karakterie se relativnim sporijim trzajem usled
sporijeg irenja impulsa na susedne segmente
Verovatno je psihogene prirode

www.neurologija.bg.ac.rs

Periferni mioklonus
Posledica je oteenja perifernog nerva
ogranien je na oteenni periferni nerv
iregularan, nije zavisan od stimulusa
hemifacal spasm

www.neurologija.bg.ac.rs

Hemifacial spasm
Leenje
hemifacijalnog
spazma
botulinski
toksin
mikrovaskularna
dekompresija
karbamazepin,
lamotrigin,
okskarbazepin

www.neurologija.bg.ac.rs

Psihogeni mioklonus
Dijagnoza:
nefizioloka
aktivacija miia
Pre mioklonusa se
registruju Bereitschaftspotential

Leenje:
zapoeti to pre
komplikovano, dugo,
teko, retko uspeno
kognitivno-bihejvioralna terapija

www.neurologija.bg.ac.rs

Mioklonus udruen
sa primenom lekova
Antiparkinsoni lekovi: L-dopa, bromokriptin, amantadin, entakapon,

II

Antidepresivni lekovi: triciklini antidepresivi, SSRI, MAOI, Litijum

III

Antidopaminergiki lekovi: sulpirid, antipsihotici, metoklopramid,

III

Soli bizmuta

II

Antiepileptici: valproati, karbamazepin, fenitoin, gabapentin, lamotrigin

III

Opioidi: morfin, fentanil, metadon, petidin, norpetidin, hidrokodon

III

Antineoplastiki lekovi: hlorambucil, prednimustin, busulfan, ciklofosfamid,

ifosfamid

III

Antibiotici: penicilin, karbenicilin, tikarcilin, cefalosporini, imipenem,

piperacilin, kinolini, piperazin, izoniazid, aciklovir

III

Anksiolitici: buspiron, lorazepam, midazolam, ukidanje benzodiazepina

Opti anestetici: propofol, etomidat, enfluran, hloralose

III

Ostali lekovi: spinalni anestetici, antihistaminici, fizostigmin, triptofan,

diklofenak, cimetidin

III

www.neurologija.bg.ac.rs

Mioklonus udruen sa primenom

antiepileptikih lekova
Karbamazepin (JME, predoziranje)
Okskarbazepin (JME, predoziranje)
Fenitoin (JME, predoziranje)
Gabapentin, Pregabalin (IGE)
Vigabatrin (IGE)
Tiagabin (IGE)
Lamotrigin (JME, predoziranje)
Valproati (acutna encefalopatija)

www.neurologija.bg.ac.rs

Simptomatska terapija mioklonusa u

zavisnosti od anatomskog porekla

www.neurologija.bg.ac.rs

Leenje mioklonusa u
zavisnosti od etiologije
Etiologija

Lek prvog izubora

Lek drugog izbora

Hiperekspleksija (startl
reakcija)

Klonazepam
Klobazam

Valproika kiselina

Posthipoksiki (anoskiki)
mioklonus

Levetiracetam
Klonazepam
Zonisamid

Natrijum oksibat
Valproikakiselina
Piracetam

Progresivne mioklonike
epilepsije

Levetiracetam
Brivaracetam
Zonisamid

Valproika kiselina
Klonazepam
Acetazolamid

Mioklonika distonija

Klonazepam
Natrijum oksibat (Xyrem)

Triheksifenidil
(alkohol)

Patoloko tucanje
(cingultus)

Valproika kiselina
Baklofen

Amitriptilin
Neuroleptici

Palatinalni mioklonus

Klonazepam
Botulinski toksin

Sumatriptan
Diazepam, Lamotrigin

Spinalmi mioklonus

Klonazepam
Valproika kiselina

Tetrabenazin

www.neurologija.bg.ac.rs

Jednostavan terapijski
algoritam za mioklonus
kortikalni

kortikalni +
supkortikalni

supkortikalni

levetiracetam

klonazepam

klonazepam

+ klonazepam

+ levetiracetam

+ VPA

+ zonisamid

+ zonisamid

+ levetiracetam

+ VPA

www.neurologija.bg.ac.rs

vrste-mioklonusa
Razlikuje se u zavisnosti od mesta nastanka
kortikalni, supkortikalni, segmentalni, spinalni, periferni

Leenje je komplikovano i teko

kortkalni miooklonus dobro reaguje na levetiracetam
supkortikalni mioklonus slabo reaguje na razne lekove

esto su potrebne vee doze lekova, to

ograniavaju neeljena dejstva

Politerapija je najee neizbena

levetiracetam, valproina kiselina, klonazepam
piracetam, brivaracetam, botulinski tokisin, drugi lekovi