SRANA INSUFICIJENCIJA

Definicija
Srana insuficijencija predstavlja kliniki
sindrom do kojeg dovodi niz uzroka, a koji rezultiraju
nesposobnou srca da pumpa odgovarajuu
koliinu krvi kojom bi se zadovoljile potrebe
organizma za kiseonikom i energetskim materijama
srazmerno fizikoj aktivnosti, pod uslovom da je
venski dotok krvi srcu normalan.
Srana insuficijencija moe da bude teko
stanje praeno visokim mortalitetom. Leenje srane
slabosti je veliki izazov kako za lekare praktiare
tako i za patofiziologe, farmakologe, tehnologe itd.

Uzroci sr.slab.
1.

2.

3.
4.

Prethodno optereenje (preload) ili

komorsko naprezanje na kraju
dijastole (punjenje komora)
Naknadno punjenje (afterload) ili
komorsko naprezanje na kraju
sistole (arterijski pritisak)
Kontraktilnost miokarda
Srana frekvencija

KOMPENZATORNI MEHANIZMI
Kardijalni:
1. Poveanje kontraktilnosti miokarda i frekvencije sranog
rada pod uticajem simpatikusa i kateholamina
2. Hipertrofija miokarda u cilju odravanja minutnog volumena
i stresa
3. Dilatacija leve komore u cilju odravanja minutnog
volumena

KOMPENZATORNI MEHANIZMI
Periferni:
1. Simpatika stimulacija sa perifernom
vazokonstrikcijom (centralizacija
krvotoka- vitalni organi)
2. Aktivacija sistema renin-angiotenzinaldosteron sa vazokonstrikcijom i
zadravanjem tenosti
3. Aktiviranje atrijalnog natriuretinog
hormona
4. Poveana ekstrakcija kiseonika u tkivima
i prelazak na anaerobni metabolizam

PRECIPITIRAJUI faktori u
nast.src.slab.
Infekcije i febrilna stanja
Anemije
Aritmije
Pluna embolija
Fiziki i psihiki umor
Greke u ishrani (so, tenosti)
Trudnoa

ETIOLOGIJA SRANE
INSUFICIJENCIJE
POREMEAJ KONTRAKTILNE
FUNKCIJE MIOKARDA
POVEAN SRANI RAD

A. Povean udarni volumen

B. Povean otpor pri istiskivanju
SMANJENO PUNJENJE KOMORA

ETIOLOGIJA SRANE
INSUFICIJENCIJE
POREMEAJ KONTRAKTILNE FUNKCIJE
MIOKARDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ishemija (koronarna ateroskleroza, ree sifilis, poliarteriitis)

Infekcija (bakterije, virusi, rikecije, protozoe)
Toksini (alkohol, emetin, sulfonamidi, bakterijski toksini
difterija)
Metaboliki i nutritivni (hipertireoza, hipotireoza, anemija,
beri-beri)
Kolagenoze (LED, poliarteriitis, progresivna sistemska
skleroza)
Neuroloke bolesti (miina distrofija, Friedreichova
ataksija)
Traume (mehanika, elektrina, radijacijska)
Postpartalni period
Idiopatski

ETIOLOGIJA SRANE
INSUFICIJENCIJE
POVEAN SRANI RAD
A. Povean udarni volumen
1.
Stanje poveanog minutnog volumena i
fizikog optereenja (poveana potreba na
periferiji, na primer u anemiji i hipertireozi)
2.
Valvularna regurgitacija i antovi
3.
Teka bradikardija
B. Povean otpor pri istiskivanju
1.
Sistemska i pluna hipertenzija
2.
Pulmonalna i aortna stenoza

ETIOLOGIJA SRANE
INSUFICIJENCIJE
SMANJENO PUNJENJE KOMORA
1. Mitralna i trikuspidna stenoza
2. Smanjena elastinost komora
- valvularna hipertrofija
- infiltrativne bolesti miokarda (sarkoidoza,
amiloidoza)
- ishemija i infarkt miokarda
3. Konstrikcija perikarda

Etioloki i precipitirajui faktori nastanka

hronine srane insuficijencije
Kontrola precipitirajuih
faktora
Etiologija - Iskljuiti
reverzibilne faktore

Leiti komplikacije

Dijagnostika
Sistolna disfunkcija

Dijastolna disfunkcija

Hronina srana
insuficijencija

PODELA SRANE INSUFICIJENCIJE

Po toku: akutna
hronina
Po anatomskoj lokalizaciji: insuficijencija desnog srca
insuficijencija levog srca
biventrikularna insuficijencija
Po funkcionalnoj anatomiji: anterogradna
retrogradna
Po veliini minutnog volumena: sa malim min. volumenom
sa velikim min. volumenom
Po delu sranog ciklusa: dijastolna
sistolna

SIMPTOMI SRANE
INSUFICIJENCIJE
4 SINDROMA
1. Poputanje levog srca
2. Poputanje desnog srca
3. Pluna venska hipertenzija
4. Sistemska venska hipertenzija
Zbog tesne meuzavisnosti funkcije komora, sa
napredovanjem srane slabosti gube se otre
razlike u simptomatologiji slabosti levog i desnog
srca, te su obino prisutni znaci i sistemske i plune
kongestije.

PATOGENEZA SRANE
INSUFICIJENCIJE

1.
2.
3.

4.
5.
6.

Smanjenje nivoa ciklinog adenozin-monofosfata

(cAMP) to je osnova za slabljenje kontraktilnosti
Smanjenje gustine beta 1 adrenergikih receptora i
smanjenje afiniteta za beta 2 receptore
Poremeaj inozitol-trifosfatnog ciklusa (posrednik u
delovanju alfaadrenergikih agonista i angiotenzina
II
Oteenje Na+/K+ pumpe
Oteenje mehanizma izmene Na+ i Ca2+
Nesposobnost oteenog miokarda da odri
homeostazu Ca2+

KLINIKA SLIKA SRANE

INSUFICIJENCIJE

DISPNOJA
ORTOPNOJA
PAROKSIZMALNA NONA
DISPNOJA
NIKTURIJA
CHAYNE-STOKESOVO DISANJE

KLINIKA SLIKA SRANE

INSUFICIJENCIJE
DISPNOJA - subjektivni oseaj nedostatka vazduha, a
nastaje usled povienog pritiska u plunoj venskoj i
kapilarnoj citkulaciji. Postoji prepunjenost plunih krvnih
sudova i edem intersticijuma.
Kasnije nastaje trajna pluna hipertenzija sa
ireverzibilnim promenama na arteriolama i malim
arterijama.
ORTOPNOJA oseaj nedostatka vazduha u leeem
poloaju. Nastaje veim delom zbog preraspodele
tenosti sa periferije u grudni ko. Tegobe se smanjuju
u sedeem poloaju, jer se smanjuje venski priliv u
srce. U uznapredovaloj insuficijenciji desnog srca ovaj
se simptom ublaava ili gubi.

KLINIKA SLIKA SRANE

INSUFICIJENCIJE
PAROKSIZMALNA NONA DISPNOJA napadi
dispneje i kalja u toku noi, koji nastaje veim delom
zbog smanjenja aktivnosti respiratornog centra.
Praena je i bronhospazmom i ne ublaava se
promenom poloaja tela. U svakodnevnom govoru se
ovaj simptom naziva KARDIJALNA ASTMA.
NIKTURIJA nono mokrenje zbog smanjenog
minutnog volumena i redistribucije krvi
CHAYNE-STOKESOVO DISANJE smanjena
osetljivost respiratornog centra. Reaju se
naizmenino faze apneje i forsiranog disanja. Nastaje
kao posledica hipoperfuzije mozga.

FIZIKALNI ZNACI SRANE

INSUFICIJENCIJE
PROTODIJASTOLNI GALOP (S3 galop)
KRVNI PRITISAK
PULS
CIJANOZA
NABREKLE VENE VRATA
HEPATOMEGALIJA
ASCITES
EDEMI NA POTKOLENICAMA
KASNOINSPIRIJUMSKI PUKOTI
HIDROTORAKS
KARDIJALNA KAHEKSIJA

FIZIKALNI ZNACI SRANE

INSUFICIJENCIJE
PROTODIJASTOLNI GALOP (S3 galop) ovaj niskofrekventni ton
nastaje u ranoj dijastoli kao posledica velikog volumena komora.
KRVNI PRITISAK najee je normalan ili povien (zbog periferne
vazokonstrikcije). Pritisak je esto nizak u tekoj sranoj insuficijenciji.
PULS obino ubrzan. Pulzus alternans se javlja u tekoj sranoj
dekompenzaciji.
CIJANOZA usana i noktiju
NABREKLE VENE VRATA zbog sistemskog venskog zastoja
HEPATOJUGULARNI REFLUKS izaziva se u sluaju uveane jetre i
postojanja trikuspidne regurgitacije
HEPATOMEGALIJA zbog venskog zastoja i porasta pritiska

FIZIKALNI ZNACI SRANE

INSUFICIJENCIJE
ASCITES slobodna tenost u trbuhu zbog povienog
hidrostatskog pritiska u hepatinim i peritonealnim
venama.
EDEMI NA POTKOLENICAMA znak su perifernog
zastoja, simetrini su i najpre se javljaju oko skonih
zglobova i pretibijalno.
ANASARKA generalizovani edem
KASNOINSPIRIJUMSKI PUKOTI obostrano, najpre
bazalno, u kasnijem stadijumu i nad celim pluima nastaje
kao posledica zastoja.
HIDROTORAKS pleuralni izliv nastaje kao posledica
povienog plunog kapilarnog pritiska i transudacije
tenosti. ee je prisutan desno. Mogu manji izliv i u
PERIKARD .
KARDIJALNA KAHEKSIJA zbog poveanih metabolikih
potreba, a istovremeno postojanja inapetencije i

PLUNI EDEM
Najtei oblik kardijalne dispnoje. Nastaje kao
posledica naglog poputanja leve komore.
Etiologija :
Akutni infarkt miokarda
Aortna i mitralna mana (stenoza i
insuficijencija)
Hipertenzija
Paroksizmalna supraventrikularna i
ventrikularna tahikardijapogoranje
postojee srane slabosti

PLUNI EDEM
Simptomi:
Bolesnici su uplaeni, uznemireni,
tahipnoini, cijanotini, dispnoini, hladno
oznojeni.
Respiratorni pokreti su snani sa
produenim ekspirijumom i obilnim
auskultatornim nalazom na pluima.
Kalju i iskaljavaju penuav, sukrviav
ispljuvak.
Puls je ubrzan, krvni pritisak esto povien.
Hipotenzija je lo prognostiki znak.
Auskultacija srca je oteana zbog obilnog

DIJAGNOZA SRANE
INSUFICIJENCIJE
DIJAGNOZA:

Anamneza
Klinika slika

DIFERENCIJALNA
DIJAGNOZA:
Plune bolesti
Pluna tromboembolija
Bolesti perikarda i
miokarda

Objektivni nalaz
Laboratorijski nalazi
EKG
RTG
Ehokardiografija

Dijagnostiki algoritam
Sumnja na postojanje disfunkcije leve komore
Malo verovatno
postojanje DLK

Normalno

BNP
Poveanje
Ehokardiografija

Dijagnoza srane insuficijencije

LABORATORIJSKI I
ELEKTROKARDIOGRAFSKI NALAZI
KOD SRANE INSUFICIJENCIJE
LABORATORIJSKI NALAZI

U kompenzovanom stadijumu bolesti su nespecifini

Policitemija prisutna u sluaju postojanja hroninog plunog srca

Urea poviena u uznapredovaloj fazi zbog smanjenog renalnog

protoka

Elektroliti (Na+, K+, Cl-) i bikarbonati normalni pre uvodjenja diuretika

EKG
1.
Kod dominantne insuficijencije levog srca EKG pokazuje hipertrofiju
leve komore
2.
Kod dominantne insuficijencije desnog srca na EKG su znaci
optereenja i hipertrofije desnog srca
3.
EKG moe da bude i nespecifian (tahikardija)

FUNKCIONALNA KLASIFIKACIJA
SRANE INSUFICIJENCIJE (NYHA)
Grupa I
Subjektivne tegobe (palpitacije,
dispneja, umor) javljaju se pri teem fizikom
radu.
Grupa II Subjektivne tegobe se javljaju pri
uobiajenom, svakodnevnom fizikom radu.
Grupa III Subjektivne tegobe prisutne pri
lakom fizikom naprezanju.
Grupa IV Subjektivne tegobe su prisutne
gotovo stalno, na najmanji napor ili i u
mirovanju.

TERAPIJA SRANE SLABOSTI KROZ

ISTORIJU
William Whitering je 1785. godine prvi dao obolelom od
srane slabosti digitalis i primetio je poboljanje sa obilnim
mokrenjem.
U XIX veku se mnogo primenjuje venepunkcija.
Nakon Starlingovih eksperimenata 1896. godine poinje da se
pridaje veliki znaaj unosu vode i soli u organizam bolesnicima
sa sranom insuficijencijom.
1920. godine Vogel pronalazi organski ivin diuretik, koji je
oznaio poetak ere diuretika.
1956. godine Skeggs otkriva angiotenzin konvertirajui enzim.
1965. i 1971. godine Ferreira i Ondetti uspevaju da izoluju
inhibitor angiotenzin konvertirajui enzim iz otrova zmije i time
zapoinje leenje srane insuficijencije ACE inhibitorima.

SAVREMENA TERAPIJA SRANE

INSUFICIJENCIJE
1. NEMEDIKAMENTNA
Odmor
Hirurko leenje (revaskularizacija miokarda, zamena valvula)
Interventne metode (fibrinoliza, dilatacija valvula i arterija,
elektrostimulacija)
Transplantacija srca
2. MEDIKAMENTNA
Diuretici
Digitalis
Vazodilatatori
Inotropni lekovi
Beta blokatori
Pomoni lekovi

TERAPIJA SRANE INSUFICIJENCIJE

Pozitivni inotropi
Digitalis
Spironolakton
Beta blokatori
Diuretici
ACE inhibitori

VAZODILATATORI
Vazodilatatori sa indirektnim
dejstvom
Inhibitori angiotenzin konvertirajueg enzima (ACE
inhibitori): kombinovani venski i arteriolarni dilatatoriinhibicija simpatikog sistema i sistema reninangiotenzin-aldosteron

HEMODINAMSKI EFEKTI ACE

INHIBITORA

Sistemski efekti ACE inhibitora

smanjenje sistemske rezistencije

smanjenje pulmonalne vaskularne rezistencije

smanjenje arterijskog pritiska

smanjenje plunog arterijskog, kapilarnog i desnog

atrijalnog pritiska

poveanje minutnog i udarnog volumena srca

smanjenje naprezanja (stresa) obe komore

Regionalni hemodinamski efekti ACE inhibitora

povean protok krvi kriz ekstremitete

smanjen ili nepromenjen hepatiki protok

Dijagram moguih tetnih

dejstava adrenergike
stimulacije u HSI

Aktivacija simpatikusa

1 receptori

2 receptori

1 receptori

Metoprolol
Bisoprolol
Propranolol
Carvedilol

Kardiotoksinost

Beta blokatori u leenju HSI

Mehanizmi delovanja
Antihipertenzivni efekat
Antiishemijski efekat
Redukcija oslobadjanja renina i produkcije
angiotenzina II i aldosterona
Poboljanje strukture i funkcije leve
komore, smanjenje komore i poveanje EF
Antiaritmiki efekat

Diuretici u leenju HSI

Indikacije
Simptomatska srana insuficijencija sa retencijom
tenosti

Zato?
Poboljavaju simptome
Nemaju uticaja na mortalitet

DIURETICI
Slabljenje pumpne funkcije srca dovodi do hipoperfuzije u
bubrezima. Dolazi do retencije vode i soli zbog poveane
sekrecije aldosterona.
Dejstvo diuretika
smanjen preload (prethodno optereenje) zbog
smanjenja cirkuliue krvi
poveana natriureza
smanjena rigidnost krvnih sudova
smanjena reaktivnost krvnih sudova na simpatiku
stimulaciju (smanjen afterload)
poveanje renina u cirkulaciji (osnova za dejstvo ACE
inhibitora

VRSTE DIURETIKA

ivini diuretici deluju najvie u proksimalnom

tubulu gde je 70% Na+ reapsorbovano.
Tiazidi deluju na poetku distalnog dela
savijenog tubula i smanjuju reapsorpciju Na+.
Furosemid i etakrinska kiselina su loop diuretici
ili diuretici petlje. Spreavaju reapsorpciju Na +
i vode u Henleovoj petlji.
Antagonisti receptora aldosterona deluju na
nivou distalnih savijenih tubula. Spreavaju
izluivanje K+ i poveavaju izluivanje Na+.

DIURETICI
OPREZ PRILIKOM DAVANJA KOD :
istovremenog uzimanja digitalisa
nemogunosti kontrole elektrolita (naroito K +)
hipokalijemije
kompleksnih aritmija
osoba u dubokoj starosti
bolesnika sa bubrenom insuficijencijom
metabolikih poremeaja (diabetes mellitus,
hiperlipidemija)
insuficijencije desnog srca (mogu razvoj infarkta
desnog srca)

DIGITALIS U LEENJU HSI

Poveava kontraktilnost insuficijentnog i neinsuficijentnog miokarda

Poveava minutni volumen
Smanjuje desni pretkomorski i periferni venski priliv
Smanjuje pritisak punjenja leve komore
Poveava izluivanje vode i Na+ urinom
Poveava potronju kiseonika u miokardu, te je mogua provokacija
angine pektoris
Ima malu terapijsku irinu, te oprezno davati pojedinim bolesnicima
(stari, bubrena insuficijencija, hipokalijemija, respiratprna
insuficijencija, hipotireoza)
Primena opravdana ako postoji apsolutna tahiaritmija ili
paroksizmalna supaventrikularna tahikardija
Upotreba digitalisa je poslednjih godina znaajno smanjena

DIGITALIS
ELEKTROFIZIOLOKO DEJSTVO
Usporava brzinu sprovodjenja poveanjem
refrakternog perioda specijalizovanih elija te
usporava komorsku frekvenciju.
Smanjuje sprovodjenje impulsa u srcu te je poeljan
kod atrijalne fibrilacije a nepoeljan ako izazove
reentry i pretkomorsku aritmiju.
Poveava automatizam sekundarnih vodia u AV
voru, spoju AV vora i Hisovog snopa i
Purkinjeovom sistemu.
U veim dozama skrauje trajanje akcionog
potencijala.

DIGITALIS
MERILA ZA ADEKVATNU DIGITALIZACIJU
usporenje srane frekvencije
pojaana diureza
gubitak otoka
smanjenje zastojne jetre
smanjenje jugularnog venskog pritiska
promene na EKG-u (VES, depresija ST
segmenta u levim prekorijalnim odvodima,
produenje PR intervala, skraenje QT
vremena)

INOTROPNI LEKOVI U LEENJU HSI

Noradredanilin s. norepinefrin (periferni
vazokonstriktor)
Isoproterenol
Dopamin i dobutamin (prekursor u sintezi
norepinefrina)
smanjuje preload i afterload
poveava minutni volumen
smanjuje pritisak punjenja leve komore
ne smanjuje protok krvi kroz bubrege
daje se 10g/kg/min u infuziji

Pejsmejkeri u hroninoj
sranoj insuficijenciji
Nemaju dokazan terapijski efekat u
leenju hronine srane
insuficijencije
Jedine indikacije su:
Bradikardni sindrom
Terapija resinhronizacijom sa
dvokomorskim pejsingom

Farmakoloka terapija simptomatske

srane insuficijencije - preporuka
Smanjuju
simptome

Poboljavaju
preivljavanje
ACE-I, blokatori

NYHA I
+/- diuretici

ACE-I, blokatori,
spironolakton

NYHA III

diuretici+digitalis

ACE-I, blokatori,
spironolakton

NYHA IV

diuretici+digitalis

NYHA II

nitrat/hidralazin

nitrat/hidralazin
inotropni lekovi

ACE-I, blokatori,
spironolakton

OSTALA PRATEA TERAPIJA

SRANE
INSUFICIJENCIJE

Antiagregaciona i antikoagulantna terapija

(zbog osnovne bolesti i intenzivne
diuretske terapije)
Antiaritmici (u sluaju postojanja aritmija)
Korekcija elektrolitskog disbalansa i acidobaznog statusa
Leenje precipitirajuih faktora

Antagonisti angiotenzin II receptora u

leenju HSI
Indikacije:
u bolesnika koji ne podnose ACE inhibitore

TERAPIJA EDEMA PLUA

Mesto ovakvog bolesnika je u
KARDIOLOKOJ INTENZIVNOJ
JEDINICI gde se vri kontinuirani
monitoring EKG, hemodinamskog,
elektrolitskog, acido-baznog statusa i
svih drugih pokazatelja toka bolesti i
efekata terapije.

TERAPIJA EDEMA PLUA

Bolesnika postaviti u polusedei poloaj radi smanjenja venskog
priliva u srce i dati mu O2
Nitroglicerin lgv pod jezik
Nitroglicerin u infuziji pod uslovom da je krvni pritisak normalan
ili povien
Na-nitroprusid u infuziji ako je minutni volumen smanjen, a
kapilarni pritisak u pluima visok
Diuretici i.v.
Digitalis i.v.
Aminophyllin kod izraenog bronhospazma
Kortikosteroidi parenteralno osim kod izraene hipertenzije
Morfium i.v. smanjuje anksioznost, deprimira plune reflekse i
oslobaa od snanih respiracija, te smanjuje venski priliv u srce
Venepunkcija ako kod bolesnika prethodnom terpijom nije
uspostavljena diureza
Intraaortni kontrapulsirajui balon u savremenim, dobro
opremljenim ustanovama

SRANA INSUFICIJENCIJA SA
OUVANOM SISTOLNOM FUNKCIJOM
(dijastolna disfunkcija)
Tegobe i klinika slika kao i u SI sa
sistolnom disfunkcijom:
dispnoja, ortopnoja, tahikardija, znaci
kongestije

Cilj leenja dijastolne insuficijencije

1. Poboljanje poremeene dijastolne
funkcije
2. Odravanje sinusnog ritma
3. Produavanje trajanja dijastole

Terapija dijastolne srane insuficijencije

1. Diuretici
2. Nitrati
3. Blokatori beta receptora
4. Antagonisti kalcijumovih kanala
5. ACE inhibitori