EPILEPSIJA

Definicija
Epilepsije
su hronine bolesti mozga, razliite etiologije, obeleene ponavljanjem epileptinih napada i po pravilu praene elektroencefalografskim abnormalnostima.
U praksi se pod epilepsijom po pravilu podrazumeva stanje posle 2 ili vie spontanih epileptinih napada. Epilepsija nije jedinstven nozoloki entitet, ve skup poremeaja modane funkcije razliite etiologije, s razliitim klinikim manifestacijama, a verovatno slinim patofiziolokim mehanizmima.

Re epilepsija je grkog porekla (epileptika), i znai biti savladan, napadnut, ugrabljen. Antiki Grci su je nazivali sveta bolest (samo bogovi znaju uzrok epilepsije i sredstvo kojim se lei) sredina 19. veka J. H. Jackson - posledica povremenih, naglo nastalih, brzih, lokalnih pranjenja sive modane mase

Kliniki

se ispoljava kao epileptiki napad sa motornim, senzitivnim, autonomnim ili psihikim simptomima, a esto je praen i poremeajima svesti

ETIOLOGIJA

Idiopatske epilepsije
one kod kojih se dijagnostikim postupcima ne moe utvrditi postojanje organske bolesti, oteenja mozga ili metabolikih poremeaja ee u prve dve decenije ivota najvaniju ulogu imaju nasledna predispozicija ili genske mutacije

Simptomatske epilepsije
napadi su posledica strukturnog oteenja mozga ili utvrene modane disfunkcije razliitog tipa ee kod bolesnika kod kojih se prvi napad javio > 30. god. ivota (epilepsia tarda kasna epilepsija)

Kriptogene (verovatno simptomatske)

uzrok ostaje nepoznat iako je po svim klinikim i EEG karakteristikama u pitanju simptomatska epilepsija

Simptomatske epilepsije
Najei uzroci epilepsije su sledei:

TRAUME MOZGA TUMORI MOZGA (najei uzrok izmeu 35 i 55god.) CEREBROVASKULARNE BOLESTI (najei uzrok u starijem ivotnom dobu) INFEKCIJA CNS-a: encefalitisi, purulentni i tuberkulozni meningitisi, abscesi mozga ALKOHOL ENDOKRINI I METABOLIKI POREMEAJI: hiponatrijemija i hipernatrijemija, hipokalcijemija, miksedem, hipoglikemija, hipoparatireoidizam, hipovitaminoza B6 DEGENERATIVNE BOLESTI CNS-a (Alzheimerova bolest)
arine (fokalne) epilepsije su najee simptomatske, dok su primarno generalizovane idiopatske (ima izuzetaka npr. alkoholna epilepsija je generalizovana)

Genetski uzroci epilepsije

Epilepsija se kao bolest ne nasleuje Verovatno je da se prenosi predispozicija za epileptiki nain reagovanja na razliite nadraaje, nasleuje se nizak konvulzivni prag, a ne epilepsija Ako jedan od jednojajanih blizanaca boluje od epilepsije, verovatnost epilepsije u drugog blizanca je 80% Patoloki geni su lokalizovani kod nekih oblika epilepsija (npr. mutacije gena CLCN2 chloride channel 2)

Klasifikacija epileptinih napada

Internacionalna klasifikacija epileptinih napada 1981

I Parcijalni napadi (napadi koji poinju lokalno)

A.Prosti parcijalni napadi (svest nije oteena)-sa motornim, senzornim,
autonomnim ili psihikim simptomima B.Kompleksni parcijalni napadi (sa oteenjem svesti) 1. poetak kao prosti parcijalni napadi i progresija u poremeaj svesti 2. sa oteenjem svesti od poetka C.Parcijalni napadi sekundarno generalizovani

II Generalizovani napadi (bilateralno simetrini i bez lokalnog poetka)

A.apsansi: -jednostavni (petit mal) -atipini (kompleksni) B.tonino-klonini (grand-mal) C.mioklonini D.klonini E.tonini F.atonini

III Neklasifikovani epileptini napadi

Patogeneza epilepsije
Patogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su sutinski razliite. Fokalne epilepsije postoji fokus u ogranienom delu
mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnih neurona. Fokalni napad se tu raa i odatle se iri.

Generalizovane epilepsije od samog poetka ceo ili

najvei deo mozga uestvuje u napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, ve hipersinhroni, tj. svi su istovremeno aktivni u istoj fazi, to dovodi do ukupno prekomerne funkcije mozga, bez pojaane aktivnosti pojedinanih neurona

EPILEPTOGENEZA Generalizovani napadi

Kod primarno generalizovane epilepsije tipa apsansa re je o maksimalnoj hipersinhronizaciji mree talamo-kortikalnih neurona i smeni pranjenja i inhibicije. Poremeaj talamo-kortikalne interakcije dovodi do produene i pojaane ekscitacije neurona (praeno pranjenjem, a manifestuje se na EEG-u u vidu iljaka), posle ega sledi pojaana inhibicija neurona (u vidu hiperpolarizacije, na EEG-u u vidu sporog talasa)
Sl. EEG u toku apsans napada. iljak-spori talas kompleksi. U toku ovakvog napada pacijent gleda u jednu taku i ne reaguje.

EPILEPTOGENEZA

Fokalni napadi

Osnovna promena u nastanku epileptogenog fokusa je transformacija zdravih neurona u epileptine neurone. Epileptino izmenjen neuron pokazuje specifian fenomen paroksizmalnog depolarizacionog pomaka (PDP): naglo poveanje apsolutne vrednosti potencijala mirovanja iznad pragovne vrednosti u trajanju 150 ms i due. Ova nagla promena membranskog potencijala praena je visokofrekventnim salvama akcionih potencijala. Sinhrona pojava PDP u velikom broju neurona manifestuje se u EEG-u iljkom.

Paroksizmalni depolarizacioni pomak (PDP) nastaje kao posledica poremeaja:

1.

2.

balansa izmedju koncentracije ekscitatornih (glutamat i asparat) i inhibitornih (GABA) neurotransmitera kao posledica poremeaja na nivou voltano zavisnih jonskih kanala (poveanog provodjenja za Na+ i Ca + +, uz smanjenu propustljivost K +)

Membrana tela epileptinih neurona je i u normalnim uslovima propustljiva za jone Na+ i stoga samonadraiva. Joni Na+ spontanim ulaskom depolarizuju neuron u predelu tela i stvaraju ekscitatorne postsinaptike potencijale koji se zahvaljujui dugom trajanju i velikoj povrini tela neurona prostorno i vremenski sabiraju i formiraju paroksizmalni depolarizujui pomak. Dobijeni akcioni potencijali putuju asinhrono du bliskih i udaljenih aksona i prenose se haotino na ostale neurone. Da bi se razvio epileptini napad neophodna je njihova sinhronizacija. Dva osnovna mehanizma sinaptike sinhronizacije su:

smanjenje ili gubitak sinaptike inhibicije (GABA-ergiki mehanizmi) ili

pojaanje sinaptike ekscitacije (glutamatergiki mehanizmi)

Pozitivni naboji u poetku prolaze kroz kroz Na-kanale da bi se kasnije otvorili i Ca-kanali. Joni Ca koji uu za vreme PDP brzo se vezuju za kalcijum vezujui protein (primarno za kalmodulin) i mitohondrije. Poveanje koncentracije Ca ispod toksinog praga dovodi do otvaranja Kkanala tj. do prekida iznenadnog talasa depolarizacije i pojave naknadne hiperpolarizacije

Epileptini napad koji se generie u jednom regionu moe u njemu i da se zavri aktivacijom snanih inhibitornih mehanizama u okolnom, napadom nezahvaenom tkivu mozga. Ako je ova inhibicija nedovoljna, napad se iri lokalnim sinaptikim putevima i konano moe da dovede do klinike slike generalizovanog tonino-kloninog napada.

Generalizovani napadi

Generalizovani tonino-klonini napadi

Najee poinju naglo, retko uz prodromne simptome i znakove koji se mogu javiti vie sati ili dana pre pojave napada. Aura: javlja se u fokalnim napadima sa sekundarnom generalizacijom neposredni uvod u napad

izraz je fokalnog pranjenja automatske radnje, bljesak svetla, parestezije, halucinacije, strah

Tonina faza
Klonina faza Postiktalna faza

Tonina faza (10-20s) poinje gubitkom svesti i naglim padom uz

toniku kontrakciju miia celog tela. Inicijalni krik je posledica forsiranog ekspirijuma kroz stisnuti larinks. Usled prestanka disanja i asistolije bolesnik postaje cijanotian. SY tonusa dovodi do porasta krvnog pritiska, tahikardije, midrijaze. Prisutna je i hipersalivacija i moe doi do ugriza jezika.

Klonina faza (20-30s) Nastupaju ritmike i sinhrone kontrakcije

svih miia tela. Cijanoza, povieni krvni pritisak i midrijaza se odravaju. Ugriz jezika, kao i pojava pene na usnama posledica je hipersalivacije i klonikih kontrakcija miia vakaa.

Postiktalna faza

Bolesnik postepeno prestaje da se gri i poinje ujno da die , dobija boju i budi se. Bolesnik je umoran, malaksao i ima amneziju za napad.

Apsansni napadi

(franc. absence: odsutnost) javljaju se prvenstveno u detinjstvu, ili pre puberteta, a samo izuzetno u odrasloj dobi. Bolesnik na kratko izgubi kontakt s okolinom, kao da se zagleda u neku taku, da bi nakon toga normalno nastavio zapoetu aktivnost. Napadi nastaju iznenada i traju 5 15 sekundi. Ponekad su ovi napadi praeni motornim fenomenima (treptanje). Napadi se mogu isprovocirati hiperventilacijom i fotostimulacijom. EEG je nalaz vrlo tipian tzv. iljak-spori talas kompleksi frekvencije 3 Hz

Parcijalni napadi

Posledica su abnormalnih elektrinih izbijanja u lokalizovanom podruju mozga. Klinike karakteristike ovih napada su varijabilne, zavisno od modane regije u kojoj se izbijanje javlja. irenjem abnormalnih izbijanja na susedna podruja manifestacije napada se menjaju, a u sluaju da se patoloka aktivnost proiri na celi mozak, napad poprima karakteristike velikog epileptikog napada. Tada govorimo o sekundarno generalizovanom epileptikom napadu.

Parcijalni napadi

Prosti parcijalni napadi

manifestuju se najee u vidu motornih ili senzornih ataka Najee se javljaju izolovani grevi (klonizmi) neke miine grupe, ili ponavljane senzacije (trnjenje, bol) u nekom delu tela. Svest je ouvana, a pacijent je u stanju da detaljno opie manifestacije proivljenog napada ponekad se napad postepeno iri dalje npr. klonizmi prstiju ire se na celu aku, zatim zahvataju celu ruku, itavu stranu tela, itd. Tada govorimo o Jacksonovom hodu arinog epileptikog napada, a takav napad nazivamo Jacksonov napad.

Kompleksni parcijalni napadi

danas postoji podela na napade poreklom iz temporalnog renja i napade poreklom iz frontalnog renja simptomi mogu biti raznovrsni: psihiki simptomi (dreamy states), iluzije i halucinacije, poznatije kao "jamais vu" (nikad vieno) i "deja vu" (ve vieno), zatim fenomeni prisilnog miljenja, amnezija, afektivne promene ili promene ponaanja. Prisutan kvalitativni poremeaj svesti - uvijek postoji izvestan poremeaj svesti. Meutim, svest nije nikad u celosti izgubljena, ve je delimino suena i/ili izmenjena. automatizmi nesvrsishodne radnje (vakanje, mljackanje usnama, ponavljano hvatanje nekog predmeta, guvanje ili uvijanje dela odee)

Leenje epilepsije
Antiepileptiki lekovi suprimiraju epileptika izbijanja i/ili spreavaju irenje epileptikih pranjenja. Medikamentozna terapija je efikasna kod 70-80% pacijenata.

Mehanizmi delovanja antiepileptika:

Pojaavanje delovanja GABA:

Pojaanje aktivacije GABAA receptora, te otvaranje hloridnih kanala i hiperpolarizacija membrane neurona (fenobarbiton I benzodiazepini) Inhibicija GABA transaminaze pod ijim dejstvom se GABA razgrauje (vigabatrin, valproinska kiselina) Spreavanje preuzimanja GABA (tiagabin)

Inhibicija funkcije Na+ kanala (fenitoin, karbamazepin, valproat,

lamotrigin)

Inhibicija funkcije Ca++ kanala (etosuksimid - specifino blokira

Ca kanale T-tipa koji uestvuju u procesu generisanja ritmikih kortikalnih pranjenja u absence napadima)