EPILEPSIJA (Pojam i definicija, kalsifikacija, uestalost, uzroci, klinika slika, leenje,

izdavanje antiepileptinih lekova u apoteci)

Pojam i definicija
Pod epileptikim napadom se podrazumeva intermitentna, paroksizmalna, iznenadna,
kratkotrajna i iscrpljujua izmena motorne aktivnosti, senzibiliteta, senzorijuma, ponaanja,
emocija, svesti ili autonomnih funkcija, koja je uzrokovana abnormalnom, hipersinhronom,
elektro-hemijskom hiperaktivnou grupe neurona. Epileptiki napadi se najee simptomi
hronine neuroloke bolesti epilepsije, ali se, takoe, esto javljaju i kao simptomi raznih
drugih poremeaja koji privremeno nadrauju mozak. Nijedan simptom nije apsolutno
karakteristian za epileptiki napad niti su intermitentnost, paroksizmalnost, iznenadnost i
postiktalni umor apsolutno karakteristini za svaki epileptini napad.
Pod epilepsijom se podrazumeva hronino neuroloko oboljenje koje se karakterie
spontanim ponavljanjem epileptikih napada usled pravovremenog, iznenadnog, ekscesivnog
i naglog lokalnog pranjenja sive mase. U praksi to znai da se pod epilepsijom po pravilu
podrazumeva stanje posle 2 ili vie spontanih epileptinih napada. Epilepsiju kao hroninu
bolest karakteriu EEG promene koje se ne registruju samo tokom napada (iktalno), ve i van
napada (interiktalne epileptiformne promene (IEP)). Odsustvo IEP ne iskljuuje dijagnozu
epilepsije.
Klasifikacija
Glavne grupe epileptikih napada su: fokalni i generalizovani napadi.
Fokalni napadi

Primarno generalizovani napadi

Neklasifikovani napadi

Prosti fokalni (sa motornim,

senzornim, autonomin, psihikim
simptomima)
Sloeni fokalni napadi
Fokalni napadi sa sekundarnom
generalizacijom
Apsansni (Petit mal)
Toniko kloniki
Toniki
Atoniki
Miokloniki
Neonatalni napadi
Infantilni spazmi

Epileptiki sindromi i epilepsije se razvrstavaju po mestu ishodita i po etiologiji. Prema

etiologiji razlikujemo:

1) Idiopatske ee se javljaju u prve dve decenije ivota. U kasnijim uzrastima odnos

je obrnut. Bolesnici nemaju neuroloke ispade niti morfoloka oteenja mozga.
Najvaniju ulogu imaju nasledna predispozicija i genske mutacije.
2) Simptomatske - uzrokovane traumom mozga, cerebrovaskularnim poremeajima,

tumorima mozga, infekcijama CNS-a, alkoholom i drugim intoksikacijama,

metabolikim i endokrinolokim poremeajima i dr.
3) Kriptogene (koje su verovatno simptomatske) epilepsije i kod kojih i dalje nije
utvren uzroni inilac.
Uestalost
Epilepsija je najea ozbiljna hronina neuroloka bolest. 9% ljudi ima najmanje jedan
epileptiki napad tokom ivota, a podaci o prevalenciji (ukupan broj bolesnika u jednoj
populaciji) za veinu zemalja kreu se u opsegu od 5-10 sluajeva na 1000 osoba, a to znai
da gotovo svaka stota osoba boluje od epilepsije.
Uzroci
Etioloka klasifikacija epileptikih napada i epilepsija zasnovana je na proceni kljunog
faktora u nastanku napada. ivotno doba bolesnika jedan je od najvanijih faktora koji
odreuje verovatne uzroke napada ili epilepsije. Kod dece najei uzroci su: kongenitalne
disgenezije, infekcije CNS-a, intrakranijalno krvarenje na roenju, hipoksija, ishemija. Kod
odraslih: Trauma, tumori, infekcije, korienje narkotika, idiopatski uzroci.
Patogeneza fokalnih i generalizovanih epilepsija su sutinski razliite. Kod fokalnih
epilepsija postoji fokus u ogranienom delu mozga u kom se nalazi mali broj hiperaktivnih
neurona. Fokalni napad se tu raa i odatle se iri.
Kod generalizovanih epilepsija od samog poetka ceo ili najvei deo mozga uestvuje u
napadu, ali neuroni nisu hiperaktivni, ve hipersinhroni tj. Svi su istovremeno aktivni u istoj
fazi to dovodi do ukupno prekomerne funkcije mozga, bez pojaane aktivnosti pojedinanih
neurona.
Klinika slika
Fokalni napadi klasifikacija prema kvalitetu svesti tokom napada:
1. Jednostavni fokalni napadi svest je u potpunosti ouvana tokom napada. Ti napadi
izazivaju motorne, senzitivne, senzorne, vegetativne ili psihike simptome, bez jasne
izmene svesti i uz ouvanu sposobnost komunikacije sa okolinom.
2. Kompleksni fokalni napadi svest je naruena i meri se sposobnou bolesnika da
reaguje na drai tokom napada i ouvanou seanja za dogaaje tokom napada posle
njegovog zavretka. Karakterie se jednostavnim motornim aktivnostima (vakanje,

mljackanje usnama, gutanje, pokreti rukama) ili su u obliku sloenijeg i

koordinisanog ponaanja
3. Fokalni napad sa sekundarnom generalizacijom fokalni napadi mogu da se proire
izazivajui generalizovane tonino-klonine napade.
4. Neklasifikovani napadi to su oni napadi koji se po svojim odlikama ne mogu
klasifikovati kao fokalni ili generalizovani i obino se javljaju kod dece,
najverovatnije zbog nezrelog CNS-a
Generalizovani napadi (GN) se odlikuju poremeajem svesti i obostranim najee
simetrinim motornim simptomima, kao i obostranim sinhronim i simetrinim iktalnim EEG
pranjenjem, bez vidljivog fokalnog poetka. Postoji vie vrsta GN:
1. Apsansni napad (Petit mal) karakteriu se iznenadnim, kratkotrajnim prekidom
svesti bez gubitka posturalne kontrole. Napad traje kratko (5-15 s), a svest se vraa
brzo, kao to je i prekinuta bez postiktalne konfuzije. Taj napad prestavlja glavni oblik
napada kod 15-20% dece sa epilepsijom.
2. Generalizovani tonino-klonini napad (grand mal) obino poinje naglo, bez
upozorenja, retko uz prodromalne simptome i znakove u asovima koji prethode
napadu (aura). Napad ima nekoliko faza.
a) Tonina faza napada traje 10 do 20 sekundi i poinje gubitkom svesti i naglim
padom uz toniku kontrakciju miia celog tela. Spazam disajnih i miia larinksa
na poetku dovodi do glasnog krika. Javlja se i hipertenzija, tahikardija, midrijaza
i izraena salivacija.
b) Klonika faza nastavlja se na toninu i traje 20-30 sekundi. Javljaju se
kratkotrajni i snani fleksioni trzaji svih miia.
c) Postiktalna faza nastaje posle prestanka klonikih trzaja. Iako se disanje
uspostavlja, vegetativni poremeaji se ublaavaju, a kontakt sa bolesnikom se ne
uspostavlja. Svi miii su oputeni. Posle nekoliko minuta nastaje postepeni
oporavak svesti uz amneziju za napad. Posle toga se bolesnici ale na produenu
glavobolju, zamor i bol u miiima..
3. Atonini napadi kratkotrajni gubitak svesti i posturalnog miinog tonusa u trajanju
od 1-2 sekunde. Bolesnik pada uz oopasnost od povreivanja. Posle napada nema
konfuzije.
4. Miokloniki napadi odlikuju se naglim, kratkotrajnim miinim kontrakcijama koje
u vidu trzaja zahvataju odreeni deo tela ili celo telo bez poremeaja svesti.

Leenje
Terapija epilepsije moe biti hiruka i farmakoterapija.
Farmakoterapija Primena antiepileptikih lekova (AEL) predstavlja glavni oblik leenja
veine bolesnika se epilepsijom. Terapijska odluka i izbor AEL zavise od vrste napada i tipa
epilepsije/epileptikog sindroma. Osnovni cilj antiepileptike terapije je suzbijanje napada,
bez ili uz minimalna neeljena dejstva i povoljan dozni reim, ime se poboljava i kvalitet
ivota. Antiepileptiki lek uvodi se tek posle dva ili vie neprovocirana epileptika napada.
Retko se uvodi posle prvog napada i to samo u sluaju da postoji predispozicija za recidiv
(morfoloko oteenje mozga, neuroloki ispadi, pozitivna porodina anamneza). Dananji
AEL su antikonvulzivni lekovi, jer deluju samo na epileptike napade tako to ili suzbijaju
njihov poetak i propagaciju ili ih prekidaju ako su ve zapoeti. Nijedan trenutno korieni
lek nema antiepileptogeno dejstvo kojim bi spreio razvoj epileptogenog fokusa.
Pacijentu sa novodijagnostikovanom epilepsijom najpre se uvodi monoterapija (1. Lek).
Ukoliko je terapija uspena, postoji mogunost ukidanja terapije nakon 2-5 godina bez
simptoma. U sluaju neuspeha uvodi se alternativna monoterapija (2. Lek). U sluaju uspeha
postoji mogunost ukidanja terapije nakon 5 godina bez napada, a u sluaju neuspeha poinje
se sa diterapijom (1. + 2. Lek). U sluaju uspeha terapiju trajno nastavljamo, a u sluaju
neuspeha pacijent se prevodi na monoterapiju (3. Lek). Terapija AEL se moe prekinuti
nakon 2-5 godina bez napada, ako pacijent ima uredan EEG i neuroloki nalaz. Doza se
postepeno smanjuje tokom 6-12 meseci. Recidivi najei u prva tri meseca.
AEL prema mehanizmu dejstva:
1) Lekovi koji pojaavaju GABA-ergiku transmisiju GABA je inhibitorni
neurotransmiter. Predstavnicu su: barbiturati, benzodiazepini, valproat, vigabatrin,
gabapentin, levetiracetam, tiagabin, topiramat.
2) Inhibicija kalcijumovih kanala T tipa kalcijumovih kanala. Etosuksimid specifino
blokira ove kanale. Predstavnici su jo: valproat, topiramat, fenitoin, lamotrigin.
3) Antagonisti glutamata glutamat je ekscitatorni neurotransmiter. Predstavnici:
lamotrigin, topiramat.
4) Inhibicija funkcije natrijumovog kanala predstavnci: valproat, lamotrigin
Za leenje generalizovanih napada najee se koriste valproati, a za parcijalne napade
karbamazepin..
Za toniko klonike i parcijalne napade: Karbamazepin, valproat, fenitoin.
Za apsansne napade: Etosuksimid, valproat, klonazepam.
Za mioklonike napade: Valproat, klonazepam

Dopunski lekovi: Felbamat, gabapentin, lamotrigin, fenobarbital, tiagabin, topiramat,

vigabatrin.
Hiruka terapija resekcija arita u posebno izabramin sluajevima moe znaajno da
smanji broj ili uzrokuje potpuni prekid napada. Hiruko leenje najuspenije je kod bolesnika
sa mezijalnom temporalnom epilepsijom, a koristi se i za leenje tekih epilepsija dejeg
uzrasta. AEL se primenjuju u postoperativnom periodu.
Epileptiki status i njegovo leenje
Epileptiki status (ES) definie se kao jedan produen ili serija kraih epi napada u trajanju
od najmanje 30 minuta pri emu bolesnik ne dolazi svesti. Status koji se javlja kod bolesnika
koji su ranije bolovali od epilepsije naziva se interkurentni status, dok se inicijalni status
javlja kao prva epileptika manifestacija u ivotu i ima loiju prognozu. Najei tip ES je
GTK (78%) koji je i najbrutalniji. GTK i kompleksni fokalni ES su praeni promenama
fiziolokih homeostatskih parametara u vidu hipotenzije, hipoksije i hiperpireksije, sa
mogunou direktnog oteenja osetljivih struktura mozga.
Leenje statusa ES je jedno od najurgentnijih neurolokih stanja u kome je upravo
medikamentna terapija presudna za njegov brzi prekid. Za razliku od hronine epilepsije, u
ES, kada se odluujemo za vee doze AEL, opasnost od samog epileptinog poremeaja po
pravilu daleko premauje opasnost od neeljenih dejstava lekova. Da bi AEL u statusu bio
efikasan mora da se primeni iskljuivo I.V. putem (u izuzetnim situacijama kada nije mogue
pronai venu, mogui su i drugi putevi primene (intraosealno, rektalno oralno, I.M.)), u
dovoljnoj dozi i dovoljno brzo. Leenje statusa treba da se zapone to je mogue ranije. Za
razliku od leenja epilepsije, u leenju ES istovremena primena vie od jednog AEL
(politerapija) je pravilo. Princip leenja podrazumeva sekvencijalnu primenu jednog leka za
drugim do trenutka prekida ES. Najpre se primenjuje 50 ml 50% glukoze sa 100 mg tiamina.
Potom:
1) Lorazepam (0,1 mg/kg iv, brzinom do 2 mg/min);
2) Fenitoin ili fosfenitoin (20 mg/kg iv, brzinom do 50 mg/min tokom 10 min + 5-10
mg/kg tokom 10 min);
3) Fenobarbiton (20 mg/kg iv, brzinom do 75 mg/min+ 5-10 mg/kg tokom 10 min);
4) na kraju (ukoliko ES i dalje traje) anestezija midazolamom (0,2 mg/kg u vidu sporog
iv bolusa, nastaviti sa dozom od 10 mcg/kg/min; paralelno nastaviti sa dozama
odravanja fenobarbitona i fenitoina i korigovati ih prema nivoima lekova u plazmi;
posle 12h anestezije postepeno smanjivati dozu midazolama i paljivo opservirati

povratak napada ili EEG pranjenja. Ponavljati postupak do potpunog oporavka

bolesnika.
Izdavanje antiepileptinih lekova u apoteci
Bolesniku u njegovoj porodici treba objasniti vanost redovne, viegodinje terapije i
ohrabriti ih da znaajno ne menjaju nain ivota i socijalnog funkcionisanja. AEL izbora u
trudoi je lamotrigin, a u laktaciji se mogu koristiti i fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin i
valproat.

Neuromiina oboljenja-distrofije
Poremeaji neutomiine transmisije se dele na: nasledene i steene(Lambert Eatonom
mijastenini sindrom i mijastenija gravissteena).
Kongenitalni mijastenini sindrom
Ovoj grupi pripadaju retki, nasledni poremeaji neuromiine spojnice koji po svom
klinikom i spoljavanju veoma lie na steenu MG. Oni mogu biti presinaptiki,
sinaptiki postsinaptiki. Znaci bolesti su uglavnom prisutni ve na rodjenju ili u
perodu ranog detinjstva. Ne retko, bolest moe poeti i intrauterino kada se ve na
rroenjunu kod novoroeneta registruju kontrakture. Kod ovih bolesnika antitela na
nAChR su uvek negativna to ovu bolest jasno razlikuje os steene mijastenije gravis.
Tip nasleivanja je najee autozomno recesivni.
Ove poremeaje treba odvojiti od tranzitorne neonatalne mijastenije gravis. 10-20% dece
koje rode majke obolele od steene MG na roenju imaju hipotoniju i probleme sa
sisanjem i gutanjem tenosti, a mnaji broj i sa disanjem. Simptomi traju samo 2-3
nedelje, koliko iznosi poluivot antitela, i potom nestaju. Objanjavaju se pasivnim
prenosom antitela sa majke na dete.
MIJASTENIJA GRAVIS
Obuhvata bolesti sa poremeajem neuromisicne transmisije I sa znacima abnormalne
miine zamorljivosti I slabosti.
Steena autoimuna mijastenija gravis se deli na:
1. Familijarnu infatilnu
2. Juvenilnu
3. Steenu MG odraslih koja moe biti: okularna, generalizovana, akutne fulminantne
forme i kasne teke forme.
Stecena autoimuna mijastenija gravis je organ-specificno autoimuno oboljenje u kome
antitela na nAChR (nikotinski acetilholinski receptori) uzrokuju postsinapticki blok
neuromiine transmisije i dovode do patoloke zamorljivosti i slabosti miia. Smatra
se da senzibilizacija na nAChR verovatno nastaje unutar timusa, to potvruju este
timusne abnormalnosti kod bolesnika sa mijastenijom gravis. Antitela usmerena
prema nAChR ostvaruju svoje dejstvo trojako:
1. Blokadom vezivanja Ach za nAChr
2. Ubrzanom razgradnjom receptora
3. Aktivacijom sistema komplementa... to za posledicu ima destrukciju postsinaptike
membrane i smanjenje broja nAChR.

U poetku je bolest blaga i pokazuje tipine dnevne varijacije. Simptomi su otsutni ili
blagi u jutarnjim asovima i nakon odmora, a potenciraju se u toku dana, posebno u
veernjim satima. Bolest najee poinje znacima zahvaenosti onih miia da bi u
kasnijem toku zahvatila i druge miine grupe. U klinikoj slici najee su prisutni
sputanje kapaka i pojava dvoslika, slabost i zamorljivost miia za vakanje, otean,
esto nazalan govor, slabost miia vrata sa oteanim odravanjem glave u uspravnom
poloaju, slabost miia jezika, smetnje sa disanjem.
Dijagnoza mijastenije gravis se postavlja na osnovu tipine klinike slike i klinikih
testova zamaranja. Vre se tensilonski i prostigminski testovi, elektromiografija,
odgovor na mestinon mestinon i test sa ledom.
Leenje
U leenju mijastenije gravis postoje dva osnovna terapijska usmerenja: simptomatska
terapija, kojom se poboljava snaga miia, bez uticaja na tok same bolesti i kauzalana
terapija, kojom se deluje na uzrok bolesti i menja njen dalji tok.
Simptomatska terapija obuhvata primenu antiholinesteraznih lekova (npr. piridostigmin)
koji svoje dejstvo ostvaruju privremenom inhibicijom enzima AchE, to uzrokuje
nakupljanje i produeno delovanje Ach u sinapsi. Visoke doze mogu uzrokovati
holinergiku krizu(agitiranost, pogorana slabost, poveano znojenje, dispneja,
munina) kada je potrebno privremeno prekinuti njihovu primenu i dati atropin.
Neostigmin se sa uspehom koristi za leenje MG . Blokadom holinesteraze dovodi do
nakupljanja acetilholina koji efikasnije aktivira preostale nikotinske receptore. Za istu
indikaciju se osim neostigmina koristi ipiridostigmin ije dejstvo due traje. Kada
pacijent sa MG na hroninoj terapiji neostigminom ili piridostigminom doivi
pogoranje, u prvi mah nije jaasno da li je doza leka postala nedovoljna('mijastenina
kriza') ili je pacijent predoziran( 'holinergika kriza'). Tada treba dati malu dozu
endofonijuma intravenski. Ako se stanje popravi u pitaju je mijastenina kriza pa
dozu treba poveati, ako se stanje pogora u pitanju je holinergika kriza pa dozu leka
treba smanjiti.
Kauzalna terapija obuhvata primenu timektomije i lekova kojima se postie
imunosupresivni i imunomodulatorni efekat. Timektomija je metoda izbora u leenju
svih bolesnika sa timomom, kao i svih mlaih bolesnika sa generaliovanom
mijastenijom gravis.
Kod bolesnika kod kojih efekat antiholinesteraznih lekova i timektomije nije
zadovoljavajui obavezna je primena imunosupresivne terapije. Lekovi prvog izbora u

ovim sluajevima su kortikosteroidi. Pravilno data terapija kod oko 80% bolesnika
dovodi do poboljanja stanja. Doza leka se postepeno smanjuje do doze odravanja
koja se odreuje za svakog bolesnik apojedinano i daje narednih meeseci, godina a
ponekada i doivotno. U sluaju postojanja kontraindikacija za uvoenje
kortikosteroidne terapije ili pojave neeljenih efekata, potrebno je uvoenje drugog
imunosupresivnog leka( azatiopirin, ciklosporin A).
Pored ovoga postoje i privremeni terapijski postupci, kao to su terapijske izmene plazme
i intravenski imunoglobulini koji imaju brz ali prolazan uinak i koji se pre svega
koriste kod akutnih pogoranja bolesti uvek kombinovani sa imunosupresivnom
terapijom.
MIJASTENINA KRIZA se definie kao pogoranje mijastenine slabosti koje je takvog
stepena da ugroava ivot bolesnika. Kod bolesnika postoji respiratorna
insuficijencija, najee udruzena sa nemoguim vakanjem i gutanjem.
Leenje- osnov terapije je respiratorna podrka i aplikacija nazogastrine sonde raadi
dalje ishrane. Antiholinesterazna terapija se obustavlja radi oslobaanja bolesnika od
neeljenih muskarinskih efekata. Terapiski postupci izmene plazme ili intravenski
imunoglobulini najee doprinose brzom i uspenom oporavku. U toku krize se
nastavlja sa davanjem imunosupresivnih lekova.

Parkinsonizam i Parkinsonova bolest

Parkinsonizam

je

kliniki

sindrom

koji

se

karakterie

tremorom,

akinezijom/bradikinezijom i rigiditetom. Parkinsonova bolest je najei entitet

sindroma parkinsonizma, od koje boluje priblino svaka stota osoba starija od 60
godina. Simptomatiski parkinsonizam se moe javiti zbog lekova (neuroleptici,
antiemetici, antipsihotici), teke disautonomije, rekurentne povrede glave, istorija
encefalitisa, hidrocefalus.

Parkinsonova bolest
Bolest je dobila ime prema londonskom lekaru Jamesu Parkinsonu, koji je 1817. godine u
svojoj monografiji An Essay on Shaking Palsy identifikovao osnovne karakteristike
bolesti.

Klinika slika
PB karakterie trijas: bradikinezija, rigiditet i tremor, dok je za samu dijagnozu bolesti
potrebno prisustvo najmanje dva od ova tri osnovna znaka. U kasnijim fazama
bolesti se ispoljava i etvrti kljuni znak posturalna nestabilnost.
1. Bradikinezija-U poetku bolesti se ispoljava u tekoe i produenom vremenu
potrebnom za zakopavanjem dugmadi, vezivanje pertli ili korienje pribora za jelo,
na koje se nadovezuje usporeno i teko ustajanje iz niskih i mekih sedita, kao i
problemi sa okretanjem u krevetu. Javlja se mikrografija. Sinkinezije su

znatno

smanjene ili u potpunosti izostaju. Lice je hipomimino, treptanje retko i ponekad

pljuvaka curi iz uglova usana jer dolazi do poremeaja evakuacije pljuvake usled
usporenog spontanog gutanja. Slab volumen glasa ili hipofonija do apata.
Poremeena je I artikulacija, monoton i nerazumljivgovor. Javljaju se palilalija I
tahifemija.
2. Rigiditet oznaava poveanje tonusa miia (hipertoniju), koje se manifestuje i u
proksimalnim i u distalnim miiima, a ravnomerno zahvata i agonistike I
antagonistike miie, celim tokom pokreta.Zauzimaju tipian poloaj: semiflektirani
trup sa nogama savijenim u kolenima i rukama u laktovima.Javlja se otpor razlicitog

intenziteta pri pasivnim pokretima i podsea na fenomen ,,olovne ipke

ili

fenomen ,,zupastog toka.

3. Tremor - Nije svaki tremor Parkinsonova bolest, niti je svaka Parkinsonova bolest
praena tremorom! Tremor u PB gotovo po pravilu poinje asimetrino, na jednoj
ruci. U poetku

bolesti tremor nije stalan, ve intermitentan (npr. samo tokom

uzbuenja). Radi se o tremoru u miru (statiki tremor) koji se gubi pri izvoenju
pokreta i tokom spavanja. Tremor se relativno stereotipno ispoljava, a alternirajua
gruba opozicija palca i drugih prstiju asocira na

,,brojanje novca, ,,pravljenje

pilula ili ,,zavijanje duvana.

4. Posturalni poremeaji se u klinikom smislu odnose na automatske refleksne
mehanizme koji kontroliu odravanje uspravnog poloaja i tite pojedinca od padova
tokom promene poloaja.Hod se karakterie oteanim zapoinjanjem (hezitacija ili
oklevanje pri startu),smanjenom brzinom, kratkim koracima, bolesnik vue noge i ne
odie stopala sa podloge i jednostavno vue noge (magnetni hod), oteano se okree i
menja pravac, kada ini mnotvo malih, opreznih koraka. Fenomen festinacije ili
progresivnog, nekontrolisanog ubrzanja kratkih koraka.Povremeno se javlja fenomen
zaleivanja. Asimetrian poetak je pravilo (9 od 10 bolesnika), da bi se nakon dve do
5 godina bolest ispoljila i na drugoj strani.
Vremenom se javljaju nemotorni simptomi, koji obino slabo reaguju na standardnu
antiparkinsonu

terapiju

znaajno

utiu

na

kvalitet

ivota:

autonomni

poremeaji(znojenje, ortostatska hipotenzija, znojenje, hiperseksualanost, suve

oiporemeaji beike) ,kognitivni poremeaji( demencija), anksioznost i depresija,
poremeaji spavanja( sindrom nemirnih nogu, dnevna pospanost, insomnija), oseaj
zamora, bol i dr.
Ne postoji ni jedan specifian laboratorijski, neurofizioloki ili radioloki znak za PB. PB
je klinika dijagnoza (tanost 98,5%)! Magnetna rezonanca je korisna da bi se
iskljucili

svi

drugi

uzroci

koji

bi

mogli

da

izazovu

parkinsonizam(npr

vaskularni).Metode kao to su parenhimatozni ultrazvuk, SPECT, PET se uglavnom

koriste u klinikim studijama kao i za razlikovanje esencijalnog tremora I
Parkinsonove bolesti.Osim trijasa koji mora biti zadovoljen , tegobe moraju biti
asimetrine I reagovati na dopaminergiku terapiju (MADOPAR- levodopa I inhibitor
dopadekarboksilaze)
Parkinsonova bolest obino poinje izmeu 50.-70. godine i sporo napreduje tokom 10-20
godina. Pre uvoenja terapije levodopom prosena duina bolesti do smrti iznosila je

8-10 godina, a smrt je obino nastupala zbog komplikacija kao to su pneumonija ili
dekubitusi. Efikasna terapija poboljsava kvalitet zivota bolesnicima. Postoje:
tremorska(hiperkinetska) i akinetsko-rigidna(hipokinetska) forma.

Patologija
Progresivna degeneracija i izumiranje dopaminergikih neurona Nervni produeci
dopaminergikih neurona projektuju se u strijatum tzv. nigrostrijatne dopaminergike
projekcije.

Zbog

progresivnog

gubitka

dopaminergikih

neurona,

osnovna

biohemijska promena u PB je izrazit pad nivoa dopamina u strukturama strijatuma.

Dopamin se u mozgu sintetie iz aminokiseline L-tirozina, koja se pod dejstvom tirozinhidroksilaze, konvertuje u L-dopu. Levodopa se potom, pod dejstvom dekarboksilaze
L-aromatinih aminokiselina , konvertuje u dopamin. Inaktivacija dopamina
osloboenog u sinaptiku pukotinu ostvaruje se putem njegovog ponovnog
preuzimanja u nervne zavretke iz kojih je osloboen, kao i enzimskom razgradnjom.
On se enzimski razgrauje dejstvom dva enzima monoaminooksidaze (MAO B), i
katehol-O-metil transferazom (KOMT).Kliniki se ne ispoljava sve dok ne izumre
oko 50% neurona, kada su nivoi dopamina u strijatumu smanjeni za preko 80% svojih
normalnih vrednosti.U preostalim neuronima konstatuju se karakteristine ovalne,
eozinofilne, citoplazatine inkluzije tzv. Lewyjeva tela bez ijeg nalaza nema ni
patoloke dijagnoze Parkinsonove bolesti. U tom supklinikom period bolesti stupaju
u dejstvo kompenzatorni mehanizmi koji nadoknauju efekte

degenerativnog

procesa, ali koji konano postaju nedovoljni i bolest se kliniki ispoljava. Pored
nigrostrijatnog dopaminergikog sistema, u PB se uoavaju oteenja I drugih
neurotransmiterskih

sistema

(noradrenergiki,

serotonergiki,

holinergiki,

peptidergiki i dr.), koja su verovatno ,,odgovorna za pojavu nemotornih znakova

PB.

Patogeneza nije razjanjena, ali su dve osnovne pretpostavke : dejstvo faktora spoljne
sredine I genetiki faktori.

Terapija
Lekovi koji se primenjuju u PB iskljuivo deluju simptomatski. Cilj terapije je da
obolelom omogui prihvatljivu kontrolu simptoma uz minimalne neeljene efekte. Za

PB karakteristian deficit dopamina u strijatumu, pokuavano je sa supstitucionom

terapijom. Pionirski pokuaji sa davanjem samog dopamina bili su neuspeni jer zbog
svoje polarne strukture ne prolazi krvno-modanu barijeru. Stoga je panja usmerena
na L dihidroksifenilalanin aminokiselina koja je prekursor dopamina ,koja lako
prolazi u mozak. Da bi se ovako ekscesivna razgradnja spreila i da bi se smanjili
neeljeni

efekti,

levodopa

se

primenjuje

zajedno

sa

inhibitorima

dopadekarboksilaze (benzerazid i karbidopa) u odnosu 4:1.Ovakav concept je

predstavljao pravu terapijsku revoluciju, koja i danas, nakon gotovo 4 decenije,
predstavlja zlatni standard terapije PB. Praktino svi bolesnici sa PB reaguju dobro na
ovu terapiju, pa se smatra da izostanak takvog odgovora treba da pobudi sumnju da li
se uopte radi o PB ili nekom od oboljenje iz sindroma parkinsonizma.
Poetni entuzijazam sa preparatima levodope ubrzo se suoio sa iskustvom da se, obino
ve nakon 2-5 godina, javljaju teki problemi koji su posledica dugotrajne, hronine
primene levodope.
Oni se grubo mogu podeliti u 3 grupe:
(a) Fluktuacije motornog odgovora- on-off fenomen koji budui esto nepredvidljiv
onemoguava bolesnika da planira dnevne aktivnosti.
(b) Nevoljni pokreti (diskinezije) izazvani levodopom obino su horeike ili, ree,
distonike prirode.
(c) Psihijatrijske manifestacije tipa halucinacija, psihoza, konfuzno-delirantnih stanja i
dr.

Direktni agonisti dopaminskih receptora.

Obzirom da patoloki proces u PB ne zahvata postsinaptike dopaminske receptore u
strijatumu, kao mogunost se pojavila ideja o njihovoj direktnoj stimulaciji
agonistima dopamina, ime se "zaobilazi"

njegov poremeeni

presinaptiki

metabolizam uz mogunost da se tako izbegnu neke od tekoa koje prate dugotrajnu

primenu levodope.Ovde spadaju pramipeksol i ropinirol. Predstavljaju malo slabiju
terapiju od levodope, ali se za razliku od nje daju jednom dnevno per os (retard
tablete). Problem koji se javlja je nishodna regulacija dopaminskih receptora. ( jer
dolazi do smanjenja njihovog broja I desenzibilizacije )

Lekovi koji usporavaju razgradnju levodope i dopamina

Oksidativna deaminacija dopamina se ostvaruje prvenstveno dejstvom monoamino

oksidaze B pa je sa farmakolokog stanovita bila razumljiva ideja da se inhibicijom
ovog enzima blokira biotransformacija dopamina i produi njegov poluivot u mozgu.
Obzirom da se levodopa daje uporedo sa inhibitorima dopadekarboksilaze, njegova
razgradnja na periferiji se u tim uslovima dominantno odigrava pod dejstvom kateholO-metil transferaze (KOMT).
Inhibitori KOMT (entakapon, tolkapon) mogu biti korisni u simptomatskoj terapiji PB
samo ako se daju uz levodopu i tako spreavaju njenu perifernu razgradnju i
poveavaju njenu biorasopoloivost.
Amantadin ima ogranieno simptomatsko dejstvo u PB, ali je koristan u kontroli
diskinezija izazvanih levodopom.
Antiholinergici (triheksifenidil, biperiden, prociklidin) se sve manje koriste i to obino u
stanjima u kojima dominira tremor. Izbegavaju se kod starijih bolesnika zbog
mogunosti da izazovu konfuznost, zamuen vid, poremeaje mokrenja i dr.Ranije su
bili lekovi izbora jer se smatralo da bolest nastaje I zbog acetilholina, zato to im
koncentracije

zavise jedna od druge( dopamine povien, snien acetilholin I

obrnuto).
-Najee se terapija kod mlaih pacijenata poinje sa MAO B inhibitorom (rosagilin) ,
pa se ukoliko nismo zadovoljni rezultatom uvodi levodopa.Ukoliko je stariji pacijen
poinje se sa levodopom, a moe joj se dodati I MAO B. Da bismo odredili kojoj
grupi pacijent pripada odreuje se duina oekivanog preivljavanja.
Problemi ove bolesti su : smanjen kvalitet ivota, vea osetljivost ka kognitivnim
poremeajima I depresiji, vei rizik za komorbiditete( pneumonija), vei trokovi
leenja I potreba za negom I zbrinjavanjem.Tei se pronalaenju neuroprotektivne
terapije koja bi smanjila propadanje neurona.

11. , ( ,
, , , , )

:

-

-
(, , , , )
.
,
, ,
.
()

,
.

.

15 ,
,

.
:
1. - () 85-90%
. (
, ),
( , ). ,
,
.
2. () 10-15%
.

.

3. () -
, , ,
.

, 1 100 100
000,
. . 70% 20.
40. .

,
( ),
( , , , ,
).
.
- , ,
.
,

.
.


() . -
, . : ,
, , , .
,
,
. Lhermitte-

,
( , ).


, , , ,
, , .
.

.

o (
)
( ).
o ,
.

.
5002000 3-7 (1 5 ). 2 ,
- 2000 5 .
2 .
:
1. 1 (Rebif), (Avonex)
2. 1 (Betafron)
3. (Copaxne)

. 30%
.
Rebif ( 22 mcg 44 mcg) ,
Avonex (30 mcg) . Betaferon
.
. ,
, , , .
.
,
.

 : , ,
, , , .
Fingolimod a (
1-).
.
Natalizumab je oje
,

. e ea a 70% .
.
, ee ea
, ,

e, .

1.
-
- ().
Lhermitt- .
2.
- ,
-
3.
-
-
-
4.
- , ,
5.
-
- , ,
6.
- , ,

, .

17. ( , , ,
, , , )

, .
(. )
(
. fight or flight . ).
,
. ,
(. ,
, , , , ,
, ).

40
41.0
41.1
41.2
42 -
43

.
2-4% ,
17-27%. .

- -
-

 ( ). ,
.
,
( ), ,
(
), , , ,
.

-

, , ,
, , , , ,
. 5-10 ,

,
.
.
. 2/3
.
,
, , , ,
.
-
, . (, )
(),
, . ,
,
.
, .


, .
- ,
.

.
.
.

(. ), , ,
, , ...

( ) .
.
- -
, .

.

() .
3-4 , ,
.
, ,
, .
: ,
, , , .

.


(
), .
:

, .

,
,

,

.
()
.
:
1 ( 1) - ;
2 ( 2) - , .
- 3
,
.
.
: ,
, .
, .
,
,

. .
, .
,
,

 ,
.
, . 2.
, 7. .
.
. 2-4 ( 3
) .
3 , ,
,
.
:

: (, , )
().
: ( ).
( ): ( ).
: -
.

( )
.
( ) -
. .
, .
.

(-
).
,
.
.
,
,
,
. . 10, 20 40

( 20-60 ). ,
. 9
. , ,
( ).
.
, ,
.
(
, ). ,
, 3 . ,
( ).
, ,
wash-out ( ) 2 ,
,
, , .
.
. ,
, , .
. 75 225 .

Depresivni poremeaji
(pojam I definicija, klasifikacija, uzroci,
uestalost, klinika slika, leenje, izdavanje
antidepresiva )
Def: Prekomerno oseanje bezrazlone tuge u trajanju duem od dve nedelje.Tuga se ne
moe fokusirati.
Prvi naziv potie od melanholije ( meanjekog di ui crna u),koja predsavlja jedan
vid depresije . Pominje se u vreme Hipokrata jer se tad smatraloda poremeaj nastaje
usled hemijskog disbalansa odreenih telesnih tenosti.Tek sredinom XIX veka su
opisani

poremeaji koji su meavina manije i psihoze. Krajem XIX je

Krepelin( nemaki psihijatar) je postavio koncept manino-depresivne psihoze koje

odvaja ovo oboljenje od shizofrenijeTek novije klasifikacije ( DSM-III, DSM-IV,
MKB-10) uvode koncepte unipolarnih depresija i depresija iz kruga bipolarnih
poremeaja.
Depresija spada

u najee mentalne poremeaje, i to najee kod ena u kasnim

40tim.
Klasifikacija :
1.Poremeaji raspoloenja koji su u odnosu na tok hronini, a u odnosi na intenzitet
blagi: ciklotimija, distimija
2.Poremeaj raspoloenja koji su odnolsu na tok epizodini , a u odnosu na intenzitet
jaki: unipolarni ili bipolarni poremeaji
ak i ako je tuga veoma velika ( na primer nakon gubitka drage osobe...) trebalo bi da se
njen intenzitet smanji u roku od 2(4) nedelje. Nakon veoma velike tuge se moe
razviti depresija , koja se karakterie smanjenom funkcionalnou,tekom alou ( ne
gledaju TV, ne briju se , ne kupaju se , neprestano plau...).Ovakva depresija je
egzogena jer postoji jasan razlog. Ukloliko se ne moe nai razlog, to su endogene
depresije.
Unipolarni depresivni poremeaj se naziva rekurentni depresivni poremeaj, i mora biti
okarakterisana prisustvom dve ili vie depresivnih epizoda.
Etiologija: Depresije su multifaktorijalno uslovljene i nastaju sadejstvom biolokih,
psiholokih i socio-kulturolokih inilaca.Moe biti genetski uslovljena.

Teorije
1. Bioloka-genetski uslovljeno. 2-3 puta ee se javlja kod roaka prvog stepna u
odnosu na optu populaciju. Primer je vea stopa kod dmonozigotnih nego kod
dizigotnih blizanaca.Ne nasleuju se precizno, a prihvaena je teorija o poligenskom
naslednom modelu depresije.
2. Biohemijske- Tzv monoaminska hipoteza je da depresije nastaju zbog apsolutnog ili
relativnog manjka monoamina, prvenstveno noradrenalina i serotonina

fznkcionalno vanim sinapsama u CNS-u.Istraivanje kome je dodeljena Nobelova

nagrada, dokazalo je da antidepresivi poveavaju funkcionalnu upotrebljivostg
monoamina

neurotransmitera

nervnim
u

zavrecima

presinaptikim

inhibiranjem

nervnim

ponovnog

zavrecima.

Prema

preuzimanja
dopunjenoj

monoaminskoj teoriji, postoji defici tmonoamina koji dovodi do hipersenzitivnosti i

poveanja broja postsinaptikih receptora.Javlja se nishodna (,,down'') regulacija
presinaptikih receptora

i produbljuje insuficijencija transmitera u sinaptikom

prostoru. Upravo ovom teorijom je pokazano zato je potrebno 2-3 nedelje da se uoe
prvi znaci poboljanja prilikom upotrebe antidepresiva.
3. Kognitivna- Smatraju da je primaran poremeaj miljenja.
4. Egzistencionalna- Smatraju das u osobe ozbiljno zatajile negde na putu
individualnog sazrevanja I da taj strah pred sobom plaaju strahom I oseanjem
krivice odnosno depresijom.
5. Bihejvioralna- Smatraju da

je ovim ljudima ivot ispunjen neuspesima I da je

depresija u tom sluaju nauena bespomonost.Moe se javiti I u kombinaciji sa

kognitivnom.Takve osobe kanjavaju svoju okolinu zbog nedovoljno ljubavi

detinjstvu (najee od strane majke) koju nisu dobili ili nauili da je prime.in
smoubistva smatraju za vrhunac kazne.
6. Psihoanalitiarska- Objanjavaju je sklonou ka depresivnim poremeajima zbog
krajnje zavisnosti bolesnika.Kod njih je uoena potreba za maenjem I nenou,
neotpornost da se podnesu gubitak ljubavi I frustracije.esto postaju agresivni zbog
oseanja krivice I straha da ne izgube ljubav drugih osoba, pa se zbog toga okreu
sami protiv sebe.
7. Neuroendokrinoloka-

hiperaktivna

je

osovina

hipotalamus-hipofiza-kora

nadbubrega (titna lezda), pa su zapaeni visoki nivoi kortizila u krvi, odnosno niski
nivoi T3 I T4. Kod sezonksih depresija zapaen je I nizak nivo melatonina.

8. Psihodinamska Zasniva se na injenici da postoji depresija ranog detinjstva ( kod

dece starije od 6 meseci), koja nastaje zbog toga to su

navikli da im se sve

dozvoljava.Poinje da osea agresiju prema majci, a pritom osea I ogromnu ljubav

prema njoj. Plae im ga odvoje od majke, zato to misle da su ono I majka jedno
bie,I jevlja se takozvani separacioni strah.Gaji ambivalentno oseanje jer mrzi
samog sebe. Ukoliko se ova depresija ne pree u vreme kada bi trebalo, predstavlja
odlinu ,,pozornicu za depresiju odraslog doba(gde je potreban I najmanji okida da
je izazove).
9. Nepodsticajna Ukoliko dete nije imalo dovoljno posticaja u detinjstu kasnije se
moe razviti depresija. Potsticaji u vidu hvale ili nagrade kad to zaslue, igranje sa
njima (nekad ih pobedimo, nekad pustimo da pobede).Ukoliko im je super ego veoma
rigidan , imaju veoma visoke ciljeve koje ne mogu da ispune, javlja im se sindrom
nie vrednosti. Poine sa oseajem krvivice,samooptuivanja
10. Socijalna-Nastaje pod uticajem raznih socijalnih faktora I to najee nakon nagle
promene u pacijentovoj okolini (gubitak bliske osobe, gubitak posla, ratovi,migracije,
finansijski krah) .Oni nisu glavni uzroci , ali u mnogome doprinose razvoju depresije.

Serotonin-bitan zbog poremeaja raspoloenja, zbog toga se I daju lekovi koji deluju na
njega
Noradrenalin- lekovi koji deluju na nivoe

ovog

neurotransmitera, vraaju energiju

pacijentu. Ne smeju se davati suicidalnim pacijentima , jer vraaju energiju to je opasno

jer bi onda mogli da uzvre samoubistvo. Ukoliko se ovi lekovi ne daju, oni imaju misli o
samoubistvu, ali nemaju energije za to. Ukoliko se daju samo ovi lekovi, deluju se na
neke druge simptom, ali tuga ostaje.
Klinika slika
U osnovi je emocionalni poremeaj-hipertimija tuge koja nije u skladu sa objektivnim
okolnostima. Javljaju se tuga, potitenost, beznadenost, oaj, psihiki bol koji se vidi
iako pacijenti ne govore o tome. Klonulo dranje, vidljiva patnja na licu, naborano elo,
oputeni

krajevi

usana

,tih

monoton

glas,

pause

sa

uzdisajima

utanjem.Napetost,smanjenje interesovanja ili zadovoljstva, anhedonija(nemogunost

doivljavanja sree I radosti), projekcija budunosti se gubi, oseaj bezvrednosti I krivice,
pesimizam, gubitak samopouzdanja. Kao posledica emocionalnih tegoba javlja se
usporenost intelektualnih procesa, slaba koncentracija, usporenost I uznemirenost,

psihomotorna retardacija I agitacija, nesanica, digestivni poremeaji, amenoreja, zamor,

malaksalost, neodreeni bolovi,hipohondrija Razmiljanje o samoubistvu I smrti( 4
stepena

gradacije-suicidalna

elja,

ideja

namera,

pokuano

ili

izvreno

samoubistvo).Faktori rizika za suicid : teina depresije, stepen agitacije, impulsivnost,

upotreba alkohola, opte zdravlje.
Prema teini deli se na : blaga, umerena (sa I bez somatizacije) I teka( sa I bez psihotinih
simptoma) depresija.Prema etiologiji na endogene(unutranje, bioloke) I

reaktivne.

Prema klinikoj slici : psihotine, neurotine. Dihotomija na primarne I sekundarne.

Prema simptomima na agitirane, inhibitorne.
Posebni oblici su: depresija sa simptomi melanholije, sezonska depresija, maskirana
depresija, distimija
70% reaguje na antidepresive, 20% je rezistentno na terapiju, a kod 10% simptomi ostaju I u
toku I nakon terapije. Broj prethodnih epizoda je veoma bitan za rizik od recidiva.

Terapija
1.Antidepresivi - lekovi izbora. Primarni mehanizam je poveanje koncentracije
noradrenalina I serotonina u odgovarajuim sinapsama.Veina ih je na pozitivnoj listi..

(mg)

SSRI (

-)

Fluoksetin
Fluvoksamin
Paroksetin
Sertralin
Citalopram
Escitalopram

20- 60
50- 300
20- 50
50- 200
20- 60
10- 20

TCA(
-)

Amitriptilin
Klomipramin
Imipramin

75- 200 (300)

75- 150 (225)
75- 150 (300)

Maprotilin
Trazodon
Mianserin

75- 150
200- 400
90- 120

RIMA(
-
)

Moklobemid

300- 600

SNRI (

Venlafaksin

75- 225 (375)


)
NaSSA(-
)

Mirtazapin

15- 45

SARI (
-

-)

Nefazodon

100- 500 (600)

NDRI (

Bupropion

75- 300 (450)

NARI (

Reboksetin

4- 6

SSRI- hemijski raznorodni antidepresivi koji specifino inhibiraju preuzimanje ,

uglavnom samo serotonina u presinaptike nervne zavretke.Poveavaju njegovu
koncentraciju u sinaptikoj pukotini. Mali je afinitet za ostale receptore (dopaminski,
adrenergiki, histaminski).Imaju neeljena dejstva: anksioznost, pojaano znojenje,
agitacija, digestivne tegobe, oseaj umora, poveanje telesne teine, poremeaj
spavanja,smanjena seksualna funkcija, interakcije sa velikim brojem lekova
SNRI-efikasniji od SSRI jer deluju na oba neurotransmitera, ne vezuju se za ostale
receptore. Neeljena dejstva: muka, glavobolja, seksualna disfunkcija, vrtoglavica,
zatvor, sedacija, suva usta, pojaano znojenje, poveanje krvnog pritiska, poveanje
frekvence sranog rada.
Atipini antidepresivi- Bupropion je slab inhibitor preuzimanja Ser I NorA, kratko
vreme polueliminacije.Kod apstinencijalnog sindroma kod puaa.Mirtazapin-blokira
presinaptike alfa 2 adrenergike I 5HT2 receptore.Nefazodon I trazodon-blokiraju
postsinaptike serotoninske receptore. Neeljena dejstva: sedacija, nesanica, suva
usta, pojaano znojenje, nervosa, tremor, pojaan apetit, poveanje telesne teine,
priapizam, hepatotoksinost.
TCA-blokiraju preuzimanje oba neurotransmitera, slini su SNRI. Deluju na gotovo sve
receptore, pa je sve vei broj neeljenih dejstava( suva usta, zamuen vid, retencija
mokrae, zatvor, pogoranje stanja kod pacijenata sa glaukomom,ortostatska
hipotenzija, vrtoglavica, refleksna tahikardija,sedacija, poveanje telesne mase,
seksualna). Imaju uzak terapijski index,mnoge interakcije , pogoravanje osnovnih
bolesti( angina pectoris, epilepsija, srane aritmije, benigna hiperplazija prostate)

Inhibitor MAO- reverzibilno ili ireverzibilno blokiraju enzim, pa je koncentracija

neurotransmitera vea.Izazivaju neeljena dejstva ukoliko se koriste sa hranom
bogatom titaminom(stari sir, dimljena riba, crveno vino, banana).Takoe izazivaju I :
hipertenziju, vrtoglavicu,zamuen vid, dizuriju, opstipaciju.
Izbor zavisi od profila neeljenih dejstava lekova,od komorbiditeta, klinike slike,
poetak bolesti,tip depresije, tok bolesti. Lek mora da se daje u optimalnoj (efikasnoj)
dozi ( neefikasna doza je uzrok pseudorezistencije), manje od mesec dana . Nakon
toga se nastavi jo 8-12 nedelja(tzv akutna faza), jo minimum 6 meseci ( da se sprei
relaps) ili jo 2 godine (da se sprei recidiv).Ne razlikuju se antidepresivi po efektu,
nego su im samo razliiti farmakoloki efekti. Najee se terapija zapoinje SSRI, a
zatim se daju venlaflaksin ili TCA.Ukoliko je prisutna nesanica bira se antidepresiv
sa

hipnotikim

efektom

hipnoticima,antipsihoticima,

(npr

trazodon)

Mogu

benzodiazepinima.

se
Lek

kombinovati
se

sa

postepeno

obustavlja(tapering- postepeno smanjenje doze ,cross- tapering-postepeno

iskljuivanje jednog leka i uvoenje drugog , wash- out- obustava leka ).Poseban
oprez se mora povesti kad se sa SSRI prelazi na MAO pacijent mora biti bez leka dve
nedelje(nakon fluoksetina 6)
Prva linija su SSRI ; druga linija su SNRI,TCA ; trea linija su svi ostali
antidepresivni.
Najbitnija neeljena dejstva su Serotoninski sindrom (konfuznost, poviena leukocitarna
forma, bol, febrilnost neobjanjivog uzroka (koja ne reaguje na terapiju ), miini
rigiditet, znojenje,mioklonus, promenjen mentalni status), hipertenzivna kriza,
seksualne disfunkcije(najei razlog odustajanja od terapije), kardiotoksinost
(pogotovu TCA jer deluju na veliki broj receptora, pa se izdaje samo jedna kutija).
2. Elektrokonvulzivna (EKT) indikovana kad su depresivni simptomi izraeni toliko
da su opasni po ivot. Izraen je rizik od suicida , anoreksije sa kaheksijom,
depresivan stupor. Efikasna je terapija kod depresija rezistentnih na antidepresive.
3.Psihoterapija- suportivna psihoterapijska tehnika, pogotovu je bitna grupna terapija.


( )
.

( ().
.
, .
, ,
.
: ,
, .

. , ,
. , .
, , ,
. ,
: , .
()
. ,
, .

: , , , ,
.
900-2400 ( 900 1200
), 0,6-1,2
/. 1250-2500 ,
50-125/.

, .
, ,

(/

). ,

 , .
(..).

.

, .


. .

.
. :
, , , ,
( ).
, , .
.

0,5-3%
, .
15 45 , 10
50 .
: , , ,
,
.

.

, :
1) ,
.
, ,
;
2) -

. , ,

.
3)


, , .
4) .
-
.
-

 .
, -

,
.
5)
;
.

: , ,
.
:
.

: .
( )

: ,
, , .
.
:
,,
; (, );


.
.
( ,
).
. .
( )
: , ,
, ,
(), .
.

.
. ,

, .
.
. .

. 20%
,
20% . 15% .
, ,
, .
.

,
.
-.
F20.0-F20.9 :
1) - , 30 40 .
.
2) -

. , ,
. .
3) - 20 30 . ,
( ).
, .
, .
.
4) -
.
5) -

. .
6) -
-

.

. .
7) - ,
.
. .
8) - .
.

9) -

. .

.

,
, , .

, ; ,
,
; ;

;

; ; ;
, , ;
.


.

.
.
( )

.

,
.

:
1)
;

2)
;
3)
4-6 ;
4) ;
5)
.

,

.

: , , ,
, .

,
.
.

: , , ,
, , , .


.

D2
52 .
, , , , ,
.

.

.


10-20 ..
2-4 ..
24 .



, .


.
( )
:
.

.
.

.
.


.

,




,
,
.
.

.