SPECIFIČNOST AET RAZVOJNOG

DOBA
Doc dr Ksenija Gebauer-Bukurov
Klinika za za neurologiju
KC Vojvodina
• Lečenje epilepsije treba shvatiti kao primenu
globalne terapijske strategije primenjenu na
individualnog pacijenta

kod dece lečenje epilepsija podrazumeva

prevenciju kako napada tako i drugih posledica
paroksizmalne neurološke disfunkcije

EPILEPSIJE SU STIGMATIZIRAJUĆE OBOLJENJE JER

ČAK I JEDAN JEDINI NAPAD U ODREĐENIM
OKOLNOSTIMA MOŽE IMATI KATASTROFALNE
POSLEDICE

3/11/2014
ZAŠTO LEČITI EPILEPSIJU kod dece?
• EPILEPSIJA - UTICAJ KAKO NA DETE TAKO I NA
RODITELJE TJ. CELU PORODICU

posledice REKURETNIH EN:
• ozbiljan rizik od povreda, smrt
• SUDEP
• oštećenja mentalnog funkcionisanja
• poremećaj ponašanja
• socijalne izolacije
• psihijatrijskog komorbiditeta

NARUŠEN KVALITET ŽIVOTA

3/11/2014
 DA LI JE AET NEOPHODNA?
• DA ali...
– možda ne uvek (npr. BECT, BOE)
• Šta mi znamo o prirodnom toku
nelečenih epilepsija?
– ne mnogo...
Da li je spontana remisija bez AEL moguća, u
koliko slučajeva i koliko traje?

istraživanja u zemljama u razvoju, uglavnom
među adultnom populacijom

3/11/2014
 DA LI JE AET NEOPHODNA?
 Da li je spontana remisija bez AEL moguća?
• Placencia et al. JNNP 1994: "The characteristic of
epilepsy in a largely untreated population in rural
Ecuador"
– "house to house survey" o EN kod 72,121 stanovnika
– 1029 slučajeva sa EN; 56% - aktivnu epilepsiju, 37% - bilo kada
uzimalo AET, 12% za vreme istraživanja
– 49% bez EN najmanje 12 meseci, 31% spontana remisija
– u podgrupi nelečenih sa aktivnom bolešću, lečenje je bilo jako
uspešno čak i kod onih kod kojih je epilepsija dugo trajala

3/11/2014
 DA LI JE AET NEOPHODNA?
 Da li je spontana remisija bez AEL moguća?
• Wang et al. Neurology 2003. "The prevalence and
treatment gap in epilepsy in China: an ILAE/IBE/WHO
study"
– "household survey" u ruralnoj regiji Kine
– 387 pacijenta sa epilepsijom među 55 616 stanovnika
(prevalenca 7/1000)
– u grupi sa "aktivnom" epilepsijom 63% nije bilo pod AET
("treatment gap") a od 130 sa "neaktivnom" epilepsijom 41%
nikada nije bilo lečeno - "spontana remisija"

verovatno: oko 30% dostiže ranu remisiju (čak i bez
AET) i oko 70% terminalnu remisiju
3/11/2014
 Osnovni principi AET u razvojnom
dobu
1. SIGURNA DIJAGNOZA - EN

AET radi potvrde dg. EPILEPSIJE se smatra medicinskom
greškom

pogrešna dg. epilepsije nije retka, % NEPOZNAT!
• 20-25% dece sa dg. epilepsijom nemaju EN
– kod 200 dece: sinkope 44%, psihijatrijski poremećaji 20%, 11%
afektivni spazmi, 6% migrene, 6% noćni strahovi, drugo 11%
– razlozi pogrešne dg. neadekvatna istorija bolesti, pozitivna PA
u pravcu epilepsije, podatak o FK, "abnormalan" EEG i
pogrešna interpretacija klonizama i inkontinencije kao epi
fenomena*
*Jeavons PM Non-epileptic attacks in childhood, 1983
• 10-20% dece sa dg. FRE su imali NEN**
**Metrick et al., 1991

3/11/2014
 Osnovni principi AET u razvojnom
dobu
1. SIGURNA DIJAGNOZA - EN
 pogrešna dg. epilepsije nije retka
 verovatno > 20% onih koji uzimaju AET

kod 20% sa farmakorezistentnom epilepsijom

do 50% bolesnika sa refrakt. epi statusom*
*Chadwick DW 2000

češći kod žena (60-80%) i adulta

kod dece učestalost proporcionalna uzrastu sa maksimumom u
adolescenciji
**Kotagal P 2002

10-20% dece sa dg. FRE su imali NEN***

***Metrick et al., 1991

3/11/2014
 Osnovni principi AET
1. SIGURNA DIJAGNOZA - EN
Dg. pre svega klinička
anamneza, kućni video
EEG - HV, IFS; deprivacija spavanja

određen % pacijenata ima normalan interiktalni EEG uz
sve metode aktivacije*
*Degen and Degen 1984

"abnormalan" ili "paroksizmalni" EEG nije dovoljan za dg.

neuroradiološki pregled - nije uvek

neophodan

3/11/2014
 Osnovni principi AET u razvojnom
dobu
2. AET ne treba započinjati DOK SE NE ISKLJUČE
PROGRESIVNA PONEKAD LEČIVA OBOLJENJA
kao uzrok EN
IP, temperatura, TA, neurokutane bolesti...

fizički pregled

laboratorijske pretrage

neuroradiološki pregled (CT/MRI)

3/11/2014
 Osnovni principi AET u razvojnom
dobu
3. CILJ AET JE PREVENCIJA EN

ako je rizik od recidiva veći od...
koliki je rizik za ponovni EN i koliki je to rizik za samog
pacijenta - INDIVIDUALNA PROCENA

većina studija nalazi da je rizik posle 1. neprovociranog
napada 40-60% - ne AET!

ali nakon. 2. napada taj rizik je veći - da AET!
ovo se ne odnosi na one EN koji su uvek rekurentni - npr. DAE ili
JME

neke studije navode da rana AET poboljšava dugoročnu
prognozu*
*Berg et al. 1996, 2003; Jallou 2003, Ko and Holmws 1999, Cockerell et al. 1997, Shorvon 1984

3/11/2014
 Osnovni principi AET u razvojnom
dobu
3. CILJ AET JE PREVENCIJA EN ali

kod dece osim EN, subklinička epileptička aktivnost
može dovesti do štećenja mentalnog funkcionisana
• prolongirani nekonvulzivni ES
• Landau Klefner sy
• atipične varijante BRE
 indikacije za AET kod dece sa subkliničkim epileptičkim aktivnostima
nisu jasno definisane - "lečiti EEG?"
 ukoliko postoje EEG promene, potrebna je redovna neuropsihološka
evaluacija, a oštećenja se ponekad popravljaju pod dejstvom AEL*
*Guerrini et al. 2002,Arzimanoglou 2002

AEL - negativni uticaj na kognitivne potencijale i ponašanje**

**Aldenkamp 2001, Trimble 1990, Meador 2001

3/11/2014
 Osnovni principi AET u razvojnom
dobu
4. POSTAVITI SINDROMSKU DIJAGNOZU
omogućava selektivan izbor AEL
odluku o započinjanju lečenja posle 1. EN
odluku o obustavi terarapije

sindromska dg. nije uvek moguća na samom

početku bolesti

uvesti lek širokog spektra

3/11/2014
 Izbor AEL
 tip EN/ES
 prednost lekovi širokog spektra (VAL, LAM, TPM,
LEV, BZD)
 profil neželjenih dejstava
 interakcije lekova
 uzrastno specifična farmakokinetika lekova
 formulacija leka i doziranje (1-2 x na dan)
 cena

3/11/2014
 Efektivnost AEL
1.- za generalizovane nekonvulzivne napade
(apsansi) i neki mioklonični napadi -
ETOSUXIMID
2.- za generalizovane i parcijalne -
BENZODIAZEPINI, VPA, LTG, TPM, LEV
3. - uglavnom za parcijalne napade - PB, PHT,
PRM, CBZ, VGB, tiagabin, pregabalin, OXC,
GPT

3/11/2014
 Izbor AEL (kliničko iskustvo)
Tip epilepsije
IGE sa TKN
GE sa miokloničnim napadima
GE sa tipičnim apsans napadima
Epilepsije sa sekundarno GTKN
West sindrom
Idiopatske parcijalne epilepsije
Simptomatske parcijalne epilepsije
Landau Klefner i ESES
Lenox -Gastaut sy
Dravet sindrom
3/11/2014
AEL
VPA, LTG, TPM, LEV, primidon, PB
VPA, BZD, ethosuximide, TPM, LEV, LTG
VPA, ethosuximide, LTG, BZD
svi osim ethosuximide
VGB, ACTH i/ili kortikosteroidi, nitrazepam
, VPA
VPA, CBZ, gabapentin, LEV
CBZ, OXC, VPA, LTG, TPM, LEV, PB, PGB
Clobazam, ethosuximide, sulthiame, ACTH
i/ili kortikosteroidi
Felbamat, LTG, TPM, Rufinamide
VPA, clobazam, stiripentol, TPM
 Novodijagnostikovani GTK napadi kod dece
"Evidence-based medicine"- AEL u monoterapiji

• CBZ, PB, PHT, TPM, VPA

– moguće efikasni (nivo C)
• OXC
– potencijalno efikasni (nivo D)
• CBZ, OXC, PHT
– klasa IV - mogu da pogoršaju GTKN
• ostali AEL
– nedovoljno dokaza

3/11/2014
 Novodijagnostikovani parcijalni EN kod dece
"Evidence-based medicine"- AEL u monoterapiji

• OXC
– efikasan (nivo A)
• CBZ, PB, PHT, TPM, VPA, VGB
– moguće efikasni (nivo C)
• CLB, CZP, LTG, ZNS
– potencijalno efikasni (nivo D)
• svi ostali AEL
– nedovoljno dokaza

3/11/2014
 DAE
"Evidence-based medicine"- AEL u monoterapiji

• ESM, VPA
– efikasni (nivo A)
• LTG
– moguće efikasan (nivo C)
• GBP
– neefikasan (nivo F)
• CBZ, OVX, PB, TGB, VGB
– klasa IV - mogu da pogoršaju apsans napade
• svi ostali AEL
– nedovoljno dokaza

3/11/2014
• JME
– TPM, VAL - potencijalno efikasni (nivo D)
• BECT
– CBZ, VPA - moguće efikasni (nivo C)
– GBP, LEV, OXC, STM - potencijalno efikasni (nivo
D)

3/11/2014
 Izbor AEL
• West sy
 VGB - lek izbora u lečenju simptomatskih infantilnih
spazama (TS) - odobren od AAN i AES, ILAE - klasa III
 dobro se podnosi, nehepatički metabolizan, nema farmakoloških interakcija,
ireverzibilno oštećenje vidnog polja
 ACTH, VAL, BZD, ZNS, TPM, felbamate, LTG
 ketogena dijeta, visoke doze imunoglobulina, hirurguja -
nefarmakološko lečenje
• Lennox Gastaut sy
• Felbamat, LTG, TPM, rufinamid - RKS; odobreni od strane FDA
• VPA, BDZ, LEV, ZNS - kliničko iskustvo
• VNS, ketogena dijeta, hirurgija - nefarmakološko lečenje

3/11/2014
 Pogrešan lek
• agravacija EN

CBZ kod absans epilepsija i JME
...ali u nekim slučajevima može biti neophodan za kontrolu TK
napada ako su rezistentni na druge lekove
...oprezno ga koristiti kod onih sa različitim vrstama napada kao što
su: atonični, TK, mioklonični, atipični apsansi, generalizovana
bileteralna pražnjenja na EEG-u*
*Perucca et al. 1998

VGB, GPT, PHT - absansa i/ili mioklonija
(br. slučajeva daleko manji od onih sa CBZ)

LTG - pogoršava mioklonizme

LTG - u male dece sa Dravet sy **

**Guerrini et al. 1998

3/11/2014
 Profil neželjenih dejstava AET

od akutnih intoksikacija sa poremećajima svesti*, smrtnog
ishoda** do blagih ali sa psihološkim i socijalnim efektima
(akne, povećane TT, opadanje kose ili gubitak TT)
*Meadror 1994, 2001, marin et al.1999, Weaver et al. 1988
** Leestma et al. 1997, Murphy et al. 1987, Stone and lange 1986

česte su elergijske i idiosinkratske reakcije reakcije; retko

fatalne

negativan efekat svih AEL na ponašanje, učenje, a politerapija
može da rezultuje teškim kognitivnim poremećajima i
poremećajima pažnje***(izuzetak LTG?****)
***Aldenkamp 2001, Trimble 1990, Meadror 2001
**** Smith et al. 1993

teratogeni potencijal
3/11/2014
 Farmakokinetika i interakcije AEL
• klirens i poluživot je najveći kod novorođenčadi - do
4 puta veći i odnosu na odrasle, potom drastično
opada posle 2. ili 3. meseca; potom dalje opada sa
uzrastom da bi u adolescenciji (10-15 god.) dostigao
vrednost adulta potreba za
monitorisanjem nivoa lekova i prilagođavanjem doza
• izbegavati kombinacije lekova sa sličnim neželjenim
dejstvima
• održavati dozu lekova na najnižem mogućem nivou
ako je postignuta klinička kontrola napada čak i ako
je nivo leka "ispod terapijskog opsega"
3/11/2014
• Za uspešno lečenje neophodno je:
– dobra saradnja sa roditeljima - ohrabrivati ih za vođenje
dnevnika jer je sećanje vrlo nepouzdano
– lekari su samo savetnici a pacijenti i roditelji su ti koji daju
terapiju

• Uzrok neuspeha može biti:

loša saradnja – komplijansa - najizraženija u
adolescenciji - učestalost i do 30%*
*Jacoby 1997

3/11/2014
 Cilj lečenja:
POTPUNA REMISIIJA BEZ ILI UZ
MINIMALNE NEŽELJENE EFEKTE AEL
...biti bez napada i bez neželjenih efekata
(ne dostizanje terapijskog nivoa leka)

3/11/2014