АКУТНИ МОЖДАНИ ОРГАНСКИ

ПСИХОСИНДРОМ

Проф. др В. Јањић
 Учесталост АМС-а у општим болницама износи 5 –
15 %
 Учесталост АМС-а у ЈИН на хирушким одељењима

је 18 – 30 %
 Учесталост АМС-а у коронарним ЈИН износи 2 – 20

%
 Учесталост АМС-а после хирушких захвата на срцу

је и до 30 %
 АМС је реакција мозга на ненормалне услове у којима
функционише, тако да сви фактори који мењају односе у
ЦНС-у могу бити потенцијални фактори његовог настанка.
 Као најчешћи узрочници истичу се: физичке и хемијске
ноксе, токсично деловање микроорганизама, поремећаји
метаболизма и општа телесна обољења, као и оштећења
ЦНС-а различите етиологије
 У процесу избијања психотичних симптома улогу играју:
степен оштећења мозга, локализација и брзина деловања
патолошког чиниоца, преморбидна личност, животна доб и
стање одбрамбених снага организма оболелог ( М.
Bleuler, 1945)
 Hipokrat opisuje delirijum 4 vek pre n.e.
Marcus Aurelius Antoninus 2 vek n.e.
 phrenitis Stara Grčka, Rim
 akutni moždani sindrom,
 akutno konfuzno stanje,
 akutna infektivna psihoza,
 akutna organska reakcija,
 akutna organska psihoza,
 akutna sekundarna psihoza
 akutni psihoorganski sindrom,
 akutna demencija,
 reverzibilna demencija,
 egzogena psihoza,
 psihoza jedinice intenzivne nege (Intensive

care unit psychosis -ICU),

 toksično konfuzno stanje,
 metabolička encefalopatija,
 toksična encefalopatija,

 posttraumatska amnezija,
 reverzibilna cerebralna disfunkcija,
 disergatična reakcija,

 oniričko stanje...
 Delirijum karakteriše globalna kognitivna
disfunkcija praćena fluktuacijom u
bolesnikovoj svesnosti i pažnji.
 MKB-10 klasifikuje delirijum u grupi F 05

("Delirijum, koji nije izazvan alkoholom I

psihoaktivnim supstancama") ali i u grupi
 F 10-19 kada se obeležava sa 4 i 5 cifrom (za
specifikovanje kliničkog stanja) i to: F 1x.03
("Akutna intoksikacija sa delirijumom")
odnosno F 1x.4 ("Apstinencijalni sindom sa
delirijumom").
 Delirantna stanja izazvana prepisanim

medikamentima se kodiraju u grupi F10-19

ali se dodaje oznaka za medikament koji se
smatra uzročnim faktorom pomoću dodatnog
T koda iz poglavlja XIX MKB-10.
 Bilo kako delirijum se opisuje kao " sindrom
karakterisan istovremenim poremećajima
svesti i pažnje, percepcije, mišljenja,
pamćenja, psihomotornog ponašanja,
emocija i ciklusa spavanje-budno stanje
 O toku delirijuma se navodi da je reč o
prolaznom stanju fluktuirajućeg intenziteta te
da se najveći broj slučajeva oporavlja za četiri
nedelje ili manje, iako nisu retki ni delirijumi
koji traju sa fluktuacijama i do šest meseci.
Sama dijagnoza se postavlja na osnovu
sledećih simptoma:
 poremećaj svesti na kontinuumu od

pomućenja svesti i pažnje do kome, snižena

sposobnost upravljanja, fokusiranja,
održavanja i prebacivanja pažnje
 globalni poremećaj kognicije (perceptivni
poremećaji, oštećenje apstraktnog mišljenja i
shvatanja sa ili bez prolaznih sumanutosti, ali
tipično sa izvesnim stepenom
nekoherentnosti, oštećenje neposrednog
sećanja i pamćenja svežih događaja, ali sa
relativno očuvanim pamćenjem ranijih
događaja i dezorijentracija u vremenu a u
težim slučajevima u prostoru i prema drugim
osobama
 psihomotorni poremećaji (hipo ili
hiperaktivnost, povećano reakciono vreme,
povećani ili sniženi tok govora)
 poremećaj ciklusa spavanje-budnost
(insomnija ili obrnuti ciklus spavanje-
budnost, uznemirujući snovi ili košmari koji
se mogu nastaviti kao halucinacije posle
buđenja)
 emocionalni poremećaji (depresija,
anksioznost, strah, razdražljivost, euforija,
apatija ili zbunjenost).
Finalni uobičajeni put za nastanak delirijuma
smatra se da je posledica
1. preteranog otpuštanja dopamina
2. manjak u sintezi acetilholina
3. visoki i niski nivoi serotonina i GABA-e
 ističe udeo indukovanih citokina stresom
 interleukin (IL) -1
 IL – 6
 interferona
 alfa tumorskog markera nekroze αTNF

Delirijum kao – disbalans neurotransmitera na

terenu zapaljenja
 prema kome dijagnozu delirijuma možemo postaviti
ukoliko pacijent ima pozitivna prva tri i jedan od
poslednja dva kriterijuma.
 1. akutni početak promena mentalnog statusa,
 2. fluktuirajući tok
 3. poremećaj pažnje
 4. dezorganizovano mišljenje
 5. izmenjeno stanje svesti
 
 I lekari netrenirani u psihijatrijskom smislu mogu
koristiti ove skale, odgovarajući na potrebna pitanja.
Ovakav način definisanja delirijuma ima visoku
senzitivnost (94-100%) i specifičnost od 90-95%).
(1) AKUTNI POČETAK MENTALNIH PROMENA I FLUKTUIRAJUĆI TOK
 Da li postoji podatak o akutnoj promeni mentalnog statusa u odnosu na
bazično stanje?
(2) FLUKTUIRANJE SIMPTOMA
 Da li je izmenjeno ponašanje fluktiralo poslednja 24 časa, osnono da li
postoji podatak o izmeni težine promene ponašanja?
(3) PAŽNJA
 Da li pacijent ima problem da fokusira pažnju?
 Da li postoji umanjena sposobnost da održi ili prebacuje pažnju sa
jednog intere­snog događaja na drugi?
(4) DEZORGANIZOVANO MIŠLJENJE
 Da li je pacijentovo mišljenje dezorganizovano i nekoherentno, kao što
je nebitna konverzacija, nelogičan i nejasan pritok ideja, nepredviljivo
prelaženje sa jednog događaja ili teme na drugu?
(5) IZMENJENO STANJE SVESTI
 Da li je pacient u stanju da prati naredbe za vreme pregleda?
 1. IZMENJENI KRVOTOK MOZGA
 Hipotenzija
 Hipertenzija
 Aritmija
 Bradikardija
 Kardijalna insuficijencija
 Šok
 Hiperviskozitet
 Trauma mozga
 Epilepsija i postiktalna stanja
 Infekcije
 Meningitis
 Apsces
 Encefalitis
 Neurosifilis
 Tumor
 Cerebralni vaskulitis, paraneoplastički i limbički
vaskulitis
 Infarkt
 Subduralni hematom
 Subarahnoidalno krvavljenje
 Hipofiza
 Paratireoidea
 Tireoidea
 Nadbubreg
 Hepatička encefalopatija
 Uremija
 Hipoksija, hipokapnija
 Hipo ili hiperglikemija
 Hipo i hipernatremija
 Hipo i hiperkalemija
 Akutni pankreatitis
 Hipo i hiperkalcemija
 Hipo i hipermagnezemija
 Hipo i hiperfosfatemija
 Hiperosmolarna stanja
 Porfirija
 Deficit tiamina
 Malnutricija
 Poremećaj acido-bazne ravnoteže
5. SISTEMSKA INFEKCIJA SA TEMPERATUROM I
SEPSOM
6. TROVANJA
 Ugljen monoksid
 Ugljen disulfid
 Organski rastvarači
 Teški metali
7. STANJA KOD KOMPROMITOVANIH
BOLESNIKA
 Bilo koja infekcija (čak i lokalna)
 Infarkt miokarda
 Plućna embolija
 Perforacija abdominalnih organa
 Postoperativna stanja
 Posebne probleme u diferencijalnoj dijagnozi
delirijuma čini njegovo razlikovanje od

demencije,

depresije,

poremećaja govora,

shizofrenije.
 Tretman delirantnog bolesnika ima dva važna
i odvojena aspekta:
 Prvi je kritičan i direktno je vezan za

preživljavanje bolesnika: identifikacija i kad

god je moguće otklanjanje uzroka delirijuma.
Drugi aspekt tretmana je redukcija simptoma
delirijuma pomoću medikamenata i
manipulacijom sredinskim faktorima bez
obzira na to da li su sumanutosti ili agitacija
prisutni.
 Osnovno pravilo je da se delirantni bolesnik
mora staviti na 24h neprekidni nadzor tj.
bolesnik mora biti smešten na intenzivnu
negu. Ukoliko je neophodno ne treba
izbegavati mere fizičke fiksacije bolesnika. Pri
tome se vitalni znaci, unos tečnosti i diureza
moraju kontrolisati. Takođe dobra
oksigenacija bolesnika mora biti obezbeđena.
 Posebno treba pomenuti suportativne mere:
konstantnu reorijentaciju bolesnika (uloga
medicinskog osoblja ali i rodbine).
 Dobro osvetljenje sobe tokom noći može
povoljno uticati na.
 Prozori u sobi pomažu u orijentaciji u vremenu.
Iako delirantnog bolesnika nikada ne treba staviti
u jednokrevetnu sobu česta greška je držanje
više delirantnih bolesnika u istoj sobi.
Reorijentacija u takvim slučajevima je mnogo
teža a konfuzni bolesnici međusobno
"podržavaju" distorziju realiteta.
 Psihološka podrška tokom i nakon delirantne
epizode je važna. Prisustvo mirnog člana
porodice može donekle smanjiti paranoidne
ideje bolesnika. Nakon okončanja delirijuma
neophodno je pomoći bolesniku da razume
svoje bizarno iskustvo. Ovde je posebno
potrebno istaći prolaznost delirijuma kao i
učestalost delirijuma kod somatski obolelih
bolesnika
 Od medikamenata lek prvog izbora je
РИСПЕРИДОН.
 Razlog je njegovo snažno antipsihotično

dejstvo uz praktično odsustvo

antiholinergičkih i hipotenzivnih dejstava.
РИСПЕРИДОН je podjednako efikasan i kod
hipo i kod hiperaktivnog oblika delirijuma.
 Даје се у малим дозама до 2мг/д уз

могућност повећања дозе у ретким

случајевима уз опрез
 PER OS
 INTRAMUSKULARNO
 INTRAVENSKI (nije odobreno od strane FDA)

◦ Za kontrolu teške agitacije i konfuzije ponekad je

potrebna primena haloperidola
◦ Do 2 mg dnevno početno a retko i do 10mg/max.
◦ Parenteralno do 10mg dnevno i.m.
 Fernandez et al. 1988; J.L. Levenson 1995;
 Riker et al. 1994; Stern 1994.
Haloperidol, risperidone, olanzapine and
aripiprazole in the management of delirium:
A comparison of efficacy, safety, and side effects
SOENKE BOETTGER, JOSEF JENEWEIN, AND WILLIAM BREITBART, Palliative
and Supportive Care, 1-7, 2014
Th:
1. haloperidol (prosečna dd 5.5.mg)
2. risperidon (prosečna dd 1.3.mg)
3. olanzapin (prosečna dd 7.1mg)
4. aripiprazol (prosečna dd 18.3.mg)

Slična efikasnost ali razlika u profilu neželjenih dejstava

 Benzodiazepini su lekovi prvog izbora u
tretmanu alkoholnog delirijum tremensa kao i
delirijuma usled apstinencijalne krize na
sedative/hipnotike. U svim ostalim
slučajevima sedacija i blago oštećenje
kognicije do koga dovode benzodiazepini
može dodatno kompromitovati bolesnikov
senzorijum ili dezinhibisati njegovo
ponašanje.
 Zbog toga uz gore navedene izuzetke
benzodiazepini se ne preporučuju kao
samostalni agensi u tretmanu delirijuma.
Male doze intravenski administriranog
lorazepama kao dodatak haloperidolu se
posebno preporučuju kod krajnje agitiranih
bolesnika ili bolesnika koji ne pokazuju
zadovoljavajućI odgovor na administraciju
haloperidola.
 Ishod delirijuma je krajnje varijabilan.
Mogućnosti su: progresija u sopor, komu i
smrt,
 razvoj epilepsije,
 razvoj encefalopatije ili
 razbistravanje svesti i rezolucija

simptomatologije.
Na sreću većina bolesnika sa delirijumom
pokazuje potpuni oporavak
 Ipak, što je oboleli stariji mogućnost ovakvog
ishoda je sve manja dok je razvoj
erzistentnog kognitivnog defekta sve češćI
ishod.
 Treba napomenuti da su kompilkacije kod

delirantnih bolesnika pre pravilo nego

izuzetak. Tako je Inouye pokazao da je rizik
od komplikacija, poput nastanka dekubitusa
ili aspiracione pneumonije kod ovih bolesnika
čak 6 puta veći nego kod ostalih.
 Konačno delirantni bolesnici tokom epizode
delirijuma imaju čak 5.5 puta veću stopu
mortaliteta nego bolesnici sa dijagnozom
demencije.
 Nažalost bolesnici koji prežive delirijum

pokazuju visoku stopu smrtnosti i u

narednim mesecima.