Opijati

Lekovi koji se
zloupotrebljavaju
Doc. dr Zorica Bulat
Sredstva koja izazivaju zavisnost
s analitikom, 2011.

Opijum

Osueni mleni sok iz aura maka (Papaver somniferum)

Zloupotreba je poela u dalekoj prolosti i traje do danas

Nakon izolovanja morfijuma, u XIX veku, elita je prela na i.v.
upotrebu istog morfijuma

Sadri preko 20 alkaloida (morfin, kodein, papaverin)

Inhalacioni unos, puenje (ne zahteva visoku temperaturu)

Opijumske lule

Proizvodnja za farmaceutsku industriju i ilegalna proizvodnja

Dobijanje (sakupljanje) opijuma

Morfin
Morfin veoma efikasan i snaan analgetik
U prolosti rasprostranjena zloupotreba (medicinski radnici!)

Brza i jaka zavisnost

Cilj sintetisati analgetik koji ima isto dejstvo, a ne izaziva depresiju
disanja, ni zavisnost

aktivni metabolit heroina (diacetilmorfina) i kodeina (6-metil morfina)

 Metabolizam: N-demetilacija, O-metilacija, Noksidacija

Ekskrecija urin 90% (10% - slobodan, 65-70%
konjugovan):
morfin-3-glukuronid i morfin-6-glukuronid (aktivan)

Heroin
Krajem XIX veka sintetisan i puten u
promet (kompanija Bayer) za supresiju kalja
Brzo je povuen iz upotrebe zbog
prepoznate opasnosti koju njegova upotreba
nosi
Heroinomani: esti smrtni ishodi
(predoziranje, embolija, falsifikati...); este
infekcije (HIV, hepatitis); teka
apstinencijalna kriza; kompletno propadanje
linosti

Heroin
Diacetil morfin, diamorfin
ukasti prah
Primena: i.v., umrkavanje, puenje (preko folije)
Na tritu: heroin 40-60% + eer, paracetamol, kofein
Narkotici u Srbiji: 2006. godina, instrument istraivanja - upitnik za
samopopunjavanje, uzorak 10 690 ljudi (15-59 godina):
Upotreba droga putem injekcija - 0,2 %

Dejstvo (toksini efekti) poinje veoma brzo (zato?), traje 6-8h

Kratki period euforije fle (par minuta do pola sata), sledi znatno
dui period apatije (stoned) vie asova, omamljeni i oseaju se
osloboeno od svih briga
Oseaj topline, suene zenice, suvoa usta, svrab po koi, crvenilo
lica, otean i nerazumljiv govor (razliit od pijanstva), teina u
nogama, opta psihomotorna usporenost, pospanost kljucanje,
munina i snaan nagon za povraanjem u poetku

Trovanje opijatima
Opijati su depresori
Depresija CNS-a (koma), depresija disanja
(edem plua) do prekida disanja, bradikardija i
hipotenzija, mioza (izrazito suene zenice),
hipotermija

Metabolizam

H
O

AcO

OAc

heroin

deacetilovanje
H
HO
N

HO

morfin

OAc

6-monoacetilmorfin

H
O

OH

konjugacija sa glukuronskom
kiselinomeliminacija urinom

Apstinencijalni sindrom
Svi opijati dovode do vrlo brzog razvoja izrazite
zavisnosti (psihike i fizike)
6-8h posle poslednje doze heroina
Psihiki znaci: napetost, anksioznost, razdraljivost,
poremeaj sna
Fiziki znaci: najeena koa, jako rairene zenice,
suzenje, zevanje, znojenje, drhtavica, jeza, munina,
povraanje, prolivi, miini i bolovi u zglobovima,
groznica

Apstinencijalni sindrom
Danas se smatra najveom zabludom u vezi
heroina da je apstinencijalni sindrom vitalno
ugroavajui
Danas se smatra da je jedina preporuka za
upotrebu heroina NIKAD GA NE PROBATI!!!

Opijatni analgetici
Metadon, pentazocin, propoksifen, meperidin,
tramadol...
I ne samo analgetici: antitusici, antidijareici
Kombinovani preparati
Isti problem kao i svi opijati: zavisnost,
zloupotreba, brojna akutna trovanja, smrtni
ishodi

Metadon
Sintetski opijat (sintetisan za vreme Drugog svetskog
rata)
Analgetsko dejstvo i potencijal slian morfinu
Glavna upotreba za odvikavanje heroinskih zavisnika
Upotreba od skoro tretman jakih bolova problem
porasta zloupotrebe i smrtnih ishoda usled zloupotrebe
metadona
Problem navuenost na iglu

Propoksifen
Sintetski opioidni analgetik, slinog potencijala kao
kodein
Tretman umerenog do jakog bola
Sastojak brojnih kombinovanih preparata (sa
paracetamolom)
Akutna trovanja esti letalni ishodi
Pojedine zemlje reim izdavanja bez recepta

Tramadol - Trodon
Sintetski analog kodeina
Centralni analgetik, mnogo slabiji od
morfina, a smanjen razvoj zavisnosti
Noradrenalinski i serotoninski efekat
Deluje na mi opiodne receptore

Toksini efekti
Prvenstveno potiu od inhibicije preuzimanja
serotonina i noradrenalina, a znatno manje od
efekta na opioidnim receptorima
Znatno slabiji nego kod drugih opijata,
respiratorna depresija, disforia i konstipacija

Terapija trovanja opijatima

lavaa, aktivni ugalj

NALOKSON fizioloki antidot,

antagonist na opijatnim receptorima (ne
kod tramadola)

Analitika narkotinih analgetika

Materijal: krv, urin, organi, kosa, koa, nepoznata supstanca
Kvalitativna analiza
bojene reakcije
test trake
TLC
Kvantitativna analiza
GC (MS, FID)
HPLC (UV)

Heroin tipini predmeti sa mesta dogaaja

Lekovi koji se zloupotrebljavaju

Najee prepisivani lekovi koji se zloupotrebljavaju:

Opijati (opijatni analgetici)

Depresori CNS-a (barbiturati, benzodiazepini, antidepresivi)
Stimulansi
Anabolici

Veliki znaaj ovih lekova u medicinskoj praksi vs. zloupotreba

Zavisnost
Karakteristika depresora jedini koji vode pravoj fiziolokoj
zavisnosti (koju karakteriu tolerancija i apstinencijalni sindrom)
Tolerancija potreba za uzimanjem znaajno vee koliine
supstance da bi se postigao eljeni efekat (ili intoksikacija)
Tolerancija iz suprotne perspektive znaajno smanjenje efekta
kontinuiranom upotrebom iste koliine supstance

Da li stimulansi izazivaju fiziku zavisnost?

Da li se javlja psihika zavisnost ili je to kompulzija?
Da li imaju pravi apstinencijalni sindrom jer nema fizikih simptoma (npr.
tremor, nauzeja, dijareja), ali zapaeni su depresija, anksioznost, umor,
paranoja, znaci agresije...?

Sinergistiki efekat depresora CNS

Jedna od najznaajnijih karakteristika depresora
sinergistiki efekat
Bilo koja kombinacija depresora pojaava (nekad i
eksponencijalno) ukupnu toksinost
Veoma vano kod zloupotrebe
Znaajno poveava broj akutnih trovanja i letalnih ishoda
Pri toksikolokoj analizi obratiti panju; sa jednom
dokazanom supstancom se ne zavrava analiza!!!

Barbiturati
Uvedeni u terapiju poetkom XX veka
Zloupotreba: 60-tih godina XX veka
Courage pills; Downers; F-40s; Gorilla pills; Mexican yellows;
Goof balls (sa amfetaminima); Pink ladies; lutkice
Roman Dolina lutkica (Vally of the dalls, Jacqueline
Susann, 1966), film, serija, pesme
Merilin Monro
Srbija - fenobarbiton (dupli recept)

Podela barbiturata
ultrakratko delujui do 1h (tiobarbiturati-Tiopental)
kratko delujui do 6h (pentobarbiton-Nembutal,
sekobarbiton-Sekonal)
srednje delujui do 10h (amobarbiton, butabarbiton)
dugo delujui do 24h (barbiton i fenobarbiton)

Toksikoloke karakteristike barbiturata

Dugo delujui-manje toksini: manje lipofilni, sporije se
distribuiraju, manje se vezuju za proteine i bre se
ekskretuju preko bubrega
Kratkodelujui-toksiniji: vie lipofilni, vie se vezuju za
proteine, efekat se ispoljava brzo i kratko traje

Mehanizam delovanja
vezuju se za specifina mesta
na jonskim kanalima GABA A
receptora dre ih otvorenim,
ime omoguavaju ulazak Cl- i
posledinu hiperpolarizaciju
membrane postsinaptikih
neurona

Zavisnost i zloupotreba
barbiturata
Barbiturati stvaraju zavisnost
Postoji stalna tendencija ka njihovoj zloupotrebi
Zato se zloupotrebljavaju?
Da bi se postigao onaj poetni, lep oseaj, kao nakon uzimanja
alkohola, koji se smatra da je isti kod ove dve supstance (SAD,
2001, 8,7% starijih srednjokolaca je izjavilo da su probali
barbiturate to get high)
esto tretman tj. terapija neprijatnih simptoma do kojih dovodi
intoksikacija stimalansima, takoe pri zloupotrebi. Za ovu svrhu
koriste se kratko-delujui pentobarbital i sekobarbital.

Zloupotreba barbiturata
Zloupotreba barbiturata je veoma opasna VISOK RIZIK OD
AKCIDENTALNOG PREDOZIRANJA I SMRTNOG ISHODA!!!
Fenobarbiton (najmanje toksian od barbiturata) ima 6X manju
LD50 od morfijuma
Mehanizmi toksinosti:
progresivna depresija CNS (posledica depresije polisinaptikih
sinapsi) - uzrok brze smrti
efekat na plua i efekat na kardiovaskularni sistem uzroci
odloenog letalnog ishoda

Tretman trovane osobe

Ne postoji specifian antidot
Alkalinizacija urina sa natrijum bikarbonatom je
veoma efikasan tretman jer se urinarna
eliminacija poveava i do 10 puta
Hemodijaliza samo kod najteih sluajeva

Analitika
Kvalitativna analiza:
Komercijalne test trake (urin)
Kolor testovi

Parijeva reakcija- plavo ljubiasta boja

Hg(NO3)2 test - siva boja

TLC

Kvantitativna analiza:
GC-MS
HPLC-UV
LC-MS

Benzodiazepini
1960. u Velikoj Britaniji registrovan prvi benzodiazepin-hlordiazepoksid
(Librium), a 1963. diazepam (Valijum); 1998. su uvedeni Z lekovi
(zolpidem, zalepion)
Najee prepisivani lekovi koji deluju na CNS
Veoma rasprostranjena upotreba u medicinske svrhe (anksiolitici,
hipnotici, antikonvulzivi)
Ispitivanje u Srbiji: prevalenca korienja droga je vea kod mukaraca,
osim kada se radi o sedativima koje su ee koristile ene izmeu 15 i 34
godina starosti (11,9 % ena i 5,6 % mukaraca)

 Mehanizam dejstva: poveavaju inhibitornu aktivnost CNS

vezivanjem za GABA-A receptore

Mehanizam toksinosti:
opta depresija CNS-a - razvoj kome
respiratorni arest - znatno ei sa kratkodelujuim: triazolam
(Halcion), alprazolam (Xanax), midazolam (Flormidal),
zolpidem (Ambien)
izrazita kardiovaskularna depresija i depresija disanja,
kombinovana sa dubljom komom ukazuje na kombinovano
trovanje (drugi depresori CNS)

Zavisnost i zloupotreba
Zavisnost kod pacijenata na normalnom (medicinski indikovanom)
reimu korienja
Zloupotreba i zavisnost kod pacijenata
Zloupotreba i zavisnost kod korisnika u cilju uivanja najee
kombinovano sa drugim sredstvima koja takoe izazivaju zavisnost
Tolerancija (npr. hipnotiki efekat) i neprijatni simptomi nakon
prekida terapije (pojava anksioznosti?) izrazitiji kod kratko delujuih
Ispitivanja ukazuju: sklonost ka upotrebi sredstava koja izazivaju
zavisnost

Zloupotreba benzodiazepina

Retko glavno ili jedino sredstvo zloupotrebe

80% zloupotrebe benzodiazepina spada u polimedikamentozna

(multisupstancijalna) trovanja najee sa opijatima

Rezultati studije: 15% heroinskih zavisnika koriste benzodiazepine svakog

dana, 73% barem jednom tokom nedelje.

Zloupotreba benzodiazepina u visokim dozama izuzetno esta kod osoba na

metadonu (i do 90%)

Do 40% alkoholiara koristi i benzodiazepine

Danas alkoholiari koriste vie supstanci 80% alkoholiara mlaih od 30

god. je zavisno barem od jo jedne supstance zloupotrebe

Zloupotreba benzodiazepina
Zato ih zavisnici koriste zajedno sa drugim
supstancama?
Pojaavaju euforiju do koje dovode opijati (npr. pojaavaju
metadonsku dozu)
Kao tretman tj. terapija neprijatnih simptoma do kojih dovodi
intoksikacija kokainom (sputanje sa kokaina)
Da olakaju prekide u uzimanju ili nastali apstinencijalni sindrom
kod opijata npr. izmeu dva heroinska fiksa
Da uklone simptome trovanja etanolom, da umanje
apstinencijalni sindrom kod etanola, da poveaju efekat etanola
(sinergistiki efekat)

Zloupotreba benzodiazepina

Svi se zloupotrebljavaju, razlike meu dravama i trenutne mode

ee se zloupotrebljavaju:
visoko liposolubilni benzodiazepini, koji bre prolaze modanu barijeru
npr. diazepam
brzodelujui, jako potentni, sa kratkim polu-ivotom npr. lorazepam i
alprazolam
Klonazepam (Rivotril), antiepileptik, veoma potentan benzodiazepin, dug
poluivot. Smatran je sigurnim, a koristi se mnogo kao ulina droga.
Danas i ne-benzodiazepinski hipnotici, zolpidem i zopiklon predmet
zloupotrebe
Temazepam (najopasniji) intravenska zloupotreba (specijalne kapsule u
kojima je rastvor koji se lako injektuje soft eggs) . Preporuka
proizvoaima da promene formulaciju (tablete, tvrdi gel i dalje se koristi).

Zloupotreba benzodiazepina
Zapadne zemlje lekarski recepti su primarni i najvaniji izvor
snabdevanja benzodiazepinima u cilju zloupotrebe (ulina
preprodaja recepata).
Znaajan izvor je i ulina prodaja tableta benzodiazepina
registrovani oblici (tablete) vrede i duplo vie od generikih ili
ilegalnih formulacija koje nemaju ig (Physicians' Desk Reference).
U SAD original Xanax ili klonazepam 5$-10$/tableta (zavisno od
doze)
Srbija i zemlje u regionu problem izdavanja bez recepta ili uz
lekarske izvetaje

Terapija trovanja
Aktivni ugalj ili lavaa eluca, simptomatska
terapija
Antidot - FLUMAZENIL (specifini antagonist)

Analitika benzodiazepina
Kvalitativna analiza (esto pozitivna)
bojene reakcije
test trake
TLC

Kvantitativna analiza
GC -MS
HPLC (UV, MS)

Antidepresivi

Da li antidepresivi izazivaju zavisnost?

Moe se rei da antidepresivi ne izazivaju zavisnost i nisu predmet
zloupotrebe.

Simtomi nakon prekida terapije su zapaeni kod antidepresiva (da li je to moda

depresija?), ali ne i tolerancija ili kompulzivna upotreba (izuzetno retko)
Nain delovanja antidepresiva (faramakodinamski profil), kao i odsustvo akutnih
eljenih efekata ine antidepresive lekovima neinteresantnim sa aspekta razvoja
zavisnosti.
Izuzetak su tranilcipromin (inhibitor MAO iz klase amfetamina) i amineptine (ne
upotrebljava se vie zbog hepatotoksinosti i sklonosti ka zloupotrebi) preporuka da
se ne prepisuju osobama sa istorijom korienja sredstava zloupotrebe

Antidepresivi upotreba/zloupotreba
Upotrebljavaju se za leenje depresije u okviru apstinencijalnog
sindroma kod raznih sredstava zloupotrebe (opijata), kao i u fazama
depresije tokom korienja ovih sredstava (alkohola) izvor
nedoumica da li su i oni uzronici zavisnosti
Zloupotreba kod pacijenata na metadonu jer pojaavaju efekte
metadona pogreno navodi na zakljuak da su antidepresivi
sredstvo zloupotrebe.
Osobe koje su sklone upotrebi sredstava koja izazivaju zavisnost,
naroito mladi, su ustvari depresivne osobe koje bi trebalo leiti
antidepresivima

Anabolici
Anaboliki steroidi su sintetski derivati testosterona modifikovani sa
ciljem da se prvenstveno pojaa anaboliki (a ne androgeni) efekat
hormona.
Preovlauju 17- alkilovani derivati testosterona koji su rezistentni
na inaktivaciju u jetri.
Anaboliki steroidi imaju pozitivan efekat na brojna patoloka stanja
(zamena za testosteron kod odloenog puberteta ili nakon hirukog
uklanjanja testisa, ili da se postigne visina kod niskog rasta, da spree
gubitak proteina i pomognu regeneraciju miia)

Zloupotreba anabolika
Medicinska javnost je dugo odbijala njihov uticaj na
miinu masu pa i upotrebu u tu svrhu
Atletiari su ih razotkrili pre lekara i razradili istovremenu
upotrebu razliitih steroida u manjim dozama smatrajui
da aktiviraju razliite receptore i da se tako moe izbei
razvoj zavisnosti (nije potvreno u naunim
ispitivanjima).
Nema podataka da su ikad registrovani tolerancija i
apstinencijalni sindrom pri medicinski indikovanoj
upotrebi

Zloupotreba anabolika
Oko 100 razliitih tipova anabolikih steroida
Dva tipa: vrhunski sport ili masovna upotreba
Reim izdavanja uglavnom na lekarski recept veoma rasprostranjena
ilegalna prodaja bez medicinskog monitoringa
Najee se zloupotrebljavaju Anadrol (oksimetolon), Oxandrin
(oksandrolon) a od injekcionih oblika Deca-Durabolin (nandrolon
dekanoat) i Durabolin (nandrolon fenohenpropionat).
Uvek u kombinaciji sa drugim sredstvima zloupotrebe ali i: diureticima,
bromokriptinom, efedrinom, raznim hormonima

Toksinost i zavisnost
Steroidi remete normalnu produkciju hormona to rezultuje
reverzibilnim, ali i ireverzibilnim promenama: smanjena produkcija
sperme, smanjivanje testisa, elavost, maskulinizacija ena,
poveane grudi kod mukaraca, akne, infarkt miokarda, karcinom
jetre
Psihike promene agresivno ponaanje (visok procenat ubistava,
samoubistava, povreivanja), promene raspoloenja, loa
koncentracija, zaboravnost, konfuzija
Prestanak uzimanja steroida je praen promenama ponaanja,
nemirom, nesanicom, iscrpljenou, gubitkom apetita, smanjenjem
seksulne elje

Zloupotreba lekova (kod mladih)

Znaaj lake dostupnosti najznaajniji faktor:
kune apoteke u svojim i tuim kuama (lekovi koji pripadaju
roditeljima)
stalne promene lekara (reava se zakonima u izboru i zameni lekara i
zapaanjem lekara o kakvom pacijentu je re)
ilegalna kupovina lekova od regularnih pacijenata koji te lekove
upotrebljavaju u terapiji (uobiajeno meu mladima kojima su
prepisani Ritalin ili Aderal u terapiji poremeaja panje, a prodaju ih
drugovima koji ih koriste u cilju zlopotrebe to get high)

Zloupotreba lekova meu tinejderima

Marihuana 37%
Organski rastvarai (lepkovi, inhalacija) 19%
Vicodin 18% (hidrokodon/sa paracetamolom, ree ibuprofenom)
Oxycontin 10% (oksikodon/sa paracetamolom, ree ibuprofenom)
Ritalin/Adderall (za terapiju ADHD - attention-deficit/hyperactivity
disorder) 10%
Preparati protiv kalja 9%
Kokain i krek 9%, ekstazi 9%, metadon 8%, LSD 6%
Heroin 4%

The straight facts Barbiturates,

2007.