Предавање

ОПСЕСИВНО-
КОМПУЛЗИВНИ
ПОРЕМЕЋАЈ:
одгонетање
психопатолошке
енигме
Предавач
Др Владан Старчевић,
професор Универзитета у Сиднеју
Циклус
НАШИ НАУЧНИЦИ У СВЕТУ
Мала сала Коларчеве задужбине
Среда, 10. 4. 2019. у 18,оо сати
Улаз слободан
 Opsesivno-kompulzivni
poremećaj: Odgonetanje
psihopatološke enigme

Prof.dr Vladan Starčević

Univerzitet u Sidneju
Zašto opsesivno-kompulzivni pore-
mećaj (OKP) predstavlja enigmu?
• Ispoljavanja se sreću u dijapazonu od veoma
blagih i bliskih normalnosti do ekstremno teških
• Deo svakodnevnog života – 7 „P“
• Preokupiranost
• Preispitivanje
• Pranje
• Proveravanje
• Praznoverje
• Perfekcionizam
• Prikupljanje nepotrebnih stvari
 I zašto je još OKP enigma?
• „Marfijev zakon“: Ako nešto loše može da se
dogodi, to će i da se dogodi
• „Robovanje“ sebi zahvaljujući veri u moć
sopstvenih misli
• Nemoć uvida u samonametnuti apsurd
• Problem slobodne volje
• OKP zavarava, jer u isto vreme „poziva“ na racio-
nalan pristup razumevanju i lečenju i odbacuje ga
OKP: Obe komponente moraju
da budu prisutne

Opsesije (prisilne misli/slike/predstave)

+
Kompulzije (prisilne radnje)
 OKP: Oboljenje s
dugom istorijom
• Obsidere = biti preokupiran, biti posedovan
nečim
• Compellere = biti prisiljen
• „Posednutost đavolom“
• La folie du doute avec délire du toucher
(Legrand du Saulle, 1875)
• Mizofobija (Hammond, 1879)
• Aritmomanija
• Prisilna neuroza
 Opsesije (1)
• Misli, slike, predstave ili impulsi koji se često
(mada ne uvek) doživljavaju kao nametnuti
psihički sadržaji
• Često su (mada ne uvek) ego-distone: strane
osobi, čudne, „lude”, besmislene
• Imaju karakterističan sadržaj
• Vraćaju se (ponavljaju) ili se doživljavaju kao da
su stalno prisutne (preokupiranost)
• Nepodložne kontroli (osoba ne može da ih
spreči)
 Opsesije (2)
• Izazivaju jak strah ili nelagodnost (ili su strah i
nelagodnost više posledica preokupiranosti i
odgovarajućih verovanja)
• Osoba može da ih se stidi ili da ih doživi kao
opasnost
• Osoba oseća da nešto mora da „uradi” sa
opsesijama: pokušava da im se suprotstavi, da
ih ignoriše, „poništi” ili „izbaci iz glave” ili da
uredi svet oko sebe u skladu s njima
 Sadržaj opsesija
• Kontaminacija (zaprljanost/zagađenost)
• Impulsivna/nekontrolisana agresivnost
• Povređivanje ili nanošenje štete iz nehata
• Seksualna tematika
• Teme koje se odnose na religiju
• Pitanja morala ili sistema vrednosti
• Potreba za preuređivanjem, preciznošću i/ili
simetrijom
• Naročito značenje brojeva ili reči
• Melodije/pesme/zvuci koji se nameću
• Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari
 Kompulzije
• Radnje ili nevidljive mentalne operacije (mentalne/
kognitivne kompulzije) kojima osoba „mora“ da
pribegne u sklopu reakcije na opsesije
• Ponekad se izvode prema strogim pravilima
(„rituali“)
• Njihovo izvođenje obično zahteva puno vremena
• Podložne kontroli (izvode se voljno)
• Izvode se s određenim ciljevima:
– Da se smanji strah ili nelagodnost koju izazivaju
opsesije
– Da se doživi „upotpunjenost” ili smirenje zbog
osećaja da je sve „kako treba”
– Da se spreči „šteta“ vezana za opsesije
 Oblici kompulzija
• Proveravanje
• Pranje/čišćenje
• Preuređivanje ili premeštanje stvari
• Brojanje (na određen način)
• Ponavljanje radnji (na određen način)
• Ritualno dodirivanje ili pravljenje određenih pokreta
• Pravljenje spiskova
• Postavljanje određenih pitanja
• Rituali u vezi s praznoverjem
• Mentalne kompulzije
• Prikupljanje i čuvanje stvari
Model OKP koji potencira suprot-
stavljanje strahu/nelagodnosti
Opsesije

Strah/nelagodnost

SUPROTSTAVLJANJE

Mentalne
Izbegavanje
kompulzije
Traženje
„Vidljive“ kompulzije
razuveravanja
 Model OKP koji potencira
neizvesnost i sumnju
Neizvesnost se jako teško podnosi zato što
pojačava doživljaj nedostatka kontrole

Potraga za potpunom
Sumnja
izvesnošću
 Izvesnost, neizvesnost i OKP
• Predstava o izvesnosti/neizvesnosti potiče od
teško dokučivog osećanja i nije zasnovana na
saznanju ili racionalnom i objektivnom
poimanju stvarnosti
• Zato što je bazirana na osećanju, predstavu o
izvesnosti/neizvesnosti teško je modifikovati
argumentima i pozivanjem na logiku
 Sumnja: fenomen prisutan
u svim ispoljavanjima OKP
Sumnja u opsesijama Sumnja u kompuzijama
„Da li su mi ruke prljave?“ „Da li ću moći da se oslobodim
svih klica ako pažljivo operem
ruke?“
„Kako mogu da budem siguran „Da li ću proveravanjem sprečiti
da niko ne može da mi provali provalu u stan?“
u stan?“
„Da li ću nekoga da ubodem „Da li će me brojanje sprečiti da
nožem? Kako ću da znam da mi nekoga ne ubodem?“
se to neće desiti?“
„Da li ovo stvarno izgleda kako „Da li će ovo preuređivanje
treba?“ omogućiti da to izgleda kako
treba?“
 Šta je osobama sa OKP i onima
bez OKP zajedničko, a u čemu
se razlikuju?
• ZAJEDNIČKO: Doživljaj izvesnosti i kontrole su
potrebni da bi se „zaboravilo” na nepredvidivu
prirodu egzistencije; sumnja u izvesnost i kontrolu
je sastavni deo života
• Osobe bez OKP: Sumnja u izvesnost i kontrolu se
razrešava prihvatanjem da su one samo iluzije
• Osobe sa OKP: Sumnja u izvesnost i kontrolu se
nikako ne razrešava zbog moćnog straha od
neizvesnosti i gubitka kontrole i uporne potrage za
potpunom izvesnošću i kontrolom
Ključni fenomeni i koncepti u OKP
Preokupiranost
Izvesnost i
neizvesnost

Sumnja

Kontrola
Ponavljanje
 Heterogenost OKP
• OKP s ranim početkom
• OKP udružen s tikovima
• OKP sa slabim uvidom
• OKP u postnatalnom periodu (posle porođaja)
• Fenomenološki/simptomatski različiti oblici OKP
– Kontaminacija i pranje/čišćenje
– Proveravanje
– Opsesije koje su neprihvatljive ili krše tabue
– Potreba za preuređivanjem, preciznošću i/ili
simetrijom
– Prikupljanje i čuvanje stvari
Kontaminacija i
pranje/čišćenje
Kontaminacija i pranje/čišćenje (1)
• Stalna preokupiranost (često ego-sintona) strahom
od zagađenja, klica, prljavštine, zaraznih bolesti
• Kontaminacija preko fizičkog kontakta - Izbegavanje
rukovanja, kontakta/dodira sa „kontaminiranim“
predmetima i mestima (kvake na vratima, javni
toaleti)
• Magijsko mišljenje: „Jednom u kontaktu sa
zagađivačem, uvek u kontaktu”
• Mentalna kontaminacija (osećanje „unutrašnje“
zaprljanosti do koje nije došlo fizičkim kontaktom)
– Gađenje zbog razmišljanja o prljavim, zagađenim
stvarima ili amoralnim ljudima ili postupcima
– Veza sa traumom (silovanjem)
Gađenje
Kontaminacija i pranje/čišćenje (2)
• Specifična verovanja
– „Ako dodirnem klozetsku šolju, razboleću se“
– „Ako budem gazio po travi, nagaziću na špric
obolelog od side i zaraziću se“
• Pranje se ponavlja više puta i/ili dugo traje
(„opsesivna usporenost“)
• Svrha pranja/čišćenja:
– Sprečavanje negativnih posledica (zarazne
bolesti)
– Otklanjanje neprijatnog osećanja „zagađenosti”
ili zaprljanosti
• Oštećenja na koži (dermatitis)
Proveravanje
 Proveravanje
• Prisutno u gotovo svim oblicima OKP
• Svrha proveravanja: sprečavanje negativnih
posledica za koje bi osoba mogla da bude
odgovorna
• Često u vezi sa:
– Patološkom sumnjičavošću
– Traženjem razuveravanja
– Opsesijama koje sugerišu osobi da bi moglo da
se dogodi nešto loše (požar, provala u stan) ako
ne pribegne proveravanju
– Preteranim doživljajem odgovornosti i/ili
opasnosti
– Nepoverenjem u sopstveno pamćenje
Opsesije koje su neprihvatljive ili
krše tabue
(„grozne“/„odvratne“ misli/slike)
Opsesije koje su neprihvatljive ili
krše tabue
• Sadržaj: agresivnost, seksualnost, religija
• Izrazito ego-distone opsesije; osoba ih se boji,
često ih se stidi i prikriva ih
• Jak strah od gubitka kontrole nad sopstvenim
ponašanjem i razotkrivanja opsesija
• Često u vezi s magijskim mišljenjem
• Češće praćene mentalnim kompulzijama ili
izbegavanjem nego vidljivim kompulzijama
• Kognitivna terapija ili modifikovna bihejvioralna
terapija mogu da daju bolje rezultate(?)
Potreba za preuređivanjem,
preciznošću i/ili simetrijom
 Potreba za preuređivanjem,
preciznošću i/ili simetrijom (1)

• Često uključuje kompulzije dodirivanja,

ponavljanja nekih radnji ili brojanja na određen
način
• Potreba je najčešće ego-sintona
• U vezi sa:
– Potrebom da se osoba oseća „kako treba”
– Osećanjem „neupotpunjenosti“
– Perfekcionizmom
 Potreba za preuređivanjem,
preciznošću i/ili simetrijom (2)

• Kompulzije mogu da imaju svrhu da na magijski

način ponište opsesije
• Često u vezi sa „opsesivnom usporenošću”
• U vezi s tikovima, ranijim početkom i težim
oblikom OKP
• Češće se sreće u nekoliko generacija istih
porodica
Prikupljanje i čuvanje stvari
Prikupljanje i čuvanje stvari (1)

• Poseban poremećaj u DSM-5 i ICD-11 (ali uz

fenomenološko preklapanje sa OKP)
• Ispoljavanje OKP, ali i u sklopu opsesivno-
kompulzivnog poremećaja ličnosti, depresije,
shizofrenije, demencije i drugih poremećaja
• Prikupljanje i čuvanje stvari često nije
kompulzija, već je svrha ovog ponašanja
uglavnom posedovanje predmeta koji bi mogli
da posluže u budućnosti
Prikupljanje i čuvanje stvari (2)
• Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari je
najčešće ego-sintona
• Naročita vezanost za predmete koji se čuvaju –
nemogućnost odvajanja/bacanja
• Slab uvid
• Češća udruženost s težim oblicima poremećaja
ličnosti
• Ishod lečenja manje povoljan u odnosu na druge
oblike OKP
 Uloga članova porodice
• Prilagođavanje članova porodice psihopatologiji
pacijenata sa OKP
• Povinovanje zahtevima pacijenata
– Udovoljavanje potrebi pacijenata za naročitom
higijenom ili urednošću
– Pružanje razuveravanja
– Proveravanje umesto pacijenata
• Pokušaji da se pacijenti spreče u izvođenju
kompulzija
• Nerazumevanje pacijenata, frustriranost zbog
njihovog ponašanja, konflikti
OKP: Epidemiološki podaci (1)

• Učestalost tokom života: 0,3%-3,2% (prosek:

1,3%)
• Mali uticaj kulturoloških faktora na učestalost
OKP
• Kulturološki faktori, naročito religija, mogu da
utiču na način ispoljavanja OKP
• M:Ž=1:1
• Početak raniji kod muškaraca
OKP: Epidemiološki podaci (2)

• Početak u detinjstvu u velikom broju slučajeva

• Prosečna starost u vreme početka OKP kod
ostalih: 21-22 godine
• Početak posle 40. godine života redak
• SZO: OKP među 10 oboljenja koja najviše
dovode do invaliditeta (teškog narušavanja
svakodnevnog funkcionisanja)
• Prosečan period od početka OKP do obraćanja
za profesionalnu pomoć/lečenje: 7,5 godina
 Tok OKP
TOK I ISHOD UČESTALOST
Trajni oporavak Maksimalno 12%
Hronicitet: fluktuirajući tok 2%-47%
uz pogoršanja i poboljšanja
Hronicitet: stalno prisutna 15%-61%
ispoljavanja OKP
Progresivni tok uz sve veću 5%-14%
funkcionalnu
onesposobljenost
 Uzroci OKP: Biološki faktori
• Poremećaj u funkcionisanju serotoninskog
neurotransmiterskog sistema
• Poremećaji u određenim moždanim strukturama
– Limbički sistem: orbitofrontalni korteks,
cingulum, amigdala, talamus
– Bazalne ganglije: striatum
• Poremećaji u moždanim putevima koji povezuju
orbitofrontalni korteks s bazalnim ganglijama
• Neki oblici OKP u detinjstvu se pojavljuju posle
infekcije beta-hemolitičkim streptokokom
(autoimuna reakcija)
 Opsesija („Sve je prljavo i zagađeno”)
i strah koji prati opsesiju

Izbegavanje „zaprljanih”
i „zagađenih” mesta
Kompulzija: i predmeta
učestalo i preterano
pranje i čišćenje

Smanjenje straha, ali samo

dok se izvodi kompulzija i/ili
dok je moguće izbegavanje
 Uzroci OKP: Kognitivni faktori
• OKP je posledica pogrešnih premisa, verovanja,
tumačenja i/ili obrazaca rezonovanja i zaključivanja
• Kognitivni faktori nespecifični za OKP
– Pogrešno tumačenje
– „Katastrofisanje”: Zamišljanje najgoreg mogućeg
ishoda
– Razmišljanje po pricipu „sve ili ništa” ili „crno-
belo“
– Precenjivanje verovatnoće da će nešto loše da
se dogodi
– Nepodnošenje neizvesnosti
 Kognitivni faktori relativno
specifični za OKP (1)
• Pridavanje prevelikog značaja sopstvenim mislima
(„omnipotentnost misli”), strah od sopstvenih misli
• Očekivanje katastrofalnih posledica ako sopstvene
misli ne mogu da se kontrolišu
• Preterana odgovornost: Verovanje da je osoba
odgovorna za svoje opsesije i/ili za pretpostavljene
negativne posledice koje su u vezi sa opsesijama
• Ignorisanje celine zbog preteranog pridavanja
pažnje detaljima
• Gubitak granica između mogućnosti i verovatnoće
(„ono što je moguće istovremeno je i verovatno“)
Magijsko mišljenje

smrt

prosperitet,
bogatstvo
 Kognitivni faktori relativno
specifični za OKP (2)
• Magijsko mišljenje
– Verovanje da je prisustvo neprihvatljivih,
„odvratnih“ i osobi stranih opsesija isto što i
obavljanje radnji (agresivnih, seksualnih) koje su
u vezi s takvim opsesijama
– Verovanje da ovakve opsesije povećavaju
verovatnoću da se izgubi kontrola i da se obavi
zastrašujuća radnja (agresivna, seksualna)
• Doživljaj „neupotpunjenosti”, sklonost ka
perfekcionizmu
• Doživljaj da osoba mora da se oseća „kako treba“
 Lečenje OKP

• Farmakoterapija – lečenje lekovima

• Psihoterapija
– Bihejvioralna terapija
– Kognitivna terapija
– Kombinovanje bihejvioralne s kognitivnom
terapijom (KBT)
• Kombinovanje farmakoterapije s
bihejvioralnom i/ili kognitivnom terapijom
• Neurohirurške intervencije
Kada koristiti farmakoterapiju?
• Teži oblik OKP
• Prisustvo:
– Depresije ili drugih mentalnih poremećaja
– Drugih stanja straha
– Tikova, Turetove bolesti
• Nedostatak motivacije za psihoterapiju
• Odbijanje psihoterapije (zbog izazivanja straha)
• Pragmatični faktori: lakša primena lekova, manji
troškovi farmakoterapije, nepristupačnost
psihoterapije
Specifičnosti farmakoterapije OKP
• Samo antidepresivi sa specifičnim
serotonergičkim dejstvom pokazuju efikasnost
• SSRI: escitalopram, citalopram, sertralin,
fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin
• Klomipramin
• Obično su potrebne više doze SSRI i duže
lečenje (minimum 12 nedelja) da bi se postigli
terapijski efekti
• Efikasnost (delimično smanjenje simptoma)
samo kod 50% pacijenata
• Često kombinovanje sa antipsihoticima
• Rizik od recidiva posle obustave leka
 Psihoterapija OKP

• Glavni cilj: naučiti pacijenta da se uspešnije nosi

sa prisilama i kvalitetnije živi, uprkos OKP
• Bihejvior terapija: menjanje ponašanja
– Izlaganje + sprečavanje rituala
– Najefikasniji oblik lečenja, naročito kada je u
pitanju OKP s dominantnim opsesijama o
kontaminaciji i kompulzijama pranja/čišćenja
• Kognitivna terapija: menjanje određenih
verovanja i načina razmišljanja i tumačenja
• KBT
Izlaganje i sprečavanje rituala

• Izlaganje situacijama/objektima/stimulusima
koji su u vezi sa opsesijama i izazivaju strah ili
nelagodnost (na primer, dodirivanje
„zagađenih” predmeta)
ODMAH POTOM
• Sprečavanje rituala – uzdržavanje pacijenta od
obavljanja prisilne radnje (na primer, pranja ili
čišćenja)
• Izlaganje se sprovodi postepeno
 Primeri izlaganja (1)
• Izlaganje strahu od kontaminacije
– Dodirivanje „kontaminiranih” predmeta (kvake
na vratima, cipele, klozetske šolje…)
• Izlaganje strahu od agresivnog ponašanja
– Nošenje noža u džepu kada je pacijent okružen
drugim osobama
• Izlaganje strahu koji je posledica magijskog
mišljenja ili praznoverja
– Brojanje koje se završava „lošim” brojem
– Namerno gaženje po pukotinama na pločniku
 Primeri izlaganja (2)
• Izlaganje stvarima koje ne izgledaju „kako treba”
(strahu od narušavanja reda)
– Namerno slaganje predmeta tako da oni
izgledaju „neuredno”
– Postavljanje stvari prema „pogrešnom” redosledu
• Izlaganje strahu od blasfemije/skrnavljenja
– Pisanje ili izgovaranje rečenica kao što je „Mnogi
ljudi ne veruju da Bog postoji”
• Izlaganje strahu od greške i katastrofalnih posledica
– Odlazak iz kuće posle uključenja i isključenja
šporeta
 Kako se objašnjava efikasnost
bihejvioralne terapije?
• Navikavanje (habituacija): Patološka
emocionalna reakcija (strah) sve je slabija pri
ponavljanju izlaganja stimulusu koji izaziva strah
• Gašenje: Smanjenje patološke emocionalne
reakcije (straha) zato što ona nije potkrepljena
izvođenjem kompulzija ili izbegavanjem
• Učenje da ne preti opasnost od stimulusa koji su
u vezi sa opsesijama
 ABC
A = opsesija
B = način na
koji osoba
tumači,
obrađuje ili
razmišlja o A

Mesto delovanja
C = osećanja
kognitivne terapije
(menjanje razmišljanja u vezi sa A
da bi se menjala osećanja) (strah)
 Misao: Ispustiću dete dok ga kupam

Tumačenje 1: Mora da Tumačenje 2: Pošto mi ovo

sam loša majka čim mi pada na pamet, znači da će
tako nešto pada na to da se i dogodi („magijsko
pamet mišljenje”)

Strah da će se izgubiti
Osećanje krivice kontrola i dogoditi ono
što misao sugeriše

Potreba da se misao neutrališe

 Tumačenja koja su u fokusu
kognitivne terapije

• „Odgovoran sam (ili kriv) što imam lošu misao.“

• „Ako imam lošu misao, onda sam loš čovek.“
• „Ako imam lošu misao, to je isto što i učiniti ono
što takva misao sugeriše.“
• „Ako imam lošu misao, to povećava verovatnoću
da se dogodi ono što takva misao sugeriše.“
• „Moram da svaku lošu misao držim pod
apsolutnom kontrolom.“
• „Još bolje, moram da sprečim loše misli.“
Proces tokom kognitivne terapije
• Prepoznavanje obrazaca razmišljanja (tumačenja,
pretpostavki, verovanja) koji su pogrešni i
doprinose održavanju patološkog straha
• Pokazivanje pacijentu na koji način ovi obrasci
razmišljanja održavaju patološki strah
• Preispitivanje ispravnosti tih obrazaca razmišljanja
i spoznaja pacijenta da je njihova osnova
pogrešna
• Promena načina razmišljanja i prihvatanje
racionalnih alternativa u cilju oslobađanja od
straha
 Teškoće u izvođenju KBT
• Lečenje je zahtevno, jer traži od pacijenata
introspektivnost i spremnost suočavanja sa
izvorima njihovog straha
• Fluktuiranje motivacije i spremnosti suočavanja sa
sve većim strahom
• Potreba za balansiranjem između suviše brzog
izlaganja i nesistematskog/neredovnog izlaganja
• Korišćenje „poštapalica” tokom izlaganja
• Različita ispoljavanja OKP zahtevaju prilagođavanje
u načinu izvođenja terapije
• „Ubeđivanje“ osoba sa OKP može da bude
kontraproduktivno, jer one često ne prihvataju
racionalne alternative
 OKP: umesto zaključka
U čemu ima napretka?
• Bolje razumevanje mehanizama koji povezuju
različita ispoljavanja OKP (n.pr. pridavanje značaja
sopstvenim mislima i sumnja)
• Uz lečenje, neke osobe sa OKP mogu da imaju
znatno bolji kvalitet života
U kojim domenima OKP i dalje
predstavlja zagonetku i problem?
• Neurobiološko (ne)razumevanje oboljenja
• Izlečenje je retko; lečenje još nije dovoljno efikasno
kod velikog broja obolelih
Hvala na pažnji!